医疗市场风险范文第1篇

【关键词】 医疗保险 道德风险 骗保 原因及防范

一、我国医疗保险政策的基本情况

（一）医疗保险政策的含义

1、健康与疾病风险

人类生存和发展的基本要素，健康权是一项最基本的人权；居民的健康状况也是衡量一个国家社会发展水平的重要指标之一。随着社会的发展和进步，健康也在不断被赋予新的内涵不在只是身体上没有疾病。世界卫生组织在《阿拉木图宣言》中明确的指出：健康是指身体、心理和社会康宁的完美状态，而不仅仅是没有疾病和身体上的虚弱，疾病对人们而言是一种风险，，是人们因患疾病而遭受痛苦、不幸和损失的一种不确定状态，是人们面对的诸多风险中危害严重、涉及面广、直接关系到人类生存的一种特殊风险，是每个人生命的每个阶段都可能遭遇的。疾病风险是不能完全被人类预防和控制的。新的疾病种类随着人类社会的发展还在不断增加。疾病风险的危害对象是人，具有危害的严重性、普遍性、反复性和社会性等特点。他对于个体健康以及整个社会与稳定都是一种威胁。为了减少或消除疾病风险以及由此带来的损失，更好地维护国民的健康，由国家建立社会保险制度就成为必要

2、医疗保险的含义

是指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。医疗保险通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

（二）我国医疗保险市场上存在的问题

自2009年我国实行医疗改革之后，医疗保险市场一直在不断发展，但是由于自身体质不健全，我国医疗保险市场上仍然还有着许多需要继续发展和完善的地方，这些不足何去热点主要体现在下面几方面：

1、全国各地的卫生资源配置极为不合理

现在我国卫生资源的分布不合理，大多数集中在北上广深等一些大城市，沿海地区等，而对于占全国大多数人口的农村地区却很少得到充足的卫生资源。[1]更可甚的是在大城市的公立医院中，资源浪费现象极为严重，好多医院以分解收费等方式乱收费乱开药，以谋求自身的利润，从而造成了卫生资源使用不合理和浪费的现象。在农村地区，虽然新农合政策惠及不少人群，但是仍然有很大一部门贫困人口看不起病、不敢看病，这种鲜明的对比反映出了现有的资源配置不合理。

2、医疗保险市场中的医疗经费筹措机制不完善，医疗费用来源不稳定

随着社会经济的不断发展，人们对于健康的要求越来越高，对于医疗领域各种各样需求也在逐年增多，医疗技术和医疗领域高科技的发展以及近些年人口老龄化时代来临，参加医疗保险的人数增加导致我国医疗保障基金的压力呈现疯狂增长的态势，这就使得医疗机构的开支增大，医疗机构就会想尽办法增加医院收入，从而导致一些道德风险案件的发生。

二、我国医疗保险市场上道德问题的产生

（一）医院违规诊治和用药

1、各地医院集体骗取医保金现象震惊全国

海南省安宁医院是海南省的医保定点医院，同时也是一家小有名气的精神病专科医院，在2002-2005这三年期间，该医院的进账收入越来越多，医院内部工作人员的薪金待遇和奖金也大幅的提高，殊不知，这些额外收入全都来自骗取的国家医疗保障基金，案发后经调查，该医院共骗取医保基金2414余万元。因为精神病的病情比较特殊，他经常反复，因此大部分患者需要反复住院治疗，有时患者出院之后发现病情不稳定便又返回继续住院，医院为了简化住院手续就会让病人先请假回家适应一到两周的时间，如果病情稳定就办理出院，如果不稳定则回到医院住院。时间长了，医院有些部门就发现可以通过这种方法，增加虚假请假人数，采用“挂床住院”的方法即病人没有住院接受治疗但是住院名单上仍有该患者，并由医院上报国家为其支付医疗费用，以此来骗取国家医保基金，增加医院收入。

2、各地频发“天价医药费”事件

对中国的医疗事业来说，2005年底很可能会成为一段具有重要意义的日子―两起天价医药费事件，终于将讨论多年的医疗乱收费问题推到了风口浪尖上。第一起是一位恶性淋巴瘤患者因化疗引起全身多K器衰竭，住进哈尔滨医科大学第二附属医院，67天后去世。住院67天中，医院账面显示患者家属共向医院缴纳了139.7多万元，平均每天将近2.1万元。患者家属称加上医院建议他们购买的自药费的400多万元，翁文辉住院67天的医药费用有550多万元，第二起是深圳市人民医院“120万元天价住院案”。深圳某患者2004年因心累、气急在深圳市人民医院住院119天。该医院账面显示住院费用高达90余万元，自费购药高达23万元之多，如果算上其他费用，总共花费达120万元。

