医疗改革新方案范文第1篇

实施医药卫生体制改革成为今年卫生工作的首要任务。从“医改方案出台没有时间表”，到“医改思路形成初稿”，再到卫生部公开表示医改指导意见和配套文件已经基本完成，新医改方案“破茧”之日已经临近。

医改方向重回公益性质

看病难、上学难、买房难被称为新时期“新三座大山”。然而，相比较上学、买房的问题，看病直接关乎人的生命健康，人们几乎没有选择的余地，因而也成为社会的诟病。

2005年国务院发展研究中心“医改不成功”的报告之后，备受社会各界关注的医疗体制改革新方案，再次成为媒体追问的焦点。

“医改很难，很复杂。”这几乎是每一个接受记者采访的专家和政府官员必然提到的一句话。然而老百姓“看病难、看病贵”的呼声越来越高，医改方案只有尽快出台才符合公众的期望。

在这样的矛盾下，结合各方力量共同完成医改方案成为了必然的选择。于是，2006年，在国务院领导下，卫生部作为牵头单位之一，与国家发改委会同有关部门推动深化医药卫生体制改革工作，联合10部委抽调精兵组成医改协调小组，建立协调机制，统筹各方意见，着手设计新医改方案。

其中最重要的前提是，针对公益性缺失这一问题，十七大指出了解决方向。强调“坚持公共医疗卫生的公益性质”，突出了医改的价值取向。确定基本医疗卫生制度建设重在强化政府责任和投入，抓住现在财政形势比较好的有利时机，加大对基本医疗卫生的投入，并形成稳定的资金筹措机制。

在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺对深化医疗改革进行了阐述，公立医院要逐步取消“以药补医”机制，降低药品价格；采取增加财政补助、适当提高医疗服务价格等措施，完善公立医院补偿机制；所有医疗机构，不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，均由当地卫生行政部门实行统一规划、统一准入、统一监管。

据了解，我国医改的总体目标是到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架，缓解城乡、地区、不同收入群众之间基本医疗卫生服务差距扩大的趋势，缓解人民群众看病就医突出问题。到2020年，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

医改首要任务是开展试点

在2008年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在其工作报告中表示，2008年将稳步实施医药卫生体制改革，主要任务是选择部分地区，围绕改革重点内容开展试点，为在全国范围深化改革探索经验。

然而如何选择试点城市毫无疑问会成为新医改方案出台以后最引人关注的热点问题。

一直以来，全国一些城市的零星试点从未停止过。截至2007年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万，其中88个试点城市参保人数2583万， 2008年是城镇居民基本医疗保险试点工作承上启下的关键一年。在国务院城镇居民基本医疗保险扩大试点工作电视电话会议中，国务院副总理、国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议组长吴仪表示，国务院决定将试点扩大到全国50％以上城市。

回首开始于两年前的上海松江医改被广为赞誉，四五年前宿迁、菏泽等地医院股权出让模式至今还让业界争论。同样作为“两江医保试点”的核心城市江西九江和江苏镇江也是探索城市之一。

南京医科大学一位研究者建议，应该把过去几年来一直在从事医改尝试的城市首批纳入，它们已经形成的经验，可以节约试点的时间和经济成本。

从事卫生政策研究的中山大学公共事业管理系教师黄存瑞则表示，试点城市应该在不同经济水平地区分别选择，保证试点的经验都有代表性，不排除直接选择北京、上海这样的一线大城市。

卫生部医政司原司长、医疗问题研究专家于宗河则认为“找经济困难的城市比较好，试点的目的就是要解决看病难的问题，经济富裕地方的经验难有代表性”。

在各方讨论意见下，全国新型农村合作医疗已经由部分试点到全面推进阶段。截至去年9月底，参加农民达到7．3亿人，参合率达到86%。此外，新型城市卫生服务体系正在形成。全国98%的地级以上城市、93%的市辖区和一半以上的县级市都不同程度地开展了社区卫生服务，社区卫生服务中心（站）已达到2．4万个，比2005年增加了47%。

公立医院改革是一大重点

在党的十七大报告里，有关医疗体制改革有“实施政事分开、管办分开、医药分开”的论述，由此也可断定，政府对公立医院的改革势在必行、引弓待发。

而在一年前，业界还在纷纷认为，中国的医改可能会绕开公立医院尤其是大型医院改革，而在社区卫生和农村医疗寻找突破口。于是中国的农村和城市社区掀起了一轮又一轮的新政出台和改革试点，而关于公立医院改革最为核心的产权问题也不再为大家所提起，随之而来的则是更多关于加强医院内部管理的报道。还有一个理由则是，中国的公立医院经过几十年的发展，各种已经形成的关系盘根错节纷繁复杂，而且很多问题都是积弊深重，难以一时根除。加上公立医院本身占据了我国医疗市场将近80%的医疗资源，一旦强力改革必将牵一发而动全身，加上一些特殊利益集团的竭力阻挠，也因此导致改革进程举步维艰。

但医疗体制改革始终是绕不开对公立医院的改革，那么，医疗改革究竟会怎么“改”？目前方案的真面目虽然还不得而知，但卫生部高层领导在接受媒体记者采访时还是透露了一些信息。

陈竺说：“我认为，最合适的医改方案就是能够体现十七大精神的，人人都能够享有基本医疗卫生服务的制度。”此前，对“医药分开”这一方向，有些医药界的代表认为是不可能实现的。陈竺对此的解释是，现在讲的“医药分开”实际上是指医药购销活动中的利益和医务人员的行为分开，而不是“医”和“药”分开来，把药店搬出医院，毕竟，医生要治病，主要的武器、手段就是药品和医疗技术。逐步取消“以药养医”机制，切断药品与医院的经济联系，强化医院的公益性。

大医院不能给药厂打工，给药商打工，开展公立医院改革试点，重点改革公立医院主要依靠医药创收、公益性淡化的弊端。“医药分开”的改革是破解“看病难 看病贵”的必经之路。

卫生部副部长、国家中医药管理局局长王国强表示，医改中应该包括两个重点，一是推动现有医疗机构，特别是公立医院的改革，体现公立医院的公益性，政府就要加大对公立医院的投入，“过去我们在这方面投入不足，欠账较多，基数偏低，在这个基础上要进行改革，要让公立医院保持公益性，国家就要加大投入，保证医院的正常运转。”另一个重点就是发挥中医药的特色优势，建立对中医院的财政补偿机制。王国强指出，考虑到中国的国情和政府财政承受能力，以及群众看病就医的实际，发挥中医药的基础作用很关键，因为中医药有着简、便、验、廉的优势，有着广泛的群众基础，特别是在农村、社区。而为了发挥这一优势，也要加强对中医院的投入，建立财政补偿机制，不要让医院因开展中医药而亏损无法生存，这样既有利于国家中医药的发展，也有利于老百姓看病。

医改核心是把钱用到老百姓身上

历时一年半备受关注的医改方案，已基本敲定。方案将在两会后向全社会广泛征求意见，最终明确后，将在不同地区不同规模医院进行试点，争取用1到2年的时间完成医改。据悉， 2008年用于医改的财政年度投入将超过1900亿，到2010年则将达到4000亿左右。3月5日，总理在政府工作报告中强调，医改的基本目标是：“为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。我们要坚定地推进这项改革，让人人享有基本医疗卫生服务”。

