医疗制度管理办法范文第1篇

关键词：合作医疗；政府；医院机构；农民

一、濮阳县新型合作医疗制度推行的现状

2006年2月1日，濮阳县正式实施新型农村合作医疗制度，由政府确定定点医疗机构，其中包括：定点村卫生所、各乡（镇）卫生院、县直各医疗机构和市级以上定点医疗机构。所谓新型农村合作医疗制度就是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民只要每人次缴纳10元钱参加合作医疗，就可以得到一个和存款折一样的“濮阳县新型农村合作医疗证”并给与注册登记，缴纳的合作医疗金在医疗证上“存”着，持证可以在乡、村两级以上卫生机构看病，得病住院时，就会得到政府的补偿。制度实施过程中，政府、医疗机构和农民三方面的关系为：农民向政府集资，然后政府补贴部分资金，投入到医疗机构，再在政府的监管下，医疗机构以医疗服务的方式返还给农民。医疗机构对政府负责受其监管，政府对农民负责受其监督，各尽其职。

（一）资金来源

资金的筹办方法是农民每人交10元，省市县20元（省10元、市4元、县6元），国家财政补助20元。其中的政府投入占全部资金的80%，农民自身投入占20%。县政府每年年末向农民反馈资金投入的信息，接受监督。

（二）监管方面

县、镇两级政府根据新型合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，对相对应的医疗机构进行管理和监督。内部实行人员负责制，乡镇一级新型合作医疗办公室对各村划片管理。管理内容包括：政策的下达、医院资金的投入、农民医药费的报销和在农民看病中出现的各种问题。

（三）补偿措施

补偿措施分为非住院医疗费和住院医疗费两类。非住院医疗费：乡、村两级以上门诊看病医疗费用由个人缴纳的每人10元及政府补助中再拿出2元所支付，采取家庭账户方式运作。住院医疗补偿又分为三种情况。其中每人每年累计补助不得超过10，000元。

情况一：凡在本乡（镇）定点医疗服务机构住院超过三天，住院费用超过家庭个人账户金额时既可享受补助。具体补偿比例如表1：

情况二：凡在县定点医疗服务机构住院、费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。持“医疗证”、本人或户主身份证、病历或双联处方、出入院证明、住院医疗费用结算单等有效证件到乡（镇）合管办（新型农村合作医疗办公室）按规定办理报销手续。具体补偿比例如表2：

情况三：凡在县外非定点医疗机构治疗不予报销。因急症在县外非定点医疗机构治疗按有关规定持相关手续到乡（镇）合管办报销。

（四）县政府对新型农村合作医疗制度的宣传工作

县政府对新型制度的宣传通过政策下达和电视媒体两种方式进行。

二、新型医疗制度实施过程中出现的问题

（一）监管方面不到位

县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督达到实时有效的要求难度太大。监督检查的成果难以巩固，管理监督成本太大。一些乡（镇）和管办的负责人无视农民递交的合理的报销单、私通非定点医疗机构、无视定点医疗机构的违规行为等违反规定的现象。

（二）补偿方面

1、门诊看病补偿方面。濮阳县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过2元。尽管实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、《医疗证》补偿记录”四项核对的管理和结算办法，同时按月使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力量薄弱等问题。

2、住院医疗补偿方面。濮阳县规定合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为10，000元。凡参合人员因病（伤）住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得10%至60%的补偿。在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理办法，但在具体补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒绝支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。

三、制度推行过程中出现问题的原因分析

合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响政府在农村群众中的形象，也背离了政府推行合作医疗制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平。县一级的医院大多设备齐全，而且县政府每年还拨一定的经费予以维修。2006年2月份县政府还投资1200万在县第一人民医院修建优质病房楼。而乡镇一级的医院设备紧缺，有的乡医院连普通的骨折都无法进行有效的诊治。如此造成了县级医院压力过大，而乡镇级医院却“门可罗雀”。人才方面，县级医院的护士都要求有本科文凭，而乡镇级医院大多是县级医院下放下来的，技术好的医务人员都要上调，留下来的微乎其微。

2、制度不健全和管理人员素质低导致监管不到位。

（二）定点医疗机构方面

目前，各级医疗机构为了生存和发展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗服务，一面追求医疗服务利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有直接利害关系，却能够直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的办法。因此，一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当医疗之事，弄虚作假，甚至拉拢贿赂政府管理人员，骗取资金。

（三）农民方面

一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深入，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了“唐僧肉”。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。

四、对新型农村合作医疗制度的几点建议

（一）政府合理改善资金管理

1、合理分配，消除县级和乡镇级医疗机构的不公平。资金方面，首先，消除政府对县级医疗机构不必要的投入，如上面提到的濮阳县第一人民医院优质病房楼的投资，为条件较差的乡镇级医院配置必要的医疗设备，适当提高乡镇级医院医务人员的工资待遇，以提高乡镇级医院的医疗能力；人事方面，对全县医务人员进行合理人事调整，另外派部分业务骨干到各乡镇医院“下乡蹲点”，提高乡镇级医院医务人员的业务素质。

