慢性病一体化管理范文第1篇

关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗娼、嫖客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗娼、嫖客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。

为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。

慢性病一体化管理范文第2篇

【关键词】社区慢性病；健康教育；体会

随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱，死亡谱发生了明显的变化，以高血压、糖尿病、冠心病等为主的慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。因此提高慢性病人群的健康知识水平，改变其不良生活习惯，减少并发症的发生，成为目前慢性病防治的重点。开展社区健康教育将疾病预防的重点落实到社区，成为慢性病防治最好的平台。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院东坡社区卫生服务中心所管辖的常住居民，以高血压，糖尿病人为主，其中男102例，女98例，年龄40岁——86岁，高血压117例，糖尿病83例。

2 健康教育方法

2.1 建立社区居民健康档案，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式对居民的健康状况和卫生知识水平进行评估。针以高血压，糖尿病为主的疾病进行健康教育。

2.2 具体措施

2.2.1以横幅、板报、宣传栏、宣传单等进行宣传，积极营造良好的社区医疗氛围。定期到社区，为已建立健康档案的慢性病人群，进行简单的健康体检和相关健康问题的咨询。

2.2.2定期在医院和社区进行一次健康教育讲课，讲完课，进行答疑，进行个性化的指导，并进行知识测试，内容应通俗易懂。

2.2.3定期组织专题沙龙，邀请慢性病人群和社区居民参与，将营养饮食，疾病防治，良好生活习惯等方面知识传播给群众。

2.2.4 定期进行随访，积极解答健康咨询问题，指导健康行为，巩固健康教育效果。

3 体会

慢性病防治和管理是一项长期而艰巨的任务，人口老龄化和老年人群的健康以及疾病的防治已成为世界性的公共卫生问题。我国是世界老龄人口占据最多的国家，也是世界范围内老龄化发展速度最快的国家之一，约占12%（国外约占8%）。因此慢性病的防治工作就显得尤为重要。社区卫生服务中心一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好管辖社区健康人群的慢性病预防工作。对慢性病进行规范化管理，加强社区团队在慢病管理中对患者生活的干预、体现指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方有效合作，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，从而提高慢性病的综合防治规范管理率及检出率，提高人民群众的生命质量。

参考文献：

[1] 冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669

慢性病一体化管理范文第3篇

【关键词】农村；社区；慢性病；管理

为提高农村社区居民的健康水平, 最大限度地发挥社区卫生服务的功能效益，最大限度地满足人民群众对社区卫生服务的需求，科学防治慢性病，有效缓解群众看病难、看病贵问题，江阴市市委、市政府在全面建成小康社会的基础上，把“人人都有好身体”作为幸福江阴建设的重要内容，市卫生系统对全市社区卫生服务进行改革，通过完善农村合作医疗管理制度、健全社区卫生服务机构、开展全民免费体检、建立居民健康档案及社区人群健康管理等一系列创新举措，取得了一定的成效，基本实现了“全方位覆盖、全过程监控、信息化支撑、网格化管理、扁平化结构”的新型农村社区慢性病管理模式。

1 新型农村社区卫生服务新模式为社区慢性病管理奠定了坚实基础

发挥政府主导作用，充分体现社区卫生服务的公益性质。

1.1 实行社区卫生服务机构的网格化布局和标准化建设，最大限度地体现社区卫生服务的公益性质。近年来，我市加快推进农村社区卫生服务工作，以镇卫生院为依托建立农村社区卫生服务中心，以城区医疗卫生机构为依托建立城区社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心向村（社区）延伸设点，按3000～5000服务人口、1.5公里服务半径、群众步行20～25分钟能到达的要求，新建或将原有的村卫生所改造成农村社区卫生服务站。至2006年年底，已建成社区卫生服务中心32个，社区卫生服务站192个，社区卫生服务覆盖率达100%，社区卫生服务机构健全率达100%，卫技人员合格率达99%以上。市、镇、村三级共同投入用于社区卫生服务机构建设和购买公共卫生服务。社区卫生服务机构做到预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等社区卫生服务功能“六位一体”，并做到组织、人员、药品、建设标准、财务、业务等社区卫生服务站管理“六统一”，保证了全市慢性病管理工作均衡发展。

