家庭医生签约团队工作计划范文第1篇

为进一步宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，近日，xx区卫生和人口计划生育局开展了纪念“5.19世界家庭医生日”系列宣传活动。

一是在5.17日在滨河街道兴旺社区开展了第7个“世界家庭医生日”大型义诊宣传活动。活动现场设立了义诊服务台和咨询服务台并现场进行家庭医生团队签约活动，受到了广大居民的一致好评。

二是组织家庭医生团队走访辖区内的计划生育特殊家庭及重点人群提供上门健康体检及上门签约活动，让居民不出户就能享受便捷、优质的医疗健康服务，推进家庭医生签约服务稳步向前。

三是开展了“我和家庭医生有个约定”活动，5.19日，xx区卫生和人口计划生育局走进xx市通惠供热燃气集团有限公司举办了5.19“世界家庭医生日”宣传及现场签约活动。各社区卫生服务机构医务人员与通惠公司职工通过进行政策解读、健康咨询、建立健康档案、现场进行家庭医生团队签约等一系列宣传活动。

家庭医生签约团队工作计划范文第2篇

2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”，我区各基层医疗卫生计生单位用系列关怀关爱活动多形式开展“世界家庭医生日”宣传活动，签约的家庭医生用心为签约居民送去优质服务。

一是宣传、义诊齐头并进。xx镇港口卫生院开展“我与家庭医生有个约定”活动，在卫生院门口人群集中处宣传家庭医生签约服务政策，同时为居民提供义诊服务，吸引了大批居民前来咨询相关政策并现场签订了家庭医生签约服务协议。xx镇下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，乡村医生为其量身定制了治疗保健方案；另有一名残障村民行动不便，乡村医生上门为其办理签约服务。他们高兴地说，国家政策好，不仅为他们送来了健康，更节省了看病的钱。

二是选择重点区域，多形式开展宣传。娄庄卫生院为了进一步推进家庭医生签约服务工作，尤其是让农村贫困人口和计划生育特殊家庭以及重点人群享受到更优质的基本公共卫生服务，成立了以全科医生为首，公共卫生医生、乡村医生、护士等人员组成的家庭医生团队，在马赛村进行了一次宣传活动。活动中，家庭医生团队成员分别为辖区居民提供了家庭医生签约宣传、现场咨询、测血压、现场签约、随访、心肺听诊、糖尿病、高血压筛查及B超、心电图检查等，播放“世界家庭医生日宣传片”，利用显示屏投放宣传标语、为残疾人提供上门签约服务等。淤溪卫生院在武庄村卫生室开展为期半天的宣传日活动，在全镇7个村多媒体播放室播放家庭医生签约服务宣传片。沈高卫生院利用健康团队下村体检机会，组织相关医务人员在辖区内双星村开展“我和家庭医生有个约定”系列宣传活动。顾高卫生院临床医生及防保人员19日上午在夏庄村卫生室悬挂横幅，张贴宣传画，播放公益广告，发放乡村医生签约服务知识问答等宣传资料，同时家庭医生为居民进行了现场签约服务工作。

家庭医生签约团队工作计划范文第3篇

半失能老年人提供入户医疗护理

服务工作方案

 

为落实市委、市政府关注民计民生的工作要求，积极应对人口老龄化，关心关爱老年人，顺应新时代老龄事业发展形势和广大老年人对美好生活的新期盼，2021年，我市将“推进社区居家养老”列入“20项民心工程”，持续推进社区老年健康服务，参加家庭医生签约服务老年人达到100万人，为60岁以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务达到15万人次。为保证此项工作顺利开展，特制定本方案。

一、总体要求

（一）基本思路。深入贯彻新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会以及中央经济工作会议精神，认真落实对天津工作“三个着力”重要要求和一系列重要指示批示精神，按照市委十一届九次、十次全会部署，紧紧抓住群众最急最忧最盼的紧迫问题，把以人民为中心的发展思想落到实处，进一步提高保障和改善民生水平，通过完善和深化家庭医生签约服务，为老年人提供综合、连续、协同的基本医疗、基本公共卫生和个性化健康管理服务，使老年人获得感、幸福感、安全感显著提高。

（二）目标任务。2020年全市家庭医生签约服务老年人达到100万人以上，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务，全年达到15万人次以上。

二、服务对象

（一）参与家庭医生签约服务的本市60岁及以上常住居民。

（二）家庭医生入户医疗护理服务对象面向家庭医生签约服务系统重点人群中标记为“失能”的60岁及以上老年人；区民政部门提供名册内的60岁及以上失能、半失能老年人；长期卧床、行动不便且有入户服务需求的60岁及以上老年人。

