公共事业管理医疗保险范文第1篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；模式

一、我国现行社会医疗保险经办模式简介

我国的社会医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险。其中城镇职工与城镇居民医疗保险工作由人社部门负责，新农合由卫生部门负责。由于城镇居民与新农合的保险在基金筹集与运作方式极为相似，我国有地区将两个板块医疗保险合并运行，如浙江嘉兴和江苏常熟，未来随着我国户籍制度的统一和城乡经济一体化经济形成后两种保险制度合并是必然趋势。为进一步完善医疗保险保障能力，建立多层次的保障体系，完善医疗保险待遇水平，提高医保经办效率，切实保障公民的医疗保障权利。我国各地陆续在原基础医疗保险制度之上增加补充医疗保险和大病医疗保险，目前，在我国社会医疗保险体系中商业保险机构参与运作管理的模式主要有三种类型：一是以河南新乡为代表的业务委托管理模式，即将医疗保险业务委托商业保险公司办理，政府向商业保险公司支付服务费用，商业保险公司不承担基金收支风险，是一种管办分离的保险运行机制，这种模式有效利用保险公司专业化、网络化的服务优势，减轻政府办医保的增员增编困境有效提高政府效能，不足之处是缺乏风险共担机制，未能有效利用保险公司的风险防控管理能力。第二种模式是广东湛江的风险保障模式，即社会医疗保险机构每年划拨保险资金的15%给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营社会医疗保险，有效提高了医疗保险管理效率并强化了医疗服务风险管控能力，不足之处是商业保险只局限参与补充医疗保险的运作管理，未能涉足基本医疗保险领域管理。第三种模式是以平谷为代表的共保联办型，该模式是政府将所有医保基金的50%委托商业保险公司进行商业化管理，双方各承担50%的基本医疗赔付责任。这种模式的优点在于有效利用了商业保险公司的专业化管理方式与充足的管理资源，同时又发挥了政府管理上的强势和权威作用。从而提高基金利用率和报销额度；并强有力地控制了医疗费用的不合理上涨。

二、辽宁省社会医疗保险发展现状与商业保险公司资源情况分析

根据《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》资料：2013年末辽宁省参加城镇基本医疗保险人数为2333.3万人，其中，城镇职工参保人数1624.8万人，城镇居民参保保险人数为708.5万人，全年城镇职工基本医疗保险基金征缴收入319.8亿元，支出295.7亿元，分别比上年增长14.5%和14.3%。年末城镇两项基本医疗基金累计结存347亿元，其中城镇职工基本医疗保险基金结余322.8亿元，城镇居民医疗保险基金结余24.2亿元。全省参合农民为1973万人，农村常住人口参合率稳定在99%以上；全省新农合基金支出36.3亿元，用于住院补偿28.60亿元、门诊补偿5.50亿元，分别占基金支出总额的79%、15%。到位资金使用率达到66.45%。参合农民统筹区域政策范围内住院费用报销比例达到75%，新农合报销封顶线达到8万元以上。从参保率和医疗保险基金的收支情况看，辽宁省三项社会医疗保险基本实现保障范围全面覆盖，保障基金稳定运行的良好状态。辽宁省于2014年1月启动实施居民大病保险。依照《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）辽宁省各地通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司，符合大病经营资质条件的商业保险公司自愿参加投标，中标后与社会医疗保险机构以签订保险合同形式承办大病保险，并承担经营风险。辽宁省政府高度重视城镇居民大病保险工作，并已将大病医保工作的实施作为省政府督查的重点民生实事之一。大病保险业务的全面开展启动了我省商业保险机构正式全面参与社会医疗保险管理工作的新局面。目前根据辽宁省保监会评定，我省有11家人身保险公司省级分公司和7家财产保险公司省级分公司具备大病保险经营资质。这18家保险机构共同参与社会医疗保险的竞标工作将会极大地推动城乡居民大病保险业务的规范、有序开展。据辽宁省保监会统计数据2014年1-12月我省各保险公司健康险收入401519.26万元，保费支出182863.78万元。辽宁省商业保险公司人身保险保费持续增长，健康险在2014年已经呈现出蓬勃的发展趋势各家保险公司不断推出市场急需的健康险险种，如平安保险公司推出的平安安康医疗保险作为社会医疗保险的补充保险由于其保障范围广，保障水平高，保障方式灵活，保障对象针对有社会医保和没有社会医疗保险的两类人群分别采取不同保障方案，其市场销售量持续上升。随着人们对防范健康风险意识的增加，以及政府政策对商业保险机构参与社会保险管理的支持倾向，辽宁省商业保险公司势必会整合自身资源，更深层次开拓医疗保险领域市场，满足广大公众对医疗保险的需求，最终实现保险公司、社会公众及政府的三方利益共赢。