1.2 实行收支两条线管理，提高社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性。全市社区卫生服务机构均实行了收支两条线管理，即社区卫生服务机构的运行经费、人员经费全部由财政予以保障，业务收入全部通过社卫中心上缴财政专户。社区卫生工作者“吃皇粮”，保证人均年收入不低于市属二级医院的平均水平。社区卫生服务收支两条线的实施，切断了个人收入与社区卫生服务机构经济收入的联系，体现了社区卫生服务的公益性质，同时解除了社区卫生服务人员的创收压力，提高了社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性，保证了慢性病管理工作的顺利开展。

1.3 实行药品集中招标采购和零差率销售，提高了社区居民参与慢性病管理的依从性。各社区卫生服务中心和社区卫生服务站统一实行集中采购配送，全面执行基层医疗卫生机构基本药物制度，基本目录中的药物全部实行零差率销售，药品价格下降达30%～60%，患者医疗费用大大降低，减轻了老百姓的药费负担，增加了居民参与慢性病管理的依从性。

2 创新社区卫生服务和管理模式，有效发挥社区卫生服务网底作用

2.1 建立全科医生家庭责任制服务模式，实现了慢性病的责任制管理。由社区卫生服务中心和社区卫生服务站的全科医生、社区护士和防保人员组成工作团队，为居民提供“六位一体”全方位的社区卫生服务。实行全科医生家庭责任制，每个全科团队平均负责800户居民的健康，通过与居民签订健康管理协议，使全科医生成为居民健康的“守门人”。在服务方式上。全科医生改变过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，进行慢性病管理和健康指导，满足居民对社区卫生服务的需求，构建社区医务人员与居民群众“亦医亦友”的和谐医患关系。

2.2 建立社区卫生服务双向转诊机制，保证了慢性病管理工作的技术支撑。充分利用和优化配置医疗卫生资源，完善基层医疗卫生服务机构，构成以三级医院为龙头、以片区医院为骨干、以社区卫生服务中心和社区卫生服务站为网底的三级慢性病防治网络体系。通过划分责任区域，使医院与社区卫生服务机构建立起稳定的联系，同时，规定医院医生必须承担指导片区基层医疗机构的业务培训、技术指导任务，社区卫生服务中心医生必须定期参加社区巡诊、带教、开展培训和参加慢性病管理团队等措施，拉近医院与社区的关系，形成了互相支持、互为补充的医疗服务体系，从而实现了慢性病的环状全程管理。

2.3 建立培训机制，将慢性病防治纳入农村基本公共卫生服务项目化管理。为提高农村社区医生开展慢性病防治的服务能力，建立并认真执行了强化岗前培训和岗位培训机制。同时，为避免收支两条线管理可能带来新的“大锅饭”现象，通过采取将全市慢性病防治工作纳入基本公共卫生服务项目化管理考核体系，使慢性病防治工作得到了必要的政策支持和经费保证，社区卫生服务中心承担对高血压、糖尿病和恶性肿瘤等慢性病患者的发现、登记和随访管理等工作，市疾病预防控制中心负责质量控制、督导和考核评价，市卫生局根据各社区卫生服役中心对慢性病项目指标完成情况和市疾病预防控制中心的质控以及考核评价结果下拨工作经费，以此模式引导社区卫生服务中心充分落实社区卫生服务职能，有效调动了社区医务人员进行慢性病管理工作的积极性和确保慢性病管理工作的服务质量。

2.4 实施新型农村合作医疗制度，免费进行市民健康体检和建立居民健康档案。2001年江阴市在全国率先实施新型农村合作医疗制度以来，通过政府组织推动、专业保险机构专业化运作、卫生行政部门监管、群众积极参与的新型农村基本医疗保障制度不断完善，保障水平不断提高，不但有效地解决了江阴市民特别是广大农村居民的因病致贫、因病返贫问题，而且很好地缓解了群众“看病贵”问题。从2006年起实行每两年一次对全市居民免费进行健康体检，并以户为单位为每位市民建立起居民健康档案，摸清了全市居民的基础健康信息及主要慢性病患病情况，为慢性病防治工作的开展奠定了坚实的基础。