鼓励有能力的家庭医生团队为60岁以下失能人群提供力所能及的入户医疗护理服务。

三、服务内容

（一）老年健康体检。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《老年人健康管理服务规范》每年提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。辅助检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等。

（二）慢病健康管理。按《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中《高血压患者健康管理服务规范》和《2型糖尿病患者健康管理规范》每年提供4次面对面随访，了解血压、血糖控制情况以及日常用药情况，并根据血压和血糖值进行针对性进行健康生活指导和必要的临床干预。

（三）家庭病床服务。对脑血管病导致偏瘫等慢性病患者提出建立家庭病床申请的，由患者或其家属提出建床需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理，并符合医保部门家庭病床条件的，由家庭医生团队按照《天津市基层医疗机构家庭病床管理办法（试行）》建立家庭病床，并提供定期查床、治疗和护理服务。

（四）特需上门服务。对诊断明确、病情稳定，且因长期卧床、行动不便到医疗机构就诊确有困难的60岁及以上老年人，可提供临时特需上门服务。由患者或其家属提出临时医疗服务需求，经过家庭医生判定适合在居民家庭进行检查、治疗和护理的，签订临时补充协议，由家庭医生团队按照《天津市家庭医生特需上门服务规范（试行）》、《天津市家庭医生特需上门服务项目表（试行）》、《天津市居家医疗服务项目指南（2021年第一版）》为患者入户提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及导尿、压疮护理、慢病用药输液等医疗服务，有条件的团队可提供针灸、推拿、拔罐等中医药服务。

（五）慢病用药保障。推广使用“家医签约慢病用药管理系统”，将居民用药需求、家医建立用药计划和药库按需备药进行紧密联动衔接，有效提高慢病用药精准保障效果。对于慢病系统内管理的签约居民，高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中用药要按计划予以持续足量保障。

（六）线上预约服务。居民可通过“健康天津APP”线上预约家医签约、家庭病床、用药申请，基层机构线下提供便捷、优质、高效服务，加快推动家庭医生签约服务智能化，推进基层信息化优服惠民，不断提升签约履约服务水平，增进医患互动，提升居民签约服务感受。

四、实施步骤

（一）2021年第一季度。市卫生健康委制定并印发《2021年推进社区老年健康服务和对失能半失能老年人提供入户医疗护理服务工作方案》，明确各区工作任务指标。各区卫生健康委出台本区实施方案，并组织辖区基层医疗卫生机构开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗护理服务项目，并对60岁及以上失能、半失能人员做好信息系统标识。

（二）2021年第二、三季度。各区按进度要求落实老年人家庭医生签约服务和60岁及以上失能、半失能人员入户医疗服务工作，并适时进行督导，确保年度任务高质量完成。及时总结工作经验并根据居民反馈，不断提高服务质量。

（三）2021年第四季度。各区在12月10日前完成本区民心工程任务指标，于年底前完成工作总结。开展市区两级老年人家庭医生签约服务和失能、半失能老年人入户医疗护理服务项目工作评价。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各区要将开展老年人家庭医生签约服务，为60岁及以上失能、半失能人员提供入户医疗、家庭病床等医疗护理服务工作，作为全市医改任务的一项重要内容来抓。按照全市统一部署，各区卫生健康委要按照本区任务指标（附件1）制定具体工作实施方案并组织实施，细化签约服务操作措施，建立工作任务台账，层层压实责任。要主动联系民政、医保、残联部门及各街镇、居（村）委会做好支持配合工作，确保工作顺利开展。

（二）提高团队服务能力。加强家庭医生团队建设，提升基层医务人员服务能力。转变基层医疗卫生服务模式，以人民为中心，以需求为导向，为老年人特别是失能、半失能老年人提供精准健康管理服务。加强家庭医生团队业务培训，发挥医联体内参与家庭医生团队专家的指导作用，不断提高基层医疗卫生服务能力。借助信息化，提高团队工作效率，鼓励探索上门送药等延伸服务。落实好家庭医生签约服务费政策，完善内部激励机制，充分调动医务人员工作积极性，为工作的顺利实施创造良好基础。

