1护理记录的“四性”

1.1时限性

包括及时发现病情变化,及时报告、及时处理执行医嘱和及时记录病人或家属的反映。但目前影响记录的主要问题是:(1)多数护士习惯于把手头的治疗护理工作全部做完了才一起做文字记录,而不是动态地随时发现问题,随时反映情况或解决,并随时记录,忽略了记录的时限性;(2)护士在思想上的敏感度和学识水平的高低,会表现在对患者病情变化的判断能力上,工作经验丰富者就能从患者每天大同小异的主诉中捕捉到病情发展的趋势,及时发现蕴藏着的危险信号。而经验不足或责任心不强者则易忽视某些重要信息;(3)护士工作量大。除了大量的临床护理工作外,仍有由于医院管理者对护理工作的定位不准,分配大量的非护理工作,如取药、退药、领物、预约各种检查、送各种检验标本、记帐、查帐等,使时间大量浪费在非护理工作上。另外,因医院管理问题,如各科室间协调不善,互不配合而无形中浪费了护士的时间,无法及时记录。

1·2准确性

医疗文件的书写向来要求使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。但是,临床护士繁重的工作和相对较低的教育程度及较短的记录时间等,限制了她们记录时的思维能力和空间的发挥,影响着护士对语言的组织及书写能力。况且,每一个病人文化背景、个性不同,遵医的顺应性也有差异,所以,要特别注意准确记录病人对规章制度的遵守、对医嘱指导和治疗护理的接受能力及态度等,从这些不同的侧面可以反映出患者的配合程度。例如:病人住院期间能否遵守不外宿、准假才外出、手术前有关禁食的规定、相关检查的接受程度、服药的自觉性、饮食控制能力等等。

1·3客观性

在实行整体护理过程中,客观评估所收集的资料,是制定切实可行的护理计划的基础,也是评价治疗护理效果的依据。对于护士观察到的病情变化;施行护理措施过程中向患者交代的注意事项;治疗护理措施实施后,患者的身心反应;患者及家属对治疗护理效果的反馈和评价,都要求一一如实记录。但是,患者的感觉或反映并不一定都能用医学术语描述。临床上我们有时可以直接引用病人或家属的原话。要力求真实反映病人的情况,不宜掺入太多护士自己的见解和评估,并且要注意将患者或家属的诉说、病情变化无论大小,医嘱的下达和执行情况,都要尽可能记录在案,要有自我保护的法律意识。

1·4连续性

对病人的治疗护理不可能是一个人所能完成的,必须由全科医护人员通力合作。那么,就要考虑工作承上启下的衔接。护理记录尤其要体现护士工作的时段性和护理服务的连续性:以前的护理诊断(问题)是否已解决、目前的关键所在、下一班要注意的问题、所要达到的护理质量目标,这一切都不可以出现遗漏。

2规范护理记录

2·1目前我国还没有一部完整的护理法规涵盖护理的职业标准、护理行政管理体制、护理权利和义务、护理文件书写标准、护理执业注册要求以及意外责任保险和惩处方面等详尽的规定。建立护理法规的功能主要有三个:一是在护理病人方面,确立何者为合法的护理行为;二是分清护理人员与其他专业人员应负的责任;三是使护理人员在法律规定下承担起应负的责任,协助护理专业的标准[3]。

2·2根据“遵循法规、客观反映、便于操作”的原则,医院应根据各个专科的特点,制定出“护理文书书写标准”,从书写的基本要求,到基本内容做出原则性的规定,特别是危重病人的护理记录单、一般病人护理记录单、新入院病人、特殊检查的病人、手术后的病人、发热的病人等,要针对病情特点规定记录的最低频数,下发各病区,让护理人员书写时有据可查;并组织定期的病历质控,对病历书写过程中遇到的问题进行讨论、研究,不断进行改进、提高、完善,这对护理记录质量的提高必将起到促进作用。

2·3爱心、耐心、细心、责任心、诚实、慎独是护士上岗的基本条件。不认真履行护士的基本职责,护理文书不实事求是被视为失职行为。要培养强烈的法律意识和自我保护意识,积极主动去维护护患双方的合法权益。护理人员必须清楚了解病人的权利和义务、护士的权利和义务、护患之间的法律责任、护患纠纷的处理程序、哪些记录资料在护患纠纷中起着重要的证据作用,才能保障自己的合法权益。要认真学习和执行与职业相关的法律、法规、规章和规范,严格执行医嘱、查对制度、交接班制度、消毒隔离制度等,并耐心做好解释工作,同时,运用规范的护理记录法,在记录过程中注意内容的及时、准确、客观、真实、全面和连续性。

2·4认真学习专业知识和技能,熟练掌握本专业的技术操作,并不断更新知识、提高技术水平,才能保障护理安全,防止差错事故。加强护理管理,制定医护安全管理措施,消除各种不安全的医疗护理行为、倾向和隐患,杜绝差错事故的发生,确保安全。应强调严格遵守各项护理操作规程,因为它是广大医务工作者在长期实践过程中,经过不断充实、修改、完善而逐渐形成的,每一项都有其科学性、可行性和必要性[4]。它既是预防、判定差错事故的依据,也是解决护理纠纷的准则。

2·5各级医院管理者要真正支持、重视护理工作,解决护士严重缺编问题,把护士从繁多的杂务中解放出来,让护士回到病人身边,给病人实实在在的服务。尤其是在中午(下班时间,而手术病人多在此时回到病房)、夜间(危重病人易发生病变),如果人手不足,往往顾此失彼;严重影响护理质量(必定同时影响记录质量),这是导致护患纠纷的重要客观因素之一。

3小结

要保障护患双方的利益;就必须重视护理人员法律知识的培训,强化法律意识,护理记录是护理过程的证明,对于明确医疗护理责任,提高护理质量和效率,培养和提高护理人员的业务素质,积累基础性的医疗研究材料具有重要意义[5]。护士在日常工作中书写护理记录时,一定要清楚自己的法律重任,要靠法律、伦理来规范护理人员的行为。