慢性病管理范文第1篇

【关键词】：分级诊疗；肾功能不全，慢性；医联体；CKD知识库；健康管理；社区卫生服务

2020年7月，国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发《医疗联合体管理办法（试行）》（国卫医发〔2020〕13号），这对医联体发展具有重要的指导意义，也标志着我国医联体的建设重点转向规范化建设，逐步推进了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。建立分级诊疗制度是优化基本医疗卫生制度的重要步骤，有助于构建更完善的医疗服务系、更先进的医疗服务模式和更井然有序的就医秩序［1］。以医联体之通来解决群众看病就医之痛，推进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，是引导患者合理就医的重要推手［2］。我国各省市已根据国家政策，并结合地方的特点及优劣势，逐步展开分级诊疗并提出相应方针，成效显著但仍存在一些问题。如医疗资源配置不均，优质的医疗资源都集中在大医院，特别是优质的医生资源，且现行政策很难让优秀的医生下基层、留在基层，这就导致医疗资源区域差异性较大［3］；医疗机构间的信息共享不够充分，医疗信息碎片化，服务信息未得到很好的整合，从而出现重复医疗行为［4］；落地实施时遇到阻碍，因存在转诊标准不一、空间不连贯和时间滞后等问题，医联体模式推进存在难度［5］。针对上述问题，分级诊疗是优化区域医疗配置、提升基层医疗服务能级的重要突破点。因此，需要中大型医院探索建立区域内医疗机构精准分级诊疗模式，遴选区域高发病种，优化患者诊疗流程，构建患者与综合医院、社区医院的整体协作模式［6］。

1构建慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）专病分级诊疗系统

CKD是一种以肾功能丢失逐渐加重为特征的进展性疾病，已成为全球重大公共健康问题，是导致世界人口死亡的主要疾病［7］。我国CKD患病率高达10.8%，患者总人数已超过1.4亿，与心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤共同成为威胁人民群众健康的常见疾病。上海市浦东新区人民医院（以下简称浦人医）肾脏内科承担着浦东新区东部区域CKD防治的任务，近年来医院收治大量的CKD患者，在疾病的诊断、治疗、预防等方面有丰富的临床经验。作为上海市第一批区域性医疗中心单位，为积极探索区域“大肾病”慢病管理体系，浦人医联合7家社区卫生服务中心，构建了一套以信息化为支撑的川沙医联体CKD专病精准分级诊疗管理方案。方案主要通过信息化手段建立CKD分级转诊提醒及双向转诊流程，优化CKD管理的分级效率和质量，让医联体内专科医生与社区全科医生共同参与CKD全周期的筛查、治疗、跟踪和管理，提高区域内居民CKD预防和管理水平。

1.1CKD专病分级诊疗系统

CKD专病分级诊疗系统是借助信息化工具，通过整合、分析、处理患者电子病历数据和检验报告，完成患者精准分级筛查与评估提醒，实现患者上下级医院转诊和患者跨机构医疗信息的管理。为完成患者医疗数据整合，CKD专病分级诊疗系统需要对接上下级医疗机构的电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）、临床决策支持系统（CDSS）等。其中EMR是医院日常临床运行的核心支撑，记载着患者及时全面的病历信息；LIS记载和保存着患者检验数据信息，对于异常值、危急值等有自动提醒功能，辅助医生及时判断病情；CDSS是临床辅助医护人员开展医疗工作的智能分析型系统，能为临床诊断、治疗、检查、检验、护理等方面提供医疗决策支持。当医联体专病体系内的医生对CKD患者进行检查时，CKD专病分级诊疗系统向LIS、EMR等发送请求获取历史数据，LIS也为CDSS实时推送患者检验数据，为CKD专病分级诊疗提供数据支撑。图1为CKD专病分级诊疗系统逻辑架构，系统可被分为5层。其中，基础设施层包括医联体单位的双向转诊网络、数据存储、网络安全等硬件基础设施，依托川沙医联体资源集中部署；数据层是对已对接的LIS数据库、EMR数据库、CDSS知识库和CKD数据库统一处理，汇聚患者就诊、检验、诊断的业务信息，共享区域医疗数据信息，为分级诊疗提供统一的数据共享能力支撑（其中CKD数据库承载汇聚患者历次就诊的诊疗数据，也是区域医疗数据共享的基础，为CKD分级诊疗提供数据共享能力的支撑）；服务层是把数据库数据表达成标准服务，建立开放能力接口；业务层是获取的数据进行业务相关性处理，包括数据处理模块：对抽取数据清洗、关联、结构化，确保数据准确性、完整性和一致性；规则处理模块：对系统配置程序的编译、执行和管理，可自由配置转诊提醒规则及规则使用科室范围；通信模块：病历、报告等结果查询调阅请求、转诊提醒推送等；应用层是将分级诊疗评估结果和转诊提醒消息集中在系统界面展示。