三、辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的模式分析

目前辽宁省各地商业医保与社会医保合作的管理模式不尽相同，沈阳、大连、抚顺、鞍山、本溪、铁岭等地实行政府购买商业大病医疗险的保险合同模式，辽阳市新农合实行与商业保险公司合署联办的形式经营大病医疗保险，营口市新农合在经办模式上也进行了创新，营口是省内唯一实现新农合“管办分离”的城市。营口市将新农合业务以政府出资的形式向中国人寿保险公司营口分公司购买服务，并且随着新农合集资水平的上升，2013年政府购买商业保险公司的服务费用已由2006年的筹资资金总额的2%下降至1%。各地各种商业保险与社会医疗保险联合经办模式各有优势，均有效减轻了政府办理社会医疗保险的工作负担，提升医保经办效率，控制费用增长并最终提高参保人员的保障待遇水平切实保障人民获得医疗保障的权益。随着城乡一体化经济发展以其医疗保险保障改革的不断推进，统筹层次的不断扩展，辽宁省未来社会医疗保险发展的趋势将逐渐建成统筹城乡居民的医疗保险制度，医疗保障管理更加集中，管理工作量加大，政府医保机构势必借助商业保险机构的管理经验与管理资源来保障医疗保险工作的全面顺利开展，结合辽宁省商业保险公司的资源情况与社会医疗保险发展规模及保障层次深化的要求，我认为未来医保的经办模式主要应根据业务领域采用不同的合作模式，对于城镇职工医疗保险业务其基本医疗保障由政府医保机构管办，其补充医疗险及大病医疗险业务可继续采用现行的风险保障模式即社会医疗保险机构与商业保险公司以签订保险合同形式每年划拨一定比例保险资金给合作的商业保险公司购买大额补充医疗保险，共同承担社会医疗保险经营风险，保险公司采取保本微利的经营原则经营大病医疗保险，辽宁省政府可给予税收优惠或减免保险公司办公费用支持保险公司竞标商业保险业务。对于城乡居民医疗保险业务可借鉴营口的管办分离经营及平谷的共保联办的混合模式，业务经办上采用管办分离模式即城乡居民医保机构将城乡医保资金拨付服务费，与商业保险机构鉴定委托业务管理合同，委托商业保险公司代为收取保费，核保、建立档案、理赔；医保基金运作方面采用共保联办的医疗保险模式，即将医保资金的30%-50%划拨合作的商业保险公司共同经营社会医疗保险，在政府政策指引下，共享资源、共建管理系统，切实加大商业保险公司的对社会医保的管理力度，形成风险共担的保障机制。这种商业保险机构与社会医疗保险机构混合经营模式，解决了政府建立统一的城乡居民医保制度的管理机构扩张瓶颈问题，有效利用现有的商业保险公司管理队伍与经验做到社会资源的最合理利用，同时由于该模式的风险共担机制也进一步强化了合作商业保险公司的管理积极性，有效提升医疗风险的监控力度，节约医疗资源的浪费现象，进一步保证城乡居民社会医疗保险的持续健康发展。

参考文献：

[1]《2013年度辽宁省人力资源和社会保障事业发展统计公报》辽宁省人力资源与社会保障厅网站.

[2]《我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析》陈月，王君美[J]统计与决策2010年第12期.

公共事业管理医疗保险范文第2篇

关键词：医疗保险；筹资；政府责任

一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任

我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面：一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限，医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此，市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题，但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府统一提供，不仅受政府筹资能力限制，还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以，需要政府设计合理的医疗保险制度框架，根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平，选择多元化的医疗保险筹资模式，建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金，提高社会对各种疾病的控制能力，西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性，容易导致需求和供给不足，以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家，三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构，使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称，消费者无法摆脱对医生的依赖，存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量，抑制医疗费用的上涨趋势，减少医疗资源的浪费，必须对医疗活动进行监管，这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率，增强人们对医疗保险制度的信心，提高市场主体缴费的积极性。

二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现

1．筹资目标不清，责任不明确。受资金投入限制，现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点，只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求，保障层次低。同时，尽管制定了“广覆盖”原则，城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是，过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中，医疗服务越来越向富裕阶层倾斜，难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长，医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整，如何变革，以“市场主导”还是以“政府主导”，到目前仍然没有形成一致的意见，以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度，相关主体筹资责任不明确，作为筹资主体的政府过分重视经济增长，忽视对医疗卫生事业的投入，并在医疗机构推行市场化改革，医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确，没有建立有效的财政转移支付制度，地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任，却缺乏相应的财力，导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看，政府预算卫生支出所占比例从1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超过20个百分点。可以看出，随着国民经济的发展，政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中，不仅总量偏低，而且城乡投入结构也不合理，用于农村的投入不足总额的20％，城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部，由于主要是以地方财政投入为主，经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。

3．制度设计不合理，缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的，多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面，都依据正规就业水平设计，不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入，没有工资，要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此，从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小，一方面影响了医疗保险风险分担的功能，另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心，对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数，名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来，名义工资外收入逐渐增加，甚至远远超过名义工资，名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力，以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时，由于不同地区、不同性质；不同体制单位缴费额度不一，体现不出公平原则，相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额，效益好的行业和企业不愿意加入，直接造成保费的流失，影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。

4．基金管理不规范，老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下，个人帐户的资金所有者是缴费职工，统筹基金所有者是国家，但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构，相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督，医疗保险基金成了一个黑箱，部分地区基金的收支未纳入财政专户管理，基金的收支情况成了一本糊涂账，贪污、挤占、挪用情况屡禁不止，直接威胁到所筹集资金的安全，也为未来的支付埋下隐患。与此同时，目前医疗保险基金的省级统筹很难实现，统筹层次低，县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高，风险分散化程度低，稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累，形成对有限资源的最优利用，还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题，在职人员既要承担自己的缴费，也要承担离、退休人员的缴费，现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代，这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此，目前医疗保险形式上是统账结合，实 际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来，现有的基金结余将很快被消化掉，基金也会形成比较大的缺口，资金筹集面临的压力会越来越大。 　5．宏观管理未理顺，微观监管缺位。从宏观层面看，虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素，但并来建立与之相适应的市场化监管体系，医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门，条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一，还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上，由于已下放了药品经营权和定价权，医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强，医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品，药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系，对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松，很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管，从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出，医患关系紧张。

三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策

1．明确筹资目标与责任，提供制度框架。首先，应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围，以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次，应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务，特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内，政府也可通过公共采购的方式，从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成，政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上，应对各方责任予以明确，并提供一个制度框架，以保证医疗保险资金筹集的稳定性，建立良好的筹资秩序，克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度，应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任，调整财政支出结构，调整中央财政与地方财政的分配比例，完善财政转移支付制度，尽可能做到各级财政的财权与事权相统一，解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下，政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策，鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资，包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业：一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革，对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离，大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中，应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。

公共事业管理医疗保险范文第3篇

第一章 总 则

第二章 医疗保险费征缴

第三章 医疗保险基金管理

第四章 医疗保险待遇

第五章 医疗保险的医疗服务

第六章 医疗保险机构

第七章 法律责任

第八章 附 则

第一章 总 则

第一条 为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，遵循国家有关法律、法规的原则，结合海南经济特区实际，制定本条例。