在医改公益性的原则方针确定之后，国家对医改能投入多少，以及所投入的医改资金能否落实到位，落实到每个患者身上，怎样把钱用到百姓身上，让每个患者受益，成了医改能否取得成功的关键所在。多年来，由于国家对医疗领域投入过低，过度的市场化让群众饱受看病难、看病贵之苦。今天，我们欣喜地看到，国家切实加大对医疗领域投入力度，这是医疗领域政府责任的回归，积极响应了总理在政府工作报告中提出“国家财政将加大医疗投入”的一种庄严承诺，这将在很大程度上缓解“看病难、看病贵”的问题。然而，现在的问题是，这4000亿医改资金的“大蛋糕”该用在哪些地方，如何落到实处？如何在使用过程中防止“跑、冒、滴、漏”呢？

首先，必须要切实加强对医改资金的监管。无数惨痛的经验和腐败案例告诉我们，每当国家为某一领域或项目划拨、投入巨额资金时，总会有一些不法之徒意图染指，把国家的资金和财产当成可口的“唐僧肉”，以满足自己的私欲。

据《中国青年报》，一项调查显示，79．7％的受访者对即将出台的医改新方案充满期待。在谈到“新的医改方案最需要解决的问题”时，58．7％的人认为“如何把政府投入切实用到老百姓身上”才是最关键的。从政府投入到百姓获得，沿途“损耗”会有多大？中间存在多少掠夺层？新的医改方案是否对此设计了有效的约束措施？经医疗服务链层层“雁过拔毛”，层层环节下来，真正用到百姓身上的政府投入能有多少？因此，在下拨巨额医改资金前，如何切实加强医改资金的使用管理监督，确保资金的安全，是摆在首位的问题。

其次，要切实把医改资金投入到补贴群众看病上。从以往一些国家专项资金的使用来看，现实中很容易产生专款不专用，挪用专项资金用于他途的情况。比如，一些地方把用于救济灾民的救灾款挪用于建设机关办公楼、购置小车等，特别是那些手握实权，掌控国家资金使用分配权力的掌权者，更容易利用手中的权力行“雁过拔毛”的腐败伎俩。使救灾资金的性质完全变了味儿。在医改资金的使用上，我们也要防止这种借医改之名，不行医改之实的挪用行为。加强专项资金的管理，使医改资金真正的应用在建立基本医疗卫生服务体系、公共卫生服务体系、医疗服务体系及医疗保障、药品供应保障体系上，用在补贴群众看病上。

医疗改革新方案范文第2篇

关键词：奥巴马医疗改革；医疗保险交易所；医疗成本控制；

作者简介：刘晓红，北京市东城区张自忠路3号；邮编：100007；E-mail：lliuxh@126.com

医疗改革是美国国内重要政策之一。2010年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》(PatientProtectionandAffordableCare，后称ACA法案)，法案签署后，共和党起诉最高院，试图推翻法案。2012年7月最高院裁决，各州决定是否扩大联邦穷人医疗救助资格范围。2013年是美国政府医疗改革的关键年，改革遭遇各种困难，ACA某些条款不得不延迟执行。奥巴马竞选时宣称“如果你对自己的医保计划满意，你可以继续持有原来的医保”(“likeit，keepit!”(1)，后称“喜欢，就持有”承诺)，陷入两难困境，民众对奥巴马政府信任度大幅下降。

一、美国医疗改革背景和2012年医疗保险概况

(一)美国医疗改革背景

美国医疗系统是建立在盎格鲁-撒克逊文化基础之上的，崇尚个人主义。美国医疗改革中有著名的“沃特曼现象”(1)：几乎所有美国人都认为美国的医疗系统急需全面改革。可是一旦进入改革，却对选择方案争执不下，难以执行任何一项实质性的医疗改革。美国医疗系统的改革多是渐进性改良。

美国的医疗保险系统是在第二次世界大战时期建立的。二战期间，美国实行工资管制。雇主不能提高工资，只能靠提供医疗保险福利来吸引和留住人才。1954年，政府对企业购买医保保费实行免税政策。由此，雇主成为美国人医疗保险获得的主流渠道。

约翰逊总统1965年建立了“联邦老人医疗照顾”(Medicare)和“联邦穷人医疗救助”(Medicaid)两个制度。立法规定建立由美国联邦政府管理联邦老人医疗照顾，为65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。联邦穷人医疗救助(Medicaid)由联邦政府和州政府共同融资，各州自行决定覆盖范围和内容。

2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了ACA法案，结束了多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键的一步。法案的初衷是为了解决美国医疗系统三个问题：无保险人群、难以控制的医疗费用增长率、提高医疗效率同时减少医疗系统失衡状态，但两党政治和利益集团的阻碍，最终签署了妥协性的法案，为签署后法案执行埋下极大地不确定性和艰难的种子。

(二)2012年美国医疗系统概况

1.2012年美国医疗保险构成

从2013年美国统计署(U.S.CensusBureau)的2012年美国医疗保险数据来看：(2)2012年，美国有医疗保险人群为2.63亿人；无保险人群为4800万，占总人口的15.4%。

有医疗保险人群分参加政府公共医疗保险项目或参加私人医疗保险项目两部分。

政府公共医疗保险项目：2012年政府公共医疗保险人群覆盖人群为1.01亿人，占总人口的32.6%。其中，联邦老人医疗照顾项目，覆盖4890万人，占总人口的15.7%；联邦穷人医疗救助，覆盖5090万人，占总人口的16.4%。

私人医疗保险项目：2012年私人医疗保险覆盖人群1.98亿人，占总人口的63.9%，由雇主型医疗保险和私人非集团医疗保险项目两部分组成。雇主型医疗保险，2012年覆盖人群为1.7亿人，占总人口的54.9%；私人非集团医疗保险项目，覆盖2800万人，占总人口的9.8%。

2012年，无保险人群有4800万人，占总人口15.4%。无保险人群都是65岁以下非老年人人群，18岁以下无保险人群660万人。无保险人群中60%至少有一人全职工作，16%兼职工作。90%的无保险人群属于中低收入人群，(1)不是穷人，也不是老人。(2)

2.2012年美国国民医疗费用组成

根据美国联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助服务中心(theCentersforMedicareandMedicaidServices，后称CMS)最新公布数据，(3)2012年美国国民医疗费用增长3.7%，达到2800亿美元，人均医疗费用为8915美元，国民医疗费用占GDP的17.2%。

公共医疗保险：联邦老人医疗照顾医疗费用在2012年增长4.8%，达5725亿美元，占全民医疗费用的20%；联邦穷人医疗救助医疗费用增长3.3%，达到4212亿美元。

私人医疗保险：2012年私人医保医疗费用9170亿美元，增长3.2%。

现金卫生支出(out-of-pocket)：2012年现金卫生支出增长3.8%，达3282亿美元。医疗保险计划中成本共担份额增加是现金卫生支出增加的主要原因。

2012年国民医疗费用中，家庭负担28%，联邦政府负担26%，私人企业负担21%，州和地方政府负担18%。

二、2013年奥巴马政府医疗改革的主要进展

2013年，奥巴马政府的医疗改革主要进展有：

(一)建立联邦或州医疗保险交易所

2013年10月1日，奥巴马政府通过政府的医疗保险网站(HealthCare.gov)，用英语、西班牙语、汉语、韩语、法语、葡萄牙语等多国语言进行推广，鼓励人们申报购买医保计划。

医疗保险交易所(又称医疗保险市场，HealthInsuranceExchanges，orHealthInsuranceMarketplaces)，为个人和小企业提供符合联邦和州标准的私人医疗保险。国会预算办公室(CongressionalBudgetOffice，CBO)预计，2014年医保交易所将为900万人提供医保计划，2022年为2900万人提供医疗保险。(1)通过医保交易所网站，为中产阶级(收入在联邦贫困线100%—400%之间人群，即2012年4口之家年收入在23050美元到92200美元之间的家庭)提供税收减免或成本共担补贴；同时也为低收入人群提供联邦穷人医疗救助保险。