这些仅仅是众多天价医药费中较为典型的两例，在全国各地，这种骇人听闻的案件案件时有发生，涉案医院采用的乱收费的手段可谓是五花八门。

（二）家人“共用”医保卡成医保漏洞

自从开始实行公费医疗之后，冒用、借用他人医保卡来购买药品和报销医药费的事件在各地都非常多。其中有一个较为典型的案例就是在2005年的浙江省诸暨市的冒用社保卡被判刑的案件。该案件的主人公邹某，他长期患有高血压，几乎每天都要吃药，因此医药费的花销很大但是他本人参加的是城镇职工基本医疗保险报销比例比较低，她丈夫周某参加的是公费医疗，报销比例比职工城镇医疗高很多，于是为了省一些医药费便让自己的女儿去拿着她丈夫的医保卡去买药，案发之后经过调查共计报销1137.余万元。

说实话，论感情而言，当事人都是非常值得同情的，他们都患有重病，家庭条件又不是很好，而且最主要的是他们都是用的自己亲人的医保卡，按情理来说确实无可厚非，但是对于医疗保险制度和法律来说确实是有失公平了。

三、医疗保险道德风险问题屡见不鲜原因分析

近年来，各种骗保事件层出不穷，从医院集体以“挂床住院”等各种方式来骗取国家医保基金到社会上个人代用、冒用他人社保卡来消费等等，这些医疗保险市场中道德问题已经发展到必须要采取一些手段遏止的地步，否则广大的人们会逐渐开始怀疑医疗保险的真实性，这都可能会违背医疗保险政策的初衷。它不仅给社会医疗保险事业的蓬勃发展带来极大的危害，造成医疗卫生资源的极大浪费、医院等医疗卫生机构效率低下，并且使医疗保险的总费用开销远超过正常的医疗保险的水平造成社会大众需要承担巨额医疗费，更甚者有可能会让社会上最需要最应该得到救助的人们得不到医疗救助产生不可避免的后果，

（一）哈尔滨天价药费事件暴露医疗监管漏洞

哈尔滨天价药费事件的起因并不复杂，只是一位颇有身家的商人为了身患重病的父亲，不惜血本在一所有名的三甲医院求治的事，但在治疗过程中医院不但存在过度医疗的现象，而且发生了更严重的医生吃大户问题。

天价医药费在我国医疗保险市场上是一个极其典型的案例，而产生这一现象的主要原因在于政府部门对医疗机构监管不力以及医疗体制不公平。天价医药费大多数都是医院乱收费造成的，其中有一种主要的方式叫做分解收费，即将一项收费化解为多项收费，分批多次收取患者费用。而在哈医大二院这一案件中，除了此种常见的骗保方式之外，收取未治疗项目和未使用药品等莫名奇妙的费用，主治医生明知患者没有抢救价值，仍在肆意浪费医疗资源，也深遭世人诟病。其次，我国公立医院存在着垄断经营，这些医院他们都拥有最先进的技术、设备以及丰厚的国家投入等方面的优势，民营机构几乎不可能形成与之可以抗衡的资质，导致没有良性竞争这从而使得少数“胆大”的公立医院店大欺客，而牧硪桓鼋嵌壤此担若患者因公立医院资源紧缺因此去民营医院就诊时，少数民营医院也会几次机会“狮子大张口”，这两种情况都会导致类似天价医药费事件的发生。

（二）参保人员、医疗机构从业人员素质参差不齐

1、参保人员费尽心思多报销

公费医疗和城镇居民医疗保险报销比例差距着实不少，如果一为普通在职居民在一个三级医院住院救治实际应该缴费的总额为10000元，若按普通城镇居民报销比例来说可报60%，也就是6000元；但是若按照公费医疗则可报销90%，即9000元，这两者之间足足差了3000元。人们要是生病报销医疗保险肯定是按照家里人参加医疗保险的最大报销额度来进行报销，更何况是没有参加医疗保险报销时使用已参加医保的家属呢？究其根本原因就在于参保人员素质参差不齐。没有意识到他们不参保却使用了医保基金，无论是不是家人，对于参保人来说，都是不公平的，如果允许一人参保多人使用，将会对现行医保政策带来不小的冲击。导致“我缴纳医保基金却被没有缴纳医保基金的人使用”这种不公平的心理产生，将会给医疗保险制度的健康发展和社会稳定带来不小的影响，这样就违背了医疗保险政策设立的初衷，得不偿失。

2、医疗机构从业人员为利益不择手段

医院骗保案件为例，该院利用“挂床住院”的方式套取的医保基金并不会直接交到医院工作人员本人的手中，那到底是什么原因使得医护人员冒着犯罪的危机来迎风作案？安宁医院是一家精神病专科医院，患者数量相对于其他综合性医院来说人数较少，人员也较为固定，医护人员除了基本工资之外奖金的收入微薄，因此，自从“挂床住院”的方式为大家熟知之后，各科室各部门之间便想办法搜集资料相互配合，利用医院现有的1000多分医保患者的个人资料，替其办理虚假住院手续，伪造住院病历，并向社保机构上报申请报销。在案件被曝光之后，经过有关部门的调查表明，发现大部分医护人员的有关法律意识极为淡薄，他们任务这种行为很正常，并没有犯罪。还有一部分原因就是这种“挂床住院”的次数越多，有关医护人员的奖金也就越多，这也就在无形之中助长了大家犯罪的气焰。另外，医院院长符永健在得知医院新开科室利用“挂床住院”这种方式增加科室收入之后不但没有及时批评制止，反而在开例会时表扬该科室积极进取、勇于创新，这就使得其他部门有样学样，一时间这种风气盛行。