2.5 应用信息化技术，实现社区慢性病电脑化、网络化动态管理。2008年市卫生局开发了社区卫生服务管理系统软件，为全市所有社区卫生服务中心和社区卫生服务站配备专用电脑和网络硬件，通过安装和应用社区卫生服务管理系统软件进行慢性病患者发现、登记、和随访管理。实现慢性病专病档案与基础信息（个人档案、家庭档案、周期性体检档案等）通过电脑系统进行对接，智能化收集，自动评估，并可根据要求进行信息筛选和处理，完成信息管理过程。社区医生利用该系统可以方便地完成针对慢性病患者的健康风险因素评估，对高血压患者进行自动危险分层、确定分级管理级别，对高血压、糖尿病、恶性肿瘤等常见慢性病患者根据病情变化提出健康行为指导、用药建议及下次随访预约提醒，实现了慢性病患者健康信息采集、服务全流程的信息化［1，2］。保证了慢性病管理的连续性和精确性，大大提高了社区医生的工作效率和管理质量，同时也有效地提高了群众的满意度。

3 江阴市农村慢性病管理新模式取得了明显成效

江阴市的慢性病管理模式实施以来，突出了政府主导、网格化管理和信息化支撑的特色，初步实现了慢性病管理工作的规范化、系统化和精细化，取得了明显成效。基层医疗机构由于没有了创收压力，加之将慢性病管理纳入农村基本公共卫生服务项目化管理考核评价机制的有效引导，社区医务人员开展慢性病管理工作的积极性明显提高。同时，随着培训机制的建立，社区医务人员的素质和工作热情明显提高，由于享受到了药品零差率等优惠政策，使社区居民参与慢性病管理的依从性明显提高。截至目前，已经累计为全市居民建立了1 421 645份电子健康档案，建档率90.71%。全科医生团队共管理高血压、糖尿病、恶性肿瘤患者116281人，慢性病患者规范管理率达97.4%，其中管理高血压患者89 529人。糖尿病患者25 001人，恶性肿瘤患者1751人，高血压管理覆盖率达到95.6%，血压控制率达到69.85%，规范控制率达到65.9%。

虽然本市在社区慢性病管理上作方面进行了一些有益探索，取得了初步成效，但仍然存在着一些有待进一步改进和深化的问题，需要继续努力探索，不断深化改革，为农村社区的人民群众提供更加便捷、优质、满意的社区卫生服务。

参 考 文 献

慢性病一体化管理范文第4篇

方法：选取本社区内已确诊并建立健康档案的慢病患者216例，采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行为期2年的慢病管理，比较干预前后相关资料的变化情况。结果：经过社区卫生服务中心管理后，提高了慢病患者慢病相关知识的知晓率，促进了不良生活行为方式的改变，提高了服药的依从性，血压、血糖等指标较管理初期明显下降。结论：采用分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理效果良好，能够对慢病的防治起到积极作用，从而可以降低并发症的发生率，进而改善慢病患者的生活质量。

【关键词】慢病管理 高血压 糖尿病

据调查，我国慢病死亡占总死亡的比例在持续上升，2000年已高达80.9％ [1]，高血压、心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢病已成为严重威胁我国居民健康的重要公共卫生问题，解决慢病问题迫在眉睫。本研究对社区216例慢病患者实施为期2年的慢病管理，取得较满意效果，现将管理效果评价报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象在本社区常住人口中选择自愿参加慢病自我管理的216例慢病患者作为研究对象。其中高血压150例，糖尿病66例，男性：女性=120:96；年龄最小为36岁，最大为83岁；病程最短为1年，最长为25年；对研究对象进行为期2年的慢病管理，比较管理前后的相关指标。

1.2 方法为管理对象建立健康档案并将信息录入慢性病信息管理系统。采用社区医生分类随访管理、患者自我管理以及家庭管理、健康宣教相结合的方法进行慢病管理。

1.2.1分类随访管理 按照《广州市基本公共卫生服务包》（2012年版）开展分类随访管理。1.2.1.1高血压患者 建立随访登记表，每年至少面对面随访4次，监测血压变化。根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间；对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

