慢性病防控工作计划范文第1篇

一、背景

我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。

二、目标任务

建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

三、工作内容

建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。

四、工作步骤

（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。

（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。

（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。

（四）慢病知识知晓率

1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

（五）健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。

2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。

3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。

5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

五、监测工作

（一）死因监测

开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。

（二）肿瘤监测

建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。

（三）慢病及危险因素监测

每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。

六、社区慢病诊断

在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。

（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。

七、开展“五进”健康教育与健康促进

（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。

（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。

（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。

（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。

（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。

八、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

九、阶段目标

（一）年

在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。

（二）年

完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。

（三）年

社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。

十、组织机构及其职责

（一）领导机构

成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）职责分工

1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。

2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。

3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。

4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。

5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。

6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。

7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。

8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。

9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。

10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。

慢性病防控工作计划范文第2篇

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

市疾控中心的具体任务为：

1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；

3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；

4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；

5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。

县（市）疾控中心具体任务：

1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；

2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；

3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；

4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；

5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；

6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。

医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：

1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；

2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；

3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；

4、定期汇总慢性病病例资料；

5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。

县级以上医疗机构具体任务：

1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；

2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；

3、有计划地对院内相关人员进行培训；

4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；

5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。

三、工作内容

对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。

四、责任报告人

监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。

五、报告对象

新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。

以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。

漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。

六、报告程序

各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。

死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死、脑卒中

发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。

2、恶性肿瘤

填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。

八、报告时限

月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。

年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。

九、制度保障

（一）加强人员培训

从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。

（二）建立例会制度

市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；

乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

（三）加强管理与核查

各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。

（四）开展考核督导

市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。

十、数据整理分析和信息

各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。

慢性病防控工作计划范文第3篇

【摘要】目的：从慢性非传染性疾病的发展趋势，预防措施，控制能力方面探讨中国疾病预防控制系统对慢性非传染性疾病的预防和控制能力。方法：对国内慢病的现状、发展趋势、预防措施以及控制能力方面进行分析。结论：改变不合理的膳食结构和不良的生活方式，控制环境污染，实施行为等综合干预是预防和控制慢性非传染性疾病的最有效措施。

【关键词】中国疾病预防控制系统 慢性非传染性疾病 预防和控制能力

慢性非传染性疾病（简称慢病），已经严重威胁我国居民健康，是目前导致我国居民死亡的主要疾病，每年因慢性非传染性疾病死亡人数占所有死亡人数的80%以上，而且还在呈上升趋势［1］。慢病的病程非常漫长，一朝得病，疾病与治疗往往伴随终生，不仅严重影响了全民的健康水平，也大大降低了慢病患者的生活质量，加大了医疗费用的支出，对因慢病致残的患者，不仅增加了患者的痛苦，也增加了家庭的负担，同时减少了劳动力，给我国经济的发展带来了一定的负面影响。要预防控制慢性非传染性疾病，需要各级政府、卫生部门、社区健康中心以及全民共同努力。

1 国内慢病的现状

据中国疾病预防控制中心2006年的中国慢性病报告，2000年全国死亡人数731万，而慢性病的死亡人数就达到了近600万人，占82%。慢病已成为威胁我国人民生命的第一大杀手。其中，慢病中死于心血管疾病的250万，占34%；癌症死亡人数140万，占19.3%；慢性阻塞性肺部疾患死亡128万，占17.6%。更为糟糕的是普通老百姓对慢病的了解和认知水平还很低。在我国慢病控制的总体水平还处在非常低下的水平，再加之人口老龄化进程的加快，据最新人口普查数据，我国60岁以上老年人口已达1.77亿，占总人口的13.26%。预计我国2015年60岁以上的老年人将超过2亿，老年人发病率一般比年轻人要高出3~4倍，更增加了慢病发生的概率。