1.2CKD专病分级诊疗知识库

构建医疗信息联通共享、转诊规则标准的CKD专病分级诊疗知识库是实现区域医联体肾内科精准分级诊疗的基础。浦人医基于《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南（2017年版）》［8］和CKD双向转诊循证决策模型，依托区域CKD患者就诊数据，设计了CKD专病分级诊疗知识库。其主要功能模块为CKD筛查和风险评估，CKD登记、信息更新、随访、统计分析和转诊提醒。CKD专病分级诊疗知识库统一规范居民既往史、家庭遗传史等医学术语，对多源异构的患者原始数据进行标准化的数据处理，形成高质量、可计算的CKD专病分级诊疗知识库，为后续数据应用提供统一的信息源。CKD专病分级诊疗知识库基于城乡居民健康档案基本数据集、就诊信息、相关检验检查标准、诊断结果等构建了CKD管理模型，联通区域医联体内两级医疗卫生服务机构的信息系统，将医疗机构LIS、CIS、EMR信息系统数据接入存储服务中心，再经过抽取、同步、汇集等环节，实现针对多医院多源异构数据的采集和汇聚。通过数据序列化及反序列化将LIS、EMR表格数据转化成专病分级诊疗规则，形成相对完整的业务规则信息库。通过数据处理，采用CKD-EPI公式计算得出肾小球滤过率（eGFR），结合eGFR检验结果、家族遗传性肾脏病史、急性肾衰竭病史、尿红细胞、年龄等信息设立CKD分级转诊规则，系统精准判断患者CKD严重程度，并进行分级诊疗方案推送，确保患者诊疗方案的科学性和治理方案的连续性，推动区域医联体开展精准分级诊疗。

1.3CKD专病分级诊疗系统的转诊流程

双向转诊过程中的及时准确的信息传递与整合是实现患者信息连续性的基础，对患者获得连续协调的服务至关重要［9-10］。浦人医为落实“1+1+1”就医模式［11］和分级诊疗制度，加速与社区医院之间的信息共享，以CKD专病分级诊疗系统为支撑，实现精准提醒及双向转诊流程，推进区域医疗资源整合和上下联动，具体流程如图2所示。1.3.1CKD上转当患者满足上转条件时，由社区医生通过家庭医生站系统提出转诊需求，并在上海市分级诊疗系统网页进行转诊预约。当患者赴社区医院就诊，CKD专病分级诊疗系统发出数据请求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3个月的检验数据和历史病历数据，通过CKD-EPI计算得出eGFR。经社区医院就诊CKD转诊规则（表1）判断，当患者符合转诊规则1即eGFR<15ml•（min）-1•（1.73m2）-1时，系统判定为极高危肾病，触发转诊提醒，需要紧急转诊至上级医院肾内科。当患者符合转诊规则2-7，eGFR和白蛋白尿同时满足区间值范围时，触发转诊提醒，需由社区医院向上级医院肾内科门诊转诊。当患者符合转诊规则8，患者有急性肾衰竭病史，eGFR<60ml•（min）-1•（1.73m2）-1或白蛋白尿ACR>300mg/g，系统判定为疑似CKD，触发转诊提醒，需由社区医院向上级医院肾内科门诊转诊。1.3.2CKD下转流程主要是指患者赴大中型医院就诊，CKD专病分级诊疗系统发出数据请求，由LIS、CIS提供患者基本信息、近3个月的检验数据和历史病历数据，通过CKD-EPI计算得出eGFR。经上级医院就诊CKD转诊规则（表2）判断，满足下转指征的患者，医生根据患者病情制定连续治疗方案及康复计划，通过双向转诊平台发出下转申请。针对符合转诊规则1-3（表2），eGFR和白蛋白尿同时满足区间值范围时，触发转诊提醒，需由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊，并在社区医院开展CKD健康数据监测。当符合转诊规则4-11（表2），被判定为疑似CKD，触发转诊提醒，需由上级医院肾内科门诊向社区医院转诊。