2、提高筹资和补偿标准，增强合作医疗保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的筹资机制；二是提高筹资标准，做大基金规模，增强抗风险能力；三是科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。

（二）政府和医疗机构结合，建立完善的管理监督制度

1、合作医疗补偿稽查工作期待法律支持。目前，对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的办法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理办法，进行内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在政府面前，但各地的做法不尽相同，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要予以规范，迫切需要法律法规的支持。

2、考核招聘合作医疗办公人员，实行人员系统内部人事制度。在合作医疗管理和监督机构人员编制紧张，办公经费短缺的情况下，全县和管办人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成绩与奖金挂勾。和管办人员工资福利待遇与奖金来源渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的一定比例提取。采取这一办法的好处在于剥离和管办人员与定点医疗机构的隶属关系，排除单位因素对和管办人员监督工作的影响。

3、深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监督。深化医疗体制改革是农村医疗事业发展的必由之路。加大农村医疗投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。深化医疗体制改革是农村医疗卫生事业发展的客观要求，也是新型农村合作医疗健康发展的必要条件。濮阳县合作医疗办公室重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，提高服务质量，改进管理手段，堵塞管理和监督环节中的漏洞，推广并普及计算机信息管理模式，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。

（三）由县级医疗机构领导，在全县定点医疗机构开展医务人员大练兵活动，提高基层医务人员业务素质

一是做到完善医务人员的奖惩制度，“进则奖，退则下”。二是鼓励基层医务人员接受业务再培训，提高自身素质。

濮阳县新型农村合作医疗制度的推广告诉我们，合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广大农民多年来的心愿，但是要想以后更好的实施推进该项制度，政府要真正做到投入的公平、实施的公正和信息的公开，充分体现出新型农村合作医疗制度的真实性和公平性的优点，才能真正解决农民“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

1、卫兴华．中国社会保障制度研究[M]．北京：中国人民大学出版社,2002.

2、宫晓霞．建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考[J]．农村经济,2006(8)．

医疗制度管理办法范文第2篇

一、我县推行新型农村合作医疗制度的基本作法

（一）建立健全组织领导体系和办事机构。县、乡政府分别成立了新型农村合作医疗管理委员会及监事委员会，并设立了合管办。根据县编委确立的29人编制，经过考试考核，择优录用，配备了县乡合管办工作人员，并实行异地委派。县、乡合管办人员工资和办公经费被列入财政预算。同时制订下发了合管办及工作人员的工作职责和规范，完善了各项管理制度。加强了县合管办基础设施建设，配备了微机、打印机等办公设备，提升了管理机构的功能。

（二）建立健全各项管理制度。县新型农村合作医疗管理委员会印发了《某县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，组织制订了一系列规章制度及运行程序。开展了基线调查，摸清了本地医疗资源及参合农民医疗需求现状。根据本地实际，借鉴外地经验，组织制订了一系列与“实施办法”相配套的管理规则，建立了病人转外埠就诊审批制度。印发了《村（所）定点医疗机构服务管理规定》，同时按照严格的准入制度，通过考核验收，确立了17家新农合定点医疗机构。这些制度和措施为我县新农合试点工作建立了良性运行规则。

（三）严格执行医药审核与监督制度。加强了合作医疗监管人员技术培训，组织学习医疗审核、监督制度及运行程序。通过培训，让相关人员基本掌握了医药审核原则、医疗监督环节和相关技术标准及物价收费标准、结算补偿程序及管理办法。印制下发了《某县新型农村合作医疗制度汇编》，与定点医疗机构签订了医疗服务合同，从医疗管理、费用结算、审核与监督等方面规定了双方的责任。同时实行逐级审核，层层把关，做到审核标准化，执行制度化，操作程序化，管理规范化，最大限度地保护了参合农民的利益。

（四）全面推行公开公示制度。按照市统一部署，各定点医疗机构全面推行“四公开、一公示”，即参合农民权利和义务公开，补偿程序和补偿办法公开，服务项目结算标准公开，基本药物公开。每月住院病人费用补偿情况公示。县合管办为全县各乡镇统一制作了公示牌，参合农民医疗费用补偿情况分别在县合管办、乡镇卫生院、卫生所、室按月张榜公布，并分期在县电视台公告，接受群众监督，增强了农民对合作医疗管理运行的信任度。

