材料与方法

1996年8月～1997年6月,我们主要采用间接询问调查法,对全国122所高等医学院校(不含药学院)进行了信函调查。调查项目包括一般情况、毕业实习成绩评定方法、临床技能评价方法和对临床技能综合评价的看法和意见等。共收回调查表67份,有效64份(占52.5%)。其中A类——卫生部部属院校10所;B类——地方院校33所,军医大学2所及中医院校8所;C类——大专学校11所。调查表均由各院校教务处专职教务人员填写。所获资料经整理后输入IBM-XT微机,用SAS软件包进行统计分析。

结果

一、毕业实习时间分配上述3类医学院校在临床实习时间安排上无多大差异(45～49周之间)。

二、临床实习成绩评定形式

对临床实习成绩的评定,大多数院校采用出科鉴定、出科理论考试、出科技能考核、毕业理论考试等形式。技能考核成绩在出科考试和毕业考试成绩所占比例各不相同。三、临床技能评价方法大多数医学院校采用床边考试和多选题加论述题的考试方法,其次是病人处理问题方法,而录像考试、计算机模拟考试、客观结构临床考试(OSCE)运用得很少;部属院校在技能评价方法学上研究略多于一般院校。

讨论

如何加强和客观评价医学生的临床能力一直是临床医学教育改革的重要内容,也是临床教学工作的难题。对医学生的临床能力评价是随着医学科学和医学教育发展而不断完善的。现在,部分国家的医学考试机构正在设计和实施将临床技能测量纳入医学生考试和医师执照考试。而美国医学考试委员会则把病人处理问题、计算机模拟、客观结构临床考试作为临床技能评价的常用方法,从理论到实践都作了大量研究。从本次调查可以看到,我国目前临床技能评价存在以下问题:

一、忽视技能考核,特别是忽视毕业技能考核我国高等医学院校多属单科性院校,毕业实习时间大致1年,实习内容及考试科目基本相同。受苏联教育模式影响,教学计划、教学内容基本一致,教学注重传授知识,理论性、系统性强,缺乏弹性和个性,忽视能力培养特别是技能的训练。从临床实习成绩评定中可见实施出科鉴定、出科理论考试、毕业理论考试的学校占的百分比例很高,而实施毕业技能考核的院校较少。医学是实践性很强的科学,“高分低能”现象的存在,正是考试方法本身弊端的暴露。

二、临床技能考核评价方法单一我国临床技能评价起步较晚。1982年以来卫生部连续4年对部属院校应届医学毕业生统一考试,这是我国医学教育领域开展标准化测量与评价的最早尝试,采用的是多选题考试。1989年,卫生部组织专家制订了内、外科临床技能评价指标体系,对湖南医科大学等5所部属院校进行了外科临床教学质量检查评估,采用床边考试的形式。这两种方法被绝大多部属医学院校所采纳。从调查结果可见,在出科考试中有89.1%的医学院校采用床边考试,毕业考试中也有42.2%的院校采用。多选题加论述题的方法,在出科考试和毕业考试中分别占79.7%和84.4%。其他考试形式相对比较少。临床技能是由许多相互依赖而又相互独立的能力领域组成,就某一种评价方法而言,有可能适应某种特定的评价需要。如多选题加论述题考试运用在理论考试中,有涉及知识面广、评分标准客观的优势,因而在全球风靡,但它所评估的能力范围有限,其本身带有随机猜中概率的缺憾,使它的可靠性较低。实践性考试中的床边考试,具有临床过程的真实性,但因主考人和病人可变因素难以控制,对每个学生很难做到公平。用单一的考核方法评价学生的临床技能是不客观的。

三、技能评价水平参差不齐临床技能是医学生的重要能力,各医学院校对在校学生进行了临床技能的评价,但大都各行其道。有的学校只进行出科理论考试,无出科技能考核;有的学校只有出科考试,无毕业考试;有的学校甚至以出科鉴定代替技能考核。从3类院校比较看,部属院校在大多数调查项中占优势。没有较统一规范的技能评价体系和量分标准,很难保证有效地衡量学生的临床能力。这说明我国的医学教育测量研究还处在初级阶段,各院校水平参差不齐,有待统一、规范、加强。

对策

一、对临床技能评价进行改革的建议和措施我们在调查表中,还就各校所关心的问题作了问卷调查,许多院校作了认真如实的回答。在临床技能综合评价应解决哪些实质性问题中,回答依次是:(1)学生分析问题、解决问题的能力,(2)学生操作能力,(3)客观评价学生技能的指标体系,(4)考试的信度与效度,(5)理论与实践能力相结合,(6)资金,(7)教师,(8)提供考核所需的病人、病种,(9)稳定的考官队伍。在学校需要解决的问题中,各院校回答依次是:(1)建立一种适合我国国情、科学实用的临床技能评价标准,(2)师资水平参差不齐,(3)经费不足。呼吁最强烈的是要求尽快建立一种切实可行的临床技能评价方法。可见对现行考试制度与方法进行改革已相当迫切。在学生方面,应真正发挥临床考试的导向作用。必须改变重知识,轻技能;重理论,轻实践;重笔试,轻实践考试等状况。通过教育使学生理论与实践相结合,提高临床思维能力和解决问题的能力,达到提高临床能力的目的。在教师方面,主要是提高他们的医学教育测量理论与技能水平,要建立一支高质量的稳定的考官队伍。在考试管理上,加强命题科学化,考试组织实施规范化和考试分析制度化。应建立全国考试培训中心,协调大的综合考试。建立基础、临床试题库,实行考教分离。

二、进一步开展临床技能综合评价的研究根据我国医学考试的现状和特点,临床技能评价面临的主要任务是加强方法学研究和技术应用。针对我国考核评价方法单一、技能评价水平参差不齐等问题,开展专题研究。可喜的是我国医学教育工作者已逐渐认识到这点,各级医学院校和专业考试机构进行了许多卓越有成效的探索,如华西医科大学、浙江医科大学、九江医学专科学校使用标准化病人进行临床技能多站考试等。但还应该看到,我们对医学考试的研究还处在初级阶段,还不能适应实际工作的需要。临床技能考核实现操作测量的标准化是关键,标准化病人的方法可能是今后努力的方向[1],但因其耗费大,在技术的推广和可接受性等方面还存在许多值得探讨的问题。为提高临床技能评价的有效性和可靠性,应立足于制订同临床训练目标相关连的指标体系和量分标准,使测量条件标准化。同时,还要积极借鉴国外的做法与经验,使临床技能的考试与测量真正实现科学化、标准化和规范化。