奥巴马政府授权各州建立州立保险市场；拒绝建立州立保险市场的州，由联邦政府负责建立联邦保险市场；各州也可申请建立联合医保市场。美国已有17个州和哥伦比亚特区建立州立医疗保险市场，其中犹他州建立双交易所，个人医疗保险交易所联邦政府运营，小企业医疗保险交易所由犹他州运营。33个州建立有联邦设置医疗保险市场，即联邦医保市场或联合医保市场。(2)各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本不同，医保保费有很大差距。

(二)规范管理医疗保险市场

ACA法案规范管理医疗保险市场：2014年1月1日，法案禁止新计划和已有的集团计划对个人医保偿付设立年限额。2014年，确保参与临床试验的个人能参保，禁止保险公司因为申请人选择参与临床试验撤保或限制偿付，适用于癌症或其他威胁生命疾病的所有临床试验者。(1)

严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁保险公司因为个人既往史(又称过去病史，指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。后称既往史)拒保或拒绝续保。(2)建立既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的临时性既往史医保计划获得平价医保，既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费。

2014年，美国卫生部制定基本医疗福利的定义，所有在联邦和州医疗保险市场运营的医保公司提供的医疗保险必须覆盖基本医疗福利。在执行中，由于奥巴马“喜欢，就持有”承诺，保留“祖父型医保”(Grandfatherˊsplan)(3)与法案执行矛盾。

(三)扩大医疗保险覆盖范围

ACA法案从三个渠道扩大医疗保险覆盖范围：

第一渠道是：规定从2010年开始，26岁以下年轻人可以通过父母医保计划作为家属参保，2013年，300万年轻人通过此途径获得医保。

第二渠道是：ACA法案规定扩大联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险(ChildrenHealthInsuranceProgram，CHIP)覆盖范围。自2014年起，65岁以下收入不超过联邦贫困水平138%人群可享受联邦穷人医疗救助。为帮助各州扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围融资，联邦政府将在2014年到2016年承担100%费用，2020年前将逐年减少，最终承担90%费用。2012年最高法院裁定，各州政府和立法机关自行决定是否扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围。

截至2014年1月24日，26个州和哥伦比亚特区决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，3个州正在考虑，21个州不考虑扩大覆盖范围。(1)根据CMS颁布数据，2014年2月，48个州中有6230万美国人加入联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险，申请人比2013年增长5.2%。

第三渠道是通过HealthCare.gov网站，建立联邦、州或联合医疗保险交易所或市场，通过网站，为有资格人群提供相应的税收减免和补贴。

2014年5月1日，美国卫生和人类服务部(DepartmentofHealthandHumanService，HHS)部公布通过医疗保险市场申请获得医疗保险人群为801.9万人。其中州医疗保险市场申报260万人，联邦医疗保险市场申报540万人。34%参保人群在18岁到34岁之间。65%选择白银计划(Silverplan)，20%选择青铜计划(Bronzeplan)。购买医保的人群85%获得相应的财政补贴。(2)

(四)建立风险调整(RiskAdjustment)机制

ACA法案为新运营的医疗保险系统建立风险调整机制。风险调整是指医保计划根据申请人群潜在的健康状况进行偿付，保护覆盖高成本、患病较严重人群高比例的医保计划免受亏损。为保护覆盖高风险人群的医保公司，法案要求根据医保计划申请人群进行总风险评分，根据评分对不同医保计划进行再分配。法案建立3Rs机制，即两个三年期(2014年1月1日到2016年12月31日)临时转型机制：风险走廊(RiskCorridor)、临时再保险项目(TemporaryReinsuranceProgram)和一个永久性的风险调整机制(RiskAdjustment)。

2013年10月30日，HHS颁布医保交易所医保计划风险调整机制———3Rs最新规则；12月2日，颁布相关付费指南。(3)

风险调整机制适用范围：除祖父型医保计划之外，其他所有有资格在个人、小企业医保市场，即在医保交易所之内或之外运营的医保计划。风险调整机制目的是将医保竞争集中在医疗服务质量和效率上，不再集中到如何避免高成本患者上。

2014年医保计划仍能因某些因素，如年龄、家庭规模、地域、吸烟等收取差别保费。法案规定差别范围：如老年组保费最高是年轻人医保保费的3倍；吸烟人群医保保费最多是非吸烟人群的1.5倍。

(五)增强医疗信息透明度

2014年4月，CMS通过网站公开联邦老人医疗照顾医生付费的数据。首次公开为该项目提供医疗服务的医生支付数据，改变了一直以来对患者只公开医生姓名、地址、电话的历史。新数据提供了50个州88万医生和其他医疗服务提供方提供服务的关键信息，例如医疗服务数量、平均价格等。从2010年开始，该机构通过healthdata.gov中心公布有关联邦老人医疗照顾项目费用、使用、医疗质量评估、各州质量对比，不同医疗服务提供方医疗质量评估等数据。2013年5月，该机构提供了3000家医院住院服务价格。2013年6月，公布30家门诊医疗付费数据。(1)2014年医生收费数据公布以后，掀起了对收费前10名医生的审查风潮。

(六)强调预防医疗和全科医生的作用

2013年1月1日，增加联邦老人医疗照顾对全科医生的支付费率。2014年，联邦医疗救助项目覆盖更多患者，法案要求各州对全科医生支付不能低于联邦老人医疗照顾项目中的支付率，联邦政府承担全部增加费用。各州2014年12月31日统一两个政府公共项目对全科医疗的支付费率。

2013年1月1日，为各州穷人医疗救助扩大预防医疗服务提供资金，患者零负担。如果州穷人医疗救助计划选择提供这些预防福利，该州将获得增加1%的联邦医疗援助比(FederalMedicalAssistancePercentage，FMAP)的资助。

(七)改革医疗系统支付制度

通过联邦老人医疗照顾支付制度改革，改变医疗服务价格，调整支付结构，影响医生行为，从而影响私人医疗保险市场。多项研究表明政府项目支付改革对整个美国医疗系统有溢出效应，支付方式创新，改变了美国医疗系统中碎片化、以急诊为中心，按服务付费的传统支付方式，逐步转变为以患者为中心，为医疗服务价值付费，鼓励多医疗服务提供方合作医疗方式。

支付制度改革和探索主要包含：

(1)负责任医疗照顾组织(AccountableCareOrganizations，ACOs)。通过联合财政激励机制，鼓励医疗服务机构相互合作，提供更有效的医疗服务。CMS研究表明，2012年，32个先期项目中，13个先期项目节约8760万美元，联邦医疗照顾净节约3300万美元。负责任医疗组织节约的主要举措是减少患者住院率和再入院率。除了政府公共项目外，私人部门中越来越多的机构签订负责任医疗组织协议。(1)

(2)一揽子支付(Bundledpayment)。为了住院部门有更多结余，联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助创新中心引进了一揽子支付。一揽子支付是住院或急诊后期医疗服务固定支付体系(包括再入院相关医疗服务)，从不同医疗服务单个支付系统，转向不同提供方跨部门一系列医疗服务一揽子支付。一揽子支付改变医疗服务设置，同时提高医疗质量，降低再入院率，鼓励不同医疗服务方进行医疗合作。有共享联邦老人医疗照顾结余的后付费一揽子支付，和强调财政风险和高效、高质量的预先付费模式。