（五）加强基金运行管理，确保基金安全。全县统一在县信用社开设新农合专用帐户，农民所缴资金储存到新农合专用帐户。县财政部门按照要求将县级财政补助资金纳入财政预算，划拨至县信用社新农合专用基金帐户。参合病人在县内定点医疗机构住院于出院时给予补偿，在县级以上医院就诊回县合管办报销，县内定点医疗机构垫付的参合病人补偿资金每月汇总上报县合管办，经复核后报县财政局，由县财政局社保股核对无误后，从县信用社合作医疗基金帐户直接划拨到定点医疗机构帐户上。合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，节余转用，利息滚存。县合管办按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则编制新型农村合作医疗基金年度预算。新农合基金分为住院基金、门诊基金、健康体检基金和风险基金。我县新农合实施五个月以来，总体运行正常，管理有序，成效明显，元至5月份，全县参合病人门诊总数4.76万人，实际补偿119.45万元，住院病人3504人次，补偿269.42万元，孕产妇住院分娩定额补助1.46万元，共计补偿390.33万元。获得补偿最高的是上新集镇北岗村的一例患者，报销18025元。新农合的实施有效地解决了过去群众有病无钱看，大病无钱治的现象。

二、存在的问题

（一）完善的筹资体制有待建立。新型农村合作医疗基金中个人负担部分的资金筹集是这项工作的一个十分重要的环节，而我县目前筹资仍然靠层层宣传发动搞集中突击，不仅给县、乡、村基层组织和乡镇医疗机构带来巨大的工作压力，而且也增加了运行成本，影响了工作的持续发展。我县是农业大县，农村人口达54.3万人，要提高参合率，必须加大宣传发动的力度，加大进村入户登记缴费工作力度，如何建立一个规范的筹资机制，尽量降低新农合运营成本是一个需要认真探讨的问题。

（二）运作机制需要完善。如何建立一个各级、各部门相互协调互动、积极参与的基金管理方面的运作机制非常重要。现在的局面是卫生部门比较积极，其他部门参与的比较少，因为合作医疗是关系政府的事情，所以，单靠卫生部门很难把这项工作开展得全面，扎实有效而且全部压给卫生部门也不太合适。

（三）新型合作医疗的作用与目的存有差异。新型农村合作医疗是一种低保障、广覆盖的医疗保障制度，这样一种制度，对于农村中那些贫困人口来说，没有特别的安排或者照顾。而随着农村经济的发展，农民贫富差距扩大，仅靠目前建立的新型农村合作医疗制度，实行同一保障标准难以满足整体需求，尤其很难满足农村中特困人口的医疗需求。农村贫困居民难以享受到高额医药费用的补偿。所以新型合作医疗只能提供“基本医疗服务”。无法从根本上解决因病致贫和因病返贫的问题，这就需要农村医疗救助制度发挥作用。

（四）定点医疗机构的卫生服务管理有待规范。定点医疗机构在诊疗行为上是否坚持因病施治，因需检查，合理用药，是否严格执行收费标准，是否坚持病人至上，热忱服务，都是关系到合作医疗能否持久有序运转的关键。此外，乡镇卫生院人才引进，设备更新也是关系到病人能否就近就医，医疗需求能否得到满足的关键。

三、对策与建议

（一）明确发展和完善合作医疗的方向。在市场经济条件下，深化农村医疗制度改革，必须引入契约共济的保险机制，建立起社会化程度较高的医疗保障制度。调查研究表明，解决好农村居民的基本医疗，特别是解决好当前各地普遍存在的农民因病致贫、因病返贫问题，是农村广大干部群众的迫切愿望。由于传统合作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医疗需求，不具备抗御大病重病的能力，因此必须引入保险机制，把解决农村居民因病致贫问题作为重点，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起满足农民群众基本医疗保健需求的农村健康保障制度，并逐步向农村医疗保险制度过渡。实行合作医疗，既要坚持从实际出发，量力而行，又要尊重客观规律，明确发展目标，不断规范合作医疗的操作，使合作医疗的发展步入有序的运转轨道。我们认为，改革、发展和完善合作医疗要有明确的指导思想、工作思路和制度模式，使得不同经济社会发展水平的地区都能建立起与之相适应的合作医疗制度。其具体思路和作法应该是，在经济欠发达地区可以先实行大病医疗保险，以解决农民因病致贫问题，逐步向农村居民合作医疗保险过渡；经济较发达和有条件的地区要全面推行农民合作医疗保险(保健 风险型合作医疗)，并积极探索家庭帐户与社会统筹相结合的新型模式。

（二）建立稳定的合作医疗筹资机制。建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。在政府引导支持方面，我们目前建立了人均4元的合作医疗政府引导资金，列入财政预算，按年度下拨。各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务利用需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。个人对健康投入的经费，在动员群众自愿参加的基础上，纯农户采取上门收费的办法，以户为单位统一由乡经管站代办；乡村企业职工由地税部门在职工工资福利费中扣除；个体工商业者由工商部门协助收缴，各部门收缴的经费汇总交县合管办。

