1材料与方法

1.1材料收集本院病理科2009年6月-2014年6月明确诊断为乳腺叶状肿瘤的外检标本18例。

1.2方法重新复习18例PTs的所有临床病理资料,标本常规经4%中性甲醛固定、石蜡包埋、4μm厚切片、HE染色、光镜下观察。按照2003年WHO乳腺叶状肿瘤分类标准,(1)良性PTs:肿瘤膨胀性生长,间质中度增生,细胞分布均匀,无明显多形性和异型性,核分裂象少(0～4个/10HPF),无异源性间质分化,无出血坏死,共16例。(2)交界性PTs:肿瘤可有浸润性边缘,间质中度增生,富于细胞,有中度多形性和异型性,核分裂象较多(5～9个/10HPF),罕见有异源性成分,出血坏死不明显,共2例。(3)恶性PTs:肿瘤明显浸润性生长,间质明显过度生长,细胞多形性和异型性显著,核分裂象多(>10个/10HPF),可有软骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等异源性成分,出血坏死明显,本组无恶性病例。

2结果

2.1临床资料18例患者均为女性,年龄17～54岁,平均年龄35岁。均为单侧发病,发生于右侧9例,左侧9例。自发现到就诊时间1周～5年不等,18例活动度均较好,3例有短期内迅速生长的病史,肿瘤直径2～8cm,18例均为首发病例,5例同时伴纤维腺瘤,术中作快速病理10例,误诊为纤维腺瘤4例。临床治疗良性PTs行肿瘤单纯切除术,交界性PTs则在肿瘤切除后又行扩大切除术。

2.2病理检查巨检:肿瘤均为单一病灶,大小不等,体积2cm×2cm×1.5cm～8cm×7cm×6cm,呈结节状,部分有不完整的包膜,其中2例无明显包膜,切面灰白或灰黄色,呈分叶状,均可见多少不等的弯曲裂隙,其中4例局灶区域呈黏液样,均无出血坏死。镜检:肿瘤组织均由2种成分构成,上皮为良性,由腺上皮和肌上皮2种细胞组成,常形成腺管状,部分腺管被增生活跃的间质成分挤压成裂隙状,上皮单层或扁平,也可增生成乳头状或筛状。间质为真正的肿瘤成分,在良性PTs,与纤维腺瘤相似,间质较纤维腺瘤更富于细胞,常增生呈叶状突入管腔内,梭形细胞核形态较为一致,核分裂0～4个/10HPF;在交界性PTs,间质细胞中等丰富,分布不一致,细胞中度异型,核分裂5～9个/10HPF(图2),未见出血坏死。

2.3治疗和预后本组16例良性PTs,行肿瘤单纯切除术后随访,有3例复发,于外院行扩大切除术,术后仍诊断为良性,目前未见复发和转移。2例交界性PTs在肿瘤切除后又行扩大切除,扩大范围为肿瘤边缘向外1cm,1例41岁女性,术后2个月复发,去上海长海医院手术治疗,术后仍诊断交界性肿瘤,因肿块较大予以全乳切除,至今2年未见复发和转移。另1例35岁女性,扩大切除术后至今6个月未见复发和转移。

3讨论

乳腺PTs以往认为是一种少见的乳腺肿瘤,占乳腺肿瘤的0.3%～1%和乳腺纤维上皮性肿瘤的2.5%,但随着人们生活水平的提高,保健意识的增强,早期发现并得到诊断和治疗的日益增多。乳腺PTs目前发病机制尚不清楚,国内外多数文献报道可能与种族、年龄、卫生习惯、生育哺乳及内分泌变化等因素有关,在一些肿瘤中可同时有纤维腺瘤和叶状肿瘤的组织学等改变。本组有5例同时伴纤维腺瘤,其中有2例腺病伴纤维腺瘤形成,局灶区域形成良性叶状肿瘤,这是否提示显著的高雌激素状态对本病的发生发展有肯定影响,还有待于进一步研究。

