医疗体制改革方案范文第1篇

关键词：奥巴马；医疗保障制度改革；改革环境；改革历程；政治博弈

中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1003-854X（2013）03-0125-05

以公共医疗保障制度状况为依据，美国医疗保障制度的发展经历了萌芽阶段、建立阶段、改革阶段和扩展阶段。划分这四个历史阶段的三个时间点分别为：富兰克林·德拉诺·罗斯福就任美国总统之时；尼克松就任美国总统之时（即约翰逊政府的医疗照顾和医疗援助法案通过之后）；奥巴马就任美国总统之时。第一个时间点为美国医疗保障制度从萌芽阶段进入建立阶段的标志，第二个时间点为美国医疗保障制度的建立阶段和改革阶段的划分界限；第三个时间点为美国医疗保障制度进入扩展阶段的标志。可以说，奥巴马医改是美国医疗保障制度史乃至社会保障制度史的重要组成部分之一。

一、奥巴马医疗保障制度改革的环境

（一）经济环境

在奥巴马改革之前，美国医疗保障体系给政府和国民个人均带来了沉重的负担。美国医疗保健方面的开支规模位列全球第一，美国统计局数据显示，美国2009年的医疗花费高达2万亿元。1995—2008年，美国卫生总费用占国内生产总值（GDP）的比重高于13%，且呈逐年上升态势。这一指标在2008年达到16%，远远高于经济合作与发展组织（0ECD）国家的平均水平9%。按购买力平价计算，2002-2007年，美国人均医疗支出分别为5453、5851、6194、6558、6933、7290美元，在OECD国家中处于最高水平，且上升态势明显，2008年这一指标达到7538美元，远远高于OECD国家平均水平3060美元。上述数据说明，美国医疗保障支出不断膨胀，给国民经济带来了极大的负担，不仅影响到了医疗保障制度自身的可持续发展，而且挤压了其他方面的公共支出，产生了高额机会成本。

然而，美国医疗保障制度的效果却不尽如人意。2007/2008年《人类发展报告》显示，2005年美国居民出生时的预期寿命为77，9岁，列世界第28位，低于大多数发达国家；2005年美国婴儿死亡率为6%o，心脏病患者死亡率也显著高于其他OECD国家。世界卫生组织的数据显示，在其调查的191个国家中，美国国民的总体健康水平排名第72位，医疗筹资分配的公平性排名第55位。

美国存在大量未在医疗保障覆盖之下的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。而在私人市场上购买医疗保险产品则价格不菲，所以有相当一部分美国人根据个人的判断而作出不购买医疗保险的决定，他们盲目认为自己可在大部分时间保持健康。一旦病魔袭来。无任何医疗保险的患者很可能因医疗费用昂贵而无法享受到充分的医疗服务。根据美国统计局数据，2009年美国医疗保障的覆盖率仅为85%，其中私人医疗保险体系覆盖率高达65.2%，尚有4600万人缺乏基本医疗保障。

美国医疗费用昂贵导致国民实际收入大幅减少。根据相关统计，2001年以来，美国劳工的家庭收入扣除通货膨胀等因素后呈现下降趋势。造成这种状况的主要原因之一是医疗费用规模的不断膨胀。《美国医学杂志》公布的一项调查结果显示，2007年美国申请破产的人群中有62.1%是由医疗债务、住院费用和其他负担不起的医疗保健费用所引起的。为了降低家庭医疗费用开支，一些美国人走出国门，到医疗服务性价比较高的国家或地区去接受治疗。据美国健康服务联合会以及凯泽尔家庭基金会等民间机构统计，2008年美国出国寻求医疗服务的人数约为10-15万，其中一小部分接受心脏、骨骼等重大外科手术治疗，大部分人则是到国外接受牙科等相对简单的医疗服务。这在一定程度上说明了美国医疗费用的昂贵。

面对这种状况。无论是还是共和党都认为需要对美国医疗保障制度进行改革。2009年6-7月的民意调查显示，多数美国民众都对现存医保体系持高度批判的态度，认为该体系需要重大改革。可以说，美国医疗保障制度的经济状况和经济影响对奥巴马医疗改革发挥了很大的推手作用。

（二）政治环境

美国医疗保障制度的改革既会是一个共和党和博弈的过程，又会经历利益集团的不断游说，还会在一定程度上体现民意的倾向。这三个方面交织在一起，构成了奥巴马医疗保障制度改革的政治背景。

美国存在多个政党，但实行两党制，即和共和党通过竞选轮流上台执政。如在1853—2010年的32届总统中，共和党占据20届。占据12届；第110届国会中，100席的参议院中共和党与各占49席，435席的众议院中共和党与分别占201、232席；第111届国会中，100席的参议院中共和党与分别占43、57席，435席的众议院中共和党与分别占178、256席。

美国的政党政治从表现形式上看是一种选举政治，从两党斗争的实质看则为自由主义和保守主义两种政治理念的斗争。此外，美国政党存在如下特征：党员身份确认宽松、变化快；松散的政党组织与纪律：高志愿性的政党组织成员；政党的主要职能是竞选；政党缺乏明确的宪法地位；党群之间的关系以选举为纽带；相对独立分开的党政关系；竞争、反对与不平等的政党间关系；实用主义的政党价值取向。

奥巴马医疗改革的政治环境除了政党政治外，还包括利益集团的游说。制度的改革意味着利益格局的调整，必然对改革之前获益集团的发展施加十分重要的影响。美国医改过程中利益集团的形成在很大程度上归因于分割的医疗保障制度。奥巴马改革之前。政府主办的医疗保障制度、雇主举办的团体医疗保险计划和以个人为参与主体的商业医疗保险计划之间联系并不紧密，缺乏有效的协调与配合，导致整个医疗保障体系效率低下。带来了规模巨大的医疗资源浪费。这既推动了医疗服务价格的不断攀升，又会通过市场细分，产生与医疗体系相关的一系列组织或群体，这些组织或群体通过游说或资助选举等方式努力维护自身的利益，对美国医改的政治进程施加了重要的影响。

