家庭医生全科团队

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家庭医生全科团队范文第1篇

2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结

今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。

xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

家庭医生全科团队范文第2篇

关键词 家庭医生 服务模式 社区卫生

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0015-05

Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning

JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3

(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)

ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.

KEY WORDS family doctor; service model; Changning

基层医疗保健服务的落脚点是社区，以社区为范围的卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键[1]。随着中国医疗卫生体制改革的深入发展，健康守门人制度已成为医改的重中之重。社区卫生服务作为城市医疗卫生体系的基础环节，如何更好地发挥其健康“守门人”的作用，使居民真正享受连续、全程、有效的健康照顾，是进一步深化社区卫生服务改革的重要课题[2]。

健康守门人制度的关键是家庭医生制度的实施[3]，但是，家庭医生作为一种新的服务模式尚处于探索阶段，没有固定的模式可依，只有在不断的摸索中完善和发展[4]。长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，在逐步完善社区卫生服务体系和机制建设、深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，建立了以全科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务范围的家庭责任医生制的服务模式（以下简称“长宁模式”），并于2011年开始在全区范围内推行[5]。为了更好的总结长宁模式的特点和经验，回顾长宁模式的历程及推进效果，我们总结了此文并以期为其他城市和地区构建家庭医生制度的建设提供参考。

1 资料的收集与情况调查

收集社区卫生服务中心相关的报表、资料、登记本、文件、督导表等资料和数据，关注工作的推进和落实情况、服务的提供情况。

在社区随机抽取签约与未签约居民，使用自行设计的问卷，采用面对面调查的方式进行询问。

2 长宁模式的特点的成效

2.1 长宁模式的内涵

长宁区家庭医生制服务工作以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“四医联动对象”家庭和“重点家庭”为切入点逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台，逐步形成了包括“病人预约门诊、双向转诊”和“一般居民健康管理与指导”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式关系。其中“四医联动”是长宁区面向贫困人群实施的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基本医疗保障服务制度；四医联动对象，即符合条件的贫困人群与家庭医生签约后，在家庭医生处首诊可减免95%的医保自负部分医疗费用，由家庭医生转诊到定点医院就诊可减免90%的医保自负部分医疗费用；重点家庭指有65岁以上老人、归侨华侨、离休干部、慢性病患者、残疾人等家庭（图1）。

长宁模式下的家庭责任制医生的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向的”个性化、多样化和人性化的服务模式。

2.2 长宁模式的特点

2.2.1 “以家庭医生为核心，全科团队为支撑”的服务主体

长宁模式强调“以家庭医生为核心，以全科团队为支撑”的创新服务模式。既保留了既往团队工作中形成的服务范围和服务人群，强调“以块为主，条块结合”的网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队完成相关的健康管理工作，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点。又强调了家庭医生作为责任主体的基本服务范畴，其承担信息管理、知识传递、行为干预、服务指引和健康管理等全方位的、综合的服务要求，这也是做好“社区健康守护人”的基本保障。

2.2.2 面向家庭的服务模式

从服务对象而言，医生的服务对象从过去的为患者、为个体服务，提升到了“为家庭、为群体”服务；从服务内容而言，从过去的“等患者、看病配药”拓展到现在的“预约服务、健康指导”。长宁模式从利用社区卫生服务的人群入手，将服务的范围逐步拓展到其家庭成员及较少利用社区卫生资源的人群，从而延伸了社区卫生服务的范围和对象。

2.2.3 面向未来的社区服务理念

社区卫生服务的内涵建设要求社区卫生服务向着早发现、早干预、早治疗的方向发展，提供基础性、连续性和全程性的健康服务，而长宁模式正是这一基本要求的体现。长宁模式是以“以需求为导向，以健康管理为理念”的社区服务新理念，在长宁模式的基本服务内容中，家庭健康评估和家庭健康管理是服务的出发点，在了解了居民的需求与现状的基础上提供有针对性的服务。服务内容涵盖了居民整个家庭的健康情况、饮食习惯、生活习惯等，甚至包括其所处社区的综合因素的采集，从而使过去单一的医患关系发展为家庭医生与家庭成员之间的“伙伴关系”，是一种面向未来、面向健康的新服务理念。