医疗制度管理办法范文第3篇

第一条 根据国务院同意的国家体改委、财政部、劳动部、卫生部《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，结合我省实际，制定本办法。

第二条 职工医疗保障制度改革的目标是：适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

第三条 建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

（一）为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

（二）基本医疗保障的水平和方式与我省社会生产力发展水平及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

（三）公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

（四）职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转换国有企业经营机制，建立现代企业制度。

（五）建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

（六）推进区域卫生规划、有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

（七）公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

（八）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

（九）对职工医疗保险基金实行预算内管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

（十）建立职工社会医疗保险制度实行属地原则，行政、企业、事业单位都应参加所在地的社会医疗保险，执行当地统一的缴费标准和改革方案。

第二章 试行范围和对象

第四条 本办法适用于全省各级行政、事业单位、国有企业、城镇集体企业、股份制企业、股份合作企业、联营企业、外商及港、澳、台商投资企业、军队所属企业（以下简称用人单位）。

上述范围内各用人单位的在职职工、劳动合同制工人、外商投资企业的中方职工、军队所属企业的无军籍职工、与用人单位签订劳动合同的临时工、退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人，均为职工社会医疗保险的对象。

第五条 大专院校在校生（不含自费生），仍按原公费医疗管理办法执行，医疗费用由学校包干管理。

第六条 中央驻青单位都应参加当地职工社会医疗保险。

驻县武警部队，暂仍按原公费医疗管理办法执行。

第七条 职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原管理办法执行，暂不纳入职工医疗保障制度改革施行范围。

第八条 用人单位使用的返聘人员，参加原所在单位的职工社会医疗保险。行政、事业单位非在编的临时用工，农垦企业中非工资在册人员以及私营企业、乡镇企业、个体工商户中的职工暂不纳入社会医疗保险试行范围，待条件具备后逐步实行。

第三章 医疗保险基金的筹集

第九条 职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

（一）用人单位缴费：用人单位缴费率原则上为本单位上年度实发职工工资总额的10％。在改革起步时，各州、地、市、县（市），可根据地方财政和用人单位的负担能力确定征缴比例。今后根据经济发展和实际医疗费用水平适时调整。

（二）职工个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人不缴纳医疗保险费。

第十条 用人单位缴费来源：

（一）行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，按照财政管理体制隶属关系由财政负担。

（二）差额预算管理的其它事业单位，由用人单位和同级财政按比例负担，其负担比例由同级人民政府核定。

（三）自收自支预算管理和实行企业化管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支。

（四）企业单位在职职工从职工福利费中开支，退（离）休人员从劳动保险费中开支。

第十一条 凡列入职工社会医疗保险范围的 用人单位，都要向同级医疗保险机构报送《青海省职工社会医疗保险申请表》和《享受职工社会医疗保险人员花名册》，由各级医疗保险机构核定缴费基数。当用人单位职工人数、工资总额等发生变化时，应及时到医疗保险机构办理变更手续。

第十二条 用人单位必须按照规定的缴费比例，按时足额向医疗保险机构缴纳职工医疗保险费，可由用人单位直接缴纳或委托银行代扣。职工个人缴费由用人单位代为扣缴。

第十三条 用人单位在分立、兼并、终止时，必须先清偿欠缴的医疗保障费。破产企业在清算财产时，应缴足在职职工当年和退（离）休人员以后10－15年的医疗保险费。

第十四条 用人单位应将医疗保险费的缴交情况逐月向职工公布，接受职工监督。

第四章 职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立

第十五条 职工个人医疗帐户的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费的50％部分，以职工本人工资（退休职工以退休费）为计算基数，按职工年龄段确定不同的比例记入个人医疗帐户。年龄分段及比例由各地根据本地情况自行确定。职工个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或挪作它用，职工工作变动，个人医疗帐户随人转移。调省外工作的也可一次性支付给职工本人。

职工个人医疗帐户由医疗保险机构负责管理，也可由医疗保险机构委托用人单位代管，具体办法由各级医疗保险机构决定。

第十六条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数的一定比例专项安排，单独核算，单独管理，专款专用，结余结转，若有超支，由原资金渠道解决。

第十七条 社会统筹医疗基金的建立：用人单位为职工缴纳的医疗保险费计入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

第十八条 用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费转入医疗保险机构在银行开设的专户储存，按照人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息分别并入个人医疗帐户和社会统筹医疗基金。

职工医疗保险基金及其利息免征税费。

第五章 医疗保险待遇

第十九条 凡列入医疗保险范围并按规定缴纳医疗保险费的单位，其人员依照本办法的规定享受医疗保险待遇。

第二十条 参加医疗保险的职工患病，必须持医疗保险机构统一制发的《职工医疗保险手册》到定点医院就医。《职工医疗保险手册》不得转借他人和冒名使用。

第二十一条 职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户不足支付时，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例，采取分段累加计算的办法，由各地根据本地情况确定个人负担比例。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