四、医疗保险道德风险的防范

（一）科学的完善医疗立法，严厉整顿医疗保险市场道德风险问题

凡事“法无禁止即自由”，针对一些危害社会和人民的现象，我们也必须有相应的法律法规予以制裁，来震慑罪犯以减少此种事件的再次发生、而现在我国专门针对医疗保险市场中存在的道德问题还没有专门的法律法规，一些重大案件如海南安宁医院集体骗保案事件一般都按诈骗罪论处，而这些对医疗保险市场上的道德问题没有具体针对性的解决，因此我国立法机关应该尽早制定专门针对医疗保险市场的法律法规，并对其中涉案金额较大、情节较为恶劣的恶性事件加大处罚力度，予以严厉的打击，并对其直接责任人员和直接负责的主管人员进行行政惩处之外，必要时要予以刑事处罚，以正医疗保险市场上的风气，减少各种医保道德问题的发生来重新树立医疗保险政策在人们心中的形象争取更多人对医疗保险的信任、争取发挥出医疗保险对社会的最大贡献，造福人民。

立法明确公立医院的公益性质，各有关保险机构应该按照民法、刑法、合同法的有关规定，各自完整履行自己的全部义务，不得以法律规定不明确为由，自行减少或拒不履行自己亦应负担的义务；其次是强化法规监督检查的力度，实施监管新手段、新技术碰，红线必严处

（二）增大监管力度、增强透明度

国家制定的法律之外要有严格的责任管理制度：监管部门、医院、医生各部门都有严格、缜密、可操作的岗位工作制度，在制度不断完善的基础上，明确监督检查的范围、力度和处理流程，做好有关人员的规章培训教育，将问题隐患消灭于萌芽之外。从诸多医疗骗保案件看，编造病历、开处方、治疗等多个环节需要包括医院乃至监管部门有关人员的全程配合，监管部门严查关键岗位的“内鬼”是监管成败的关键；医保部门不仅需要通过信息技术等手段，对医保报销进行精细化审核，更要对医保数据进行研究分析，尽快转型为专业性医保经办机构，创新监管方式，遏制骗保、欺诈等医保乱象。国家卫生计生委或者人社部可以考虑建立一个医疗票据全国协查系统，通过掌握及时、准确、有效的数据，并做好数据挖掘和分析处理，进而对医保欺诈行为做出快速准确的判断和决策，堵上异地就医骗保的“漏洞”，降低工作人员核查的成本。

还有医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，对不合理的医疗服务拒绝支付医药费。

（三）普及医疗保险相关知识，提高全民医保素质

医疗保险制度是一个国家或地区按照保险原则为了解决居民防病治病的问题而筹集分配和使用的医疗保险基金的制度，同时也是国家面向社会全体成员提供的一种为年老、伤病提供物质帮助和服务的社会保险制度。医保政策的初衷就是实现患者的利益最大化，从小的方面来说它关系到人们的身心健康，从大的方面来说关系到社会稳定和民族的延续兴旺。使整个社会保障制度里非常重要的一个环节。医疗保险基金是为了保障全国人民的幸福生活制定的，只有让医疗机构的医护人员以及参加或者想要参加医疗保险的人们意识到医保政策是利国利民的好政策，医保基金是一部分老百姓的救命钱，医护人员做好自己的本职工作，按照相关规定流程上报医保信息、参保人员如实的按照相应报销方式报销比例来治疗自己的疾病，必要时可以申请国家政府的援助，绝对不能铤而走险以身试法。

五、结语

医疗保险制度是一个维持社会稳定，维护国家长治久安的一箱利国利民的好政策，我民应该不遗余力的去发扬和完善这项制度，同时针对在医疗保险市场上容易出现的道德风险，要及时找出产生原因进行深度剖析，找出问题的根源所在，之后李龙国外在处理此类问题上的先进经验以及法律规范、人与人之间相互提醒监督等方式来规避类似事件的再次发生。在完善医疗保险市场的道路上不断前行。

【参考文献】

[1] 赵曼，社会医疗保险费用约束机制遇到的风险规避[J].贸易财经，2010，（2）

[2] 胡苏云.医疗保险中的道德风险分析[J].中国卫生资源，2009，（2）

[3] 张琪.医疗保障理论制度与运行[M].北京中国劳动与社会保障出版社，2007（3）

医疗市场风险范文第2篇

[关键词] 医疗风险；风险分担；医疗责任保险；医疗风险互助基金；医疗意外险

[中图分类号] R197.323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0122-05

[Abstract] As a high-risk industry， medical service always has unpredictable and severe medical risks during its process. Currently， the ways to bear medical risks mainly include medical liability insurance system， medical risk mutual fund system and medical accident insurance. Some results have been achieved in the practical exploration in various places of China， but the above mentioned medical risk bearing mechanisms in China have many problems： imperfect law system， immature insurance market， and poor initiative in the doctor-patient risk management. To construct the medical risk bearing system under the perspective of social governance modernization， the roles of government， society and market shall be coordinated， and the model of “government led， two-way parallel， society coordination and industry standardization” shall be followed so that the medical risk can be borne by the whole society.