2 国内慢病的发展趋势

目前，我国居民死亡的主要原因已由急性传染性疾病转变为慢病，在城市居民中，占死亡人数比例最大的是脑血管疾病，第二为恶性肿瘤，第三为心血管疾病。在农村，居第一位的是慢性阻塞性肺病，其次是脑血管疾病和恶性肿瘤。在近十年来，城市里“三高”（高血压、高血脂、高血糖）人数不断升高，肥胖与糖尿病已经成为危害健康的重大公共卫生问题，最令人担忧的是，肥胖儿童和青少年的增加，约占10%以上。儿童青少年肥胖也成为成年时期发生心脑血管疾病发生的隐患。20世纪80年代以前，糖尿病的患病率不足2%，现已上升到4.6%，目前中国的糖尿病患者有4000万人以上，并且还呈上升趋势。

3 慢病人数急增的原因

行为生活方式、饮食习惯、大气污染、环境污染以及食品存在的安全问题等，均是引发慢病的主要因素。慢性病的病因主要是由于外界环境，人体长时间吸收低剂量毒物在体内逐渐蓄积，当达到一定的阈值剂量时才可能启动病理变化过程，从而发病［2］。

4 预防和控制能力

4.1 预防措施：治疗的目的是对症治疗，对慢病来讲，目前的医学科技技水平还不能采取针对病因的治疗措施，仅仅是在一定程度上阻止、减慢、延缓病程的进展，预防因慢病而引发的并发症的发生，延长患者的寿命和提高其生活质量。维持健康的四大要素为科学的膳食结构、必要的体育锻炼、戒除损害健康的不良习惯和始终保持乐观的心态。合理膳食和必要的锻炼是健康的基础，戒除不良习惯是保持健康的关键，乐观的心态是健康的核心。在预防措施上当以这四点为基础，有针对性的采取预防措施，首先控制盐与高脂、高蛋白的摄入量，其次是提倡全民健身运动。因为慢病往往有一段漫长的发病过程，正是因为这一过程，所以给预防慢性病提供了有利的时机。所谓慢性病的防治，就是减慢病程的进展。通过对环境的综合治理和对人们行为方式进行有效的干预，是预防和控制慢病的主要手段。

4.2 中国疾病预防控制系统对慢病的控制：一个国家和民族走向文明的重要标志的体现是全民健康教育水平和卫生保健水平，21世纪，世界卫生组织提出的要求是：各成员国用在本世纪初采取的对待传染病相类似的姿态对待慢病的预防与控制, 促进多数成员国采取行动,共同进行慢病的预防与控制, 改变全人类的健康状况。我国的慢病预防和控制工作起步较早,早在 “七.五”期间在北京、天津、上海等省市就开展了以心血管疾病为主的社区干预。到“八•五”期间又将脑血管疾病的防治纳入国家科技攻关项目。近年来，随着社区工作的逐渐深入,全国范围内陆续建立了社区健康服务中心, 逐步普及了高血压、糖尿病的监测，社区健康服务中心的建立不仅可以促进居民改善不良生活方式［3］ 同时还可以通过宣传提高社区居民的健康知识水平, 组织居民开展全民健身运动等。在慢病研究项目上，我国与国际上同类研究项目相比,效果更好, 可能与我国居民的生活习惯、人群顺应性等因素有关, 也与政府的高度重视以及各相关部门的密切配合有关。卫生部还下发了全国慢性病综合防治方案》、《全国慢性病预防控制工作规范》、《社区慢性非传染性疾病综合防治示范点工作手册》等纲领性文件, 对慢病的预防和控制提供了有力的政策支持。今年国家出台了全国从五月一日起禁止在公共场合吸烟的明文规定，实施对不良行为的政府干预。

综上所述，慢病是一个全球性的健康问题，人群中慢病的发生和变化需要一个漫长的过程, 一般很难通过数年预使人群发生疾病和死亡发生改变, 但通过有效干预可在短期内看到政策、环境和行为的改变。目前许多发展中国家均已开始实施一些计划, 但像我国这样进行综合干预计划的例子很少。我国是在亚洲开展干预计划进展突出的国家，并且在“十二五”规划中将人均预期寿命提高1岁列入了经济社会发展主要指标。