第二条 本条例适用于海南经济特区城镇下列人员：

（一）企业的从业人员；

（二）国家机关、事业单位和社会团体的从业人员；

（三）部队所属用人单位中无军籍的从业人员；

（四）个体经济组织的从业人员。

离休、退休人员适用本条例。

第三条 建立城镇从业人员医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与社会共济医疗帐户（以下简称共济帐户）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。共济帐户的所有权属于参加医疗保险的全体人员。

第四条 医疗保险费由国家、单位和个人共同负担。

第五条 医疗保险由人民政府强制实施，统一管理。

第二章 医疗保险费征缴

第六条 医疗保险费费率为从业人员本人月工资总额的11％，其中用人单位缴纳10％，从业人员本人缴纳1％。

个体经营者按本人月收入的11％缴纳医疗保险费。

个体经济组织中的受雇人员，其医疗保险费的10％由雇主缴纳，1％由雇员本人缴纳。

缴费工资总额按国家有关规定计算。

第七条 计算缴纳医疗保险费的从业人员本人月工资总额，不得低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资。

从业人员本人月工资总额低于所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资60％的，应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第八条 从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不再缴纳医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第九条 从业人员离休、退休后的第一个月起，本人和用人单位不再缴纳医疗保险费。

第十条 医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当于每月15日前缴纳。从业人员本人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

医疗保险费由社会保障机构委托用人单位开户银行代扣或者由用人单位直接向社会保障机构缴纳。

个体经济组织从业人员医疗保险费可以由社会保障机构委托有关管理机构代为征缴。

参加医疗保险时，用人单位必须一次性预缴一个月的医疗保险费，按照本条例第十九条第一款规定的比例记入从业人员的个人帐户，退休人员由社会保障机构按照本条例第十九条第二款规定的比例，记入其个人帐户，年度结算。

第十一条 用人单位无能力缴纳医疗保险费的，经书面申请、社会保障机构审查批准后可以缓缴。缓缴期为三个月。缓缴期满后应当如数补缴医疗保险费及利息。缓缴期内，免缴滞纳金。

第十二条 用人单位缴纳的医疗保险费，企业列入管理费用，个体经济组织列入成本，国家机关、事业单位及社会团体从行政事业经费中列支。

用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十三条 用人单位在本条例施行后30日内、取得营业执照或者获准成立后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险登记。

用人单位在招用人员后的30日内，必须向社会保障机构办理医疗保险手续。

第十四条 医疗保险实行年检制度。凡未经社会保障机构办理医疗保险年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由社会保障机构出具的医疗保险关系终结书。

第十五条 用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的医疗保险费及利息。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的医疗保险费及利息。

第十六条 本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第十七条 提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展医疗保险事业。

第十八条 省人民政府可以根据社会经济发展和医疗费用开支状况，对医疗保险费费率进行调整，并报省人大常委会备案。

第三章 医疗保险基金管理

第十九条 从业人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资总额的下列比例记入：40岁以下的，按4％记入；41岁至50岁的，按5％记入；51岁以上的，按6％记入。

退休人员的个人帐户按本人养老金总额8％记入。

第二十条 医疗保险基金在扣除记入个人帐户的基金和按规定提取管理费后，记入共济帐户。

共济帐户用于：

（一）离休人员的医疗费；

（二）从业人员、退休人员按本条例规定应当由共济帐户支付的医疗费；

（三）特殊困难人员的医疗补助。

第二十一条 个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十二条 用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十三条 医疗保险基金由社会保障机构统一管理，专款专用，不得挪作他用。

第二十四条 离休人员的医疗费 ，按上年度离休人员人均实际医疗费支出金额建立专户，实行单列。不足支付时，由财政负担。

第二十五条 社会保障机构有权核查个人帐户的有关情况，用人单位和从业人员、退休人员应当予以配合。

从业人员、离休退休人员有权查询医疗保险有关情况，社会保障机构和用人单位应当提供有关资料。

第二十六条 从业人员迁离本经济特区时，个人帐户的资金余额退还本人，在本经济特区内流动时，个人帐户资金余额应当转移到迁入地区社会保障机构。记入共济帐户的医疗保险费不予退还，也不转移。

第二十七条 从业人员失业期间，由失业保险机构补助的医疗费应当记入个人帐户管理。

第二十八条 医疗保险基金的年度收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。

第四章 医疗保险待遇

第二十九条 参加医疗保险的人员，依照本条例的规定享受医疗保险待遇。

凡未按本条例规定缴纳医疗保险费或者缓缴期满仍未缴纳医疗保险费的，暂停享受共济帐户支付医疗保险费的待遇。

第三十条 住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列疾病的从业人员、退休人员（以下简称住院或者紧急抢救医治的人员）医疗费，按下列办法支付：

（一）从业人员医疗费在所在市、县、自治县从业人员上年度二个月社会平均工资以下部分，退休人员医疗费在退休时所在市、县、自治县从业人员上年度一个月社会平均工资以下部分，由本人支付。

（二）从业人员、退休人员一次性医疗费超过本条第（一）项所列数额以上部分，分段按不同比例计算，由本人和共济帐户分别支付；从超过数额起点至十个月社会平均工资的，从业人员支付15％、共济帐户支付85％，退休人员支付7.5％、共济帐户支付92.5％；超过十个月至二十个月社会平均工资的，从业人员支付9％、共济帐户支付91％，退休人员支付4.5％、共济帐户支付95.5％；超过二十个月社会平均工资的，从业人员支付5％、共济帐户支付95％，退休人员支付2.5％、共济帐户支付97.5％。