(3)降低再入院率项目(theHospitalReadmissionsReductionProgram，HR-RP)。2012年10月1日，联邦老人医疗照顾项目执行降低再入院率项目，减少患者的再入院率，该项目规定，患者临床再入院率超标，将予医院财政处罚。根据CMS数据，2/3医院受处罚，预计2013年2217家医院接受约2.8亿美元处罚。(预估数据，非实际数据)(2)

三、2013年以来奥巴马政府医疗改革执行遇到的问题

美国ACA法案签署以后，遭到来自共和党和保险机构的反对。2012年6月，美国最高法院做出裁定，奥巴马政府的医改法案大部分条款合乎宪法，最具争议的“强制医保”条款得以保留。虽然在法律上为医改扫清了障碍，但2013年以来在执行时出现以下问题：

(一)政府停摆，两党医改政策分歧、争议激化

2013年9月29日，美国国会众议院通过为期两个半月的临时拨款议案，议案要求将奥巴马美国医疗改革延期一年实施。9月30日，参议院否决众议院延期一年执行奥巴马医疗改革的要求，取消了用于实施医改而征收医疗器械税的临时拨款议案。2013年10月1日，美国联邦政府2014财年开始，因为美国民主、共和党尚未解决新财年政府预算分歧，联邦政府非核心部门被迫关门。

2013年10月奥巴马取消访问马来西亚和菲律宾，缺席巴厘岛举行的亚太经合组织(APEC)峰会。10月7日，国防部文职员工被迫无薪放假。10月16日晚，美国国会参议院投票通过议案，结束联邦政府关门。(1)

政府临时关门，反映了美国社会意识形态分歧加剧，根本在于权利与责任之争。美国医疗改革一直伴随着两个重要的争议。一个争议是医疗服务究竟是公民权利还是商品。对于65岁以下非老年人群而言，医疗服务(除外急诊)是商品，应该遵循市场规律，按照患者的支付能力来进行分配。这样的医疗服务定位决定了美国为穷人和老人提供政府公共医疗保险项目，成为唯一无全民医保的发达国家。

奥巴马总统在签署ACA法案时，发表演讲：“当美国人患病的时候，能够获得基本的医疗服务，这是美国人的权利。”(2)奥巴马政府肯定了医疗服务是美国人的公民权利；与此同时，美国国内仍有许多人认为，医疗从来就不是权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，是商品。医疗服务由医疗服务提供方和需要并有能力用货币进行购买的患者之间建立的市场来提供，应遵循市场规律。

另一个是政府作用之争。美国人崇尚自由，自由的核心是权利和选择。美国医疗系统强调个人作用，对政府持怀疑态度。地方和州政府在医疗服务配置中起主要作用。奥巴马医改核心是个人强制医保条款，被称为“政府托管”，备受攻击。对于奥巴马医疗改革，两党意见相左：民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，将美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的“医疗社会主义”，仍致力于推翻法案。怀疑政府，担心政府进行“死亡判决”。

由权利引申到对政府责任的争议，这是美国医改一直始终面对，但无法解决的问题。政府与社会之间，个人与集团之间，自由与责任之间如何界定，这种界定对社会经济发展方向，道路选择至关重要。随着奥巴马医疗改革的进行，观念的冲突将日益加剧。

(二)创建医疗保险交易所，原有的运营和管理问题凸显

2013年以来，美国进行史无前例的改革，在全国范围内创建不同类型的医疗保险交易所。医疗保险交易所在设计之时，争议的焦点就是联邦和州的作用和分配。当时有两个不同议案：众议院议案要求建立独立的联邦医保交易所，允许各州自由出入，运营州医保交易所；参议院议案创建准入模式，遵从各州选择是否创建医保交易所的选择。参议院议案最终通过。2013年法案执行时，争论集中在各州决策要创建何种类型的医保交易所。医疗保险交易所内需要合并政府公共医疗保险市场和个人、小企业医疗保险市场，凸显原有尚未解决的运营和管理问题：

第一，州和联邦政府职能分配和合作。各州需要决策建立何种类型的医保交易所。医保交易所的建立，需要联邦和州政府职能的合理分配和良好合作。如，建立州医保交易所的各州，需要负责所有的核心医保交易所功能，但也需要联邦职能的配合，如决定联邦资金援助资格等；对于联邦设置医保交易所的各州，既需要联邦设置，也需要各州运营的评估功能，如医保保费费率评估等医保资格认证。各州需要根据自己政治环境和需要进行评估，并选择适合自己的政策路径。第二，各州和联邦医疗保险交易所网站遭遇技术问题。2013年10月1日，HHS通过政府医疗保险网站公开接受申请登记。政府医疗保险网站遭遇技术难题，难以应付多人同时申请。(1)2014年4月，医保申报第一期结束，登记人数超过奥巴马政府预估目标。很多医保交易所仍有各种技术问题需要进一步解决。第三，对未来资金的担忧。各州创建医保交易所后，质疑国会是否会继续对医保交易所进行拨款，担心未来不再拨付。如果拨款减少，各州将面临巨大的资金压力。第四，控制逆向选择(1)能力。因为资源有限，医保交易所内外医保管理不一致，增加了逆向选择的风险。为了防止逆向选择问题，各州采用了第一代信息技术系统，对医保计划进行认证，加强对消费者的教育，并提供各种服务。

创建医保交易所，各州设计灵活度大，加上各州不同的无保险率等因素作用，未来医保交易所将出现较大的差异。各州不同决策将影响该州人群医保和健康状况。

(三)执行个人强制条款，雇主强制条款执行部分延迟

ACA条款规定2014年美国公民和合法居民必须购买合格的医保(有例外情况，阶段性无保险罚款)。2013年1月30日，财政部国税局(InternalRevenueService，IRS)个人责任条款(2)，同日，HHS基本医疗保险标准，例外资格(3)。7月1日，HHS颁布例外资格和基本医疗保险标准最终条款。8月30日，国税局颁布个人纳税者基本医疗保险指南。10月28日，HHS颁布个人强制指南，将个人罚款延长到2014年3月31日以后执行。

个人强制(IndividualMandate)的罚款分阶段进行，以每个成年人为例：2014年罚款95美元；2015年罚款325美元；2016年罚款为695美元。

法案还要求中型企业(50—99名全职雇员)的雇主在2014年提供平价医疗保险，如果不提供，将缴纳罚款。迫于多方压力，2013年7月，财政部该规定的执行时间延长到2015年。2014年2月，财政部再次宣布将罚款执行时间延迟到2016年1月1日。要求100名雇员以上的大公司2015年为75%雇员提供平价医保，2016年为90%雇员提供平价医保。

表一2013年以来，推延执行的ACA条款下载原表

表一2013年以来，推延执行的ACA条款

来源：尼古拉斯.伯格利：ACA法案关键要素延迟执行合法性分析，新英格兰医学杂志，2014年第四期(NicholasBagley，thelegalityofdelayingkeyelementsoftheACA，theNewEnglandJournalofMedicine，April2，2014)

(四)奥巴马承诺二次修改，承诺与法案冲突引发信任危机

奥巴马竞选时“喜欢，就持有”承诺，被称为2013年年度谎言。(1)奥巴马总统允许任何人在自愿情况下保留现存保险单的承诺与法律规定矛盾，遭遇信任危机。

ACA法案的条款改变了医疗保险的运营环境，无论是保险福利构成、申请保险人群构成、保险偿付还是政府管理都发生改变。卫生部2014年将制定基础医疗定义，所有医疗保险公司提供的医疗保险计划必须涵盖基础医疗内容，同时ACA法案对医保公司进行严格管理，禁止各种歧视，禁止设定生命限额，设立既往史医疗保险计划，对保险公司进行严格管理。原有医疗保险必须符合ACA法案要求，需要根据申请人群，遵守法案要求，重新设计新的医保计划。