私营医疗保险机构、医院团体、医生组织、保险企业等即为利益集团的典型代表，它们要么支持奥巴马医改方案，要么反对实施全民医保政策，从而使得奥巴马医改历程复杂，结果扑朔迷离。2009年1月至9月，医疗行业利益集团（包括医药公司、医疗产品公司、医院等主体）花费3.96亿美元来游说国会和联邦政府；2009年，商业保险公司亦花费了高达1.6亿美元的巨额资金来实施游说。而利益集团为了能够在国会委员会内部对医改具体内容施加影响，给予国会议员以巨额捐款。美国医疗难以顺利推行的重要原因之一是政府受制于保险公司、医药公司和医师协会等众多利益集团。

（三）社会环境

美国社会崇尚自由主义和个人主义。这两种主义支配着美国人对自由平等、政府责任和公民权利义务的看法。美国人主张靠个人的努力奋斗来追求并获取不同程度的福利，他们普遍认为政府的干预是对个人自由的妨碍。在美国医疗保险的筹资和管理过程中，政府所发挥的作用较小，而私营保险组织发挥了较大的作用。具体而言。在美国医疗费用财务支持结构中，政府财政所负担的比例较小，而国民个人、企业等主体负担的比率较高。第二次世界大战后，在美国多元医疗卫生服务费用结构中，超过80%的资金来源于个人、私营保险公司，其余20%来源于政府、慈善机构和其他社会资源。可以看出，自由主义和个人主义在一定程度上限制了美国政府医疗责任的承担。美国人对政府干预市场、国家控制社会的戒心和疑虑是根深蒂固的，他们对政府主导医疗和国家控制医保的任何措施都始终保持着高度的警惕。应该说，美国人反对的是政府提供的医保，而非医疗保障制度本身，他们向往的是市场主导的医保模式。

美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难，但是在美国医院和医生的经营活动中，仍然存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生带着种族主义倾向来选择患者，当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。

上述自由主义、个人主义、种族主义观念必然会对奥巴马全民医改方案的通过和实施施加影响。

二、奥巴马医疗保障制度改革的历程和基本内容

（一）改革的历程

正是在上述经济、政治和社会背景下，奥巴马开始了对美国医疗保障制度的改革。随着时间的推移，其改革呈现出徘徊不定的状况，这种状况是上述环境中各因素所决定的一种必然过程和结果。奥巴马医改法案通过的历程极其复杂，从提出到正式签署历时约14个月。自奥巴马2009年1月20日入主白宫之后，有关医疗改革的重要时间点及事件如下：

1.2009年6月17日开始，美国参议院和众议院陆续讨论各自的医改方案，其目标为在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案，但是未能如愿以偿。

2.2009年9月9日，奥巴马在国会两院联席会议上进行演讲，希望能得到国会议员对其医疗保障制度改革计划的广泛支持。

3.2009年10月，参议院财政委员会通过了一项较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。

4.众议院审议阶段：2009年11月7日。众议院以220：215的投票结果，通过近2000页的众议院版本医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。

5.参议院审议阶段：2009年12月24日，美国参议院以60：39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。

6.2010年2月22日，参议院和众议院讨论医改法案统一文本的进程受挫。为了挽救医改计划，奥巴马参照参议院医改法案，强力推出第一个内容详细的白宫版本医改提案。

7.两院联合审议阶段：2010年2月25日，奥巴马主持召开两党医改峰会，围绕控制医疗成本、改革医疗保险市场、削减政府预算赤字、扩大医保覆盖面等方面展开磋商。3月21日，美国国会众议院以219：212的投票结果，通过了参议院医改方案。3月25日，美国参议院以56：43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案。

8.总统签署法案阶段：2010年3月23日，奥巴马签署了“Health Care Reform in the United States”，3月30日签署了医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。

9.在奥巴马签署医改法案后不久，以佛罗里达州司法部长迈克科伦为首的13名司法部长联合向佛罗里达州彭萨科拉地方法院提讼，理由是医改法案有违美国宪法。这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会和一些私企纷纷采取了行动。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。

10.2012年6月28日，最高法院以5：4的投票结果裁定奥巴马医改法案核心内容不违宪，使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

上述医改法案通过的过程极其艰难，众议院议长佩洛西在2010年1月的新闻会上，用生动的语言描述了人的医疗改革历程：如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高了，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改方案。

（二）改革的基本内容

根据最终通过的美国医改方案。超过3200万没有医保的人将在2019年底拥有医疗保险；保险公司有权拒绝为已经患有癌症和心脏病的申请人投保或续保的霸王条款将被取消；医疗援助计划将扩大，大约1600万年收入低于1.5万美元的人口将被纳入其覆盖范围；老年公民在自付药费达到2830美元时，将可获得250美元的处方药补助：每位美国公民都必须投保，否则他们会面临一定数额的罚款（2016年的罚款数额为695美元或当年收入的2.5%）；用人单位必须为其雇员投保，否则将按每名员工2000美元施以罚款（雇员数在50人以下的企业不受此规定的制约）。

医改法案实施时间表如下：

1.90天后，向由于先前存在健康问题而被拒保的人提供高风险保险计划。

2.6个月后，禁止保险公司把患病者和先前患有疾病的儿童挡在参保的大门之外，不允许保险公司给终生可获得的保险福利设定上限，不可取消生病保护的保险计划，允许父母的保险可覆盖26岁以下的子女。