参考文献

［1］ 白雅敏,周敏茹,陈波.全国慢性病综合防治示范点基本情况调查［J］.中国慢性病预防与控制,2007,2(15):3-6

［2］ 孙汝，蒋志群，陈大灵.预防和控制慢性非传染疾病的必要性和卫生防疫机构参与的可行性［J］.中国慢性病预防与控制,1994,(05):229-230

慢性病防控工作计划范文第4篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

九、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢性病防控工作计划范文第5篇

健康教育网络建设是慢性病综合防控的重要组成部分，市政府成立健康教育工作委员会，成员由多个相关部门构成。健康教育网络中工作人员分级负责，层层包干，形成了有组织、有领导，纵向到底、横向到边的三级健康教育网络。健康教育与健康促进工作已形成了政府主导、部门配合、全社会积极参与的良好局面。

2做好工作人员和重点人群的培训工作

2.1加强健康教育工作人员的工作能力培训，提高健康教育

工作人员在慢性病防控中的能力，建设举办了3期的市、乡、村健康教育工作人员社区健康教育工作方法、社区健康指导员等培训。通过培训增强了健康教育工作人员的能力，能够对慢性病做好宣传，使更多的人群知晓慢性病，从而做好预防工作。

2.2抓好重点人群的慢性病防控知识培训

健康教育工作人员深入社区、机关企事业单位、老年大学、学校、医院举办健康讲座、康乐大讲堂、慢性病患者自我管理小组等互动式的知识讲座，宣传慢性病防控知识，提高公众慢性病防治知识水平。

3加大宣传力度，进行健康教育宣传

3.1利用媒体进行宣传

制定健康教育与健康促进媒体传播计划。充分利用电视台、报纸、网络等主流媒体加大慢性病防治知识宣传，通过电视台进行核心信息传播，在城市中心街道设立了慢性病防控核心信息宣传一条街和2期大型户外广告，在全市各乡镇街道社区及医疗卫生单位的电子屏幕滚动播出慢性病防控知识，扩大了受益群体。

3.2加强宣传技术材料支持

市卫生局疾控中心作为慢性病综合防控技术指导机构，围绕慢性病防控、健康生活方式等重点内容，积极开发大众宣传材料和知识信息模板，为健康教育和干预提供技术支持，提供公众健康核心信息和知识讲座讲义模板，制作发放慢性病防治知识音像光盘。通过大量的宣传增强人们的防控意识。

3.3加强社区宣传和支持性环境建设

在全市社区和学校设置多处健康教育阵地、健康教育宣传栏和健康教育活动室，健康教育室每天向群众开放健康教育宣传栏，定期开展健康知识讲座，在全市社区和农村放映慢性病公益广告片和慢性病知识宣传；社区卫生服务中心和卫生服务站提供多种宣传材料且定期播放宣传视频，将慢性病防控知识传播给就诊群众和社区居民。

3.4加强各种卫生宣传日宣传活动

按照“媒体宣传与阵地宣传相结合、大众传播与主题宣传相互补充”的原则，积极开展卫生知识宣传教育，每年结合世界卫生日、世界高血压日、世界无烟日、联合国糖尿病日、全民健康生活方式日、肿瘤防治周、文化科技卫生三下乡等活动宣传主题，深入社区、学校、工地、公共场所、集市，开展慢性病防治知识宣传咨询活动，全方位高频度地向社区公众宣传慢性病防控知识。

4加强儿童青少年健康教育和促进工作依托

创建青少年健康教育基地，重点开展互动式的慢性病、艾滋病、青少年心理健康、学校传染病、健康素养66条、急救和意外伤害等健康教育工作，并设有自助式的健康自助检测室，引导师生对健康概念的科学认识，培养良好的健康意识和卫生习惯。各级各类学校均将学校健康教育列入学期教学计划，定期开设健康教育课，做到有教案、有课时、有考2.5开展全民健康生活方式行动，培养居民养成良好的生活习惯,市疾控中心发组织开展群众性健身活动，辖区内群众性健身活动团体有广场舞、腰鼓队等，增加居民的活动量，提高人们的生活质量。

5健康教育效果评价