1.2.1.2 糖尿病患者 每年至少面对面随访4次，随访完成后应完整填写随访登记本，监测血糖和血压变化。根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。对血糖控制满意（空腹血糖值

1.2.2慢病患者自我管理①成立自我管理组：按病种将216例慢病患者分为15个自我管理组，每组15～20个人，设组长；以自愿和推荐相结合，在组内挑选责任心强、参与积极性高的骨干3～4人，优先考虑党员、退休教师、退休干部；由骨干任小组长，带领4～5人成立自我管理小组，互通联系电话便于活动开展与交流。②开展慢病自我管理培训：先以组长、小组长、骨干为重点，开展慢病自我管理培训，共进行12次课程，每周1次，然后由小组长带领，骨干配合在社区内以小组的形式组织4～5例慢病患者学习交流如何进行慢病自我管理。培训的主要内容一是什么是慢病，二是什么是慢病自我管理，三是如何开展慢病自我管理，四是与慢病自我管理相关的知识，包括如何增强自信，如何处理紧张、生气和担心，情绪低落的管理，疲劳的管理，放松的技巧，与人交流的技巧，解决问题的技巧，锻炼，合理膳食，戒烟，体重控制，药物的合理使用，血压、血糖的自我监测，与医生配合等。③开展慢病自我管理活动：一是以小组为单位的活动。由小组长牵头，骨干配合组织4～5名组员开展活动，时间灵活，形式自由，主要是针对日常个人慢病管理情况进行交流，增进信心与管理能力。中心给每位组员提供健康大礼包（由区卫生局统一制作提供）作为自我管理工具，包括油壶、盐勺、BMI尺、计步器等，解释并指导患者如何使用；二是以各管理组为单位的活动。15―20人，由组长牵头，每月1次，在中心健康小屋（与省第二人民医院共建）开展活动。内容包括自助式体检：血压、血糖、体重、人体脂肪含量、简易心电图（必要时）等。检测结果患者个人、社区卫生服务中心与省第二人民医院各存一份。分为纸条式打印结果与电子信息结果，电子信息结果可以短信形式即时传输到患者的手机，同时发送到社区卫生服务中心与省第二人民医院的管理系统，便于对慢病患者进行连续性的跟踪管理。慢病患者以个人账号，可登录管理网站，查阅个人检测历史记录，加强自我管理；三是以全体组员为单位的体检活动。216名慢病患者，每年一次，在中心接受免费体检，对身体进行较全面的检测，包括内、外科，血、尿常规，肝、肾功能，血脂，血糖，心电图等，检测结果进入健康档案管理。④对慢病患者自我管理的支持：一是为每个慢病自我管理组配备1名社区全科医生，支持慢病患者进行自我管理，提供联系电话，接受咨询；二是提供自我管理活动场地：根据人员多少选择在中心健康教育室或街道社区文化中心；三是提供自我管理知识技能培训；四是提供免费体检：健康小屋的自助式体检与每年一次的全面免费体检。

1.2.3开展慢病患者家庭管理①培训高血压患者家属学会血压测量、体重测量、体质指数BMI尺测量、药物的合理使用、盐壶、油勺、计步器等。由高血压患者家属督促患者坚持服药，帮助患者测量血压，督促患者就医，协助或督促患者合理膳食、坚持身体活动、戒烟限酒等。②邀请糖尿病患者家人共同参与糖尿病的相关知识学习，帮助患者测血糖并督促患者执行医嘱和配合医生工作，嘱咐患者在治疗过程中可能出现低血糖反应等注意事项及应对处理措施，协助或督促患者合理膳食，定期做血糖、肝、肾功能、血脂及眼底等检查早期发现并发症的可能，并关心患者的生活起居及心理健康 。

1.2.4健康宣教 加强慢病相关知识培训，提升项目工作的医务人员管理水平。利用各种渠道(如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等)，宣传普及健康知识，提高慢病患者对慢病知识及其危险因素的认识，提高健康意识。强调改变生活方式的重要性和必要性，对患者反复进行慢病防治知识教育，使他们明白高血压、糖尿病及其并发症的严重性。