3.1年内，向加邦医疗保险处方药保险计划的老年人提供250美元的补贴。

4.2011年，规定小型保险公司必须将保费的80%用于医保，大型保险公司至少将保费的85%用于医保。

5.2013年，按3.8%的税率。向收入高于20万美元的个人或收入高于25万美元的夫妇的收入、红利或利息收入征收医保税。

6.2014年，为年收入低于88000美元的四口家庭提供医保补贴。

7.2018年。向为雇员提供个人年度保险金超过10200美元的雇主征收保险金40%的额外税。

8.2019年，实现以前无任何医保的3200多万人获得医疗保障的目标。

在奥巴马医疗改革过程中。因为触动了多方面的利益，医改法案的实施尚任重而道远。新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层征税加以支持。事实上。政府对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税所带来的负担，必然会触动这些群体的利益。同时。新医疗方案将会提高美国医疗保障的覆盖率，新增的3200多万新受益者会在一定程度受到原有医疗受益人的反感。此外，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，它们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。

总之，美国全民医保将是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。美国医疗专家、加仑研究所所长特纳属于亲共和党的保守派，他认为奥巴马的医改法案会让美国走入歧途，人们一定会想办法加以制止。因为这个法案违背了美国精神，因此会将美国撕裂。他说，我们必须开始新的斗争，这场战争还没有结束。我们应该采取循序渐进的医改方式，无论国会作出什么决定，我们要我们的自由。

三、奥巴马医疗保障制度改革的评价

对奥巴马医疗保障制度改革的评价，不应仅仅将目光局限于这一改革本身，而应遵循如下原则：其一，历史性原则。应将奥巴马医疗保障制度改革置于美国整个医疗保障制度嬗变的历史框架中。这一改革必然包含对美国以往医疗保障制度历史的一种继承。其二，前瞻性原则。奥巴马医疗保障制度的改革必然受到美国特有的政治、经济、社会环境中各种因素的影响。

美国历史上多位总统所提出的全民医保理念为奥巴马医改法案的通过奠定了一定的基础。奥巴马团队所面对的医保经济状况比以前有所不同。这种不同并非方向的扭转，而是程度的加深，即美国医疗保障制度的经济运行状况更加严峻，以及其给国民医疗待遇带来的经济失公性愈发严重。为了降低持续膨胀的医疗费用规模，并在一定程度上保证国民医疗消费的经济能力，尤其是为无医疗保障的国民提供一定的保障，奥巴马政府意识到必须对美国医疗保障制度进行一定程度的改革。根据马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论，只要美国医疗保障制度存在经济问题和消极经济影响，对其改革的尝试就必然会出现，而如今，历史选择了奥巴马及其团队。

奥巴马医改所面临的医保经济状况进一步恶化，但是美国政治、社会环境中的因素体现出了一定的传承性，奥巴马团队无法改变，他们只能在医改法案的撰写方面总体适应其面对的具体政治形势，为其通过政治博弈促进立法的实现奠定基础。客观上讲，尽管美国有全民投票制度，但社会精英可以在很大程度上引导选民的投票方向。因此，美国医改取得由社会精英组成的国会较多数成员的支持，是其成功立法的决定性因素。同时，在一定程度上考虑到了社会价值观念和文化氛围，也为取得民众的支持奠定了基础。

奥巴马主张的改革会在有限程度上加强政府对医保体系的干预，这种政府调控并不会改变美国以私营医疗保险为医保体系主体的状况。奥巴马团队也不会选择政府较高水平干预医疗保障的立法建议，因为他们明白，如果过多对私营医疗集团的利益进行冲击，其改革必然失败。尽管奥巴马团队提出的是政府有限干预医疗保障的法案。这一法案的通过也是踉踉跄跄。在通过之后。也面临着诸多具体实施过程中的反对以及由此而带来的问题。

从美国医改的历史看，我们不敢断言奥巴马医改法案的通过意味着其医改的成功。因为自由主义政党和保守主义政党的力量对比状况并不是一成不变的，奥巴马将来可能产生其他的政治需求，医疗界、保险公司等反对奥巴马医改的力量变化不可盲目预测。而美国社会的个人主义价值观以及种族歧视观念亦必然会对奥巴马医改法案的顺利实施带来一定障碍。

根据奥巴马医疗改革效果的预测数据，奥巴马医改会对联邦政府不同项目的支出增减产生一定影响。如，从2010-2019年，联邦政府对医疗照顾（包括儿童健康保险计划）的支出将减少共计5751亿美元；对医疗援助的支出将有所增加，但增加额并不大，其值合计为283亿美元。可见，2010-2019年，联邦政府用于医疗照顾（包括儿童健康保险计划）和医疗援助的支出共计会减少5468亿美元。

奥巴马医改会提升美国医疗保障的覆盖率。如果不进行改革，美国无医保人口将从2010年的4830万人增加到2019年的5690万人，而有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.4%降低到2019年的83.0%：如果按奥巴马医改方案进行改革，无医保人口将从2010年的4750万人降低到2019年的2310万人，有医保者占美国人口的比率将从2010年的84.7%提高到93.1%。

奥巴马医改后美国国民健康支出的规模不会发生太大的变化。从绝对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出总额将在2010-2019年持续增加，且每年增加额呈增长趋势，十年共将增加352533亿美元：如果美国严格按照奥巴马医改方案进行改革，则国民健康支出总额将在2010-2019年增加355640亿美元，增加幅度与不进行改革的状况相差不多。从相对量看，如果不进行改革，美国国民健康支出占国内生产总值的比率将从2010年的17.8%增加到2019年的20.8%；如果进行改革，其值将从2010年的17.8%增加到2019年的21.0%，奥巴马医改对这一指标的影响并不大。