第二十二条 按照保障基本医疗的原则，特殊检查和治疗以及转外地医院诊疗等，需经医疗保险机构审批，个人负担比例适当提高。

第二十三条 各级人民政府可按照当地年社会平均工资五倍确定社会统筹医疗基金所能支付的医疗费用限额，超过限额的医疗费用由医疗保险机构、医院、用人单位、职工个人合理负担。各地也可探索其它解决办法。

第二十四条 离休人员、二等乙级以上伤残军人的基本医疗费用由专项安排的医疗基金支付。各地也可实行建立个人专用医疗帐户的办法。建立个人专用医疗帐户的离休人员、二等乙级以上伤残军人，医疗费用先由个人专用医疗帐户支付，节约归已，其具体办法由各地确定。

第二十五条 患有国家认定的特殊病种的职工，符合规定的医疗费用全部由社会统筹医疗基金支付。

第六章 医疗机构的配套改革与管理

第二十六条 各级人民政府应重视医疗事业，搞好区域卫生规划，调整结构，合理布局，充分利用和合理配置卫生资源。公办医疗机构属于非营利性公益事业，应由当地人民政府规划建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

第二十七条 实行定点医疗和定点购药制度。凡是参加社会医疗保险的职工，可根据所属医疗保险机构的规定，在若干定点医院选择就医，可以持处方到定点零售药店购药。以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门负责定点医院的审定，会同医药主管部门进行定点药店的审定。

第二十八条 为明确责任、权利和义务；医疗保险机构应与定点医院和定点药店的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。

第二十九条 参照上年度公费医疗和劳保医疗人员平均门诊人次费用、平均住院日、平均住院床日费用制订定额标准，试行医疗服务平均费用定额结算支付办法。

第三十条 由卫生、财政、物价等部门与医疗保险行政管理部门制定诊疗技术规范、医疗保险用药报销范围、医疗保险基金管理办法、费用结算办法、分档次的医疗收费标准以及就诊、转诊、转院等项规定。

第三十一条 定点医院要建立健全各项管理制度，加强医务人员的医德、医风教育和内部管理，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗、优质服务。医院的药品销售收支与医疗服务收支实行分开核算。医院的收费标准要公开明码标价，接受物价部门的检查和群众的监督。

第三十二条 政府有关部门和医疗保险机构定期对定点医院在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定的情况进行考核检查，对违反医疗保险各项管理制度的要追究单位和有关人员责任，造成严重后果的要取消定点医院资格。

第七章 医疗保险基金管理与监督

第三十三条 根据政事分开的原则，医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。职工医疗保险基金分别由各级行政、事业单位医疗保险机构和社会保险事业管理局负责经办。各地医疗保险行政管理部门的机构设置由各级政府根据本地实际情况确定。

成立青海省职工医疗保险管理局（隶属省卫生厅），负责全省行政事业单位职工医疗保险 制度改革工作。组建青海省省级行政事业单位职工医疗保险基金管理办公室，经办省级行政事业单位职工医疗保险基金。

第三十四条 职工医疗保险基金管理要坚持以收定支，收支平衡、略有结余的原则，专款专用，不得挪作它用，确保基金的安全，实现保值增值。

第三十五条 医疗保险机构要建立科学的运行机制，不断提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

第三十六条 各级医疗保险机构都要建立健全预决算审批制度，财务会计制度和审计制度，医疗保险机构管理服务费经主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

第三十七条 建立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，监督检查医疗保险基金的收支、营运及管理工作，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和医疗保险机构的收支情况进行审计。

第八章 附则

第三十八条 省职工医疗制度改革领导小组（下设办公室）统一领导全省职工医疗保障制度改革工作并负责制定政策和综合协调。

第三十九条 鼓励企事业单位发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，以满足基本医疗保障之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

第四十条 对暴发性、流行性传染病、自然灾害等因素造成大范围急、危、重病人抢救治疗的医疗费用，由各级人民政府综合协调解决。

第四十一条 本办法实施前的医疗费欠帐实行划段，今后逐步由原资金渠道解决。

第四十二条 本办法由省人民政府颁布实施。由省卫生厅、省劳动人事厅、省财政厅会同有关部门根据本办法制定有关配套文件，经省人民政府批准后与本办法一并实施，或经省人民政府授权，由有关部门施行。

由省卫生厅、省劳动人事厅分别制定行政、事业和企业单位职工医疗保障制度改革实施细则，报省人民政府批准后施行。

第四十三条 各州（地、市）、县（市）人民政府可根据本办法制定本州（地、市）、县（市）职工医疗保障制度改革实施方案，报省人民政府批准后实施，其实施细则及配套文件亦应报省职工医疗制度改革领导小组备案。