为了实现承诺，就必须保留“祖父性医保”，奥巴马政府为此在2013年11月14日和2014年3月5日进行两次修订(见表一)，最终将执行ACA法案规定推延到2016年10月1日执行。该决定将保险公司的严格管理推延，引起公众对法案严肃性，总统能否严格执行法案的质疑和争论。(1)

(五)医疗费用增长率减缓引发争论，增加政策执行不确定性

2014年来美国各机构、智库和公众对美国国民医疗费用增长减缓趋势进行激烈讨论。各方意见的不一致增加了政策执行的不确定性。

2014年3月总统经济报告第4章中对美国医疗成本增长速度减缓趋势和法案影响进行详细阐述和分析，用详尽的数据表明：正是经济衰退，医疗保险支付制度改革，尤其是政府公共项目Medicare支付制度改革从根本上改变了医生执业模式，更多创新促进了不同医疗服务提供方之间的相互合作，改变了美国医疗系统，从而抑制了美国医疗成本增长速度，医疗费用增长减缓趋势可持续。(2)经济学家保罗·克鲁格曼认为，奥巴马政府的医疗改革有效地减缓了医疗成本增长速度，提高了医疗系统的效率。(3)

也有诸多研究机构和专家对此表示质疑，认为这次增长率减缓与1990年代有管理医疗(ManagedCare)改革带来医生执业方式改变和医疗成本短暂控制相似。美国医疗系统复杂性决定了医疗费用增长率减缓只是暂时的。因为新医疗技术的发展和强大的需求因素将不断推动医疗费用的快速增长。(4)当经济复苏，快速增长后，医疗费用增长速度将会增加，但转变时机和幅度不确定。(5)

多数公众不认为医疗费用增长率有减缓趋势。医疗保险中现金卫生支出部分增加，同时医保保费上升：2013年医疗保险人均扣减额为1135美元。雇主型医疗保险中，家庭平均保费为16351美元。其中雇员负担保费上升到4560美元，医疗保险保费增长率远超过工资增长率。60%美国人认为国民医疗费用增长率继续增长；30%人群认为国民医疗费用增长率不变；只有4%人群认为有所减缓。没人认为国民医疗费用增长率下降。(1)医疗费用增长趋势的讨论，将影响政府控制医疗费用政策的选择，各方意见不一，增加了未来医疗政策执行的不确定性。

四、2014年奥巴马医疗改革前景

在对2013年奥巴马政府医疗改革主要进展和问题的分析中，我们发现以下趋势将在2014年继续存在：

(一)联邦和州政府新财年，面临财政预算压力；权利和责任、政府和市场争议激化

近25年间，美国各州和地方政府的医疗费用翻番，2012年达到4750亿美元，人均花费1515美元，占国民医疗费用的18%，是各州和地方政府费用的24%，占各州和地方政府税收收入的35%。(2)持续快速的医疗费用的增长，让原本就处于财政困难中的各州和地方政府抉择更加艰难。

随着联邦、州医疗保险市场参保人群增加，联邦穷人医疗救助覆盖范围的扩大，新参保无保险人群通过联邦穷人医疗救助等渠道获得常规医疗服务，ACA法案要求联邦、州支付费用占比增加，2014年联邦和各州仍将面临巨大的财政预算压力，联邦、州政府收入支出矛盾加剧，将激化各方对权利与责任、政府与市场的争论。

(二)医疗保险交易所在2014年遭遇新问题

2013年到2014年4月中旬，医疗保险交易所网站在经历了各种困难后，超预期完成医疗保险申报工作。2014年下半年，新一期的申报开始，州、混合和联邦医疗保险市场仍需克服各种技术难题，申请联邦拨款修复网站。2014年新的申报期到来，各类型医疗保险交易所中，州和联邦政府的合理配置、相互合作、使用有限资源和资金等都面临着新一轮的挑战。另外有些州基于第一期情况，正在考虑是否改变2013年所选择的医疗保险市场类型，不确定性增加。以麻省为例，2014年7月中旬麻省将决定是坚持修复原有网站还是转型到联邦医疗保险网站(Healthcare.gov)。马里兰州也需要申请4000万到5000万美元修补已有的医疗保险交易网站漏洞。(1)

(三)各州医疗保险覆盖面和医保保费差距加大

各州医疗制度和政策选择不同，医疗差距(2)不断增大。美国医疗法案主要由各州执行，无论是建立医疗保险市场、扩大联邦穷人医疗救助的覆盖范围，还是各州通过医疗保险市场进行补贴和成本共担，都有很大区别。以联邦穷人医疗救助为例：截至2014年，27个州决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，19个州拒绝执行，5个州正在讨论中，还未最后决定。在决定扩大联邦穷人医疗救助范围的州中，平均申请人数增加8.3%；决定不扩大范围的州平均申请人数增加1.6%。(3)

法案的实施将进一步拉大各州医保水平差异，影响各州人群的健康水平。在决定联邦穷人医疗救助不扩大覆盖范围的州中，平均覆盖范围是收入在联邦贫困线46%水平以下人群(即三口之家年收入为8987美元)。其中最低的亚拉巴马州，只覆盖收入低于16%联邦贫困线水平人群(即三口之家年收入为3221美元)。超过覆盖范围到联邦贫困线水平收入人群都是无保险人群，没有获得医疗保险的渠道。(1)

各州医疗保险差距加大是否会导致州劳动生产率下降，降低人们的生活水平？有研究表明，不同的地区医疗系统将导致福利不同。慢性疾病严重影响美国南部经济税收。每年因为糖尿病和抑郁症，美国劳动生产力的损失高达1000亿美元。无保险人群占比高的州将负担更为沉重的全科和预防医疗。(2)各州医疗系统差距的加大将在扩大医疗覆盖面以后，成为医疗改革的重点。

(四)数据透明度增加，医疗政策选择效率提高

为患者、医疗服务提供方、政策制定方和雇主等提供透明公开的医疗数据，建立电子病历系统，这些措施将在未来十年中节省1000亿美元医疗费用。(3)

2014年4月，国会预算办公室(CongressionBudgetOffice，CBO)将各州在下十年花费在联邦穷人医疗救助上的费用(2014年2月预估数字)调低1/3。2014年2月CBO预计各州因为ACA法案扩大联邦穷人医疗救助和州儿童医疗保险条款，2015年到2024年将增加700亿美元医疗费用。2014年4月，CBO将预估数字调低为460亿美元。专家分析，因为新申请受益人组成因较多年轻健康人群增加，费用有所降低。(4)

2014年4月30日，联邦基金(theCommonwealthfund)颁布2014年州医疗系统绩效评分卡(ScorecardonStateHealthSystemPerformance，2014)，对2007年到2012年间50州和哥伦比亚特区医疗系统进行了42项指标的评分，为医疗系统标准化评价体系迈出了尝试性的一步。

随着各医疗数据的透明度增加，及时有效提供数据，美国各研究机构也陆续公布奥巴马医疗政策执行效果研究，将有助于提高医疗政策选择效率。

(五)各州继续执行创新性支付改革试点，医生执业模式改变

美国医疗改革以“联邦老人医疗照顾”支付改革为示范，逐渐改变医疗服务提供方的执业方式，鼓励支付方式由传统的按服务付费向“负责任医疗”改变，奖励那些既改善医疗质量又控制支出的医疗服务提供方。按疾病付费方式、一揽子支付、负责任医疗组织法案执行多种支付配送系统改革创新试验，有效地改变激励机制，增强不同医疗服务方合作动机，从根本上改变了医疗服务提供方的执业模式。