[Key words] Medical risk； Risk bearing； Medical liability insurance； Medical risk mutual fund system； Medical accident insurance

众所周知，现如今医学科学发展迅速，但是学术问题层出不穷，掌握规律仍然受限，临床诊疗过程风险重重，医疗风险客观存在、不可预估且难以控制。与此同时，公众对于生命健康的重视和维权意识也不断增强。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加剧的重要原因。通过引入和构建医疗风险分担机制来分散医生执业风险、缓和医患矛盾、化解纠纷，维护医患双方的合法权益或成必要。

1 医疗风险分担的内涵与价值

1.1 医疗风险分担的内涵

医疗风险概念的界定是构建多层次医疗风险分担体系的前提和基础。关于医疗风险的内涵，国内学者尚未有明确界定，目前国内主要是从对象、后果、过程和原因4个要素来认识和定义医疗风险概念[1]。

夏毓敏[2]定义了医疗风险的广义内涵，即存在于医疗机构内部的，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性或可能发生的一切不安全事件。吕群蓉[3]为医疗风险作出了狭义的定义，即医疗机构及其医务人员因为过错对患者造成伤害而产生的风险。任华玉等[4]提出医疗风险应该包括医疗事故、医疗差错、医疗意外以及并发症等，并将其分为过错医疗风险和无过错医疗风险两类。此外，根据陈校云等[1]的研究，医疗风险的概念还能以研究对象的不同加以区分，如很多学者单纯将患者列为医疗风险的对象，而部分研究则提出应将医方、社会、政府都列入医疗风险的研究对象之中，以广义医疗风险的角度进行管理。本研究认为，我们更应该从广义角度来界定医疗风险的内涵，主体包括医患、政府、社会、市场等社会治理主体，种类涵盖由医疗机构及医务人员主观造成的医疗差错和由于医学本身或医疗环境、患者体质等所导致的医疗意外、并发症等。从社会正义与公平的视角出发，基于对生命健康权利的尊重与保护，应当让医疗风险的社会共担成为发展的潮流与趋向。

1.2 医疗风险分担的价值

构建医疗风险分担机制具有重大的社会意义。第一、能帮助患者有效规避风险，保障生命健康与人身权益。第二、减轻医务人员职场压力的同时，能提升其责任心和服务意识。第三、能帮助医疗机构积极落实医疗责任赔偿制度，明晰责权，强化内部质量控制、安全保障和风险管理。第四、有助于政府明确自身职能、发挥作用，引导建立法治社会。第五、能提高第三部门在社会治理中的地位，推动公民社会的发育成长。第六、医疗风险分担作为新兴的保险业务领域，在全国的推行有助于相关保险业务的完善，推动国内保险市场的发育成熟。

此外，医疗风险分担体系的构建对于社会整体的进步与发展也有着重大意义，既能为医疗事故的处理提供有效的解决办法，缓解医患矛盾，缓和医患关系，也能推进医学新技术的发展应用，促进国内医学科学发展，推动社会整体卫生事业进步。

2 医疗风险分担的已有模式分析

2.1 医疗风险分担的现有形式

目前我国尚未建立起成熟的医疗风险分担体系，但是全国各地以政府部门、医疗机构为主已展开了实践探索，主要包括医疗责任保险制度和医疗风险基金以及医疗意外险等形式，其中医责险制度以行政推动模式为主，医疗风险基金多以地区或医院特色实践呈现，在妥善处理医疗事故、有效化解医疗纠纷、缓和医患关系等方面取得了一定成果。

2.1.1 医疗责任保险制度 医疗责任保险，是由医疗机构和保险公司合作开展的一种医疗执业责任保险业务。早在20世纪80年代末，我国就开始尝试推行医疗责任保险机制，主要由商业保险公司承保经营[5]。1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推行地区性的医疗责任保险[6]。2002年新的《医疗事故处理条例》出台[7]，取代了1987年的《医疗事故处理办法》[8]，并较其进行了多方面修改，如扩大了事故范围，加强了鉴定程序公正性，一定程度上落实了患者知情权、提高了事故赔偿标准等，全国由此掀起了医责险参保的热潮。2006年6月，国务院《关于保险业改革发展的若干意见》[9]，指出要建立统一的医疗责任保险，并开启了保险业在国内的医责险试点工作。2007年6月，《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》出台[10]，各相关部门致力于引导医疗机构参与医疗责任险，医责险制度开始在全国范围内有规模地展开。近几年随着健康服务业快速发展起来，公众的健康需求加速扩张，市场对于健康保险的呼声愈发强烈。2014年7月，《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发[11]，提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。30年来，国内各地以行政推动的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首开先河在省内推行医责险之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地区也相继出台了相关政策条文，开展地区试点。2010年前后，全国多地已建立起医责险制度。