2.3 长宁区推进“长宁模式”的服务成效

2.3.1 全面推进服务范围，实现辖区内全覆盖

截止到2011年9月，长宁区已经实现了居委会的家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度；初步建立起街道（镇）、居委会干部与社区卫生服务中心（全科服务团队）及家庭医生的沟通机制。

2.3.2 居民知晓率高，宣传效果明显

2011年9月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务制的知晓率为95.9%，仅有6户（1.6%）家庭明确表示不愿意与社区医生签约接受相应的服务，有59户家庭表示无所谓，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4%。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对这一新兴事物的知晓率、接受度不断提升，长宁区家庭医生制服务的宣传效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间。

2.3.3 以居民健康档案为抓手，搭建居民健康档案信息平台

截止到2011年9月30日，全区共计为辖区内186690户居民建立了居民家庭健康档案，健康档案覆盖了辖区内96.0%的居民家庭，实现了辖区居民健康信息化管理，为全面掌握社区的健康问题奠定了基础。

2.3.4 强化慢性病发现与管理，优化慢性病管理效果

在推行家庭医生制的过程中，长宁区以慢性病为抓手，全面掌握社区的健康问题和居民健康状况。2011年1~9月，全区共计完成近20万名35岁以上居民的首诊测压、2 639人次的糖尿病筛查工作，为掌握全区高血压、糖尿病的患病状况及高危人群、建立慢性病筛检人群信息库奠定了良好的基础，

与此同时，以规范和强化慢性病管理为切入点，完善和规范家庭医生的服务内容。在推进家庭医生制的前9个月，全区新建卡登记管理高血压患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血压、糖尿病管理卡1 026张和456张。期间完成179 962人次和25 911人次的高血压、糖尿病随访工作，家庭医生人均每月随访高血压居民143人次，糖尿病患者或糖调节异常居民20人次。

对长宁区华阳街道的随机抽查结果显示，在家庭医生参与管理高血压患者3个月后，高血压患者的预防知识知晓率由公共卫生医生管理时的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分预防行为的依从性由公共卫生医生管理时的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。进一步分析长宁区2009-2011年各社区高血压、糖尿病管理相关指标后发现，家庭医生参加社区高血压患者的随访管理，不仅提高了社区高血压患者、糖尿病患者纳入管理的人数，还提高了其规范管理率和血压、血糖控制率（图2a,2b）。

2.3.5 在服务中逐步构建良好的伙伴关系

2011年9月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，有95.7%的签约对象指出家庭医生曾经对调查者本人及（或）其家庭成员进行过健康指导和建议，有88.2%的调查对象或者其家庭成员接受过家庭医生提供的针对性个人服务，主要为量血压、测血糖、健康教育与健康咨询、用药指导等。分析发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，仅有不到1.0%（1人）的调查对象对现有家庭医生的服务表示不满（表1）。

92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。

3 长宁区推行“家庭医生制服务”的经验

3.1 政府主导的多部门合作平台是推进家庭医生制的社会保障

长宁区政府将社区卫生服务作为社会事业和民生保障的重点工作，在各街道（镇）成立了以街道办事处主任（镇长）领衔的“社区居民健康促进委员会”，统筹本街道（镇）的居民健康问题，区民政、老龄委、残联、组织部、老干部局、计生委等部门纷纷向社区卫生服务机构购买服务，这种多部门协作的机制为家庭医生制的开展奠定了良好的社会支持的氛围。

3.2 不断完善的信息化平台为家庭医生制服务提供了便捷条件

长宁区在原有HIS系统、疾病控制信息网络等平台的基础上，进一步构建和完善以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在社区卫生全科团队服务信息系统（TIS系统）的基础上，推行家庭医生工作站，规范社区卫生的服务内容、服务标准和服务流程，这是提高家庭医生工作效率和效益的重要保障，为推进家庭医生制服务提供了便捷条件。除此之外，长宁区开发了“医健通”系统、中医治未病等服务平台，居民在有网络的地方就能随时查阅自己的就诊记录、检查检验报告、慢性病管理的信息、接受中医辩证诊断等；居民能方便地获得短信及电话等自助服药提醒、定期检查提醒服务；此外，居民还能及时方便地获取视频、杂志等海量的健康教育知识，以及健康搜索、导医导航、自我健康监测的服务；居民可以便捷地联络到家庭医生，帮助他们及时获得与家庭医生沟通的互动服务。