1.2.5统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用n(％)表示，采用配对设计x2 检验；计量资料用(±S)表示，两组间均数比较采用配对设计t检验；检验水准为0.05。

2 结果

2.1高血压患者管理效果见表1、表2

表1 150例高血压患者管理初期与近期不同观察指标变化情况[n(%)]

管理初期 近期 X2 值 P值

高血压相关知识的知晓情况 84.45％ 96.65％ 6.26

高血压治疗率 76.83％ 93.05％ 12.32

血压控制率 74.05％ 92.81％ 13.21

不良生活行为方式的控制 73.23% 85.67% 8.37

表2150例高血压患者管理初期与近期血脂、腰围、体重及BMI均值比较（±s）

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

总胆固醇/(mmol.L-1) 4.06±1.02 4.01±1.11 6.83

甘油三脂/(mmol.L-1) 1.81±1.07 1.32±1.14 5.42

高密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 1.23±0.45 1.47±0.36 7.83

低密度脂蛋白胆固醇(mmol.L-1) 2.63±0.82 2.72±0.53 0.32 >0.05

腰围/cm 88.72±9.36 86.22±8.41 4.71

体重/kg 68.35±12.43 66.56±8.31 3.76

BMI/(kg/m2) 26.22±3.41 25.35±2.82 4.54

2.2糖尿病患者管理效果见表3、表4

表366名糖尿病患者管理初期与近期效果评价统计情况(％ )

管理初期 近期 X2 值 P值

糖尿病相关知识的知晓情况 29.27％ 90.57％ 74.63

体育锻炼率 24.75％ 80.15％ 43.32

饮食控制率 29.35％ 88.32％ 60.13

治疗率 24.68％ 90.35％ 82.25

控制率 13.35％ 56.67％ 43.14

吸烟率 30.25%) 13.37% 7.37

表4 66名糖尿病患者管理初期与近期血糖血压及生化指标的变化情况

检查项目 管理初期 近期 t值 P值

血糖(mmol/L) 9.03±2.52 4.87±1.11 16.83

血压（mmHg） 140.33±12.41 125.23±9.62 12.82

OGTT(mmol/L) 13.41±1.97 9.38±1.04 15.01

TG(mmol/L) 1.43±0.26 1.21±0.16 9.82

TC(mmol/L) 5.63±0.42 5.02±0.37 9.46 >0.01

GHbA1(mmol/L) 3..46±0.87 2.23±0.33 28.02

3 讨论

社区卫生服务中心融预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体，提供预防医学诊疗服务、开展慢病的监测和危险因素的干预，直接服务于慢病患者和高危人群，可以提高患者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用[2] 。

本研究对216例慢病患者开展社区医生分类随访管理、患者自我管理、家庭管理及健康宣教相结合的综合管理措施，结果显示，慢病患者知晓率、治疗率和控制率较管理初期明显提高，不良生活习惯明显改善，血压、血糖方面也明显改善，患者服药依从性较管理前明显改善，证明初步管理效果显著。

有研究表明，BMI增高、超重和肥胖、血脂异常是高血压的重要危险因素，采取预防为主、防治结合的策略降低高血压危险因素暴露水平，能够降低高血压及其并发症的发病率[3] ，积极治疗和控制高血压、脂代谢紊乱、心脏病等卒中危险因素，提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，改变不良生活习惯，增加体力活动或体育锻炼等大众预防措施，能够有效降低卒中的发病率[4] 。本研究结果显示，经过2年慢病管理，高血压患者总胆固醇、甘油三酯水平均比干预前明显降低，高密度脂蛋白比干预前升高，BMI值、腰围、体重均较干预前有明显下降，这进一步佐证了管理措施的有效性。

传统的服务模式，患者始终处于被动的地位，影响了病人治疗积极性的发挥。本研究显示，慢病自我管理活动形式，通过在社区医生指导下，患者自我学习，自我教育，自我管理，提高了慢病患者的健康意识，掌握了疾病自我治疗的技能，从而提高了社区慢病管理的效果。