（三）按照本条第（二）项自付医疗费，从业人员超过三个月社会平均工资以上部分，退休人员超过一个半月社会平均工资以上部分，本人不再负担。

（四）从业人员、退休人员当年再次住院或者紧急抢救医治属于病种目录所列的疾病时，个人不再负担本条第（一）项所列医疗费。

本条例实施的第一年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项中本人应当支付的医疗费减少50％；本条例实施第二年度，从业人员、退休人员按照本条第（一）项本人应当支付的医疗费减少30％；本条例实施第三年度起按照本条第（一）项规定执行。

共济帐户支付医疗费的病种目录，由省人民政府公布并适时修订。

第三十一条 住院或者紧急抢救医治的人员进行X线电子计算机体层摄影（CT）、发射计算机断层仪（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的，其检查费由本人支付20％。

前款人员安装国产普及型人工器官、心脏起搏器，进行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的医疗单项费用，个人支付20％。

前款人员使用符合医疗保险医疗药品范围的国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）单价100元以上的，个人单项支付药费20％。

第三十二条 住院或者紧急抢救医治的人员，住院医疗床位费单独核算，符合医疗保险医疗服务项目及价格规定和疗程标准的，从业人员支付20％，退休人员支付10％。

第三十三条 甲类传染病的医疗费用由共济帐户支付。暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十四条 除由共济帐户支付的医疗费外，其他医疗费均由个人帐户支付，超支自理。

第三十五条 参加医疗保险的从业人员、退休人员因自负医疗费而影响基本生活的，可以向社会保障机构申请特殊困难医疗补助。

第三十六条 离休人员不设立个人帐户，其医疗费用依照国家有关规定办理。

第三十七条 依照《海南经济特区城镇从业人员养老保险条例》有关规定计算缴纳基本养老保险费年限不满十年的退休人员，不享受本条例规定的退休人员同等医疗保险待遇。

第三十八条 凡参加医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算工龄不足一年，或者参加社会养老保险不满二年的人员，俟参加医疗保险满一年后，方能享受共济帐户支付医疗费的待遇。

本条例实施前的从业人员按照国家规定已享受医疗保险的，视为已参加医疗保险。

第三十九条 从业人员发生工伤，依照《海南经济特区城镇从业人员工伤保险条例》的规定办理。

从业人员、离休退休人员因违法犯罪、酗酒、自杀自残等支出的医疗费，共济帐户不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第四十条 经社会保障机构同意转往本经济特区以外地区医疗机构治疗或者因公出差本经济特区以外地区的人员，医疗费支付办法依照本条例执行。离休、退休人员迁离本经济特区的，其医疗费可以实行定额管理。

第四十一条 因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间的医疗费用，由派出单位支付，医疗保险基金不予支付。

第四十二条 各项医疗费支付标准，省人民政府可以根据医疗保险基金收支状况和各方面承受能力进行调整，并报省人大常委会备案。

第五章 医疗保险的医疗服务第四十三条 实行医疗机构和药品供应机构承办医疗保险医疗服务资格认证和年检制度。

凡经本省县级以上卫生行政主管部门批准开业的医疗机构和药品供应机构，均可以向社会保障机构申请承办医疗保险的医疗服务业务；经审查合格，由社会保障机构颁发医疗保险的医疗服务资格证书（以下简称资格证书），并每年向社会公布一次。

凡未取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，不得进行医疗保险的医疗服务业务。

第四十四条 社会保障机构与取得资格证书的医疗机构和药品供应机构，应当签订医疗服务合同。

第四十五条 病人使用个人帐户时，可以在本省任何一个取得资格证书的医疗机构和药品供应机构就医、购药。

第四十六条 医 疗费用按照规定由共济帐户支付的，病人应当到定点医疗机构就医。

定点医疗机构由社会保障机构从取得资格证书的医疗机构中优选确认后公布。

第四十七条 病人凭医疗保险证就医。发现人证不符的，医务人员不得为其开具医疗保险医疗单据，并告知社会保障机构。

第四十八条 实行医疗保险服务项目及药品的目录准入制度。医疗保险的医疗服务项目及药品目录，由省医疗保险行政主管部门会同有关部门制定，并适时修订。

未列入目录的医疗服务项目及药品不得进入医疗保险医疗单据，其费用医疗保险基金各帐户不予支付。

第四十九条 医疗保险服务项目的收费标准由省医疗保险行政主管部门会同省卫生行政、财政、物价等部门制定，并适时修订。

医疗保险医疗药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定，其利润率不得高于国家规定的标准。

违反医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第五十条 取得资格证书的医疗机构应当公布医疗保险医疗管理办法、办事制度和收费标准。

第六章 医疗保险机构

第五十一条 省人事劳动行政主管部门是海南经济特区城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。

省社会保障机构是实施海南经济特区城镇从业人员医疗保险业务的机构。

市、县、自治县人事劳动行政主管部门是本行政区域内城镇从业人员医疗保险的行政主管机关。市、县、自治县社会保障机构经办本行政区域内城镇从业人员医疗保险业务。

第五十二条 各级卫生行政主管部门应当加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保障机构开展医疗保险工作。

第五十三条 社会保障机构有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户。

第五十四条 社会保障机构有权检查承担医疗保险医疗服务业务的医疗机构诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险法规的情况，审验医疗保险医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请求卫生行政主管部门、物价管理部门等予以协助。

第五十五条 社会保障机构医疗保险管理费的提取：本条例实施的第一年度为当年度征缴的医疗保险费总额的3％；本条例实施的第二年度为当年度征缴的医疗保险费总额的2.5％；本条例实施的第三年度起为当年度征缴的医疗保险费总额的2％。

社会保障机构开办医疗保险业务所需特殊设施的费用，由当地人民政府专项解决。

第五十六条 成立省医疗保险基金监事会，负责审定医疗保险基金年度预算、决算，对医疗保险基金的征缴、管理和支付进行监督。监事会由政府或者其指定部门、用人单位和工会三方代表组成，可以聘请专家代表。监事会活动方式由章程规定。监事会章程必须报省人民政府批准。