3.3 “3-2-1”协同服务为家庭医生提供服务技术支撑

以卫生局为主体与区域内的三级医院构建了技术合作平台，长宁区卫生局与华东医院举行纵向医疗资源整合新一轮全面技术合作仪式，以华东医院组建的专家团队技术服务支撑为基础，从“科、教、研”全方位支撑长宁区的社区卫生；仁济医院通过同仁医院与社区卫生服务中心开展医疗协同服务；同时，区内中心医院、妇保院妇女病专科、光华医院关节病专科、天山中医院中医服务、精神卫生中心心理咨询服务也分别与社区卫生服务中心进行了对接，为家庭医生的服务提供技术支撑和服务保障。“3-2-1”平台的构建既有利于医疗资源的整合与充分利用，也为实现“社区首诊、双向转诊”提供了可能。

3.4 优化人力资源配置，提高人员素质建设是推进家庭医生制服务的前提

为了更好地提升社区队伍的素质和服务质量，长宁区各社区卫生服务中心不断加强全科医生队伍的培养，改善人力资源的结构。一方面通过自然减员的方式渐渐淡化专科服务和公共卫生服务的人员招收，引进全科医生；另一方面，加快现有临床医生的全科培训，增加全科团队的人员数量，提高全科团队的人员素质。有的社区卫生服务中心实行全科医生在“团队”和“病房”轮转相结合、到上级医院“短期进修”等方式加快医生的培养，通过全科医生来承担基本医疗和公共卫生服务的双重职能，真正实现社区防治相结合的服务。除此之外，长宁区还通过岗位再培训提升人员素质和服务技能。2011年以来，长宁区先后组织了“全区全科医生技能考核、技能培训和技能评比”、“上海市健康管理社区行全科医生公益性培训”、“脑卒中康复”、“骨科康复”、“代谢康复与其它社区康复”、“社区口腔、超声和心电图专业人员岗位再培训”、“临床医师规范用药培训与考核”、“三级健康管理师”等培训、竞赛和考核活动，并鼓励各个社区卫生服务中心根据自身特色组织学习和培训等，大大提升了社区卫生服务队伍的理论水平和服务技能。

3.5 由点及面，由内及外，稳扎稳打逐步推行家庭医生制是成功的关键

长宁区在服务对象的选择上强调“雪中送炭”和放大效应，根据服务需求和服务能力，优先设定了贫困人群、慢性病管理对象、65岁以上老年人和有需求的普通人群4个圈。采用由内及外、逐步放大、逐步推广的办法推行家庭医生服务范围，同时以这些人群为核心逐步向其家庭成员扩展，从而逐步搭建了社区居民健康的管理平台。以“四医联动”对象为例，2011年4~9月期间，“四医联动”对象的家庭医生签约率稳步上升，截止到9月底，已完成91.9%的对象的签约工作，83.7%的“四医联动”对象家庭建立了家庭健康档案。

3.6 鼓励创新，拓展家庭医生服务内涵是家庭医生发展的动力

各街道（镇）在借鉴试点地区经验的基础上，综合社区诊断与居民需求，逐步推出了适合辖区居民的特色服务模式，如周家桥的“家庭医生服务全覆盖模式（13533模式）”、北新泾的“健康管理门诊”、华阳社区的“慢性病立体管理模式”、新华街道的5S（整理、存放、清洁、标准、素养）家庭健康教育理念、新泾镇的“中医治未病”服务平台、程家桥的“社区妇幼家庭服务包”、江苏社区的社区居民个性化健康管理方案以及天山社区脑卒中患者康复服务等。各类特色服务、亮点服务模式不断涌现，为进一步拓展长宁模式的服务内涵和服务特色开创了良好的局面。