参考文献

[1]卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心．中国慢性病报告．2006．

[2] 覃玉，胡晓抒，顾华，等．2003年江苏省部分地区慢性病防治工作模式访谈结果分析[J]．中国公共卫生管理，2005，21(5)：413． 414．

慢性病一体化管理范文第5篇

关键词：慢性病；慢性病管理；管理模式

慢性病主要有心血管疾病（高血压、冠心病等）、脑血管疾病（脑卒中等）、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病（支气管扩张、慢性气管炎、肺气肿等）、恶性肿瘤、神经病等一类疾病[1]。慢性病的病程比较长，病情原因复杂，对患者的健康损伤和对社会的危害比一般病症严重，因此加强慢性病的预防和治疗工作非常重要[2]。目前研究发现，近年来慢性病的发病率随着生活方式的改变越来越高，为了解决这一严重危害居民身体健康的慢性病问题，需要根据基层社区卫生服务机构的特点，综合分析影响慢性病管理效果的各种因素，采取合理的慢性病管理模式，达到提高居民生活质量和健康状况的目的。

1基层社区卫生服务机构慢性病管理现状分析

1.1技术人员的不足

在慢性病的健康管理工作中，首先需要一支专业的技术人员队伍，保证慢性病管理工作的顺利开展，是决定慢性病预防和治疗工作成效的关键。调查发现，本地区基层社区卫生服务机构在技术人员配置上大部分单位的人员不能满足工作的需要，普遍存在全科医师少、没有心理咨询师和营养师、护士人员为主的问题，造成患者随访质量低，患者档案和体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写等，严重影响患者疾病信息的真实性[3]。

1.2保障不足，服务水平有待进一步增强

公共卫生服务是一项社会公共事业，各项经费理应由政府公共财政提供全额保障。近几年尽管各级财政对于公共卫生的投入有所增加，但与实际需求之间的差距仍然很大，特别是承担基本公共卫生服务工作的民营医疗机构拨款更少，严重制约了相关工作的持续健康发展。有些基本公共卫生服务项目实施单位在经费不足的情况下，出于生存需要，只能“重临床、轻公卫”，积极加强自主创收，势必影响慢性病管理服务。

1.3慢性病健康教育宣传力度不够

慢性病健康教育主要包括为患者和居民发放慢性病预防和治疗相关知识手册、举行健康教育知识讲座和在高血压日、无烟日、糖尿病日等开展宣传活动[4]。但本地区基层社区卫生服务机构健康教育宣传力度不够：各活动实施单位对活动管理工作重视不足，群众参与活动的积极性不高，导致上门建档、年体检工作和随访工作存在较大的困难，社区卫生服务质量受到限制。

1.4慢性病患者的发现登记过程存在问题

慢性病患者的发现是进行慢性病健康管理的基础，目前长沙市慢性病患者的发现途径比较单一，主要通过社区卫生服务机构责任医师、护士等工作人员在调查过程中发现并登记慢性病患者，建立患者慢性病档案，而不是在患者就诊的时候发现慢性病进行登记[5]，多少服务机构内部临床与公共卫生未密切配合，形成合力，处于单打独斗的局面，此外，各级医疗机构慢性病登记报告体系未建立，也影响慢性病的登记、管理率的提升。现我市高血压的发现管理率约为41%（成人高血压患病率按18.8%估计），糖尿病患者的管理率为23%（成人糖尿病患病率按9.7%估计），比例较低。

1.5慢性病高危人群的干预问题

慢性病的高危人群包括伴有肥胖、血压偏高、血糖偏高、血脂偏高、嗜酒、吸烟等情况的人群[6]。及时发现慢性病高危人群，采取积极有效的措施延迟疾病的发展是慢性病管理的重点，但目前本地区基层社区卫生服务机构对慢性病高危人群的干预工作仍处于形式化阶段，只是在慢性病患者中调查有上述高危情况的人员进行登记建档，没有大范围规范开展针对性的干预工作。

1.6慢性病患者规范化管理难度大

慢性病患者规范化管理是指一年内对患者进行4次以上面对面的随访、药物使用指导、生活方式评价和一次免费的体检[7]。但目前要对管理的慢性病患者按照规范要求进行管理仍存在较大难度，主要存在一下几方面的问题，一是服务人员不足，往往身兼数职；二是部分慢病患者健康意识不高，不愿接受随访、不规律服药现象比较普遍；三是人员流动性大，如外出打工、跨区域居住等；四是部分患者对基层公共卫生服务机构信任度不高，认为不能解决其实际问题，从而配合度不高。综合上述几方面原因，导致患者随访、体检等服务不能正常进行，使规范化管理率提升困难。