3.1临床病理学特点PTs好发于40～50岁中年妇女,恶性比良性年龄稍大,本组平均年龄35岁,有1例小于20岁,5例发生在20～30岁,2例交界性PTs分别为35岁和41岁,提示乳腺PTs有年轻化的趋势。肿块多单个,无痛,一般生长缓慢,可有短期内迅速增大病史。随着乳腺影像扫描的应用,越来越多地查出2～3cm大小的PTs,但PTs的平均大小仍为4～5cm。大体检查PTs一般边界清楚,但无明显包膜,表面呈结节状,切面呈实性分叶状,外翻,色灰白或灰黄,常见弯曲裂隙及囊腔,可有出血坏死。镜下肿瘤由良性上皮及富于细胞的间质组成,被覆双层上皮,腺腔扩大,少数情况上皮可有乳头状、筛状增生,可伴鳞化、大汗腺化生。间质细胞过度增生,呈叶状突入管腔。良性PTs与纤维腺瘤相似,只是间质较后者更富于细胞,可有少量核分裂象;恶性PTs显示明确的肉瘤性质,通常为纤维肉瘤改变,亦可表现为脂肪肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤及橫纹肌肉瘤等异源性成分,可呈不同程度的浸润性生长,核分裂象多见,常见出血坏死;交界性PTs介于两者之间,也可有不同程度的异型性及多少不等的核分裂象,异源性分化罕见,出血坏死不明显。

3.2鉴别诊断(1)细胞性纤维腺瘤:该肿瘤间质细胞丰富,形成上皮裂隙应与PTs鉴别,细胞性纤维腺瘤较PTs年龄小,无明显的叶状结构,缺乏多形性和异型性,缺乏异源性间叶成分和鳞化,无核分裂象,无浸润性边缘。(2)癌肉瘤:PTs由良性上皮成分和恶性间质成分组成,而癌肉瘤多见于中老年女性,有独立的恶性上皮和恶性间叶成分,常有腋下淋巴结转移。(3)伴梭形细胞的化生性癌:常有癌成分,可见上皮成分与梭形细胞之间的过渡,无叶状结构特点,梭形细胞对上皮性标志物阳性表达。(4)低度恶性导管周围间质肉瘤:其特征是导管周梭形细胞增生呈袖套状浸润,腺管保持开放的管腔,无典型的长裂隙状管腔,无特殊的叶状结构,无异源性间叶成分。(5)原发于乳腺的肉瘤:虽然恶性PTs可有异源性成分存在,如血管肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤等,但主要成分仍为过度增生的梭形细胞及腺上皮,如果发现乳腺肉瘤,应广泛取材,多切片,仔细寻找肿瘤内是否有残存的上皮结构,两者镜下鉴别依据是看到残存的乳腺导管成分。

3.3治疗与预后良性、交界性和恶性PTs均可复发,复发的肿瘤可以与原发肿瘤的级别相同,也可增加,复发一般发生在2个月内,4%交界性和22%恶性发生转移,最常见的转移部位为肺和骨。PTs治疗首选手术切除,肿瘤的复发和转移关键是首次手术方式的选择。单纯肿瘤切除不适宜此瘤的治疗,由于切缘较近而导致较高的复发率,史凤毅等报道203例叶状肿瘤,良性、交界性和恶性作单纯肿瘤切除术者复发率分别为27.7%、70.8%和90.9%;转移率分别为0%、40.2%和45.5%。本组16例良性PTs单纯肿瘤切除术后复发3例,行扩大切除术后至今最长3年未见复发和转移,1例交界性PTs行扩大切除后随访6个月亦未见复发和转移。故扩大局部切除范围是治疗原发和复发病变的主要手段,所有良性PTs行扩大范围切除即可,手术范围应包括肿瘤边缘1～2cm,而交界性PTs且肿瘤较大及恶性PTs需行乳腺单纯切除术。由于PTs主要通过血行转移,腋下淋巴结转移少见,所以除非发现有明确的腋下淋巴结受累,一般不用行淋巴结清扫,如果广泛扩散无法彻底切除时,试用化疗、放疗及内分泌治疗,可能会延长患者生存期。

作者：郭以宝周张雷单位：江苏省阜宁县人民医院病理科