（三）加强监督管理。进一步完善家医签约信息化系统，在系统中明确标记60岁及以上失能、半失能人员，保障家医团队为上述人群精准提供家庭医生签约服务和入户医疗护理服务。通过信息化系统建立民心工程监测制度，各基层医疗卫生机构要将民心工程任务完成情况及时记录和更新，按时上传本机构诊疗数据，确保民心工程任务数据（附件2、3）的实效性。发挥区级监管作用，并将服务数量、服务质量、居民满意度等工作情况纳入团队绩效考核。市卫生健康委将对各区工作开展情况进行适时督导，确保民心工程顺利开展。

（四）开展服务宣传。充分发挥各种公共媒体作用，对推进社区老年健康服务民心工程进行科学、合理、有序宣传，引导有需求的老年人主动签约，并对家庭医生服务内容和相关政策进行充分告知和解释，树立居民科学就医理念，引导合理就医流向，提升老年人及家人对家庭医生团队的信任度和认可度。

 

附件：1.天津市2021年社区老年健康服务民心工程任务量分配表

2.天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表

3.天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

2021年天津市老年健康服务民心工程任务量分配表

 

行政区

老年人家医签约

入户医疗护理服务

和平区

27553

4133

河东区

76188

11428

河西区

77309

11596

南开区

89392

13409

河北区

69364

10405

红桥区

40466

6065

东丽区

34894

5234

西青区

37260

5589

津南区

40259

6039

北辰区

43895

6589

武清区

92819

13923

宝坻区

71954

10793

滨海新区

130861

19629

宁河区

36682

5502

静海区

60845

9127

蓟州区

70259

10539

合  计

1000000

150000

 

 

附件2

天津市老年人家庭医生签约服务工作统计表

序号

区/机构

签约老年人数

老年人健康体检人次数

血常规检查人次数

尿常规检查人次数

肝功能检查人次数

肾功能检查人次数

血脂检查人次数

心电图检查人次数

B超检查人次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务和基本公共卫生服务系统；

2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据。

 

附件3

天津市60岁及以上失能 半失能人员入户医疗护理统计表

序号

区/机构

服务对象人数

入户健康体检次数

高血压、糖尿病入户随访

家庭病床出院    人次数

特需上门服务入户次数

入户服务总次数

高血压

单患患者  入户随访次数

糖尿病

单患患者入户随访次数

高血压、糖尿病双患入户随访次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：1.此表不需要手动填报，各项数据来源于家庭医生签约服务系统；

2.请各机构将各项任务及时录入系统，并按时上传本机构诊疗数据；

家庭医生签约团队工作计划范文第4篇

2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”。为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》部署重点任务要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增进家庭医生团队社会美誉度，提高居民的签约积极性，为推进家庭医生签约服务营造良好的社会氛围，按照xx省森林工业总局卫生局《关于开展“世界家庭医生日”宣传活动的通知》（x卫函[2017]x号）要求及统一部署，卫生局决定，于5月19日—26日在全局范围内开展家庭医生签约服务宣传周活动，现将有关要求通知如下：

一、宣传目的

本次宣传活动按照面向社会、贴近群众、分级负责、突出重点的实施原则，通过积极开展各种形式的宣传工作，提高家庭医生在林区居民中的影响力和认知度，使广大群众充分了解契约式家庭医生制服务的内涵、形式和特点，增强居民参与家庭医生制服务的主动性和积极性，切实提升签约居民对家庭医生服务的获得感，从构建制度和改善服务的角度积极引导辖区居民优先利用基层医疗卫生服务，逐步形成科学有序的分级诊疗就医格局。

二、宣传主题

我与家庭医生有个约定

三、宣传形式

（一）电视台专题宣传

（二）门户网站专栏宣传

（三）服务内涵政策宣传

（四）机构环境氛围宣传

（五）活动座谈互动宣传

（六）微信公众平台宣传

四、活动内容

（一）卫生局

1. 开展一系列媒体宣传。“世界家庭医生日”宣传周期间，协调沟通相关部门，将“世界家庭医生日”宣传片在电视台和林业局网站进行播放，并集中进行宣传报道。同时，在卫生局网页、迎春基本公共卫生服务公众平台进行宣传。

2.制作一期签约知识大讲堂。由社区卫生服务中心理念新、业务精、居民信任度高的家庭医生作为主讲人，采取一问一答形式，重点对家庭医生团队、签约服务内容、方式、优惠政策等进行讲解的知识讲座，宣传周期间在电视台循环播放。