第七章 法律责任

第五十七条 用人单位或者从业人员拒缴、拖欠或者少缴医疗保险费的，社会保障机构应当用公告或者其他书面形式发出缴费通知书，公告或者通知书发出之日起满30日，即视为送达。被送达单位或者从业人员在公告或者通知书送达之日起10日内必须按照通知书要求缴纳医疗保险费及利息，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金。逾期仍未如数缴纳的，处以欠缴额20％的罚款。

滞纳金和罚款并入医疗保险基金。

第五十八条 社会保障机构违反本条例有下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、共济帐户的；

（二）贪污、挪用医疗保险基金的；

（三）违反医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（四）擅自提高管理费比例的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳医疗保险费的；

（六）擅自更改医疗保险待遇的；

（七），索贿受贿的。

第五十九条 单位、个人冒领医疗费或者医务人员故意给冒名顶替者开处方、诊治的，社会保障机构应当如数追回已支付的医疗费，并处以责任人冒领金额2倍的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六十条 当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向作出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提讼。当事人逾期不申请复议、也不提讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第八章 附 则

第六十一条 本条例所称“从业人员”是指领取一个月以上工资收入的社会劳动者和经营者。

公共事业管理医疗保险范文第4篇

(一)建立有xx特色的全民医疗保障体系成为20xx年社保工作的最大亮点

根据国务院和xx省关于开展城镇居民医疗保险试点工作的要求以及市委市人民政府关于建设中国特色社会主义示范市的意见，我局把推进全民医疗保险作为20xx年社保工作的重中之重来抓。在保障范围方面，制定并一系列配套办法，在巩固少儿医疗保障的基础上，将户籍非从业居民、在内地没有参保的随迁老人、残疾人、离休人员和在校大学生等特殊人群纳入医疗保险、给予一定补贴，并强力促进全民医疗保障扩面工作。

在保障水平方面，在对原各项医疗保障政策整合完善的基础上，于3月实施《xx市社会医疗保险办法》，调整了医疗保险体系的层次，提高了医疗保险待遇，建立了政府补贴制度，标志着我市医疗保险从城镇职工医疗保障向全民医疗保障、从治疗疾病向健康保健迈进。目前，我市已初步建立了全民医疗保障基本框架，构建了城镇职工综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿住院及大病医疗保险、地方补充医疗保险等多形式、多层次的全民医疗保障体系，至12月底，全市医疗保险参保人数达到831.3万人，列全国大中城市榜首。xx市劳务工医疗保险被xx市发改局评为改革创新一等奖。中央电视台《今日关注》栏目在新医改系列宣传中对此做了专题报道，这是全国唯一以外来劳务工医疗保障为专题的报道。

(二)全面落实民生净福利指标，各项社会保险指标出现历史性突破

20xx年我市社会保险多项指标出现历史性突破，10月份各险种参保人数均达到高峰。但10月后由于受到国际金融危机的影响，工伤、医疗和养老参保人数有了不同程度的回落。至12月底，基本养老保险参保人数达到541.67万，同比增长9.7%;生育医疗保险参保人数达到151.32万，同比增长

44.5%;办理失业保险人数达到205.12万，同比增长14.2%;工伤保险参保人数达到768万人，同比增长2.1%;医疗保险参保人数达到

831.31万，同比增长10.2%，(其中劳务工医疗保险参保人数达到458.44万人，同比增长4.2%;基本医疗保险人数321.15万人，同比增长14.5%;少儿医疗保险和统筹医疗参保51.71万人)。

全年各项社保基金收入283.62亿元，完成预算收入的122.77%。其中：基本养老保险基金收入196.89亿元，基本医疗保险基金收入55.38亿元，工伤保险基金收入9.49亿元，失业保险基金收入3.07亿元，生育医疗保险基金收入2.76亿元，地方补充养老保险基金收入4.10亿元，地方补充医疗基金收入4.20亿元，劳务工医疗保险基金收入6.88亿元，少儿医疗保险基金收入0.85亿元。住房公积金收入11.37亿元。使我市社会保险制度持续发展的物质基础更加坚实。此外，全年还代收残疾人就业保障金4.98

亿元。

(三)按时足额支付各项社保待遇，参保****益得到切实保障

至12月底，我市各项社保基金待遇支出总额为92.70亿元。其中，基本养老保险待遇支出58.07亿元(含退转保19.02亿元、105.74万人)，医疗保险待遇支出29.76亿元，工伤保险待遇支出3.99亿元，失业保险待遇支出8702.17万元。住房公积金支出6.24亿元。

至12月底，全市享受离退休待遇14.21万人，企业正常离退休人员月人均养老金3288.55元。核发失业保险金10.95万人次，1至12月发放生活困难补助金1533万元。为医疗保险参保人提供门诊服务2486.07万人次，住院服务19.82万人次，门诊特检9.15万人次，现金报销4.13万人次。完成工伤认定5.18万人，依法补偿工伤事故4.41人次，至12月底全市公务员医疗补助申请人数978人次，医疗费用报销金额765.5万元。各项社保待遇审核发放程序规范，准确率和效率提高，发放及时，确保了参保人的利益。

(四)以改善民生为重点，进一步完善社会保险管理服务

养老保险方面，严格落实各项养老待遇调整政策，保障企业退休人员的切身利益。1月，根据劳社部《关于20xx年调整企业退休人员基本养老金的通知》，在春节前按时将调整后的养老金发放到了12.66万名退休人员手中。10月，按照市委常务会要求，对全市深户13.5万人企业退休人员加发了生活补助，月人均增加约300元，获得退休人员的好评。养老金100%按时足额社会化发放，城市化人员养老保险参保率和待遇发放率均达到100%。企业退休人员社会化管理服务进一步提升，“省级示范点“建设进展顺利。1～12月，全市共采集指纹1.14万人次，采集率为99.3%;验证指纹12.29万人，验证率

98.1%。截止12月底，在全市495个街道、社区服务网点安装了指纹验证系统，协助生存认证人数5.04万人。纳入规范社会化管理的企业退休人员2万多人，其中申请移交的企业344家，涉及退休人员3222人;社会申办退休人员纳入社区管理1.32万人，共筹集退管活动经费2250万元;退休人员依托企业管理6778人。