医疗制度管理办法范文第4篇

第一条 根据国务院办公厅转发卫生部等部门的关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，国办发（20033号）和省政府《关于全省建立新型农村合作医疗制度实施意见》以及有关法律法规和规章。制定本办法。

第二条 新型合作医疗制度是由政府组织、引导、支持、居民自愿参加。以基本医疗与大病救助相结合的居民医疗互助共济制度。

第三条 建立新型合作医疗制度的原则：

（一）基本医疗保障水平与我区社会经济发展水平相适应的原则；

（二）基金由政府补助、个人缴纳组成的原则；

（三）基金实行区级管理、分级核算、超支自理、余转下年和收支两条线的管理原则；

（四）基金使用实行收支平衡。略有结余的原则。

第二章 组织管理与监督

第四条 区新型合作医疗管理委员会（简称区合管会）由区政府分管领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成。区政府的领导下履行以下职责:

（一）编制新型合作医疗发展规划;

（二）制定新型合作医疗管理制度和措施;

（三）组织、协调、管理、指导全区新型合作医疗工作;

（四）定期向监督委员会和同级人民代表大会汇报新型合作医疗工作情况。

第五条 区农村新型合作医疗管理委员会办公室(简称区合管办).履行以下职责:

（一）负责基金的管理;

（二）负责参合者医疗费的报销审核.接受社会和有关部门的监督;

（三）负责对街道合管办工作的指导、监督和检查;

（四）定期向区合管会汇报新型合作医疗基金的收支使用情况；

（五）定点医疗服务机构的认定、监督和管理；

（六）制定报销基本用药、诊疗与材料目录；

（七）拟定年度实施意见。

第六条 区新型合作医疗监督委员会由区政府领导、区有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

第七条 街道新型合作医疗管理委员会（以下简称街道合管会）街道办事处和区合管会领导下.履行以下职责:

（一）负责辖区内参保群众的宣传、动员和筹资工作；

（二）协调街道财政及时按期上缴街道应补助资金；

（三）研究协调解决新型合作医疗工作实施中的重大问题。

第八条 街道合管会下设办公室(简称街道合管办),负责具体业务管理工作,行政上接受街道合管会领导。其主要职责是:

（一）负责对参合者及时按规定报销医疗费用.接受群众和有关部门监督;

（二）负责对辖区内定点医疗服务机构医疗服务、用药、收费等情况的监督、检查和审核；

（三）对参保人员就医情况监督、检查和审核工作；

（四）负责对社区新型合作医疗领导小组工作的指导、监督;

（五）协调解决新型合作医疗工作中的重大问题;

（六）定期向街道办事处、街道合管会和区合管办汇报工作。

第九条 街道新型合作医疗监督委员会由街道办事处领导、街道有关部门负责人和参加新型合作医疗的群众代表组成.

第十条 区、街道合管办的人员和工作经费纳入同级财政预算（工作经费按服务人口年人2元标准）全部足额按时到位。不得发生从新型合作医疗基金中提取和占用基金的情况。

第三章 参合对象、权利与义务

第十一条 参合对象

（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有户籍在本区的居民；

（二）上述参合对象必须以户为单位全员参合（已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外）

第十二条 参合者义务

（一）农村居民自愿参加新型合作医疗为抵御疾病风险履行的缴费义务。

（二）参合者必须按期一次性整户缴全当年规定的新型合作医疗个人缴纳部分；

（三）本区户籍内的当年出生的婴儿可以申请参加当年新型合作医疗。不享受各级财政补助，次年参合可以享受；

（四）参合者缴纳新型合作医疗基金后。

（五）参合者应自觉遵守新型合作医疗管理办法、实施意见和有关制度。

第十三条 参合者权利

（一）参合者享有因病在新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构就医和就诊医疗费补偿。

（二）参合者享有对新型合作医疗定点医疗服务机构或非定点公立医疗机构的服务质量、收费标准等进行监督、举报和投诉的权利。

第四章 基金标准与筹集

第十四条 基金筹集应坚持政府组织引导。多方筹集基金，实行个人缴费、政府补助相结合的筹资机制。

第十五条 基金标准的确定应根据本区社会经济发展水平、农村居民经济承受能力和医疗费用需要相适应的原则。

第十六条 基金筹集办法

（一）符合参合条件的农村居民凭本人身份证、户口簿和规定的其他材料按属地管理原则到户籍所在地社区或街道合管办办理参合手续。

（二）五保户、低保户及政府规定享受财政补助的农村居民主动按规定提供相应材料。办理参合手续，其个人缴纳资金按市、区相关规定执行；

（三）区、街道补助资金分别由两级财政负责。

（四）省市补助资金由区财政负责落实并全额划拨到新型合作医疗财政专户；

（五）鼓励社会团体、企事业单位和个人资助新型合作医疗。

第十七条 筹资时间：新型合作医疗实行按年缴费。规定缴费期内办理申报和参合手续并足额缴费的从缴费次年享受新型合作医疗待遇，新生儿自接到通知后一个月内需到所在地街道合管办办理参保手续，逾期不办理申报登记和缴费手续的视为自动放弃，不享受新型合作医疗待遇。