2.1.2 医疗风险互助基金 医疗风险互助基金的风险分担方式较早出现于福建、江苏等省地市，基金专款用于责任赔付。近年来，国内医疗风险互助基金的设立主要有两种形式，其一是在医疗机构专用基金下设置二级科目，并建立基金账户和核算，用于其内部医务工作者发生的医疗责任理赔和纠纷处理，如安徽医科大学第一附属医院、上海长征医院早在2003、2004年就开始尝试在院内设立医疗风险基金[12]；另一种是辖区内多家医疗机构联合筹集医疗风险互助基金，一般由当地卫生计生行政部门或第三方组织发起，典型的有海南省海口市、江苏省洪泽县[13]等，2015年9月，江苏徐州也出台《医疗风险互助金管理办法（试行）》[14]，按照自发、自愿、自筹、自管、自用的原则在全市建立起医疗风险互助保障制度。

2.1.3 医疗意外险 医疗意外险是针对风险高、难度大的手术等治疗方式，为缓解因医疗意外引发的患者损伤和医疗纠纷而推行的保险项目，主要由患者及其家属自筹购买。不可否认，医疗意外险的初衷是积极有益的，国内保险公司推出的此类险种如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神患者住院意外伤害保险等在保险市场上广受青睐[15]。然而，个别地区部分医疗机构尤其是以营利为目的的民营医院与保险公司勾结，医务人员利用工作便利帮助保险公司推销意外险产品并从中获利，严重损害了患者利益并造成不良舆论影响，因此原卫生部于2008年通知暂停医疗意外险[16]，此后长时间内，医疗意外险一度销声匿迹。直到2013年，中国医院协会消息称将协同保监会、保险公司在全国范围内推广手术意外险，北京部分医院重新开始推行医疗意外伤害保险[17]。

2.2 医疗风险管理体系的现存问题

2.2.1 相关法律制度不健全 经过多年实践探索，医责险逐步被纳入医改大政，并在公立医疗机构中规模实施；全国各地区积极开展医疗风险互助基金试点；“手术意外险”等项目也在北京多家医院再度兴起。但是迄今为止我国尚未建立起专门针对以上医疗风险分担方式的法律制度，导致相关政策在颁布和推行过程中“无法可依”，难以在基层落地。

2014年国家卫计委等五部门联合出台的《关于加强医疗责任保险工作的意见》并未明确医疗责任保险的相关概念，界定投保人、承保范围、双方权利义务等基本内容，意见笼统，缺乏实施细则。各地区的医责险、医疗风险基金等制度由于缺乏统一的实施标准，施行方案不一，具体规则混乱，实践效果也参差不齐。医疗意外险制度则在无序经营中飘摇，全国统一的、能普遍推行的法制体系有待建立。

2.2.2 保险市场发育不成熟 我国社会主义市场经济体制仍在探索前行，保险市场尚未发育成熟，商业保险公司在经营医疗保险产品的过程中也暴露出诸多问题。第一、组织管理落后。首先，当前保险市场正面临着巨大的人才队伍缺口，缺乏一批兼具医学、法学、保险学专业基础的技术及业务人才，业务拓展较为艰难；其次，现有医责险条款的制订缺乏科学性，保险公司在险种核算、费率厘定、保险理赔等方面还存在诸多漏洞；此外，薄弱的风险防控意识和风险管控能力也意味着保险公司的业务能力与水平还有待提升。第二、保险公司在医疗纠纷理赔事件的处理上方法传统、介入滞后、责权利不对等，发挥作用十分有限。第三、根据现有医疗风险保险产品经营情况，保险公司还存在险种单一、产品体系不健全等问题，影响保险公司与保险市场的发展前景。

2.2.3 医患风险管理积极性差 从目前的国内实践来看，医责险制度并未受到医疗机构的追捧，甚至进入了“供需双冷”的阶段。从医方视角来探讨医责险推行的阻力，主要包括：第一、部分医疗机构的医疗风险管理意识薄弱，对医疗风险分担认识不足或存在误解，从而回避或抵触投保医责险；第二、医疗机构投保一方面是想转嫁医疗风险，增强赔付能力，另一方面也是想从医疗纠纷的处理中解脱出来，但现在两个目的基本上都没达到，因此投保积极性不高[18]。此外，在多数地区，医疗风险互助基金通过政府自上而下的模式展开，医疗机构缺乏参与的积极性与主动性。医院内部设立医疗风险基金的做法由于风险池较小，难以充分发挥保险作用。

医疗过程中患者及其家属的风险意识也有待加强，一方面患者及其家属对于手术投保存在误解，易将其理解成医务人员推卸责任、借机创收的不端行为；另一方面医疗意外险保险费用较高，患者不愿意承担这部分储存成本。

3 医疗风险分担体系的模式构建：政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范

十八届三中全会提出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[19]。在构建国家现代社会治理体系的框架下，建立医疗风险分担体系也需要明确主体与对象、目的与手段，有的放矢。