2CKD专病分级诊疗系统的应用效果

2.1动态管理慢性肾脏病患者健康档案，精准分级诊疗初见成效

为验证CKD分级诊疗效果，2022年5月开始，在医联体内试点验证CKD专病分级诊疗一体化管理模型，汇聚患者在不同层级医院就诊时的检查检验报告、处方、诊断结果、住院信息以及健康体检信息。基于医联体内CKD专病分级诊疗知识库和医联体患者数据的整合共享，精准筛查出潜在疑似CKD患者，实现对患者的“双向转诊，上下协同”的慢病周期动态监管。针对近3个月内在医联体内有检验信息的患者，2022年7月浦人医肾内科门诊就诊426人次，经CDSS调用提醒下转社区的疑似CKD患者36人次，中低危CKD患者12人次。某社区全科就诊385人次，系统提醒疑似、上转浦人医肾内科门诊12人次。

2.2推动医联体卫生信息平台建设，构建医疗数据监测预警机制

信息化的发展推动了CKD医联体的建设进程，有助于推进医联体内部医生资源整合，以及医疗数据资源共享。浦人医CKD分级诊疗系统通过对接政务专网数据接口，实现城乡居民健康档案、患者诊疗处方、电子病历、检验检查等信息在医联体内的互联互通、共享利用，完善了医联体卫生信息平台建设。对于需要下转社区医院的患者，医生通过分级诊疗系统向社区医院精准推送连续治疗方案及康复计划，实现医疗资源的有效整合。另一方面，CKD专病分级诊疗系统可结合患者历史检验检查信息、电子病历信息以及eGFR检验结果，初步判定患者病情严重程度，筛查出早期患者或者疑似患者，并将初步诊断结果预警报送医院和患者，实现居民CKD健康监测预警，引导患者到相应层级的医疗机构接受治疗。目前，医联体内医疗单位已广泛应用系统CDSS监控提醒功能，CKD慢病判断覆盖面100%，相较于之前的凭经验判断、手工填报的双向转诊方式，基于系统的精准分级策略更为全面、及时、准确的提升患者CKD慢病管理效率，形成病患的“监测-预警-诊疗-康复-随访”全生命周期动态监管。

2.3合理规划配置区域医疗资源，提升精准健康管理服务能力

医联体牵头组织单位应统筹规划区域内医院人、财、物、技术等资源，网格化布局组建集预防、诊断、治疗、康复、护理于一体的紧密型医联体［12］。在川沙医联体内，浦人医已在超声检查、血液透析等项目上与其他医疗机构达成业务合作，合理分配和安排专家、科室下沉，在社区医院内开设专家门诊、组织科室专家在医联体内进行医疗技术业务巡讲等，形成区域内医疗资源的合理流通。通过共享专家及特色专科医疗服务，给予基层“输血式”和“造血式”帮扶，提高医联体内整体诊疗水平和设备运行效率。浦人医通过CKD专病分级诊疗系统引导CKD中低危和疑似患者前往基层就诊，通过定期举行个案、小组、社区活动为在院和已出院的患者及家属提供慢性病、康复期治疗服务和健康监测管理服务［13-14］。同时，通过随访和健康教育宣传，指导CKD患者养成健康的生活方式，重视重症患者心理疏导，纠正居民CKD“重治轻防”的观念［15］，促进川沙医联体形成“重病上转、康复下转”的CKD分级诊疗秩序。