医疗保险方面，调整了全市各定点医院的医疗保险偿付标准，农民工医疗保险住院报销比例由原来59%调整到72%，进一步完善了定点医疗机构费用结算办法，扩大了单病种结算。新增定点医疗机构113家(其中广州5家)，定点零售药店436家，全市定点医疗机构和定点零售药店达到1428家，实现了广州定点医院医疗保障记账、市内非结算医院农民工住院医疗保障记账、抗排斥药和化疗药品定点供应并记账，大大方便了参保人就医。社会医疗保险服务和监管继续得到加强。查处违规扣款716.85万元，暂停6家定点医疗机构医疗保障记账资格，扣回各项违规金额和需支付的违约金共计459.2万元。

工伤保险方面，着力建立预防、治疗、康复、展能一体化的工伤保险体系。从2月1日起实施《xx市工伤保险浮动费率管理暂行办法》，总体降低企业的缴费水平，用经济手段鼓励企业抓好工伤预防。严格执行“市、区两级工伤预防联席会议制度“和“工伤事故与安全生产信息互通制度“，对工伤预防先进单位进行奖励表彰，激励企业抓好安全生产，工伤事故率明显降低，在工伤参保人数增长的情况下，事故申报、工伤认定、补偿人数均同比下降。将工伤康复与职业康复结合起来，制定了《xx市工伤康复管理措施》，已上报市人民政府通过并将于20xx年施行，全市工伤定点医疗单位增至82家，工伤康复定点医疗单位

12家。加强劳动能力鉴定建设，使鉴定程序规范化、鉴定队伍专业化、鉴定依据标准化、鉴定结论客观化。成立了我市第一届劳动能力鉴定学者咨询委员会，加强对学者队伍、鉴定取证、鉴定医院的科学管理，率先建立和推行鉴定学者“鉴定差错函告制“，劳动能力鉴定公信力与鉴定质量进一步提高，至12月底，共进行劳动能力鉴定2.23万宗，复审鉴定800宗，同比下降24.45%，总维持率99.67%。劳动能力鉴定收费合法化问题基本解决。

失业保险方面，加大对困难失业员工的帮扶力度，缓解物价上涨和金融危机对失业员工的压力。从7月份开始，失业救济金标准提高到680元/月，比上年提高了32

元;加大政策宣传力度，使失业员工了解更多失业优惠政策;对困难失业家庭以较高标准发放生活困难补助金，对1325名困难失业员工进行了家访和慰问;提高失业员工医疗保障，失业人员除了享受住院医疗保险待遇外，还能就近在绑定的社康中心享受门诊医疗保险待遇。帮扶失业员工再就业，20xx年失业保险基金用于支付失业员工职业培训和职业介绍补贴支出项目共计3491万元。向自谋职业、自主创业的失业员工共发放一次性失业救济金63人，金额74.76万元。

机关事业社会保险方面，健全和完善机关事业单位社会保险管理，对编外人员参保进行规范清理，参与增加公务员津贴补贴工作，健全公务员医疗补助报销审核制度，修改公务员医疗补助办法，制定了《xx市聘任制公务员年金方案》、《机关事业单位公职人员刑满释放后养老保险暂行办法》等18个政策文件。配合做好我市事业单位改革的配套工作，对事业单位管理体制和运行机制“七项配套改革“和转企事业单位的遗留问题提出相关政策建议并做好维稳工作。

少儿医疗保障和统筹医疗方面：业务规程日趋完善，科学监管初见成效，费用结算准确及时，到12月31日，全市参加少儿医疗保障和统筹医疗共51.71万人，其中参加少儿医疗保障46万人，超过了预定的参保40万人的目标，统筹医疗总人数为4.6万人。少儿医疗保障全市住院总人数为19744人，发生费用6452万元，记帐费用3983万元，共有24094人次享受了少儿医疗保险待遇。提供市属统筹医疗服务约人次20万人。

企业年金方面，继续做好审核企业年金方案与企业年金管理合同的备案和移交期间的代办工作，确保年金业务的正常开展和平稳移交。截至12月31日，应移交的企业年金总资产达到29.41亿元，参加人员约6.9万人，新增企业年金基金3.19亿元，支付企业年金待遇8205万元，办理领取企业年金待遇人员共计1723人，年金资产总收益

1.404亿元，资产收益率达4.91%，实现净收益1686万元。

我局多管齐下，加强社保基金管理，确保基金平稳安全和保值增值。一是加强社保基金规范管理。制定实施了《工伤保险案件调查取证费使用管理措施》等多项规范性基金财务管理制度。在全系统开展了社会保险业务交叉检查、社保基金自查自纠，通过检查找出漏洞，规范程序，完善制度，加强教育，落实责任。二是加强社保基金科学管理，做好社保基金预决算工作，对基金进行科学理财，20xx年社保基金决算报告获xx省社保局授予唯一的优秀奖。强化社保基金财务管理系统信息化建设，对基金监管有力，接受并通过了省厅、市审计、财政局和市人大等各级部门的审计监督。三是继续推进社保基金财务管理模式改革，合理调整设置岗位，调配工作人员，落实工作计划，差不多完成了工伤、养老、失业、征收、机关、统筹业务的一级核算和统一结算工作，新的财务系统已正式启动运行。四是加强基金财务基础性工作。

完成了医疗保障个人账号补记利息工作和养老、住房个人账号计息利息调整业务，清理了工伤保险专项固定资产，开展了退保“网上结算“模式试点，在试运行的基础上将全面推行退保网上结算模式。五是做好基金保值增值和历史投资的清理。社保基金保值增值的调研有新进展，初步形成了明晰社保基金产权关系、建立相互制衡的社保基金管理体制、形成运行顺畅的社保基金运营机制的xx市社会保险基金保值增值的实施方案。社保基金历史投资清收工作取得实效，至12月底共回收资金3802.5万元