根据各地的实践探索，结合社会治理和风险管理理论，本研究认为应该遵循“政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范”的模式，建立起层次多元、互助共济的医疗风险分担体系。社会的多元化正在成为时代的新特征，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代正渐行渐远，非政府组织以及其他社会自治力量正在迅速成长起来，并开始在社会治理中扮演越来越重要的角色[20]。在社会治理现代化的视阈下构建医疗风险分担体系，必须协调立法机构、卫生计生行政部门、保险公司、医疗机构、第三部门、社会公众等多个主体，调动政府、企事业单位和社会多方力量共同参与。允许各地区因地制宜，选择适合本地实情的制度举措，实现体制机制创新。

3.1政府引导，完善法制

各地各级政府作为医疗机构、保险机构等的主管部门，要履行好其组织、协调、控制、监管等职能，加强对医疗风险分担政策落实的宣传和引导。此外，还要强化对医疗卫生行业和保险市场的监管，规范医疗机构及医务人员执业，维持保险市场正常秩序。

构建医疗风险分担体系，法律法规是法制基础，制度政策是重要保障。随着我国在法制化建设道路上的迈进，医疗卫生领域的立法进程也要加快速度，逐渐构建医疗风险分担的相关法制体系并加以完善，制订《医疗责任保险实施条例》《医疗风险互助基金实施办法》《医疗意外保险基本条例》等法律文件，将已有制度政策全面纳入法律框架。

3.2双轨并行，内外共保

构建医疗风险分担体系，可以尝试内保和外保相结合的“双轨制”，内部由各省市调动辖区内医疗机构共同设立医疗风险互助基金，外部推动医疗责任保险和医疗意外保险并行，以医责险为主体、以医疗风险互助基金和医疗意外险辅助。第一、医疗风险基金宜以市为单位开展设立，各市以当地卫生计生行政部门为牵头单位，组织辖区内各医疗机构联合筹资设立本市医疗风险基金，实行统一核算、集中管理、专款专用。基金筹集基本遵循自愿原则，有条件的地区可以探索以省或直辖市为基本单位统筹风险互助基金。第二、医疗责任保险的推行可以仿照交通强制险，要求医疗机构开业和医务人员执业必须购买医疗责任保险[21-23]。根据目前我国北京、深圳、上海等省市的试点经验，可以探索一定程度的强制方式，如先在辖区内公立医疗机构中率先强制施行，再逐渐推广到非公立医疗机构中。第三、医疗意外险作为另一种外保方式，也在医疗风险分担体系中发挥重要作用。立法规定第二类和第三类医疗技术临床应用时患者必须购买医疗意外险，并以知情同意书告知病患，能逐步增强其合法性。

3.3 社会共济，市场参与

风险金和保险金需要社会各方共同筹集。第一、医疗风险互助基金由地区财政和医疗机构按比例出资，医疗机构内部则可以通过医疗成本提取和医务人员自筹等渠道筹资；第二、医疗责任保险主要由医疗机构为其医务人员购买，也可以采用医疗机构和医务人员共同分担的方式；第三、医疗意外险主要由患者及其家属购买，由商业保险公司推行运作。政府也应该加大对医疗风险分担体系建设的财政拨款和公共经济资源投入，通过税收减免、税收补贴[15]等举措支持相关制度推进。由此，医疗风险分担体系真正体现医患共济、社会互助的原则和特点。

整个保险体系主要由市场上商业保险公司负责运营管理，商业保险公司要根据市场需求建立内部多元化的医疗风险保险产品体系，一方面重视内部人才队伍建设，吸引、培养一批专业人才队伍，定期开展人员培训，逐步弥补业务漏洞；另一方面改变传统的理赔方式，以积极的姿态投入医疗事故鉴定和纠纷理赔过程，及时到位、全程参与。

3.4 行业规范，部门协同

医疗卫生行业的第三方组织在医疗风险分担体系构建过程中应发挥应有作用，包括行业内相关规范的完善落实、医疗风险互助基金的统筹管理、医疗事故的责任鉴定和医疗纠纷的调解处理等。行业内部要建立起风险金和保险金的筹集和运营管理规范，配合相关法律制度、政策文件的贯彻落实，使相关部门、医疗机构等在医疗风险分担体系中有据可依。同时尽快建立起完善的第三方调解机制，设立专门的人民调解委员会，以弥补现有调解方式在医疗事故的科学鉴定和纠纷的公平处理方面的不足，确保医疗事故鉴定和医疗纠纷调解的中立性，取信于医患双方[24]，保证过程的公正科学，这也有助于引导第三部门有序参与社会治理。

4 结语

医疗风险管理是现代医院管理的主要内容之一。引入医疗风险保险机制，强化医疗风险分担对于整个社会的发展，尤其是卫生事业的进步能发挥重大作用。在国家现代社会治理体系框架下构建医疗风险分担体系，应该使每一个医疗机构和医务人员都纳入保险制度中，保险金与风险金方式并行，政府与医患共济，内保与外保相结合，在全国范围内建立起统一的医疗风险保险制度，各地区依据不同的需求与发展状况灵活调节，切实保障医疗服务及过程，减少医患纠纷，和谐医患关系。