3讨论

分级诊疗是居民慢性病全周期防控的重要环节，本研究聚焦于CKD管理规律和方法，构建CKD专病分级诊疗知识库，深入融合业务系统，打造专病知识库实际应用场景，精准定位易发和高危人群，及时进行CKD早期筛查评估。一方面，该模式有助于确定疾病风险等级，形成从早期筛查、诊断提醒、专病治疗到随访跟踪的慢病管理体系，实现上级医院和社区基层医疗机构医疗技术及医疗服务的整合，打造“管理精准、信息精准、服务精准”为特色的整合型管理新模式。另外一方面，在项目实际推进及应用过程中，也发现一些问题。

3.1数据采集接入机制不够完善

CKD专病分级诊疗系统的应用主要是基于患者的健康档案、处方信息和检验数据等，并依赖于CDSS的智能触发机制。由于各医疗机构数据格式、标准不一，尤其是社区医院信息化水平相对较低，还存在数据缺失情况，数据采集汇聚的规范性、完整性存在一定的问题，尚未完善数据清洗工作。

3.2模式效果评价尚需数据积累

慢性病管理范文第2篇

二、本办法所指的特殊慢性病，是指由县新型农村合作医疗管理中心确定的，患有严重影响生活质量，花费较多，需长期在门诊治疗的一些慢性疾病，其范围包括：

(1)恶性肿瘤放化疗

(2)白血病

(3)再生障碍性贫血

(4)脑血管病后遗症（有严重功能障碍）

(5)终末期肾病

(6)慢性心功能衰竭

(7)器管移植手术后使用抗免疫调节剂

(8)高血压III期

(9)糖尿病(合并严重并发症)

(10)慢性中及重度病毒性肝炎

(11)精神病

(12)类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）

三、患有上述规定的特殊慢性病的参合农民申请报销医药费用，需向县新型农村合作医疗管理中心提交下列材料：

（一）新型农村合作医疗特殊慢性病鉴定小组鉴定结论证明材料；

（二）合作医疗证；

（三）本人身份证；

四、特殊慢性病鉴定证明材料，必须由鉴定小组成员两人以上对患者进医学鉴定后并签字，并经组长审核签字后方可有效。

五、合作医疗管理中心对其申报材料进行审核，符合条件的核发《特殊慢性病专用证》，实行年度审核制（自办证之日起至当年12月底），使用期满后于下一年度一月底前到县农村合作医疗管理中心办理年审。

六、患特殊慢性病的参合农民，就医时必须持县合作医疗管理核发的《特殊慢性病专用证》到县域内县、乡级定点医疗机构或市级以上政府举办的非盈利性医疗机构就诊。

七、医疗机构应当坚持因病施治，合理诊疗，合理用药，诊治及处方用药应当在《特殊慢性病专用证》上详细记载。与认定病种无关的药品或不予报销的药品要另开处方。每次携药量一般不得超过一个月。

八、符合规定的患有特殊慢性病的参合农民，自发证之日起所发生的慢病门诊医疗费用，县内的由定点医疗机构审核报销，县外的先由个人垫付，然后到新农合管理中心进行审核报销。特殊慢性病患者审核报销时须持《特殊慢性病专用证》、《合作医疗证》、《门诊病历本》、定点医疗机构出具的发票及处方。新农合管理中心审核处按规定进行核算补偿，并在《合作医疗证书》中摘录《特殊慢性病专用证》所报费用及补偿时间。

九、特殊慢性病门诊费用按年度计算，符合基本用药目录和诊疗规定的医疗费用（与鉴定病种相符，且未超过带药量的药费，治疗费及一般检查费附化验单）按照规定给予补偿，化验检查费用必须有治疗才能补偿，单纯的化验检查费用不予补偿。

十、有下列情形不予补偿：

1、未办理《特殊慢性病专用证》的患者；

2、使用国家规定药品目录以外的药品、与核定的病种无关的药品以及特殊检查的医药费用；

3、同一疾病上次药量未用完之前，重复开药所发生的费用；

慢性病管理范文第3篇

1．要求每人的慢病病历必须真实，病人是确实存在的也能用电话联系上。

2．对于血压、血糖达标的患者，可以每3个月写一次SOAP，每个月填写随访表。（每年4次SOAP+1次年度终结）高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80mmHg以下，尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmHg以下。

