摘要:目的:建立某口腔医院临床用血质控体系，进一步提升输血专业化规范化服务能力，促进合理用血。方法于2019年7月开始建立临床用血质控体系并运用。调取2018年7月1日-2019年6月30日归档共224份输血病案为质控前组，2019年7月1日-2020年6月30日归档的共205份输血病案为临床用血质控体系下的质控后组。以临床用血质量控制指标(2019版)中的10项指标为评价指标，采用SPSS19.0软件对质控前后数据进行统计分析。结果建立临床用血质控体系后，临床用血申请单合格率由质控前的62.95%提升至86.93%，差异有统计学意义；千输血人次输血不良反应上报例数由质控前的8.93例上升至24.39例；手术患者自体输血率由质控前的0上升至2.13%；三级与四级手术台均用血量从质控前的0.27U下降至0.20U；出院患者人均用血量从质控前的0.12U下降至0.09U；每千单位用血输血专业技术人员数从质控前的1.86人上升至5.32人；其余指标因无提升空间保持持平。结论建立临床用血质控体系可有效促进口腔医院安全、合理和科学用血，是一种保障临床用血更加规范和高效的管理模式。

关键词:临床用血；质量控制；口腔医院

输血作为一种特殊的临床治疗措施，不仅可以用于补充各种凝血因子，纠正患者血液凝集障碍，补给、维持血量，提升血压避免休克发生，还可以用于纠正由于红细胞减少或其带氧能力降低所引起的急性缺氧症[1]。输血虽为临床抢救和治疗中不可缺少的重要手段之一，但类似器官移植，存在着一系列风险，如输血不良反应、输血感染性疾病及输血传播疾病等[2]。不断完善医院临床用血管理制度，对合理用血开展细致全面的质量控制，是保障用血安全的重要手段。口腔医院临床用血量较综合医院少，临床用血的规范管理向来是医疗质控的薄弱环节。为进一步加强临床用血管理，提升输血规范化服务能力，促进合理用血，2019年7月某三级口腔医院临床用血管理委员会建立了完整的临床用血质量控制体系，并以当月国家卫生健康委的临床用血质量控制指标(2019版)[3]中的10项指标为评价指标，对相关科室用血情况开展动态监测，分析对比质控体系实施前后的临床用血持续改进情况和应用效果。

1资料与方法

1.1资料来源。调取2018年7月1日-2020年6月30日归档的全院输血病案共429份。其中2018年7月1日-2019年6月30日归档共224份输血病案为质控前组，2019年7月1日-2020年6月30日归档的共205份输血病案为临床用血质控体系下的质控后组。

1.2研究方法。1.2.1设立临床用血质控指标。将临床用血质量控制指标(2019版)中的10项指标分解到相关临床医技科室。考核口腔颌面外科病区共6项指标：(1)《临床输血申请单》合格率、(2)千输血人次输血不良反应上报例数、(3)一级与二级手术台均用血量、(4)三级与四级手术台均用血量、(5)手术患者自体输血率、(6)出院患者人均用血量。考核检验科共4项指标：(1)每千单位用血输血专业技术人员数、(2)受血者标本血型复查率、(3)输血相容性检测项目室内质控率、(4)输血相容性检测室间质评项目参加率。1.2.2建立临床用血质控体系。从2019年7月起临床用血管理委员会建立了临床用血质控体系，具体方法如下：(1)由临床用血管理委员会和病案管理委员会联合组成专项质控小组，对相关科室成员开展全员培训，包括轮转、实习、进修人员，要求人人考核过关。(2)专项质控小组每季度对10项评价指标开展监测，结果公布，得分纳入科室和个人考核。4个口腔颌面外科病区由于收治病种相似，三级与四级手术比例无统计学差异，监测的6项指标每季度开展病区间排名、公示，并由专项质控小组成员对质控结果进行点评。(3)检验科4项质控指标通过查阅工作记录和参评报告获得；病区6项指标通过查阅临床用血申请单、输血病案、检验科临床用血记录等获得。(4)临床用血申请单是否合格判定标准：依据原卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法[4]和临床输血技术规范[5]，临床输血申请单需签名齐全，申请人、审核人均符合要求、检验结果符合用血条件为合格，其中有一项错误或不符合要求即为不合格。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件对质控前后数据进行统计分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1口腔颌面外科病区质控指标的变化。考核口腔颌面外科病区的6项指标：(1)临床用血申请单合格率由质控前的62.95%提升至86.93%，差异具有统计学意义，P＜0.001；(2)千输血人次输血不良反应上报例数由质控前的8.93例上升至24.39例；(3)手术患者自体输血率由质控前的0上升至2.13%；(4)一级与二级手术台均用血量在质控前为0U，无下降空间保持持平；(5)三级与四级手术台均用血量从质控前的0.27U下降至0.20U；(6)出院患者人均用血量从质控前的0.12U下降至0.09U，见表1。