结语

医疗改革新方案范文第3篇

――世界卫生组织总干事陈冯富珍

老百姓一定要了解医改任务的艰巨性和长期性，不是能一蹴而就的，不是一两年之内能解决的。

――卫生部党组书记、副部长张茅

2009年4月6日，中国医药卫生体制改革进程中一个历史性的日子。

经过5个多月广泛征求社会各界意见，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》终于在公众的企盼中揭开神秘面纱。

《意见》全文13000余字，共分6个部分。《意见》强调，坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。

政府高度重视 公众积极参与

3年来，新医改方案从无到有，集思广益，数易其稿，凝聚了党中央、国务院以及社会各界人士的心血和期望。

与《征求意见稿》相比，新方案理念更创新，目标更清晰，措施更具体。新医改方案着眼于人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决群众反映强烈的“看病难、看病贵”问题，为建立中国特色的医药卫生体制指明了方向。

解决13亿人的健康问题，是一道世界难题。新医改明确了我国医药卫生体制改革的方向和框架，为建立中国特色医药卫生体制奠定了坚实基础。

今年1月21日，总理主持的国务院常务会议决定，中国政府宣布今后3年内将为实施上述重大改革投入8500亿元。目标之一，就是3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。明年，政府对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》摈弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义。

长短期目标相结合

短期目标：从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。

3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。

到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

长期目标：《意见》强调，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。

《意见》长短期目标相结合，完全符合中国社会经济发展状况。3年内投入8500亿元，实现到2011年的短期目标，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。然后，随着经济实力的不断增加，继续不断加大投入，实现到2020年的长远目标，即：人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。

重金投入医疗保障

3年投入8500亿支持医改

方案重点在于医疗保障，按照相关数据推算，未来3年的8500亿元医改投入，将有4500亿元投入到医疗保障上。

财政部副部长王军表示，去年中国财政安排医卫支出2499亿元，6年来年均增长24%。今年仅中央政府预算用于医疗卫生的开支就增加38.2%。今后各级财政仍将进一步加大投入力度，使居民个人基本医疗卫生负担明显减轻。

据民政部相关负责人介绍，近年我国医疗救助资金投入快速增加。2007年中央财政补助城乡医疗救助资金34亿元，比2006年增长138%；地方财政资金投入38.5亿元，比2006年增长43%。2008年中央财政和地方财政资金投入分别增加到50.4亿元和42.5亿元。

随着资金投入的增加，救助效果日渐显现。2007年，城乡医疗救助人次达到1171万，还资助2957万人参加新农合。

2008年前三季度全国城乡医疗救助支出46亿元，比2007年同期增长39%；城乡医疗救助人次达744万，资助3571万人参保参合。

中国医改蓝图符合国情

世界卫生组织官员高度赞扬我国刚刚出台的医药卫生体制改革蓝图，认为政府重视改善基层群众的医疗卫生条件，这是符合中国国情、具有中国特色的改革方案。

世界卫生组织总干事陈冯富珍女士4月7日在北京的一相关新闻会上表示，中国政府在新医改方案酝酿和制定中所做的努力值得称赞。“医改在世界各国都是一个艰难的任务，中国政府在医改方案公布前做了大量的工作，值得称赞，这也显示了政府在重大决策前越来越多地听取民意。在去年医改的征求意见稿公布之时，我也登录过相关的网站，我认为这些都体现了中国政府为此所做的努力。”

陈冯富珍对此指出，医疗体制改革是一个艰难的过程，在世界各地都没有绝对的免费医疗，中国的新医改方案强调公平性，提出重点支持贫困人群的医疗保障，与世卫组织的推荐和倡议相一致。

在谈到《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”等目标时，世界卫生组织驻华代表处官员萨莉・巴伯博士说，《意见》着眼于为全体中国人公平地提供基本医疗卫生服务，值得称赞。

巴伯说，新医改方案把公共卫生、农村卫生事业、基本药物和基本医疗卫生设施作为重点。政府已宣布大幅度增加对这些领域的投入，这将为实现上述目标铺平道路。建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，并且把农村作为重点，切中要害，符合实际，是新医改的一大亮点。

世界卫生组织和世界银行驻华代表处的官员和专家也赞扬中国新出台的医药卫生体制改革蓝图，认为这是符合中国国情和关注基层的改革方案。世界银行亚太地区首席卫生经济学家蓝根博表示，中国政府承诺逐步向全体人民提供基本医疗卫生服务的确是一个令人鼓舞的、正确的决策。

任重而道远

国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室主任，现任卫生部党组书记和副部长的张茅在接受媒体采访时表示：“老百姓一定要了解医改任务的艰巨性和长期性，不是能一蹴而就的，不是一两年之内能解决的，可以看看世界各国的经验，医改都是在不断的进行过程中，总是会碰到这样那样的问题，不要使老百姓认为今天医改文件了，明天一切问题都解决了，这是不切实际的想法。”

医改任务艰巨，因为它涉及面广、难度大，是一项渐进的社会系统工程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和不懈探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。不过张茅说，我希望经过3年的努力，老百姓能切实感受到从医改中得到了好处。

财政部副部长王军在国新办举行的新闻会上称，要实现医改的目标，仅仅有投入是不够的，需要大家共同努力，把这笔钱花好，也希望大家能够看到，通过各方面的努力，人民得到的医疗卫生服务会有明显的改善。我还要说的是，医改是一个长期的过程，不可能今天把钱投下去，明天就可以立刻取得明显的效果，它需要一个过程。希望大家都来参与这个过程，都来监督这个过程。

医药卫生体制改革涉及面广，情况复杂，政策性强，也是一项世界性难题，我们既要充满信心，明确目标，分阶段积极推进，又要正确看待改革中面对的问题和困难，进行长期艰苦努力和坚持不懈的探索，保障水平也要随着经济社会发展逐步提高。（西文）

相关链接

医改进程

第一阶段上世纪80年代：给政策不给钱，卫生部等三部委出台《关于加强医院经济管理试点工作的通知》

第二阶段上世纪90年代：大争论，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物像雨后春笋般涌现

第三阶段2000年：产权改革的号角，确定了实行医药分业等几项原则

第四阶段2005年：医改突然变奏，卫生部政策法规司司长刘新明称“市场化非医改方向”

第五阶段2006年：医改再见曙光，医改基调确定政府将承担基本医疗

第六阶段2008年：方案征求意见，《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》

第七阶段2009年：方案尘埃落定，2009年1月21日，国务院通过医改方案。4月6日，中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》

媒体观点

人民日报：逐步实现人人享有基本医卫服务

中国证券报：医改目标远近结合 三年推进五大改革

新京报：医疗改革公益目标已定细节仍需探索

上海商报：新医改剔除旧医改泛市场化之恶

广州日报：回归公益是新医改最大亮点

华商报：医改再发力守住民心努力行远

长江商报：大局已定新医改有望循序渐进

南方日报：新医改关系千家万户的幸福

广州日报：医院公转民应谨防公益流失

解放日报：长三角加快制定医改措施 异地报销将成亮点

中华工商时报：新医改方案终现身全民医保时代来临

新华社：中国新医改有助释放消费潜力

相关新闻

新医改8500亿为预算值

中央投入可能偏向中西部

2003年“新农合”试点之初，中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金。从2006年起，筹资标准由30元提高到50元，这其中有20元是中央财政补助标准，同时中央财政扩大补助范围。2007年，农业人口占总人口比例高于50%的市辖区也纳入中央财政补助范围。