糖尿病患者：空腹血糖＜7mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5，血脂：TC＜4.5mmol/LTG＜1.5mmol/LHDL-C＞1.1mmol/LLDL-C＜2.6mmol/L。

3.每次写SOAP时需同时做好慢病电脑入机工作，并在门诊登记本上做好登记，要求SOAP、电脑、门诊登记本时间一致。

4.SOAP书写要求：

首次病程时：

高血压：1、确定患者的血压分级。

2、对初诊患者进行危险度分层。

3、确定管理级别。

4、制定管理计划。

糖尿病：1、诊断正确、有管理计划。

每次随访时：

高血压每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

糖尿病每次随访必有内容：症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。

年终总结时：

除上述要求，S中需写明病史，A为全年或半年的全面评价，P为全年的非药物治疗指导目标。

无论高血压、糖尿病，每次必需有中医诊断及指导内容。

5．按要求完成生化化验结果，写在O中，并在全面评价中分析。

6．糖尿病病人按糖尿病膳食规则，完成一份饮食处方。

慢性病管理范文第4篇

为加强我县城镇基本医疗保险门诊慢性病管理，按照上级有关文件精神，结合我县实际，现就门诊慢性病鉴定、与协议医疗单位签约、医疗费联网结算等问题通知如下：

一、规定门诊慢性病的鉴定。

（一）资格的认定。

为确保门诊慢性病联网就医结算制度顺利实施，我县将对以前已取得规定门诊慢性病资格以及年度新申报门诊慢性病资格人员统一组织鉴定。

1、申请门诊慢性病鉴定人员需提供的基本材料。

(1)一寸免冠照片一张；

（2）身份证复印件和农业银行开户帐号复印件；

（3）近期二级以上医院诊断证明书、两年内连续治疗的门诊病历原件及复印件、近期化验单或检查报告单原件及复印件或住院病历复印件。

2、申请门诊慢性病人员资格的初审。

申请人持以上基本材料，于到县医疗保险处进行资格初审，初审合格的,填写《市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，并于，到县中医医院进行鉴定（各单位安排表见附件1）。

3、申请门诊慢性病人员资格认定。

从全县医疗鉴定专家库中抽调人员成立慢性病鉴定小组，对初审合格的人员进行鉴定。经鉴定符合规定门诊慢性病标准的，享受相应的医疗补助待遇。

（二）慢性病制度的其他规定。

1、建立规定门诊慢性病复核制度。第一类门诊慢性病待遇的审核年度为两年（自鉴定之日起），如所患疾病仍未治愈、需继续门诊治疗的，应在审核年度到期前三个月内办理复审手续。第二类门诊慢性病不设待遇审核期限（慢性病分类表见附件2）。

2、建立季度申报鉴定制度。自起，新患慢性病或已取得慢性病资格要求增加病种的，按初次申报慢性病资格的要求及程序办理，每季度最后一个月的25-30号到县医疗保险处申报。

二、门诊慢性病医疗费的结算。

门诊慢性病医疗费用实行联网结算。

（一）与定点医疗机构签约流程。

1、经鉴定，被确认为规定门诊慢性病的城镇参保人，务于，持身份证到县医疗保险经办机构领取《慢性病签约信息登记表》，在协议服务的医院、社区卫生服务机构（名单见附件3）各选一家，作为自己的慢性病定点医疗单位。门诊慢性病参保人在选择慢性病协议的社区卫生服务机构时，应与普通门诊统筹签约单位一致。

2、门诊慢性病人根据所选协议服务单位填写《慢性病签约信息登记表》，并签字确认，后持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的协议服务单位分别进行签约，定点单位为慢性病人建立大病历。

3、县外市内居住的门诊慢性病人，持县医疗保险经办机构盖章的《慢性病签约信息登记表》到所选的居住地协议服务单位分别进行签约，居住地定点单位为慢性病人建立大病历。

起，规定慢性病人员须到自己签约的医疗机构中进行门诊就医治疗，发生的医疗费用，不再手工报销，实行联网结算。不在签约协议医疗单位就医购药发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