2.2检验科质控数据的变化。考核检验科的4项指标：(1)每千单位用血输血专业技术人员数从质控前的1.86人上升至5.32人，呈上升趋势；(2)受血者标本血型复查率、输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率这3项指标因质控前即为100%，无上升空间而保持持平，见表2。

3讨论

3.1临床用血质控体系应用效果。3.1.1对临床用血安全性的影响研究结果显示临床用血申请单合格率从质控前的62.95%上升至86.93%，差异具有统计学意义。临床用血申请单所包含的信息较为关键，有实验室检查结果、用血申请人、用血审核人等，是输血科人员判断是否配发血液制品的重要依据。临床用血申请单不合格，如拒不发血会耽误患者用血造成严重后果；如无视错误照常发血，一旦输血患者发生严重的输血不良反应或其他风险，该项缺陷将成为医疗行为中的明显错误。质控后临床用血申请单合格率明显上升，提高了临床用血的安全性。千输血人次输血不良反应上报例数从质控前的8.93例上升到24.39例，并非由于输血不良反应发生率增加引起，而是因为质控前漏报率较高，质控后降低了漏报率。质控中查阅所有输血病案的护理记录发现质控前组共发生6例输血不良反应，仅有2例上报，漏报率66.67%；质控后组共发生5例输血不良反应，有4例上报，漏报率仅有20%。输血不良反应漏报率的降低，证明医务人员对输血不良反应的识别和处理能力提高，有利于输血科对输血不良反应案例开展更加全面的追溯，减少引起输血不良反应的因素，通过分析和反馈实现临床用血管理的持续改进，提高临床用血的安全性。质控前检验科仅有1名输血专业技术人员，开展质控后检验科另选送了1名技师参加了江苏省血液中心组织的输血专业技术人员培训，使得每千单位用血输血专业技术人员数从1.86人提升至5.32人，上升明显，临床用血安全性也随之增加。3.1.2对临床用血合理性和科学性的影响可以看出三级与四级手术台均用血量和这一重点监测指标呈下降趋势，从质控前的0.27U降至0.20U，出院患者人均用血量也从0.12U降至0.09U。在4个病区开展了监测对比并排名，使得外科医师以严谨的态度对待临床用血，能不输尽量不输，能少输尽量少输。另外由于建立了临床用血质控体系，促使了医院麻醉科自2019年8月起，对手术时间长、出血量大、可能发生出凝血功能紊乱的手术开展了血栓弹力图(Thrombelastography，TEG)的监测，对凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤维蛋白溶解进行精准评估。在凝血状态发生变化时及早干预，未雨绸缪，减少术中出血，节约红细胞悬液的用量。贮存式自体输血可以节约血液资源，避免感染性输血不良反应[6]。口腔医院用血者绝大多数为口腔恶性肿瘤患者，自体输血不会产生免疫抑制，甚至可改善机体免疫功能的抑制状态，减少癌症患者因输异体血引起的免疫抑制而导致术后肿瘤复发转移增高的可能[7]。建立临床用血质控体系后，该院自体输血从无到有，质控后有3例患者进行贮存式自体输血8个单位，安全有效，无不良反应发生，今后可进一步在口腔颌面外科推广。

3.2改进方向。医院手术患者自体输血虽然从无到有，但远低于三级甲等医院评审的要求即＞20%，分析原因与部分外科医师及麻醉医师观念陈旧有关。今后需进一步加大相关培训的力度和广度，并将麻醉科纳入手术患者自体输血率这一指标的考核。临床用血申请单合格率目前达到86.83%，仍有较大提升空间，今后将对临床用血申请单的具体缺陷项目开展统计对比和分析，找出不合格的主要原因所在，有针对性的解决问题。目前的质控方式仍为终末质控，问题的反馈较为滞后，今后考虑在患者用血3天内对临床用血申请单、输血不良反应上报、手术患者自体输血等项目开展质控，及时发现的问题向科室反馈并监控改进效果。临床用血质量管理是医疗质量管理的重要组成部分，必须建立一套完整的质控体系来保障。通过培训去纠正医师的观念和态度，通过指标监测和考核手段去规范医师的行为，整个体系的构建也需要不断的改进和完善，才能够真正做到科学、合理、规范用血，并保障临床用血安全和高效。

作者:陆晓欣 李兵 邓润智 邵辰杰 单位:南京大学医学院附属口腔医院