4 长宁区推进“家庭医生制服务”面临的问题与建议

4.1 人力资源紧缺

长宁模式下的服务模式对医生投入的时间、投入的精力要求较高，但是社区服务地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以长宁区现有72万常住人口，按照2 500名服务对象的上限来计算[6]，全区需要288名家庭医生，现在长宁区登记的家庭医生共有143人，还有很大的缺口。进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。

4.2 缺乏量化考核指标

现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。

4.3 规范文件滞后

不同时期的家庭对健康的需求也会有所不同[7]，而个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式必将是家庭医生制服务今后的走向，长宁模式尽管在以需方市场为导向的服务模式和服务内容上进行了探索，但是还缺少基本服务包、个包等规范性文件的支撑，社区居民的实质性健康服务需求是社区卫生服务可持续发展的重要方面[8]。不断研究和探索社区居民的服务需求能使社区卫生服务组织有的放矢地提供服务，因而应在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展核心服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，提高居民健康需求和健康消费，真正做到“守健康”和“守费用”。

综上所述，长宁区在探索中逐步形成的长宁模式，是以政府为主导，以社区为支撑，以家庭为核心，以健康管理为理念的新型服务模式。这一模式依托现有的医疗保障体系，以“社区首诊、双向转诊”为核心，为社区家庭提供便捷、有效、经济的服务模式，为达到改善居民健康，降低医疗费用提供了可能。进入21世纪，随着社会发展，老龄化问题、慢性病已成为社区居民首要的健康危害，这些问题困扰和制约着城市的发展，也给城市的医疗卫生服务尤其是社区卫生服务带来了挑战，寻找有效的服务途径和服务模式是社区卫生服务的关键，而长宁模式为我们优化辖区卫生资源，改善就医环境与就医模式提供了良好的探索。

参考文献

[1] 张华. 社区卫生服务[M]. 贵阳：贵州科技出版社，2001：1.

[2] 国务院.关于深化医疗卫生体制改革的意见[EB/OL].[2012-01-10]. 省略/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[3] 鲍勇，杜学礼，张安，等. 基于健康管理的中国家庭医生制度研究（待续）[J]. 中华全科医学，2011，9(6)：831-832.

[4] 张玮. 开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J]. 中国全科医学，2011，14(19)：2136-2138.

[5] 陶然. 浅谈上海市长宁区社区卫生服务模式的转变历程[J]. 福建论坛( 社科教育版)，2011，31(6)：58-59.

[6] 上海市卫生局. 关于本市开展家庭医生制服务试点工作的指导意见[Z]. 2011-3-14.

[7] 杨文，李硕颀，文玉娜. 不同类型家庭对社区卫生服务的需求意向研究[J]. 中国全科医学，2009，12(19)：1816-1818.

家庭医生全科团队范文第3篇

一、背景

XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的。

(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

(六)、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期

XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期

XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.

五、反思不足

(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。

家庭医生全科团队范文第4篇

[关键词]家庭医生服务团队；社区糖尿病；健康教育

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-138-03

我国目前正向老龄化社会迈进，老年人群的器官组织功能明显衰退，各种疾病随之而来，糖尿病就是最为常见的一种，给社区带来了不和谐因素[1]。糖尿病是一种长期慢性疾病，由于部分患者对合理饮食、积极运动等控制措施的忽视，导致单纯依靠药物达不到应有的治疗效果，因此在社区中实施相应的健康教育服务有着非常重要的社会意义。家庭医生服务团队是我国新医改形式下发展的一种社会服务模式，其目的是以全体社区居民为对象实施的一种健康教育管理模式[2]，本研究探讨了该服务在我社区糖尿病控制中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2011年12月～2013年5月社区300例糖尿病患者为研究对象，均符合WHO糖尿病诊断标准，男164例，女136例，年龄36～76岁，平均（58.6±8.8）岁，病程1～7年，平均（4.2±1.9）年；文化程度：初中及以下28例，高中62例，中、大专科106例，本科及以上104例，无严重肝肾功能异常、免疫缺陷和精神疾病。