联网结算前的门诊慢性病医疗费用按原办法执行。

4、市外居住门诊慢性病人在所选异地定点医院就医购药，医疗费按原办法结算。

5、门诊慢性病人签约按自然年度，签约后，年内不得更换。需变更的，应在每年的向县医疗保险经办机构提出书面申请，办理次年度的变更手续；逾期不申请的，视为确认上年度签约单位。

（二）在协议医疗服务单位就医结算流程。

1、协议医疗单位设立专门门诊慢性病结算窗口，负责门诊慢性病结算的相关业务。

2、门诊慢性病参保人凭社保卡（医保卡）、身份证等有效证件，到本人签约的协议医疗单位“门诊慢性病窗口”刷卡就医购药，到指定窗口进行费用结算，工作人员通过收费系统将本次门诊消费信息上传至医保系统，系统统一生成一式三联的门诊慢性病费用结算单。

3、门诊费用的结算标准。参保人在签约协议单位就医购药的，其纳入慢性病补助范围的合理医疗费用，先由其个人账户余额支付，个人帐户余额不足支付的，起付标准以上、最高限额以下部分按规定先报销30%，其余部分由参保人足额缴纳现金，年底视基金结余情况实行二次补偿。

（三）转诊结算流程。

1、外转诊办法。

参保人确因病情需转诊治疗的，由签约就诊医院的主治定岗医师根据逐级转诊的原则，开具《门诊慢性病市内转诊登记表》或《门诊慢性病市外转诊登记表》，并在参保人门诊大病历中详细记录，由医院医保科复核确认。

2、转诊后的费用结算。

参保人到转入医院门诊就医，医疗费用现金结算。相关门诊医疗费用发票处方及转诊登记表在费用发生后1月内交由签约医院，签约医院为参保人开具收存发票证明，进行微机录入和审核结算，垫付相关慢性病补助资金，将发票和转诊登记表单独存档备查，并由经治定岗医师负责将相关转诊治疗经过详细记录在门诊大病历中。

参保人门诊慢性病市外转诊的医疗费用，城镇职工、城镇居民需首先个人负担10%和15%后，方按我市补助政策执行。

参保人每次转诊，均需开具相应转诊登记表，未办理相关转诊手续发生的费用不纳入门诊慢性病补助范围。

三、门诊慢性病医疗费用的补助待遇。

1、门诊慢性病费用补助标准。

门诊慢性病费用的补助标准按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，城镇职工和城镇居民慢性病起付标准均为1000元，年度最高支付限额分别为32万元、12万元（门诊起付标准、最高支付限额与住院起付标准、最高支付限额合并计算）。起付标准以上最高支付限额以内部分，在职人员、退休人员和城镇居民的最高补助比例上限分别为70%、80%和50%。

2、实行病种分类优惠限额管理。

慢性病人在签约的社区卫生服务机构发生的门诊医药费用实行“病种分类优惠限额”管理（病种分类限额见附件2），参保人有一种以上慢性病的，每增加一个病种在原限额标准的基础上增加1000元，最多增加2000元。年内超出限额部分，统筹基金不予补助。符合规定病种的医疗费用，起付标准以上、优惠限额以下部分，补助比例提高5个百分点。

门诊慢性病人在签约的医院就医，发生的符合规定的医药费用不受限额限制，按门诊慢性病有关规定予以补助。

慢性病管理范文第5篇

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

市疾控中心的具体任务为：

1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；

3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；

4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；

5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。

县（市）疾控中心具体任务：

1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；

2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；

3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；

4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；

5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；

6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。

医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：

1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；

2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；

3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；

4、定期汇总慢性病病例资料；

5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。

县级以上医疗机构具体任务：

1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；

2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；

3、有计划地对院内相关人员进行培训；

4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；

5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。

三、工作内容

对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。

四、责任报告人

监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。

五、报告对象

新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。

以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。

漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。

六、报告程序

各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。

死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死、脑卒中

发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。

2、恶性肿瘤

填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。

八、报告时限

月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。

年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。

九、制度保障

（一）加强人员培训

从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。

（二）建立例会制度

市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；

乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

（三）加强管理与核查

各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。

（四）开展考核督导

市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。

十、数据整理分析和信息

各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。