(其中社保基金3736.5万元)，商业银行1000万股份被拍卖案顺利解决，对其他资产也制定了处置方案并继续跟踪。

20xx年，全市社保系统认真贯彻省委、市委和市劳动保障局相关决策部署，先后开展了解放思想推动社保工作上新台阶活动、四查四整顿治理工作、整顿治理干部思想作风活动和深入学习实践科学发展观活动。在这一系列活动中，局党委高度重视，加强领导，迅速行动，精心组织，扎实推动，圆满完成了各阶段任务。为切实推进各项活动，我局各级单位和部门均成立了领导小组，落实了人员机构，制定了活动方案，扎实做好规定动作，创新开展自选动作，确保活动实效。我局围绕我市社会保险事业科学发展的各个环节，将解放思想、创新工作、改善民生、夯实基层、转变作风作为重点，认真查摆问题，提出整改方案，落实整改任务。通过召开动员会、学习会和讨论会，下发学习文集，设立学习专栏，写好心得体会，办好简报信息，特别通过“五个一天““五个一次“等活动，全局干部职工解放思想、改革创新、学习实践科学发展观的热度明显提升，思想观念和工作作风明显转变，做好劳动保障工作的紧迫感和责任感不断增强，为促进社保工作新一轮的发展奠定了坚实的基础。

xx分局配合区委区政府主动开展构建社会保障平台的重点工作，对实现民生净福利指标和不断提高社会保障水平起到重大作用。xx分局主动协调辖区公安、街道、社区等部门，充分发挥劳动保障平台作用，及时准确获取了未参保居民资料，为实现全民医疗保障打下坚实基础。xx分局结合学习实践科学发展观活动，试行简易工伤案件一条龙处理办法，对一般简易工伤案件从申报工伤认定到补偿结案当场办结，方便了群众办事。盐田分局根据物流货运行业特点以及20xx年工伤事故发生情况，有针对性的开展社保宣传和服务，力促物流货运行业司机参保。宝安分局三大创新举措取得实效，创新服务举措，推行“网上退保“;创新管理模式，推行“工伤认定登记备案制度“;创新工作思路，解决农城化人员及其股份合作公司聘用人员参加社会保险问题。

龙岗分局社会化管理服务工作进一步推进，全区

公共事业管理医疗保险范文第5篇

关键词 “双蓝” 商业保险 “新农合” 启示

一、美国医疗保险体制现状

（一）美国医疗保险概况

美国的保险市场处于以市场经济为主导的自由竞争状态，政府不加过多干预，以商业医疗保险制度为主，公共医疗保险制度为辅的综合医疗保险制度。公共医疗保险制度又分为医疗照顾制度和医疗补助制度。由于美国具有多元文化，移民性，多民族的特性保险市场具有很强的兼容性和自主性，表现为多数私营医疗保险的复杂竞争状态，大多数美国公民是通过商业医疗保险来转移风险，2012年就有64%的人口参与私营医疗保险，仅有小部分贫困人口可以享受政府的医疗照顾，10%～15%的人口没有任何医疗保障，目前美国仍然没有实现全民医保。

（二）蓝十字蓝盾医保系统

“双蓝”计划是美国影响力最大的商业医疗保险企业联盟，承保大量全国医保业务以及社保险业务，并且伴随着美国社会医疗保障制度成长。三分之一的美国人口参与“双蓝”计划，在没有实现全民医保的情况下其仍拥有巨大的覆盖面，“双蓝”承办了联邦公务员医保计划（FEHBP），医疗照顾计划（Medicare），和医疗救助计划（Medicaid）等。在政府与参保者之间充当重要的衔接作用，是美国社会保障体系中的中坚力量。

二、“双蓝”承办社保运营模式及特点

（一）美国医疗社保承办方式

美国的社会医疗保险是由政府筹资主办，再委托商业保险公司承办。这样政府不但可以监督控制国家基本医疗卫生事业的发展，同时还能利用商业保险公司的科学运营管理技术，促进了社会保障体系的建设的同时节约成本，实现最优的资源配置。但政府监管部门与承办的商业保险公司之间存在多种委托形式，主要包括三种：

第一，委托经办模式。该种模式下监管政府保留产品设计、相关规定的制定等主要权利，仅仅将日常经办业务外包给经验丰富的商业保险公司如：参保登记、数据整理、核理赔等。政府的控制权限大，承办保险公司承担风险小，缺乏激励。

第二，保险合同模式。承办的商业保险公司在该种模式下享有比前者较大的权限，不但受理保险业务的日常经营，还可以在符合规章制度的范围内调整和完善产品的设计，拥有运作社会医疗保障基金的权利且自负盈亏等。

第三，管理式竞争模式。管理式竞争模式是三种模式当中市场化最高，承办保险公司之间竞争最激烈，政府职能最为弱化的一种模式。政府的雇员可以在众多通过审核的承办保险公司的众多产品中选择性价比最高的保险产品。

（二）“双蓝”承办医疗照顾计划运营模式

Medicare是社会医疗保险的重要组成部分，主要是针对65岁以上的老年人，残疾人，低收入家庭的儿童，退伍军人等。“双蓝”作为其主要的长期承办商，积极配合政府，不断大胆创新，对美国社会医疗保障的建立做出了巨大的贡献。二者之间的契约合作已处于常态，Medicare中A，B两部分至今仍采用委托经办的模式，Medicare的数据录入、参保登记、审核理赔、报销结算等具体经办业务由经验丰富拥有专业技术的“双蓝”承办，“双蓝”在其契约关系中充当“蓝领工人”不承担经营的风险，监管政府通过支付给“双蓝”约定的管理费或其运营成本来达成合作。剩下的主动权仍保留在监管政府的手中，资金的筹集与管理、产品的设定及调整、相关制度的规定、评估遴选合作的医疗机构等核心工作还由监管政府承担。