1.2 家庭医生服务团队

（1）社区服务中心组织建立家庭医生服务团队，召开动员宣传会，帮助社区居民了解该团队的服务意义，使其明白健康教育对糖尿病的控制的意义，获得居民的认可和支持，建立好健康管理档案。（2）家庭医生服务团队定期安排专题讲座和健康咨询向患者讲解糖尿病的相关知识如临床表现、发病原因、治疗关键和并发症等，将饮食疗法、运动疗法、药物指导和病情检查等作为讲解重点，使患者能够自行进行上述管理，培养自觉能动性。（3）团队制作糖尿病健康教育宣传册，将其发放给患者，指导患者按照教育宣传册的内容进行疾病的控制。（4）由家庭医生服务团队组织成立糖尿病互助小组，建立患-患联系，合作学习，鼓励其交流经验，共同提升疾病自我控制能力。（5）定期家访，了解患者的饮食、运动、用药等情况，根据病情为其制定合理的控制方案，鼓励其长期坚持，树立积极治疗的信心。

1.3 效果评价

本研究观察指标为家庭医生团队服务前后300例患者的血糖控制效果包括空腹血糖、餐后2h血糖和体重指数；使用SF-36健康量表[3]对服务前后的生活质量进行评价；自行设计问卷调查患者对本次服务的满意度。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件统计数据，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P

2 结果

300例患者接受家庭医生团队服务后的空腹血糖、餐后2h血糖和体重指数分别为（6.5±1.1）mmol、（9.1±2.1）mmol和（23.1±1.8）kg/m2，均好于服务前（P

3 讨论

我国糖尿病的发病率近年来一直呈现不断上升的趋势，发病数仅次于美国[4-6]。调查显示中老年人群是主要发病人群，部分患者对该病缺乏正确认识，以为只要通过药物就可以将血糖控制在合理范围内，忽视合理饮食、运动和定期检查，造成病情反复[7-8]。对于慢性病的治疗不能单纯依靠药物控制，增强患者的遵医嘱行为尤为重要[9]。优化社区卫生服务一直是新医改的重要内容[10]，家庭医生服务团队在该形式下发展起来，旨在为社区人民的健康提供教育和帮助。本研究对家庭医生服务团队在社区糖尿病中的控制效果进行了初步探讨，结果提示服务后患者的空腹血糖、餐后2h空腹血糖和体重指数均低于服务前，基本控制在正常范围内，上述三项指标均是糖尿病的常规检测指标，能够较好的反应糖尿病控制情况[11]。家庭医生团队服务以社区为载体，家庭为单位，个人为为目标，通过防、治、保、康、教、计来体现社区医疗服务，它通过优化生活方式、情绪、饮食和诊疗方案，为患者提供连续协调社区家庭服务模式。该服务组织通过帮助患者了解糖尿病相关知识来增强其对饮食、运动和血糖定期检测的认识，多管齐下，改变了患者的不良生活习惯，提高了其治疗依从性。笔者认为家庭医生服务团队重点作用就是帮助患者树立对待疾病的正确态度，这点也是糖尿病的预防和治疗的保障。实施该服务后患者的生活质量也得到了明显的改善，社区家庭医生服务后的SF-36健康量表评分为（91.2±6.8）分，明显高于服务前（70.8±6.2）分。研究结果提示糖尿病患者因自身糖代谢紊乱出现系列身体不适症状，对生活造成不同程度影响[12]，家庭医生服务团队注重该方面的心理教育，帮助患者控制了病情，缓解了血糖过高造成的并发症。患者经过家庭医生服务团队的管理，其情绪、生活习惯均得到了指导，树立了对生活的信心，生活质量随之提升。研究进步调查了社区糖尿病患者的满意度，结果提示97.33%的患者满意该服务模式，说明此次服务模式深得人心。

综上所述，家庭医生服务团队教育效果明显，利于社区糖尿病患者的病情控制，对生活质量的改善效果显著，值得进一步推广实施。

[参考文献]

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[3] 相蕾，黄慧，吕泽平，等.高血压、肥胖、血脂紊乱和糖耐量异常在不同年龄段人群中分布基线调查[J].中国老年保健医学，2009，7（1）：22-25.

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[6] 吴浩，贾鸿雁，刘秀梅，等.方庄家庭医生式服务团队的构建及服务效果研究[J].中国全科医学，2014，17（7）：774-776.