四、简要结论

医疗体制改革方案范文第2篇

实施医药卫生体制改革成为今年卫生工作的首要任务。从“医改方案出台没有时间表”，到“医改思路形成初稿”，再到卫生部公开表示医改指导意见和配套文件已经基本完成，新医改方案“破茧”之日已经临近。

医改方向重回公益性质

看病难、上学难、买房难被称为新时期“新三座大山”。然而，相比较上学、买房的问题，看病直接关乎人的生命健康，人们几乎没有选择的余地，因而也成为社会的诟病。

2005年国务院发展研究中心“医改不成功”的报告之后，备受社会各界关注的医疗体制改革新方案，再次成为媒体追问的焦点。

“医改很难，很复杂。”这几乎是每一个接受记者采访的专家和政府官员必然提到的一句话。然而老百姓“看病难、看病贵”的呼声越来越高，医改方案只有尽快出台才符合公众的期望。

在这样的矛盾下，结合各方力量共同完成医改方案成为了必然的选择。于是，2006年，在国务院领导下，卫生部作为牵头单位之一，与国家发改委会同有关部门推动深化医药卫生体制改革工作，联合10部委抽调精兵组成医改协调小组，建立协调机制，统筹各方意见，着手设计新医改方案。

其中最重要的前提是，针对公益性缺失这一问题，十七大指出了解决方向。强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，突出了医改的价值取向。确定基本医疗卫生制度建设重在强化政府责任和投入，抓住现在财政形势比较好的有利时机，加大对基本医疗卫生的投入，并形成稳定的资金筹措机制。

在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺对深化医疗改革进行了阐述，公立医院要逐步取消“以药补医”机制，降低药品价格；采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制；所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

据了解，我国医改的总体目标是到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，缓解人民群众看病就医突出问题。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

医改首要任务是开展试点

在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在其工作报告中表示，2008年将稳步实施医药卫生体制改革，主要任务是选择部分地区，围绕改革重点内容开展试点，为在全国范围深化改革探索经验。

然而如何选择试点城市毫无疑问会成为新医改方案出台以后最引人关注的热点问题。

一直以来，全国一些城市的零星试点从未停止过。截至2007年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万，其中88个试点城市参保人数2583万， 2008年是城镇居民基本医疗保险试点工作承上启下的关键一年。在国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议中，国务院副总理、国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议组长吴仪表示，国务院决定将试点扩大到全国50％以上城市。

回首开始于两年前的上海松江医改被广为赞誉，四五年前宿迁、菏泽等地医院股权出让模式至今还让业界争论。同样作为“两江医保试点”的核心城市江西九江和江苏镇江也是探索城市之一。

南京医科大学一位研究者建议，应该把过去几年来一直在从事医改尝试的城市首批纳入，它们已经形成的经验，可以节约试点的时间和经济成本。

从事卫生政策研究的中山大学公共事业管理系教师黄存瑞则表示，试点城市应该在不同经济水平地区分别选择，保证试点的经验都有代表性，不排除直接选择北京、上海这样的一线大城市。

卫生部医政司原司长、医疗问题研究专家于宗河则认为“找经济困难的城市比较好，试点的目的就是要解决看病难的问题，经济富裕地方的经验难有代表性”。

在各方讨论意见下，全国新型农村合作医疗已经由部分试点到全面推进阶段。截至去年9月底，参加农民达到7．3亿人，参合率达到86%。此外，新型城市卫生服务体系正在形成。全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务，社区卫生服务中心（站）已达到2．4万个，比2005年增加了47%。

公立医院改革是一大重点

在党的十七大报告里，有关医疗体制改革有“实施政事分开、管办分开、医药分开”的论述，由此也可断定，政府对公立医院的改革势在必行、引弓待发。

而在一年前，业界还在纷纷认为，中国的医改可能会绕开公立医院尤其是大型医院改革，而在社区卫生和农村医疗寻找突破口。于是中国的农村和城市社区掀起了一轮又一轮的新政出台和改革试点，而关于公立医院改革最为核心的产权问题也不再为大家所提起，随之而来的则是更多关于加强医院内部管理的报道。还有一个理由则是，中国的公立医院经过几十年的发展，各种已经形成的关系盘根错节纷繁复杂，而且很多问题都是积弊深重，难以一时根除。加上公立医院本身占据了我国医疗市场将近80%的医疗资源，一旦强力改革必将牵一发而动全身，加上一些特殊利益集团的竭力阻挠，也因此导致改革进程举步维艰。

但医疗体制改革始终是绕不开对公立医院的改革，那么，医疗改革究竟会怎么“改”？目前方案的真面目虽然还不得而知，但卫生部高层领导在接受媒体记者采访时还是透露了一些信息。

陈竺说：“我认为，最合适的医改方案就是能够体现十七大精神的，人人都能够享有基本医疗卫生服务的制度。”此前，对“医药分开”这一方向，有些医药界的代表认为是不可能实现的。陈竺对此的解释是，现在讲的“医药分开”实际上是指医药购销活动中的利益和医务人员的行为分开，而不是“医”和“药”分开来，把药店搬出医院，毕竟，医生要治病，主要的武器、手段就是药品和医疗技术。逐步取消“以药养医”机制，切断药品与医院的经济联系，强化医院的公益性。

大医院不能给药厂打工，给药商打工，开展公立医院改革试点，重点改革公立医院主要依靠医药创收、公益性淡化的弊端。“医药分开”的改革是破解“看病难 看病贵”的必经之路。

卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强表示，医改中应该包括两个重点，一是推动现有医疗机构，特别是公立医院的改革，体现公立医院的公益性，政府就要加大对公立医院的投入，“过去我们在这方面投入不足，欠账较多，基数偏低，在这个基础上要进行改革，要让公立医院保持公益性，国家就要加大投入，保证医院的正常运转。”另一个重点就是发挥中医药的特色优势，建立对中医院的财政补偿机制。王国强指出，考虑到中国的国情和政府财政承受能力，以及群众看病就医的实际，发挥中医药的基础作用很关键，因为中医药有着简、便、验、廉的优势，有着广泛的群众基础，特别是在农村、社区。而为了发挥这一优势，也要加强对中医院的投入，建立财政补偿机制，不要让医院因开展中医药而亏损无法生存，这样既有利于国家中医药的发展，也有利于老百姓看病。

医改核心是把钱用到老百姓身上

历时一年半备受关注的医改方案，已基本敲定。方案将在两会后向全社会广泛征求意见，最终明确后，将在不同地区不同规模医院进行试点，争取用1到2年的时间完成医改。据悉， 2008年用于医改的财政年度投入将超过1900亿，到2010年则将达到4000亿左右。3月5日，总理在政府工作报告中强调，医改的基本目标是：“为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务”。

在医改公益性的原则方针确定之后，国家对医改能投入多少，以及所投入的医改资金能否落实到位，落实到每个患者身上，怎样把钱用到百姓身上，让每个患者受益，成了医改能否取得成功的关键所在。多年来，由于国家对医疗领域投入过低，过度的市场化让群众饱受看病难、看病贵之苦。今天，我们欣喜地看到，国家切实加大对医疗领域投入力度，这是医疗领域政府责任的回归，积极响应了总理在政府工作报告中提出“国家财政将加大医疗投入”的一种庄严承诺，这将在很大程度上缓解“看病难、看病贵”的问题。然而，现在的问题是，这4000亿医改资金的“大蛋糕”该用在哪些地方，如何落到实处？如何在使用过程中防止“跑、冒、滴、漏”呢？

首先，必须要切实加强对医改资金的监管。无数惨痛的经验和腐败案例告诉我们，每当国家为某一领域或项目划拨、投入巨额资金时，总会有一些不法之徒意图染指，把国家的资金和财产当成可口的“唐僧肉”，以满足自己的私欲。

据《中国青年报》，一项调查显示，79．7％的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。在谈到“新的医改方案最需要解决的问题”时，58．7％的人认为“如何把政府投入切实用到老百姓身上”才是最关键的。从政府投入到百姓获得，沿途“损耗”会有多大？中间存在多少掠夺层？新的医改方案是否对此设计了有效的约束措施？经医疗服务链层层“雁过拔毛”，层层环节下来，真正用到百姓身上的政府投入能有多少？因此，在下拨巨额医改资金前，如何切实加强医改资金的使用管理监督，确保资金的安全，是摆在首位的问题。

其次，要切实把医改资金投入到补贴群众看病上。从以往一些国家专项资金的使用来看，现实中很容易产生专款不专用，挪用专项资金用于他途的情况。比如，一些地方把用于救济灾民的救灾款挪用于建设机关办公楼、购置小车等，特别是那些手握实权，掌控国家资金使用分配权力的掌权者，更容易利用手中的权力行“雁过拔毛”的腐败伎俩。使救灾资金的性质完全变了味儿。在医改资金的使用上，我们也要防止这种借医改之名，不行医改之实的挪用行为。加强专项资金的管理，使医改资金真正的应用在建立基本医疗卫生服务体系、公共卫生服务体系、医疗服务体系及医疗保障、药品供应保障体系上，用在补贴群众看病上。

医疗体制改革方案范文第3篇

医疗档案管理是系统的工程，是医疗机构管理信息资源管理的 重要组成部分。随着我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展，医疗档案 管理受到了重视，医疗档案管理学成为新兴的分支学科，并有了长足的发展。对医疗机构来说，医疗档案管理是重要的 一个组成部分。目前，随着医疗机构改革的深入和健康意识与法律意识 的增强，医疗机构为提高业务水平，减少医疗纠纷，提高人民社会保健意识，同时，也为了国民素质的提高，医疗机构必须提高医疗档案管理。医疗档案管理关系到科研、医疗机构管理、 医疗机构发展等各个方面。在对疾病正确诊断治疗方案过程中，医疗档案提供不可缺少的重要资料；在医疗机构开展监督和检查工作、进行科学管理过程中，在医疗 业务质量统计分析研究中，医本文由收集整理疗档案提供改进医疗机构服务质真实的可靠资料。

一、我国医疗档案管理中的问题

随着现代医疗机构改革的不断深入，在提高医疗技术水平的同时，也必须要加强管理， 医疗档案管理是其中重要的环节，已经成为各类医疗机构所必须面 对的问题。

1.不能适应医疗机构管理体制的变化

随着市场经济体制的构建， 90年代全国范围内开始医 疗体制改革市场化的进程，医疗机构的发展进入了新时期，医疗机 构管理体制的变化给医疗档案带来新的课题。随着政府对医疗机构拨款 的减少和资金供应的终止，其在扩大经营管理自主权上发生了很大变化。新建医疗机构的布局主要取决于市场需 求状况，包括所有医疗服务机构，都已经 成为具有独立经营意识的利益主体。各种医疗服务机构之间的关系从分工协作逐步走向全面竞争，价格机制也主要依靠市场来决定。医疗卫生的服务目标转变为全面追求经济目标，靠服务收费来弥 补成本。医疗机构体制改革过度市场化，医疗机构转变为市 场经济模式下的企业，医务人员以及病床位数量的增长，使得医疗档 案的数量迅速增长；出现的医 患矛盾使得医疗档案成为焦点。在医疗体制改革的背景下，医疗保障体系的一些混乱的局面，将医疗档案中的一些弊端暴露出来。医疗档案管理没有得到重视；医疗档案信息没有得到充分的利用，医疗档案资源有待开发和挖掘：医疗档案管理存在漏洞，医疗纠纷越来越频繁，患者无法了解自己的医疗档案，造成信息的不对称，医疗档案成为造假和争 夺的重点，医疗机构随意删改医疗档案的情况严重。医疗机构管理体制的变革使得医疗档案管理的弊病日益明显，因此，医疗机构管理下的医疗档案管理，对如何应对新时期医疗机构发展提出了新的挑战。