第五章 基金管理

第十八条 区财政局和区合管办应在国有商业银行设立新型合作医疗基金专户。

第十九条 新型合作医疗基金纳入区财政专户管理。任何单位和个人不得挤占、挪用基金，按国家有关规定计息，所得利息并入基金。

第二十条 区合管办和区财政局、街道合管办要加强对基金的管理。转入下年度继续使用。

第二十一条 区、街道两级合管办要定期向社会公布基金收支、结余情况。

第二十二条 区合管办与街道合管办、定点医疗服务机构每月结算新型合作医疗补助费用。及时拨付。

第六章 保障待遇

第二十三条 新型合作医疗保障范围包括普通门诊、门诊慢性疾病（简称门慢）病种由区合管会另行制定）门诊特殊疾病（以下简称门特）病种由区合管会另行制定）住院的医疗费用。

第二十四条 新型合作医疗的结算时间为每年。必须于次年前申请办理报销手续，逾期视为自动放弃。

第二十五条 设立参合者在一个结算年度内发生符合报销范围的门诊、门慢、门特、住院医疗费用最高补助限额。

第二十六条 新型合作医疗的用药、诊疗和医用材料的补助范围按照区合管会制定的 新型合作医疗用药目录》 新型合作医疗诊疗目录》和《 医用材料目录》执行（具体目录由区合管会另行制定）

第二十七条 患有门慢、门特的病人办理申请手续时。由街道合管办初审合格后报区合管办，经区合管办审核确认后方可享受门慢、门特补助待遇。参合者可在定点医疗机构中选择一家作为本人门特就医的定点医疗机构。

第二十八条 根据年度基金使用结余情况。对当年因患大病重病经报销补助后仍需支付高额医疗费用的参合者给予二次补偿（具体补助标准由区合管办制定）

第二十九条 根据年度基金使用情况对基金结余较多的年度给予参合者免费享受一次指定项目的健康体检（具体体检项目由区合管办制定）

第三十条 下列情况发生的医疗费用。基金不予补助：

（一）参合者本人违法违章所致伤害的医疗费用；

（二）打架、斗殴、酗酒、吸毒、自残、自杀等所致的医疗费用；

（三）车祸、工伤、医疗事故等所致的有第三方赔偿的医疗费用；

（四）出国、出境期间的医疗费用、非定点营利性医疗机构的医疗费用；

（五）未经区域内定点医疗机构转诊或未经合管办登记备案的参合者自行前往区域外医疗机构就诊发生的医疗费用（急诊除外）

（六）区新型合作医疗用药、诊疗项目、医用材料目录以外的医疗费用；

（七）健康体检、预防接种、计划生育手术、洁牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、医学美容、矫形等非治疗性医疗费用；

（八）新生儿参加新型合作医疗前所发生的医疗费用；

（九）其他不符合新型合作医疗政策规定范围的医疗费用。

第七章 就诊、转诊及报销办法

第三十一条 区合管办为每位参合者制作《 新型合作医疗卡》参合者应持卡到医疗服务机构就诊。

第三十二条 新型合作医疗实行以区域内定点医疗机构为主的首诊和转诊负责制。急诊者应凭急诊证明补办备案手续。

第三十三条 发生以下情况时。区域内定点医疗机构应为参

合者办理转诊：

（一）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病；

（二）不具备诊治、抢救条件的危重病症；

（三）缺少必要的检查、诊疗项目和设施的

（四）诊断明确。参合者要求转入低级别定点医疗机构继续康复治疗的必须持卡享受即看即报

第三十四条 参合者在区域内或区域外与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构就诊时。否则街道合管办不予办理报销（急诊除外）

第三十五条 参合者办理医疗费报销手续必须持《 新型合作医疗卡》转诊证明、病历、处方、出院小结、发票原件、住院明细清单以及区合管办要求的其他材料方可报销。

第三十六条 街道合管办在工作日受理未实行即看即报的定点医疗机构或非定点公立医疗服务机构门诊、住院医疗费用的结报。

第三十七条 参合者在未实行即看即报的定点医疗服务机构或非定点公立医疗服务机构的住院医疗费用。

第八章 费用结算

第三十八条 参合者在与区合管办计算机联网的定点医疗服务机构发生的医疗费用。

第三十九条 区、街道合管办应加强基金结算管理。其余10％根据年度考核情况结算支付。

第四十条 参合者门特、住院医疗费用按单病种结算的由区、街道合管办按有关结算方式与定点医疗机构结算（具体结算办法由区合管办、财政、卫生、物价等部门另行制定）

第九章 医疗服务管理

第四十一条 新型合作医疗实行定点医疗机构管理。发放定点医疗机构铜牌并向社会公布，与定点医疗服务机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务，并负责监督、检查协议的履行情况。