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医疗市场风险范文第3篇

[关键词]医疗责任保险，强制医疗责任保险，损害赔偿

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

二、发展强制医疗责任保险的具体构想

医疗市场风险范文第4篇

自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着和的，这一制度的弊端也日益显现。

其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为社会稳定的重大隐患。

在中国，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。

至于有的地方的工会组织和以互助共济的形式开展的医疗保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。

显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的使命。

商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生大量缺乏医疗保障的人群，而且职工只能享受半费劳保待遇，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。而商业医疗保险将医疗保险的覆盖范围扩大到能覆盖社会医疗保险所不能覆盖的人群。

商业医疗保险分担高额度医疗费用带给人们的风险。由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗保险的最高支付限额，使患者个人背上沉重的经济负担，医药费用的持续上涨强化了人们的保险意识。而只有通过购买商业医疗保险才能减少潜在的风险。

商业医疗保险满足多层次的需求。从国家已颁布的基本医疗保险制度配套文件看，人们就医将受到更多制约，一些比较高级的诊疗项目基本医疗保险将不予支付费用；对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障仅能提供最“基本”的医疗保险，保障有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。这样可以发挥商业医疗保险自愿投保、全面保障的优点，在不增加国家财政负担的情况下满足部分特殊人群较高层次的医疗需求。

商业医疗保险发展的有利条件

我国商业医疗保险虽然起步较晚、规模不够、产品还没有丰富起来，但是经过前一段时间的积累和探索，已经具备了非常有利的发展条件：

国家政策的倾斜。社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑了我国的医疗保障体系，目前我国高层领导意识到社会医疗保险还不能满足我国商业医疗保险市场的需求，已经高度重视商业医疗保险的发展。朱总理在1998年就指出，我国医疗保障体系改革的目的就是“力求建立一个以社会医疗保险和商业医疗保险为基础，包括医疗福利和医疗救助的多层次的医疗保障体系”。2002年7月，温家宝副总理又对商业医疗保险发展的问题做了两次重要的批示，肯定了商业医疗保险的成绩，鼓励大力发展商业医疗保险。

较快的发展速度。由于医疗保险风险控制难度较大，各家保险公司采取比较谨慎的发展策略，主要以附加险的形式办理医疗险业务，其主要目的是为了提高公司声誉、促进业务发展和积累寿险客户。尽管如此，商业医疗保险仍然取得长足的进步。目前，国内已有12家人寿保险公司开展了各种商业医疗保险业务。全国商业医疗保险费收入从1996年的21亿元增至2002年的122亿元，年平均增幅达52％，其增长幅度远高于同期寿险业务。

一定的人才储备。商业医疗保险要求从业人员同时具备保险和医学方面的知识，对医学、风险管理、市场调研、条款设计、市场推动等方面有较深刻的了解。经过这几年的发展，我们已经储备了一定数量的商业医疗保险专业人才，专业横跨保险、精算、统计、医学、等学科。他们与美国、德国的医疗保险专家多次在和实践方面进行合作，比较系统和全面的掌握了医疗保险的产品设计、精算、风险控制等关键技术，并且在我国的农村健康保险、城市社会医疗保险和商业医疗保险的实践中取得了成功的经验。

初步的产品开发能力。针对日益高涨的市场需求，近几年各家保险公司都在商业医疗保险产品开发方面进行了有益的尝试，目前已经积累了一定的经验数据，比较熟练地掌握了医疗保险开发的精算理论和，具备了较强的商业医疗保险产品开发能力。目前我国商业医疗保险市场上经营的产品涉及国际上通行的多数类型和各种保障期限的产品，既有医疗费用型保险，又有定额给付型保险，涉及的保障期限有终身、长期和短期，涉及的人群有婴幼儿、大中小学生、职工、妇女和部分老年人，涉及的保障有意外、残疾、住院、手术、重大疾病、特种疾病和手术、门诊等100多种产品，为保险市场的不断创新奠定了一定的基础。

比较有效的风险控制体系。我国商业医疗保险在几十年的发展历程中业已摸索出一套较粗放但又行之有效的风险控制体系，无论是在定性风险控制方面还是在定量风险控制方面都取得了长足进步。在定性控制方面，涉及到产品、销售、核保、理赔等环节建立了一套专业的业务流程，经过技术处理规避风险；在定量控制方面，建立了多角度的（即分机构、分险种、分人群等）动态风险监控系统，及时发现并控制商业医疗保险经营中的各种风险。

由此可见，我国商业医疗保险已经具备了比较有利的发展条件，有能力在我国的医疗保障体系中发挥其重要作用。

商业医疗保险需要解决的

但是，应该看到我国商业医疗保险发展的还不成熟，仍然存在着阻碍其发展的多方面的现实困难：

财税政策对商业医疗保险的支持力度不够。，财税问题也是制约商业医疗保险发展的一个主要因素。投保人购买商业医疗保险仍然不能享受税收优惠，个人及绝大部分团体购买的医疗保险的保费都是在税后支付，这不利于鼓励团体为员工购买医疗保险，也不利于鼓励个人为自己的健康投资。无疑会挫伤投保人购买商业医疗保险的积极性、提高保险产品的价格、增加商业医疗保险产品的难度。