2.无法应对新型医疗机构的出现

医疗机构体制的改革，使得多种所有制并存的出现，最突出的是新型农村合作医疗制度和民营医疗机构的出现，给医疗档案管理提出了新的挑战。随着农村合作医疗的开展，农民得到了实惠，体会到了合作医疗制度的好处，参保的人越来 越多，档案的数量快速增长。面对庞大的档案工作，如果没有完整准确 的档案管理，就会陷入无序状态。因此，完善新型合作医疗档案的管理，使其尽快步入管理上安全有序，将成为农村合作医疗制度的重要 基础。民营医疗机构是市场经济的必然产物。民营 医疗机构大多实行总经理负责制，院长只是负责人，不拥有法人代表的权限，监 事会、职工代表大会一般也是流于形式。西方国家对医疗行业有严格的标准，而国内民营医疗的随意性过大。民营医疗机构的 医疗档案也是档案资源的重要组成部分，是民营医疗机构形成 的重要信息资源，是进行管理的重要凭 证。但是由逐利性，民营医疗机构的档案工作相比相对 滞后，突出表现在：医疗档案体制不明确；其医疗档案建档未纳入管理范畴；领导档案意识差，重经营轻档案工作现象严重；内部档案不健全，档案管理不规范，由此对民营医疗机构产生影响，亦将损害人民健康利益。因此，加强对民营医疗机构医疗档案的规范管理成为迫切的问题。

二、新形势下加强医疗档案管理的思考

对于处于改革新背景下的医疗机构，实现医疗档案的科学管理，须从宏观和微观着手。宏观方面实行分级管理，对新型 医疗机构和农村合作医疗的医疗档案实施监管；微观方面，加强集中管理，明确管理原则，实现医疗档案管理前端控制。

实现医疗档案的集中统一管理，其内容应包括以下几个方面：

第一，质量控制。管理部门应对医疗档案提出相应的文件 规格、内容设计等方面的要求，制定标准要求，运用科学的管理方法，将医疗工作中的大量信息资料 用进行全面系统收集、整理、登记编制，控制医疗档案的质量，使其制成书写材料达到标准化的要求。

医疗体制改革方案范文第4篇

解读新医改：医改新亮点

10月14日，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》全文公布，向社会公开征求意见。新的医改方案的亮点可用五个关键词体现，分别是：政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性。

方案表明，医改的最终目标，是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这一制度将在10年内基本建成。为此，要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系的建设。

除了宏观目标和架构外，方案也提出了近期的任务：

一、建设基本医疗保障制度：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率达到90％以上。进一步健全城乡医疗救助制度，明显减轻城乡居民个人医药费用负担。

二、初建国家基本药物制：规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80％。合理确定基本药物的价格，完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。

三、健全基层医卫服务体系：实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，农村居民小病不出乡，城市居民享有便捷有效的社区卫生服务。城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。

四、促进基本卫生服务均等化：完善公共卫生服务经费保障机制，加强绩效考核，提高服务效率和质量。

五、推进公立医院改革试点：采取有效方式改革以药补医机制，加大政府投入，规范收支管理，使药品、检查收入比重明显下降。明显缩短病人等候时间，实现检查结果互认。

亮点一　政府主导：以维护百姓健康为己任

[方案摘要]《征求意见稿》指出，要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。同时明确要强化政府责任和投入，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。

[背景链接]上世纪80年代，我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活，实行鼓励创收和自我发展的政策，以增加医疗服务供给，缓解“看病难、住院难、手术难”等突出矛盾。

但随之出现的是，政府投入不足，医疗机构趋利明显，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重。据了解，我国卫生总费用由1980年的143.2亿元猛增到2006年的9843.3亿元，增长了68倍，同期政府和社会投入由78.8％下降到50.7％，个人支出由21.2％增加到49.3％。

[专家解读]国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风：强化政府责任是《征求意见稿》中一个明确的方向。政府很好地肩负起规划的责任，医疗资源的布局就会更合理；政府投入责任不断强化，群众的医疗负担就会逐步降低。

亮点二　倾向基层：完善医疗服务体系农村和社区是重点

[方案摘要]《征求意见稿》提出，将建立农村三级医疗卫生服务网络，积极推进农村医疗卫生基础设施和能力建设，大力改善农村医疗卫生条件，提高医疗卫生服务质量。《征求意见稿》同时提出，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。

[背景链接]一些基层医院几天等一个病人，而病人在城市大医院却是几天也排不上号。大医院门庭若市，社区医院则门可罗雀。

医疗资源分布的不平衡，导致“看病难”突出。据了解，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担。

[专家解读]中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生认为，大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病常见病在基层就能解决，老百姓就不用进大医院了。

但她同时表示，农村和基层卫生机构不仅要以方便、廉价吸引老百姓，保证服务质量、提升服务能力和水平更为关键。

亮点三　全民覆盖：多层次医保体系全民覆盖

[方案摘要]《征求意见稿》指出，要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

农民工医保将实现异地接续，基本医保参保率达90％以上。

加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动，鼓励和引导各类公益性组织发展社会慈善医疗救助。

基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率达到90％以上。

完善政府对基本医疗保障的投入机制，政府提供必要的资金支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善。保证相关经办机构正常经费。