医疗改革新方案范文第4篇

1.医生道德风险产生的原因

1. 1疾病治疗的不确定性

医疗消费会因患者自身的因素不同、治疗的手段不同和治疗最后的康复程度不同等需要的治疗费用也不一定相同。在治疗过程中，由于病种不同、个体差异等，其治疗方式也会不同。即使是同种疾病，治疗方式或治疗手段对于不同的医生来说也会不一样，在有医疗保险的情况下，医患双方往往会选取成本较高的治疗方式，而对于医疗服务质量、效果的评判却很难统一化、标准化。这样，道德风险也就随之产生。

1.2现行卫生管理体制的漏洞

1.2.1以药养医的医疗服务价格补偿机制

国家对药品收入的提成允许在15%至20%范围。由于用药利益与医院经济利益是一致的，医院的利益也直接影响到医生的个人收入，从而医生为了个人的收入和医院的利益必将会采用高治疗的方式，产生了医生的诱导需求，导致了滥检查和大处方现象。医院的性质也就从福利性走向了盈利性的道路，形成了以药养医的社会不良现象。从医院的发展来看，如果医院想要更好地发展和生存，必然会放任甚至纵容滥开药、滥检查等不正当的医疗服务行为。

1.2.2医疗卫生管理体制方面的漏洞

我国的公立医院实行“多头管理”，往往政企不分，政事不分，如果仅仅靠某一个行政部门采取行政措施去推动或者是有某一个医院自己去改革推动都难以解决目前存在的问题，必须从国家层面去加大改革力度，制定相应的法规和政策，并对医生的激励机制进行改革，才能解决目前的管理体制问题。

1.2.3药品价格管理方面的漏洞

目前中国的药价虚高现象非常严重，药品流通领域的中间环节多，回扣高，流通渠道混乱无序，现行的补偿机制允许医院实行药品加价提成，这样一来，大大增加了医生道德风险产生的机率。

1.3费用支付方式的缺陷

我国目前很多医院都是按照服务项目收费，高额的收费项目也是刺激医生选择的偏向选择的因素，在医生诊断阶段，医生为了医院的利益和个人收入，如果暂时很难判断患者的病因和病情是，医生往往会建议患者住院或手术、或延长住院时间等，这种事后报销事前难于审核的方式就导致产生了高额的医疗费用。

1.4部分医生的职业道德缺失

医生作为一种高投入、高技术、高风险的职业群体，其职业道德具有特殊性，面临巨大的职业压力、生活压力和制度缺失，部分医生感到职业价值无法得到体现，职业操守发生异化。

道德风险实质上是一种人为损害，道德风险会使有限的医疗资源被浪费，给医疗保险制度的正常运行带来了现实困难，久而久之，还会使医生乃至医疗供方的信任体系遭到破坏，形成不和谐的医患关系，加重人际交往的阻碍。

2.新医改方案中的医生道德风险规避

纵观我国医疗卫生制度改革历史，从公费医疗到建立城镇职工基本医疗保险制度，医疗保险供方的道德风险问题始终没有得到解决。2009年提出的最新医疗改革方案，基本上涵盖了上述道德风险产生的四大来源，具体有以下几点：

（1）建立基本药物制度，实行医药分开。药品流通系统是整个社会医疗服务系统的重要环节，而我国药品价格虚高、以药养医的现象是催生医生道德风险的重要源头，只有建立规范的药品生产和流通市场，加强药品采购环节，切断医院与药品生产部门之间的联系，降低医生与患者在药品使用方面的信息不对称程度，同时从其他环节弥补医院的损失，逐步从“以药养医”过度到“以技养医”“以医养医”。

（2）改革公立医院，建立新的机制。新医改方案第九条中就已明确“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。”对公立医院进行改革，其意义不仅在于行政部门与公立医疗机构脱离行政隶属关系，成为真正独立的法人，采用法人治理方式，从而为其带来活力与挑战，还在于加强公立医院内部管理，建立有效的医疗服务信息系统，有效约束和规范医生的医疗行为，减少道德风险。

（3）建立有效的医疗卫生体系人才保障机制。新医改中明确提出，探索注册医师多点执业，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。这不仅使医务人员可以在不同的医院流动，还能使不同医疗机构的高技术专业人才加强交流和合作。还能让在患者在不同的地区享受到更高的医疗服务，还能有效的缓解老百姓“看病难”的问题，实现家门口就医；同时，医生的个人人身价值得到更好地体现，医生的个人收入也会有一定的增加，这也将减少道德风险的发生。

（4）完善支付制度。新医改方案加强了对医疗卫生体系的监督，主张尝试实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立相应的机制，实现激励和惩戒并举，有效规避医生的道德风险。

支付方式选择的正确与否，会对医生的行为方式及治疗效果产生一定的影响，从上表中可以看出，三种支付方式各有利弊，就我国医疗卫生的实际状况而言，按病种付费或者按人头付费为主的支付方式的条件目前还不成熟，尤其是按病种付费，前期需要大量的资料和人力，成本较高。以总额预算式为主的支付方式的转制成本较小，但控制医疗费用方面效果显著，但是不能够促进医疗机构提升医疗技术，还容易导致医疗服务提供者专业自主性不足。因此，具体采用哪种支付方式，还要具体问题具体分析，不可一概而论。

3.对新医改方案的补充

医疗改革新方案范文第5篇

漫长的三年等待之后,新医改方案终于在猜测和争议中面世,并再度将公众的关注推向高潮。

该方案名为《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)。与2008年10月14日公布的征求意见稿相比,这份1.3万字的文件对一些争议较大的内容进行了修改,但在总体上,仍十分突出“政府主导”的思路。

文件以“四梁八柱”为主要构架,即重点为公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系,以及管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制八个方面。

新医改方案提出将以2011年与2020年为限,分两步实施医药卫生体制改革的目标。同时,还列出了2009年-2011年三年的五项工作重点,分别是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。

4月7日,具体指导未来三年医改的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(下称《实施方案》),也公之于众。

为统筹实施新一轮医改,国务院决定成立由16个部门组成的深化医药卫生体制改革领导小组,由国务院副总理担任组长,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部等四部门作为领导小组办公室主任单位,具体工作由发改委承担。

《实施方案》提出,由于医改是一项长期任务,而且涉及面广、情况复杂,因此要突出重点,分步实施,一些重大改革要先行试点。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责制定试点原则和政策框架,统筹协调、指导各地试点工作。

8500亿元投向

在卫生总费用当中,个人自付比例过高、政府投入不足,始终被舆论诟病。2009年1月21日,国务院原则通过新医改方案时曾传出消息,各级政府将投入8500亿元,推进未来三年五项重点改革。

然而,这8500亿元究竟是未来三年政府投入卫生领域的资金总和,还是专门为医改而新增的投入,财政部门始终讳莫如深,医疗业界对此也多有猜疑。

今年全国“两会”期间,全国人大常委会委员、中华预防医学会会长王陇德在接受《财经》记者采访时曾表示,医改方案制定时,有关部门曾提出8500亿元是新增投入。但从2009年政府工作报告和政府预算情况推测,8500亿元应是投入总额。因为8500亿元中,中央投入3318亿元,平均每年1106亿元,而2009年的中央财政预算仅为1180.56亿元。

王陇德认为,如果8500亿元是卫生领域的全部投入,那意味着实际增加的投入可能并不多,因为2008年全国卫生投入的实际数字是2700多亿元。按此标准,财政三年正常投入达8100亿元,8500亿元只增加了约400亿元。