规范约束医疗机构行为的法规不健全。长期以来形成的医疗服务主体的垄断格局依然存在，加之我国人口众多，医疗服务始终处于“卖方市场”，加剧了医疗费用的上涨，促使道德风险滋生。降低商业医疗保险的经营风险，必须对医疗服务的提供方——和医生的行为进行规范，使医院和医生在制定医疗方案的同时考虑到医疗成本的因素。医疗卫生服务体制的配套改革与发展商业医疗保险相辅相成，两者缺一不可。

专业化经营医疗保险的理念和还未深入人心。由于保险本身的特殊性，它涉及到保险人、投保人和医疗服务提供者三方关系，而医疗服务提供者的介入增加了医疗保险管理的难度和复杂性。但我国目前没有专门经营医疗保险的公司，医疗保险都是寿险公司在经营，多数寿险公司仍然沿用寿险的管理方法、流程和理念来经营医疗保险，结果往往是导致保费很高、保障很低，但保险公司却亏损。

商业医疗保险专业人才资源储备相对不足。医疗保险的经营要求从业人员必须对医学、精算、风险管理、市场推动等方面有较深的了解，而目前各保险公司的医疗保险业务管理者却并未具备这些多方面的知识。同时，保险公司还缺乏高素质的医疗保险专业营销人员，难以向客户详细解释保险条款，阻碍了业务规模的扩大。而且保险公司的基层缺乏医疗保险专业核保人员，导致在医疗保险逆选择风险高的情况下难以保证核保质量，增加了医疗保险的经营风险。

经验数据收集、整理和的体系有待完善。商业医疗保险综合性、技术性很强，它的险种设计和经营需要有周密的市场调研、大量的基础数据分析、严密的精算来支持。而我国商业医疗保险刚起步，积累的经验数据较少，目前都是以国外的经验数据作为精算的基础，但由于投保人群特征的差异，数据必然有偏差，全盘照搬国外的经验数据，势必加大商业医疗保险的经营风险，给商业医疗保险的业务发展埋下隐患。

为了使商业医疗保险成功的担负起自己的使命，针对阻碍商业医疗保险发展的现实困难，我们提出相应的政策措施：

内部机制的建立

建立多层次的经营机构体系。为了发挥商业医疗保险在整个国家医疗保障体系中应有的作用，必须建设好商业医疗保险经营体系及其组织架构。这个架构中包括专业经营主体——全国性专业性医疗保险公司、专业管理主体——寿险公司中成立的专业化医疗保险管理部门、销售主体——销售医疗保险为主的经纪公司或机构以及健康服务主体——承担管理医疗服务提供网络、费用结算、后期客户健康服务等工作的专业性健康管理公司，逐步形成“经营—行销—服务”一体化的专业性组织体系。

完善内部管理制度和运行机制。在行业中各经营单位建立起自上而下的统一、规范、高效、便利的内部业务标准、管理制度和运行机制体系。包括全行业统一标准、管理制度体系和运行机制；建立起行业内部信息交流和基础体系。鉴于医疗保险业务的特性和医疗费用支出的多边性，在险种费率和保障责任上要求较大的灵活性和组合性，在风险控制上要求各类数据的多样性和准确性，因而，长期的基础研究及必要的信息交流和利用，就成为发展商业医疗保险不可或缺的基础工作。

建立健全多层次的人才培养体系。为培养出高素质的医疗保险专业化人才队伍，应建立以有关大学、研究机构和各个经营机构为主体，其他专业管理协会为辅助的、多层次的医疗保险专业人才培训体系。

建立高效的风险防范系统。医疗保险的可控性经营风险主要包括决策性风险和经营管理风险。它主要涉及业务开展中售前、售中和售后的各个环节。加强风险防范的重点在于根据现行政策，充分利用各种条件，制定合理发展战略，调动医疗服务提供者参与费用控制的积极性；在业务开展的各个环节建立起相关风险控制机制。主要做好业务规划制定、市场调研分析、经营模式选择、产品开发定位、核保和理赔、业务统计分析、信息反馈等工作，最终实现既能开拓市场，又能控制经营风险的目标。

外在环境要求和配套政策支持

加强法律和财税政策的支持。在构建新的医疗保障体制的过程中，应尽快明确商业医疗保险的法律地位。政府的角色，主要是制定有利于商业医疗保险发展的财税政策，根据经营业务的性质，确定不同的财税待遇。税收政策是政府支持商业医疗保险最主要的方法之一，市场条件下的财税政策不仅对商业医疗保险的供需双方具有双重的调节功能，而且可以扩大医疗保险覆盖面，促进经济发展和稳定。

医疗市场风险范文第5篇

社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。

二、道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

（二）不同角度下的道德风险

1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。

（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。

（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。

2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。

（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。

（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。

三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。

四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。

（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：

1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。

2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。

（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。

1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。

2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]

（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。

1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]

2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]

表1卫生总费用

年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%

合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村

1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04

1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27

19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70

19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93

20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13

20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16

20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51