第四十二条 区合管办、卫生局等部门制定相应的配套管理办法。

第四十三条 新型合作医疗定点医疗服务机构必须设立新型合作医疗挂号窗口。为参合者提供优质高效的服务。

第四十四条 新型合作医疗定点医疗服务机构在收治参合者时应认真核对《 新型合作医疗卡》严格执行专人专卡专用制度。掌握住院标准，杜绝挂名住院与冒名住院的现象。

第四十五条 新型合作医疗定点医疗机构应当认真执行有关政策的规定。严格执行处方限量与出院带药管理规定，保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

第四十六条 新型合作医疗定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权和保护患者的隐私权。

第十章 处罚与奖励

第四十七条 区合管办、区财政局加强对新型合作医疗基金的管理与监督。防止基金超支、失控。

第四十八条 区、街道合管办要加强对参合者、定点医疗服务机构和经办机构工作人员的检查；监督参合者应如实提供参合卡、处方、病历、发票、出院小结和住院医疗费用清单等相关资料；定点医疗服务机构应如实提供病案资料、处方、医疗费用明细清单、财务帐册等与新型合作医疗有关的原始资料。

第四十九条 定点医疗服务机构应当明码标价。接受区合管办、财政、物价等部门的检查和参合者的监督。

第五十条 参合者有以下行为之一并造成新型合作医疗基金损失的由区合管办如数追回。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任：

（一）将《 新型合作医疗卡》转借他人的

（二）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的

（三）虚报、冒领医疗费用的

（四）违反新型合作医疗管理规定其他行为的

第五十一条 定点医疗服务机构工作人员有下列行为之一的由区合管办追回支付的违规医疗费用。构成犯罪的由有关部门依法追究其刑事责任：

将他人的医疗费用和非报销范围内的费用列入报销范围的一）未认真查验参合卡。

擅自增加收费项目的二）不执行医疗服务收费标准和药品价格。

（三）将参合者挂名住院或分解住院次数的

（四）违反新型合作医疗管理规定其他行为的

第五十二条 政府有关行政部门。追究其行政责任或刑事责任：

（二）贪污、挪用新型合作医疗基金的

（三）违反新型合作医疗规定的其他行为。

医疗制度管理办法范文第5篇

二、加强经办机构建设，建立相对独立的合作医疗管理体系。要按照管办分离原则，加强合作医疗经办机构建设。乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的合作医疗经办机构作为市合作医疗经办机构的派出机构，工作人员要由市统一管理。要积极探索乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的经办机构人员异地聘用的办法，以形成相对独立的合作医疗管理体系。

三、健全财务制度。实行新型乡村合作医疗基金收支分离，管用分离。农民参加新型乡村合作医疗采取边登记、边签订合同、边收取基金、边开票、边核发医疗证的方式进行。乡、镇、办、开发区和村委会负责宣传发动和组织协调，乡、镇、办开发区合作医疗经办机构受市合管办委托，负责入户登记，与农户签订服务合同，并核发《新型乡村合作医疗证》乡、镇、办、开发区财政所负责代收新型乡村合作医疗基金农户个人缴费部分，并按规定上划到市新型乡村合作医疗基金专户。要加快合作医疗信息管理系统建设，充分利用合作医疗基金金融机构的网上银行和合作医疗信息管理系统，对合作医疗基金进行实时监控。要进一步完善合作医疗民主监督制度，充分发挥合作医疗监督委员会的监督功能，充分尊重农民的知情权，坚持公开与公示制度，切实加强合作医疗基金的监管。一旦发现有挪用或贪污浪费乡村合作医疗基金的要依法严肃处理。

四、深化乡村卫生改革。加快推进乡村卫生机构内部改革，进一步坚持乡、镇、办卫生院市办市管管理体制，巩固乡村卫生管理一体化成果。要切实加强乡村医疗卫生机构基础设施建设，尤其是村级卫生室建设，不断改善乡村医疗卫生服务条件。要进一步加强卫生技术人员的业务培训，积极引导市以上医疗机构的技术服务向乡、镇、办延伸，乡、镇、办医疗卫生机构的技术服务向村组延伸，努力提高乡村医疗服务水平，逐步做到农民小病不出村，大病不出乡，疑难病不出市向农民提供方便、价廉、优质的医疗卫生服务。要切实加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范定点医疗机构的诊疗程序和用药行为，控制农民医药费用的不合理增长，减轻农民负担。