（二）社区卫生服务中心

1.开展一次满意度调查。开展一次不少于50名签约居民的签约服务满意度调查，了解签约居民续约意向和签约服务感受，及时梳理签约服务承诺履行情况，总结完善服务内容。对参与家庭医生制签约服务的所有医务人员进行一次问卷调查，了解医护人员对开展签约工作的意愿和建议，不断调动和提高医务人员开展签约服务的积极性。

2.召开一系列征询会。召开一次居民征询会，通过多种形式听取居民建议意见，了解签约居民对于签约服务的感受。每个家庭医生要选择各种场合，利用多种形式开展与签约对象的谈心和交流。

3.进行一次全方位立体式宣传。

⑴在机构服务大厅、家庭医生工作室、楼道、诊室等宣传家庭医生签约工作，使辖区群众充分了解可以签约的辖区基层医疗机构地址、签约团队或签约医生的联系方式和服务内容。在中心网站、公众平台微信等载体上进行家庭医生相关内容的宣传。

⑵组织医务人员进社区、进山上林场所，在街道、居民小区、机关办公区、林（农）场卫生所集中开展家庭医生签约服务宣传活动，组织人员入户宣传，开展现场签约。优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

⑶开展一次广场义诊活动，与家庭医生宣传活动相结合。

（三）各林（农）场卫生所

“世界家庭医生日”宣传周期间，按照卫生局、社区卫生服务中心要求，积极进行全面宣传和签约活动，优先向建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭、重点人群签约。

五、活动时间

2017年5月19日—5月26日。

六、活动步骤

（一）动员阶段（5月12日一5月18日）

制定宣传活动实施方案，召开宣传活动动员会议。

（二）集中宣传阶段（5月19日一5月26日）

根据实施方案活动内容要求，充分利用各种宣传形式展开声势浩大的宣传活动，掀起宣传家庭医生制服务的新热潮。

（三）总结阶段（5月26日一5月30日）

对全局开展的宣传活动进行总结评估工作，社区卫生服务中心、各林（农）场卫生所要注意收集宣传活动资料，做好宣传活动总结工作。2017年5月30日前，将宣传活动的有关视频、照片、先进事例、以及工作总结以电子版形式报卫生局。

七、活动要求

（一）卫生局统一部署，负责制定全局“世界家庭医生日”宣传活动方案，制作宣传单、宣传折页、宣传条幅，印刷宣传海报。各社区卫生服务机构共同配合做好宣传活动的实施工作，确保 “世界家庭医生日”宣传活动能够及时有效和高质量完成。

（二）各社区卫生服务机构要根据家庭医生宣传活动方案要求，将开展家庭医生服务宣传工作与日常签约服务工作有机结合起来，积极营造签约服务氛围、充分挖掘签约服务特色和亮点、丰富契约服务内涵、不断改善群众对签约服务的就医体验，逐步建立签约服务工作的长效机制，扎实推进契约式家庭医生制服务的扩面增量提质工作。

联 系 人：

家庭医生签约团队工作计划范文第5篇

1实施背景

我中心前身是一所乡镇卫生院，近年随着医改的不断深入，2010年8月变身为社区卫生服务中心，本中心强化制度化，规范化的服务，中心的公信力不断提升，居民的满意度及信任度也随之提升。全科团队下社区进家庭工作的有序开展，社区卫生服务居民知晓率的增高，门诊人次不断攀升，中心临床人员全部通过规范化全科医生培训，每个团队都配备2～3名全科医生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭医生团队以来，首先明确各家庭医生服务人群和重点人群，其次积极评估工作中可能遇到的难点，寻找到解决问题的切入点，各村明确1名健康信息联络员，依托村联络员和服务站乡村医生，广泛宣传家庭医生制度，寻求社会支持，把社区中热心人士纳入到宣传队伍中来。每月对社区居民和慢病患者开展健康教育讲座，通过口口相传，由他们帮助宣传服务内容和健康管理的重要性。工作中规范服务行为，优化服务理念，提高服务质量，适时改变服务模式。

2.1团队的组成 我镇总人口58748人，中心全体职工81人，其中卫生技术人员76人。组建了9个家庭医生团队，为每一村都配备一个服务团队。团队以全科医生为核心，全科团队为支撑，乡村医生为依托，家庭医生团队由全科医生2名，公卫医生1名，护理人员2名，乡村医生2名组建成。