财政部门始终对此不予置评。但近期决策层终于敲定,8500亿元将作为新增投入,全部用于新医改方案中所提出的五项改革开支。

在4月8日国务院新闻办举行的新闻会上,财政部副部长王军宣布了这一消息。王军称,除这8500亿元,各级政府还会继续安排和相应增加支持其他医疗卫生事业发展的资金投入,例如优抚对象的医疗补助经费、公费医疗经费、各级卫生行政部门的运行经费、卫生人才国家助学贷款等。

财政部财政科学研究所副所长刘尚希分析,因为财政部统计的2006年-2008年医疗卫生财政投入总额为6237亿元,其中2006年1421亿元,2007年1990亿元,2008年2826亿元。今后三年用于五项重点改革的8500亿元投入,比前三年全口径的投入增长了36.3%,如果考虑到8500亿元只是用于五项改革的增量,而非总量,那么“政府公共医疗卫生投入的增长速度就更高了”。

财政部副部长王军还表示,8500亿元的流向重点向中西部倾斜;其主要部分将用于基层;有三分之二是用于需方(如医疗保障),三分之一用于供方(如医疗机构)。投入供方的钱,主要用于提升基层医疗卫生机构和人员的服务能力,使供方能够更好地向需方提供服务。

这意味着,8500亿元用于直接补贴公立医院的数量将相对有限。根据《实施方案》,三年内中央重点支持2000所左右县级医院建设,使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平;2009年,全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院;支持边远地区村卫生室建设,三年内实现全国每个行政村都有卫生室;三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站;中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设;用三年时间,分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。

王军强调,增加8500亿元的投入是测算数,至于每年的实际投入数,要通过各级政府的预算来进行安排,并经过法定的程序予以确认。在未来三年中,可能各项支出间的结构、比例、顺序,一些具体的数字还会根据实际的情况作相应调整。

大幅扩大医保覆盖面

新医改方案近期的五项改革重点中,北京大学政府管理学院教授顾昕将方案中完善各类医疗保险制度、提高待遇和扩大覆盖面的措施,视为“新方案最大的亮点”。

卫生部部长陈竺对此也颇为看重。他曾指出,有了社会共济的医疗保障制度,才能让国民有抵御重大疾病风险的能力;医疗保障体系所动员出的社会力量,将是医院最主要的收入来源。他认为,如此医院补偿模式,不太容易养成医疗机构“大锅饭”和“懒人”。而在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,医保机构代表参保者利益与医疗机构进行谈判和团购,本身也是市场化的一种体现。

对于完善各类医疗保险制度,提高待遇和扩大覆盖面,方案的规定比较全面。其中提出,2009年将全面推开城镇居民医保制度;三年内,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民,参保率均提高到90%以上;将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额,分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右,新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上,等等。这意味着,医疗保障制度的广度和深度都将增加。

“目前,全国的医保基金每年筹来的钱挺多,大约有5000多亿元;”顾昕说,全国公立医疗机构每年给老百姓看病治病的收入也有5000多亿元,“这就说明,只要照这个方向做下去,应能有效减轻患者的负担。”

中国的医保机构也存在着管理水平落后、“管办不分”的问题,影响了医疗保障体系的实效。监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥曾在2009年全国“两会”期间指出,2008年全国医保基金的结余率高达32.8%,远高于发达国家10%左右的结余率。新方案对新农合统筹基金当年结余率,作出了极为具体的规定,要求其结余率原则上控制在15%以内(指年度),累计结余则不超过当年统筹基金的25%。顾昕评价说,这是新方案中极为重要且具突破性的地方。

不过,方案对城镇居民医保基金结余并未提出具体控制指标。

此外,对于医保机构的改革,《实施方案》提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革;建立异地就医结算机制;制定基本医疗保险关系转移接续办法;在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,等等。上述措施,颇有可圈可点之处。

但哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立提醒,新方案提出的全民保障制度,不仅应关注其覆盖的广度、更要注意其执行中的深度和力度。

医院改革争议

在医疗服务体系改革方面,与征求意见稿相比,新医改方案并未有更多实质性的变化。在基层卫生机构探索实行收支两条线,公立医院药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格,对有条件的医院开展“超收上缴、差额补助”等内容都被保留。

药品加成是公立医院资金来源的主要方式之一。新医改方案提出:要通过设立药事服务费、调整医生劳务收费、加强政府投入来逐步取消药品加成,改革“以药养医”。

北京大学人民医院院长王杉称:“医院要自负盈亏,政府就要允许医院用药品加成的方式补齐这部分亏损;现在要把它去掉,哪怕是你逐步做这件事,也得明确用什么样的方法进行补偿。”

但药事服务费能否补偿到位,受到众多专家质疑。在政府投入不足而又不愿真正放开市场的前提下,公立医院如何改革“以药养医”,答案仍不清晰。

在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,推进公立医院的法人化治理结构,管办分开,并进行按人头付费、按病种付费的付费机制改革,十分重要。而卫生部部长陈竺此前在接受《财经》记者采访时指出,香港医管局的模式,是他认为比较理想的“管办分开”模式。

中国社科院工业经济研究所研究员余晖则表示,要被改革的不光是公立医院,还有管理公立医院的政府部门。因为监管者不能和被监管的对象有财产、人事上各种各样的勾连关系,否则会影响到监管的中立性。

显然,作为医改最大难点的公立医院改革,由于传统体制、政府权力、财政实力的约束,其方向并不明确。因此,是否允许各地方在试点中尝试不同的改革模式积极探索,至关重要。

一个真正的亮点是,新医改方案提出,要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构;鼓励民营资本举办非营利性医院;民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇;对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。

很多专家都表示,如果上述原则能切实得到贯彻,中国医疗体系的服务供应能力将大幅提升,由此带来的竞争也能有效缓解“看病难、看病贵”的问题。

然而,上述原则是否能得到落实,他们表示担忧。

与大型医院相对应的基层医疗卫生服务体系,肩负着“首诊”“看门人”的职责,也是未来三年医改的重要建设对象。《实施方案》提出,基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。

财政部财政科学研究所副所长刘尚希认为,这并不意味着吃大锅饭,什么都由政府“包”起来,需要依据基层医疗卫生机构的特点,建立起相应的激励约束机制。

基本药物制度遗憾

“物美价廉”的基本药物,被众多官员和专家认为是降低医药费用的关键之一。医改方案的征求意见稿公布后,基本药物制度也曾是各方争论的焦点,其中,“由国家实行招标定点生产”“统一制定零售价”的规定遭到了众多专家的质疑,被认为是过分强调了政府的干预,会导致基本药物在生产、供应过程中竞争不足、效率低下与产生腐败。

在最终的新医改方案和《实施方案》中,“定点生产”的规定被删除,这被认为是“市场派”专家呼吁的结果,也被认为是决策者对市场机制的肯定。

方案明确,要建立基本药物的生产供应保障体系,在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用,基本药物实行公开招标采购,统一配送,减少中间环节,保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格,在指导价格内,由省级政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。

然而,如何避免政府招标过程中的权力寻租和省级政府保护本地企业的冲动,将是制约基本药物制度实效的重要因素。

此外,如何确保医疗机构使用基本药物仍是难题。《实施方案》给出的方法是,不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定;卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集,加强用药指导和监管。

有专家就此质疑说,卫生行政部门规定的基本药物使用率未必科学合理,还会干涉医务人员的诊疗行为;制订基本药物应用指南更是工程浩大,可能得不偿失。