2基层社区卫生服务机构管理模式探索

2.1设立基层社区卫生服务机构管理中心的管理模式

第一种方式：基层社区卫生服务机构管理中心直属于卫生行政部门管理 ，是卫生局下设立的独立法人事业单位，目前多为该管理模式。基层社区卫生服务机构管理中心的主要工作包括：对基层社区卫生服务机构财务管理的监督、人力资源的调用与培训、技术标准的采用、社区服务领域的选择、社区服务项目的选择、社区服务机构药品的统一采购及配送、社区服务质量的监督等。

第二种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于卫生局某职能部门，例如属于基妇科，这种方式可以将基层社区卫生服务机构管理中心归入到专门科室和专人管理之中，也是对基层社区卫生服务机构管理中心的一种职能分工[8]。该方式由于直接属于卫生行政部门，而不是其下设机构，势必大大增加卫生行政部门的编制。

第三种方式：基层社区卫生服务机构管理中心属于地方街道政府 管理，是一个独立的法人组织，能够承担政府下达的事务性任务，主要包括基层卫生服务，该方式有利于调动街道办事处力量，从政府层面推进各项基本公共卫生服务工作。

2.2行业分散管理模式

基层社区机构自行设立服务机构中心，根据自己的管理模式运营，其补偿机制为所有公共卫生投入政府均不承担，均有主办单位、集体或者个人采取股份制的形式进行支付，属于一种市场化运行模式[9]。

2.3基层社区卫生服务机构中心一体化管理模式

基层社区卫生服务机构中心一体化管理是指在自己所辖范围设置若干社区卫生服务机构站，将其行政、业务、人员及财务等各方面归在一起统一管理，根据服务站经营情况及绩效考核决定员工的报酬及奖励。

2.4委托管理模式

在卫生局的组织下，通过招标等方式委托某个组织或机构经营管理基层社区卫生服务机构，地方政府和卫生行政部门为基层卫生服务机构提供发展的政策环境，但不承担卫生投入，卫生投入由委托机构自行负责。

3小结

目前对慢性病的防治与管理是一个长期而艰巨的任务，同时也是一个积极有意义的工作，基层社区卫生服务机构全面贯彻”预防为主，防治结合”的工作原则，一方面对慢性病患者进行治疗和管理，另一方面要积极做好慢性病的预防工作[10]。基层社区卫生服务机构根据社区不同要求开展相应的管理模式，充分发挥其便捷、综合、连续的特点，可以有效推进慢性病健康教育宣传、检出、预防及管理工作的发展。基层社区卫生服务机构管理模式的优化，能明显改进慢性病管理过程的错误，值得进一步的研究探讨。

参考文献：

[1]宫桂英，王文礼.慢性病的随访管理[J].中国社区医师（医学专业），2010（12）：101.

[2]吴军，沈安，陆F.全科服务团队模式下家庭医生绩效考核的方法探讨[J].中国全科医学，2011，14（31）：3543-3545.

[3]钟宁，吴克明，刘德安等.全科团队社区卫生服务质量评价体系研究及应用[J].中国卫生质量管理，2010，17（2）：71-75.

[4]何婷婷，洪倩.安徽省社区慢性病防治人力资源开发策略探讨[J].中华疾病控制杂志，2011，16（3）：233-236.

[5]徐文君.健康管理理念在社区卫生服务中的应用研究[D].南京：南京医科大学，2010.

[6]玄泽亮.上海市社区全科服务团队模式的比较分析[J].中国全科医学，2011，14（12）：3903-3904.

[7] 钟宁，郑平，方军波.对社区卫生服务中全科团队长角色的再认识[J].中国全科医学，2010，13（6A）：1825―1826.

[8] 韩敏燕.社区慢性病患者的管理及现状分析[J].中国实用医药，2012，7（11）：253-254.