2.2进社区工作的评估 团队成员兼顾着中心的医疗工作，下基层时间的不确定性，社区居民组成比较复杂，文化层次不同，工作和生活习惯不同，人员素质不同，对团队工作需求不同，对健康认识不同，是团队工作的难题和困惑，但是我们坚信随着生活水平的不断改善，居民对自己和自己家庭成员的健康重视程度不断提高，加上我们的不懈努力，真诚付出，团队工作将不再是难题。

2.3广泛宣传 针对社区团队工作的特殊性，利用健康信息联络员和乡村医生，把社区中热心人士纳入宣传队伍来，积极争取镇政府，村委的大力支持，在社区设置宣传海报，公示家庭医生团队工作人员人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容，再通过挨家上门签订家庭医生服务协议，让每个居民知晓自己的家庭健康医生。召集村民和慢性患者开展健康讲座，形成一个强大的宣传平台，让更多的居民了解健康管理的重要性。让家庭医生能方便有效地为居民提供所需的服务，同时让居民能信任和接受家庭医生的服务，家庭责任医生和社区居民之间多了一些信任少了一份猜疑，为下一步团队工作的开展打下坚实的基础。

2.4明确服务人群 羊尖镇共12112户居民，总人口58748人，>65岁老年人7413人，高血压4698例，糖尿病1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401例。按照全方位覆盖的原则，每责任医生分管160多户居民，明确了各责任医生服务片区，落实服务内容与责任，首先是把社区的老年人、慢性病、精神病患者为工作重点管理对象，优先覆盖、重点管理、全部签约、优质服务，最终实现全面覆盖，为广大居民建立个人健康档案盒家庭健康档案。

2.5规范服务内容 按照2011版国家基本公共卫生服务规范，为居民提供健康服务，家庭责任医生在开展上门服务时，以重点人群优先，服务协议遵循自愿签约的原则，定期为重点人群进行免费管理，对>65岁老年人每年进行一次免费健康体检，对高血压、糖尿患者进行随访管理，指导服药和生活行为方式的干预，免费测量血糖4次/年。家庭医生和所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。家庭责任医生在开展上门服务时，挂家庭医生服务卡，拎家庭医生团服务包，使用文明用语，提倡微笑服务，耐心服务，细心解答同时注意保护居民隐私。为居民提供服务并及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务方式不断改进和提高，最终赢得社区居民的认可和赞同。

2.6优化服务方式 每团队每周下社区服务半天，由于白天居民多数不在家，于是选择下午16∶00～19∶30的时间段，在各自服务区挨家挨户服务，为居民建立健康档案，测量血压，健康宣教及生活行为方式的指导，健康问题的解答等。马路边、锅灶旁、病榻前、树荫下都是我们的工作场所，团队工作得到顺利开展。

2.7辛酸与困惑 对于我们团队的家庭医生来说，白天在服务中心忙碌着基本医疗工作，傍晚，踏着夕阳走进乡村，开始为居民提供各类健康服务：从常规体检（测量血压、心率、脉搏），到询问生活方式、家属史等一样不落。为村民精心制定健康教育计划，实施健康指导，提供普通疾病的诊疗咨询和药物使用指导，及时联系各种医疗服务；为老弱病残、行动不便的居民提供上门访视、上门医疗。当遇到有的居民不在家，他们还会2次、3次…直到服务到为止。每一次下乡都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饥肠辘辘。两年来，东家老伯血压高需要服药了，西家老太患糖尿病需要监测了…都了如指掌，因为他们心中时刻装着一本百姓的"健康账"。他们也曾遇到不理解的冷言冷语，甚至遇到精神患者的谩骂和撕扯；他们也曾一度感到无奈和迷茫，疲惫和失落。但随着工作理念的转变，服务意识的增强，他们却把健康服务工作做得更加深入，工作成效也就日益明显。居民们体会到了家庭健康医生给他们带来的"幸福"，态度终于由陌生变成了熟悉甚至走向了亲切比并且主动接受服务。

3取得的成效

3.1通过宣传和两年来的上门服务，社区居民对社区卫生服务和家庭责任医生的知晓率大大提升，团队工作亦慢慢走上正轨，居民对家庭医生的信任度逐渐提高，也提高了我中心在社区居民中的公信力。

3.2通过不断优化服务方式，使签约和健康管理更为顺利，居民对家庭责任医生的满意度进一步提升。

3.3团队工作得到有效落实，到目前为止，我镇共签约10295户，签约率85%。建档人口44215人，建档率75%，>65岁老年人建档7043人，建档率95%，高血压管理4698例，糖尿病管理1121例，登记确诊重性精神病患者135例，0～6岁儿童3401人均得到有效管理。