[7] 张学标，莫希兰，高福群，等.家庭医生服务团队对社区糖尿病41例健康教育效果分析[J].社区医学杂志，2010，8（22）：66-67.

[8] 丁兰，董建琴，孙洪玉.社区糖尿病患者的健康教育需求与社会支持评分及精神卫生状况[J].中国临床康复2005，9（28）：96-98.

[9] 于海霞，李智莉，闫明茹，等.社区家庭医生服务对糖尿病患者生活质量的影响[J].现代生物医学进展，2012，12（31）：6121-6122.

[10] 蔡炼东，缪建平，吴国龙.区域性家庭医生团队服务对社区糖尿病患者防治效果的分析[J].中国当代医药，2013，20（22）：146-147.

[11] 杜利民，袁 杰，戴冬霞，等. 利用家庭医生服务团队对樟木头镇户籍人口进行健康管理的模式研究[J].中国卫生产业，2013，（12）：19-21.

家庭医生全科团队范文第5篇

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.319

随着医疗改革的不断深入，家庭医生制度正在不断的逐步为社区居民所接受，数年来我在社区工作的实践中，将工作的难点是和技巧予以一个简单的小结，希望本文能对家庭医生进一步发挥作用有些帮助。

家庭医生制度的实现是一项惠民工程，在实践工作中，一个好的改革思路不但要有政策上的支持，更需要地方政府和各级领导部门的积极扶持-资金、政策、服务手段、业务进修等。对社区居民对签约后的想法及顾虑，需要多方努力，在社区中加强各种场合的宣传力度和媒体宣传手段，大力弘扬全心全意为社区民服务的先进事迹，有的放矢地吸引社区居民主动签约，才能在全市乃至全国达到星火燎原的改革目标。

家庭医生的改革是一项实事工程，因此在工作上每一个全科卫生服务团队要加强对服务内容、工作质量、实施细则等方面的学习，不断提高诊断疾病、服务技能以优质的服务质量吸引社区居民的签约服务率。服务过程中要讲究落到实处，切实为社区居民做实事，针对不同年龄的社区居民，多方位开展疾病预防，亚健康干预，运动疗法，养生保健，多发病并发症的防治等工作。让社区居民得到实惠，从而减少政府医疗费用的支出。

社区服务工作中的语言沟通技巧：针对不同的社区服务人群，我们的医务人员首先要加强语言沟通技巧的学习。对于一个医务人员来说，你在社区工作，首先要与居委干部有一个良好的协作关系，对社区居民的疾病，家庭情况等内容要先做调研，做到心中有数，沟通时，要注意沟通技巧，必须要让社区居民认可你，熟悉你，那么以后开展各项工作就能方便许多，社区居民也愿意把你当作他(她)们的朋友也愿意把他(她)们的顾虑、困难、病痛向你倾诉，并希望得到你有效的治疗和心理疏导。在社区卫生服务工作实践中发现社区居民特别是空巢老人生活的寂寞，子女的忙于工作疏于探望造成疾病的发生、发展是主要原因，因此我们家庭医生不但是单纯医治疾病，更需要我们针对病因有的放矢为社区居民做一些心理辅导，从社会、环境、心理、疾病的发生和发展多方面来评估病人，在有条件的社区中开展各类有益健康的健身、拳操、讲座，丰富社区居民的精神生活，能有效地防止疾病的发生发展，在提升社区居民的生活质量的同时也改善了与社区居民的关系。

社区服务工作中应注意的事项：家庭医生为社区居民服务的过程中，应注意的是：医务人员的形象要大方得体，讲话要注意分寸，在没有充分了解情况时，不能随意表态，轻易下结论，防止导致医源性疾病的发生和加重社区居民心理顾虑，再者需要每一位医务人员要有精湛的医术，熟悉心理咨询的方法，了解你的服务对象，将居民的疾苦放在心上，处处做一个有心人，在有可能的情况下，积极想办法解决居民的医疗等问题上遇到的困难，通过全科团队家庭医生的多方面的努力才能真正取得社区居民的信任，更好地开展工作。这里需要注意的是，全科医生的工作作风一定要深入细致，不能有半点马虎。以避免不必要的误会和矛盾，影响工作的开展。