要加强医保基金管理使用监管，促进各项基本医疗保障制度协调和衔接，做好城镇职工医保险、城镇居民医保、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，妥善解决农民工基本医疗保险问题。积极做好农民工医保关系接续、异地就医和费用结算服务等政策衔接。

进一步完善基本医疗保险管理体制，有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一，健全医疗保险经办机构运行机制。

完善医疗保障监管。加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管，建立医疗保险基金有效使用和风险防范机制。

[背景链接]我国44.8％的城镇人口和79.1％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。2003年，中国农民的年人均收入为2622元，而平均一次住院要花去2236元。

因没有医疗保障，城乡低收入人群常

常会因为经济负担过重而放弃住院。调查发现，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到41％。

2003年开始，国家组织在全国农村建立新型农村合作医疗制度，目前已覆盖全国农村地区90％以上的人口。与此同时，城镇居民基本医疗保险试点也已在200多个城市推开。城乡医疗救助制度也基本建立。

[专家解读]清华大学经济管理学院经济系主任白重恩认为，《征求意见稿》中最重要的内容之一就是健全医疗保障体系，并且也已经着手在做了。“这点确实抓住了问题的症结。因为医疗费用高，往往是一个人生病全家都被拖垮，如果有比较好的医疗保障体系，‘看病贵’就能有所缓解。这项制度是在看病就医方面给老百姓吃了一颗‘定心丸’。”

他说，新农合制度、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险，这三者为实现医疗保障的全民覆盖奠定了基础。实现“全覆盖”关键还要逐步提高保障水平，更加有效地发挥功能。

对外经贸大学保险学院副教授、十届全国人大代表孙洁表示，当前农民工医疗保障最迫切的问题是，中西部的农民工到东部打工，得了大病的医药费的报销问题。从目前的发展方向看，应该是由工作所在地负担，可以体现医疗保险的公益性和福利性，而农民工的问题实际涉及到地区之间利益的问题。农民工肯定是从欠发达地区流入发达地区，在加大地方政府的职责的同时，如果出现资金缺口，中央财政应提供必要的补贴，因为农民工毕竟是个过渡性群体，最终还是会纳入城镇职工医疗保险。

亮点四　均等化：城乡居民均享受公共卫生服务

[方案摘要]《征求意见稿》明确政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。健全城乡公共卫生服务体系，向城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。

要推进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。明确国家公共卫生服务项目，逐步增加服务内容，细化服务和考核标准。

完善公共卫生服务体系。进一步明确公共卫生服务体系的职能、目标和任务，优化人员和设备配置，探索整合公共卫生服务资源的有效形式。完善重大疾病防控体系和突发公共卫生事件应急机制，加强对严重威胁人民健康的传染病、地方病、职业病和慢性病等疾病的预防控制和监测。加强城乡急救体系建设。

加强卫生监督服务。大力促进环境卫生、食品卫生、职业卫生、学校卫生和农民工卫生工作。

[背景链接]一段时间来，我国卫生工作中的“重医轻防”“重城轻乡”等弊端明显，我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另有三分之一甚至瘫痪。2003年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷。

[专家解读]国务院发展研究中心社会发展研究部部长葛延风说，一段时间以来，我国卫生工作中的“重医轻防”，“重城轻乡”等弊端明显，我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另有三分之一甚至瘫痪。2003年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷。

基本公共卫生服务的均等化，这意味着我国居民将不受年龄、地域、职业等限制，均能享受到同等的公共卫生服务。健全公共卫生服务体系，是实现“重治疗”向“重预防”转变的前提，坚持预防为主，是提高全民健康水平、提高卫生投入绩效的最重要手段。

亮点五　公益性：为公立医院改革标定航向

[方案摘要]《征求意见稿》提出，推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。同时明确，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。

[背景链接]公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。据了解，目前政府每年投入约占公立医院经费的15％，其余部分都得靠挣钱自筹。

医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。

[专家解读]葛延风指出，坚持公立医院的“公益性”原则是《征求意见稿》一个明确的方向。“如果医院只想着赚钱、盈利，群众‘看病贵’问题就难以解决。”

他同时指出，由于公立医院的改革比较复杂，《征求意见稿》中提出了一个稳妥的做法，那就是近期先开展试点，然后通过实践、在总结经验的基础上找到符合国情的方案。

林洪生说，作为一名医务人员，他支持公立医院坚持“公益性”。如果公立医院不用费心去自筹经费，医务人员就会有更多的精力投入到治疗病人、提高业务，也就会更多考虑患者的利益，医患关系也将得到缓解。

北京大学中国经济研究中心副主任李玲也表示，公立医院改革，是当前医改中最迫切，也是最难解的问题。政府加大投入只是一个方面，公立医院改革的重点，首先是制定区域卫生规划，按照区域的人口、经济水平和医疗需求，理清合理的公立医疗机构的数量、规模，以及服务范围，由政府和区域卫生行政部门，引导医疗资源合理配比和流动。

同时，公立医院自身的管理和运行机制改革，是重中之重，这其中包括：医院人事制度改革，医疗服务收费改革，诊疗行为的规范，药品加价的改革等，这次医改方案中都有详细的提及。

亮点六　建立基本药物制度减轻群众药费负担

[方案摘要]《征求意见稿》中提出，建立国家基本药物制度。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。

一、基本药物全部纳入医保报销，基层医疗机构全用基本药物。

建立国家基本药物制度，中央政府统一制定和国家基本药物目录，建立基本药物的生产供应体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用。

建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用和医疗保险报销制度等体系。

规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80％。城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

二、加强政府监管抑制药价虚高

规范药品生产流通，坚决治理医药购销中的商业贿赂；加强药品不良反应监测，建立药品安全预警机制和应急处置机

制。

改革药品价格形成机制。对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度。对仿制药品实行后上市价格从低定价制度，抑制低水平重复建设。推行在药品外包装上标示价格制度。