三、新农合的经营概况

（一）新农合发展以及参与新农合的现状

自2003年新农合试点以来，本着提高农民健康水平，缓解“因病致贫”，“因病返贫”等问题，得到了较好的口碑，在中国农村的推广速度十分迅猛，2010年已经基本实现农村居民的全面覆盖.到2017年人均补助标准已经达到450元，门诊和住院报销比例也已经稳定在50%和75%左右.在一定程度上缓解了农民的“看病难”问题.商业保险也在一定程度上参与新农合，作为补充保险不断完善新农合大病保险。从2006年至2011年商业保险公司经办新农合县的数量由66个增加到134个，委托管理的基金由11亿增加到46亿。但随后这一比例有所下降。然而随着经济的发展，通货膨胀增强，医疗费用成本越来越高。新农合的补偿程度已经渐渐不能满足参合者的需求，2012年起开始积极探索商业保险机构参与新农合经办服务试点工作，扩大试点有资质的商业保险机构参与新农合经办服务，探索利用新农合基金购买商业大病保险，推动形成多重补充医疗保险机制，分担重特大疾病高额医疗费用。以中国人寿为例，截止到2016年9月中国人寿在国内31个省级分公司及200多个城市与政府合作，开展250多个大病保险项目，覆盖4亿城乡居民，行业领先。通过四年的实践，取得了初步成效，累计为800多万人次（400多万人）支付赔款220多亿元。大病患者报销比例在基本医保基础上提高十几个百分点，“雪中送炭”效果突出。相比美国，我国社会医疗保障覆盖面虽然远远领先，稍有起色，但在运营管理上存在诟病，监管制度不完善，运营成本高，相关新农合工作人员专业水平有限，学习美国的先进技术显得尤为重要。

（二）新农合运营模式

我国的新农合是国务院，卫生部，省级，地方级，县级卫生行政部，还有国务院，省级，市级，县级新农合联合办公室等层层部门进行监管。政府起到主要的引导作用，从农民，集体，政府三方共同集资来分散风险，除了给予参保农民门诊，住院补偿之外，主要是针对大病统筹。自试点推行以来，新农合主要承办方式有三种：一是由卫生部门所属合作医疗治理中心开办；二是由劳动保障部门所属社保中心开办；三是保险公司承办。第一种方式较为普遍但缺乏专业性，后两种承办方式由于第三方付费则需要更多的监管与约束

四、“双蓝”承办Medicare计划对新农合的启示

（一）拓宽新农合与承办商业务范围

Medicare计划中A、B、C、D、四个部分医疗保险均与商业保险以不同的形式契约合作，中国政府也在不嘀С稚桃当O詹斡氲叫屡┖系木办中来，2017年国务院卫生部下达新农合工作指导意见中继续强调加大财政政策对新农合大病保险的支持，积极推进商业保险公司参与新农合大病统筹，要不断完善大病保险政策。然而目前大部分的合作范围限于新农合补充医疗以及重大疾病救助。新农合大病统筹是新农合基本医疗保险的延伸，虽属于同种社会医保但标准与范围不同，如果商业保险公司在承办大病医疗保险的基础上同时拓展基本医疗保险以及补充医疗保险的承办，就能使得更多的新农合业务可以借助到保险公司专业优势，例如专业的风险管理、精算技术，完善的服务网络等，如果政府不加以大范围的利用，而选择从零开始，将会损失大量的机会成本。反之加以大范围运用，“搭个便车”是“惠而不贵”，最终实现双方共赢。

（二）加大财政支持，及时落实管理费用

新农合基金当中农民缴费低，大部分筹资依靠政府补贴，加上目前新农合重大疾病统筹以及商业保险公司的管理费用，政府的财政压力大。进而由于管理费用到位不够及时造成保险公司正常开展受到影响。为了加强对商业保险公司的激励，政府应对承办新农合业务的保险公司给予税收优惠，免征其相关的所得税，增大保险公司参与合作的积极性，也有利于其提供更高质量的专业服务。同时随着中国经济发展的加快，农民生活水平改善，可以进一步适当提高农民个人的筹资标准，再者可以设立专门新农合公益基金，引导企业以及社会名人参与公益事业，鼓励其积极支持农村贫困人民的医疗卫生发展。

（三）增强承办商激励机制，提高市场竞争

美国Medicare和FEHBP选择承办商都会公开招标进行遴选，签订短期合作，结束后再次进行公开招标。在竞标过程中双蓝往往要与众多竞标者共同竞争，这样激烈的竞争可以有效地加强承办商的激励程度。目前中国保险市场也处于快速发展的状态，近几年新的保险公司如雨后春笋一般先后注册成立，政府招标也将有更多的选择，利用目前中国保险市场这一特点，适当增加参与招标的保险公司，放宽准入标准。目前相关政府部门联合印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》对参与经办的管理提出明确要求，要求委托期不少于3年，为提高其管理效率，应相对调整委托期限区间长度，并规定委托期限的上限，加大参与新农合项目的竞争程度，促进各家保险公司相互监督，共同成长。

（四）加强政府的管控职能，健全监管制度

美国政府对于社会医疗保障计划却十分重视，例如Medicare计划虽然交于“双蓝”承办，但其主要的权利及监管依然由政府保有。其一，Medicare信托基金是由信托基金理事会管理，该理事会由美国社会保障法确立，监督Medicare信托基金的财务运作。中国新农合基金数额不断增长，一个有效专业的基金投资运营管理机构是必要的。其二，中国本属于政府管控下的市场经济，虽然商业保险公司与政府合作，但其二者的最终目标并不一致，政府代表农民利益，保险公司作为商业机构，实现利润最大化是其最终的目标，当务之急政府的首要工作就是完善相关监管制度使双方的合作能与保险公司的利益相关联，使保险公司成为新农合的利益主体将有利于实现新农合真正的“管办分离”。同时对承办商的业务绩效予以公开和监督，做到既监管又激励。

（作者单位为中国人民财产保险股份有限公司新疆维吾尔自治区分公司营业部）

参考文献

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