健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为。加强政府对药品价格的监管，有效抑制虚高定价。

[背景链接]成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最强烈的问题之一。尽管多次降价，但老百姓感觉并不明显。据了解，2007年，在医药纠风专项治理工作中全国分3批降低了726个品种药品价格，降价金额达100亿元。

[专家解读]中国中医科学院广安门医院肿瘤科主任林洪生对此表示，生产环节的混乱无序和使用环节的不规范是导致药价虚高的重要原因。建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购，这将规范药品的生产，保障基本药物的供应，同时还将减少药品流通的中间环节，有利于挤掉药价中的水分。

同时，还要逐步改革以药补医的机制，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低老百姓的药费负担。

吴松中国医学科学院药物研究所副所长吴松认为，中国药品市场现在有很多奇怪的现象，就是不断有新药在上市，从药物经济学角度来看，多数并非临床需要，主要是因为利益驱动。每个新品种上市，因为不具有可比性，定价―般都会很高。即使是国家普遍降价，仍有利润空间。

因此，政府改革药品定价机制，对新药和专利要实行上市前的经济性评价，健全医药价格监测体系非常迫切。

医改新方案：意外的落差

落差一：晦涩难懂

众人瞩目的医改新方案一经推出，各个媒体及网络上关于的医改新方案的晦涩难懂的争议，关于医改新方案是无关痛痒的修补，并无直击要害的争议，对这部凝聚着相关部门、专家学者及广大民众的智慧，是官智和民智的结晶的新医改方案带来了意外的落差。

新医改方案可谓很全很专业，针对“看不懂”的说法，国家发改委社会司卫生处长任伟表示确实会出现看不懂的现象，但这是非常正常的现象，因为毕竟不是每一个人都是医药专家。

征求意见稿是在国内外10家机构各自独立完成的不同“新医改方案”的基础上综合而成的，一方面概括性的内容多且相当完备，另一方面具有相当的专业性，确实不容易理解其中的很多内容。

虽然认为老百姓“看不懂”征求意见稿是正常的现象，但为了提高医疗改革的公众参与度，医改协调小组还是想尽各种办法普及“新医改方案”。

与此同时，发改委网站以“答记者问”的方式对征求意见稿进行了通俗化的解读。“如何理解政府主导与发挥市场机制作用相结合?”、“为什么确定五项改革作为近期改革重点?通过实施五项改革，老百姓可以得到什么实惠?”、“关于公立医院改革，是如何考虑的?”等。

为了让老百姓对医改方案有更切身的体会，医改协调小组已经准备了“医改问答”来回答老百姓的具体问题，目前已经收集到一百条内容。任伟举例说，比如一个北京人当年到山西当知青，老年后回到北京，他将在医疗改革中获得什么样的好处，“医改问答”中将有详细指导。

落差二：忧虑

由于之前几次医改的影响，医改新方案的出台，同样引起了人们的质疑，许多人认为这又是一次画饼充饥的行为。不过从另一个角度而言，这些质疑也成为我们完善发展医改新方案的着手点。

忧虑一：医院抬高医疗收费来弥补药品损失

按照目前的情况，每种药进入医院，医院按照级别的不同可以加价10％～15％再卖给患者。因此，目前广州各大医院年收入的30％～45％来自药品销售。可以想像，如果把药品收入剔除，就等于割了医院的“一大块肉”。

对此，广州市人大代表、资深医院管理者陈安薇表示，医院药品收入这块“肉”被割了，到底由谁来补偿还是个问题。“如果取消了药品加价而政府又不加大对医院投入的话，医院很可能就会通过多做检查、过度医疗等手段来弥补损失，这样受害的最终还是老百姓。”

忧虑二：药房剥离会致管理滑坡

广东省卫生厅副厅长廖新波表示，对于医药分开有多种理解，他希望国务院对此能有一个准确定义。“如果医药分开意味着将剥离医院药房交给社会资本托管，现有的条件还不成熟。”中山大学附属第三医院药剂科主任张永明主任药师表示，三甲医院本科以上学历的药师所占比例六成至九成，而这是社会药房难以企及的，在管理方面也多有欠缺。

忧虑三：大处方变成多个小处方

对于是否收取处方费的争论由来已久，这次方案中首次提出收取“药事服务费”，与处方费颇有异曲同工之效。“收取药事服务费的设想不可取。”廖新波认为，药事服务并不是解决药费高、医院不合理用药的治本之举。他表示，上有政策下有对策，医院可以通过分解处方、大处方化整为零为若干个小处方的办法，最终仍有可能导致药费居高不下。

忧虑四：想用好药还得自己掏钱

受访市民担心，基本药物目录里的药品太过陈旧，都是价格低、副作用大的药。“是不是想用好一点、新一点的药都得自己掏腰包。”张永明表示，基本药物目录应该根据医疗一线的实践，及时更新，收入一些药效好的新药，不能一味抱残守缺。

忧虑五：社区医院老百姓买账吗

老百姓会买基层卫生服务的账吗?按照记者的观察，广州推行社区医疗已经有几年时间，但时至今天大部分市民仍对社区医院不“感冒”，原因主要是社区医疗环境较差，医生水平参差，看病不放心。对此，陈安薇认为，要改善基层医疗机构的服务能力，首先要有“人”，也就是要有技术过关的医生。

忧虑六：民营医院医保难以报销

廖新波认为，新医保政策还面临现实的配套措施问题。比如到民营医院看病，医保会不会难报销?按照多大比例报销?贵药是否要自己负担?他说，多元化卫生投入是不是意味着，不仅医院性质多元化，即使同一类性质的医院，也会出现多元化运营?

医疗体制改革方案范文第5篇

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。

3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三