慢性病防控总结范文第1篇

一、认真落实慢病防治指导思想

今年我街道大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、不断提高慢病防控工作效能

结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。

三、工作完成情况

（一）居民健康档案

在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其它卫生服务记录，全街道居民建档29681人，建档率95.04%，实现健康档案电子建档管理人数29681人，其中65岁以上老人3604人，已为3604名65岁以上老人建立了健康档案,全年老人体检2550人，体检率70.75%。高血压患者总人数6357人，建档2286人，管理率35.7%，2型糖尿病患者总人数2447人，建档831人，建档率33.9%。

(二)老年人保健

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。全年全辖区共有居民31229人，65岁及以上老年人体检2612人，老年人完善体检2550人，老年人健康管理率70.75%。

(三)慢性病管理

慢性病管理，主要是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查、随访评估、分类干预、健康体检。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

1、高血压患者人群应管理6357人，高血压实际管理2286人,高血压患者管理率35.7%，其中高血压规范管理1596人。

2、糖尿病患者人群应管理2447人，糖尿病实际建立管理831人,糖尿病患者管理率33.9%，其中糖尿病规范管理612人。

（四）健康教育服务

针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

坚持按2月1次的要求更换村级健康宣传栏，每2个月定期更换一次宣传栏内容，2019年10月1日到2020年9月30日共6期（每个专栏6期共12期）。定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单85余种，发放健康教育宣传资料累计36928份，开展公众健康咨询活动53次,参加人员11688余人次，开展健康教育讲座14次，参加人员约531人次。全年累计播放健康教育影像资料72种，共514小时。

四、慢病防治具体措施

（一）强化慢病防制工作

为了加大工作力度，提高服务质量，推进慢病防制的规范，成立慢病领导小组。辖区街道卫生服务中心工作人员深入各村（社区）、各户积极宣传慢病防治工作，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年工作目标任务的完成。

（二）加强预防保健

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。

（三）强化宣传、培训慢性病知识

针对不同年龄阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领居民群众摆脱对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护伞。

（四）及时组织自查自纠

定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

四、下一步工作打算

（一）进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组机制，压实责任，分工到人，确保事试有效落实。

（二）紧紧围绕慢性病防控工作目标，制定并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。

慢性病防控总结范文第2篇

县疾控中心：

我院上半年以来，在**县卫健局及洛南县县疾控中心的指导下加强慢病预防控治工作力度，充分履行慢病预防控治职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2020年上半年总结如下：

一、认真落实慢病防治指导思想

2020年我镇慢病工作在疾控中心的具体指导下大力开展慢病防治工作，以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、进一步加强慢病专兼职人员职业道德修养

以病人为中心，以服务对象满足为宗旨，牢牢捉住辖区居民关心的慢病题目。不断完善服务内容，改进服务方式，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

结合家庭医生签约服务工作加大信息工作力度，提升我院整体形象，推进慢病防治的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各个村卫生室，深进各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络。

2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会题目，特别是老年人群中患高血压、2型糖尿病的患者相对较多，经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投进效益的干预，加强慢病治理可以缓解“看病难、看病贵”的题目。而基层卫生院慢病治理是农村医疗的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病治理对农村居民生命质量的进步至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察批漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断进步工作质量，同时针对上半年考核中存在的题目，我们认真分析，积极改正。

4、定期宣传、培训慢病知识

针对不同阶段居民健康状况、热门咨询题目，我们每两月举办一期高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康宣传，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压、糖尿病及其并发症熟悉的误区和盲区。同时每季度对我院职工和村医进行慢病管理知识培训，强化了村医和我院工作人员的业务技能。

四、定期随访

我院今年上半年利用两周时间对辖区内的高血压、和2型糖尿病患者进行集中随访，认真测血压、血糖、心率、体重、体质指数，对每位患者进行个性化的健康教育指导。开具健康教育处方。对不能到场的患者上门随访，或者电话随访。随访率达90%以上。

四、工作体会，存在的题目、打算

2020年上半年我镇卫生院慢病防制工作取得明显成绩，在改善各村居民健康知识，健康行为，提高了群众的健康素养。但也存在不足之处，内部制度化、规范化治理还有待加强，各村卫生室医务职员队伍建设有待整体进步，病宣传培训活动有待进一步拓展。在今后的工作中，我们将以精神为指导，结合健康扶贫，进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强基层医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

慢性病防控总结范文第3篇

【关键词】 慢病 现状 管理 措施

随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：

1 当前社区慢病现状

1.1 对象及方法

我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。

1.2 相关诊断标准

1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmHg或（和）舒张压≥90mmHg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。

1.2.2 根据2010年ADA糖尿病诊断标准，空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/L或胆固醇高于5.87mmol/L或高密度脂蛋白低于0.9mmol/L视为高血脂。

1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患

1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。

1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴

1.3 结果

在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查，发现有247人对自己患有慢病不知晓，占患病人数的18.42%，有229人不规律或间断服用慢病药物，占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人，占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。 慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率

2 总结 社区慢病的管理措施的探讨

综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：

2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念

近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。

2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力

转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务

慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

2.4转变服务重心，强化居民慢病管理

为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

参 考 文 献

[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：J．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．

[2]程疑链．社区慢性病防治的全科医疗服务及成效 J．中国全科医学，2004，7(21)：1587—1589．

慢性病防控总结范文第4篇

【摘要】慢性病是当前人类的重大公共卫生问题。以恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和糖尿病为代表的慢性病已经成为我国居民的主要死因，占总体死亡的80%以上。因此提高慢病防控能力，有利于家庭、社会和谐发展。自2009年我县健康教育与健康促进工作启动后，经过各级专家的反复跟进培训，我县医生的慢病管理水平有了明显的提高，基层医疗单位的就医环境和综合服务也逐步得到了居民的认可，慢病防控能力进一步提升。

【关键词】慢性病；预防与控制；能力

【中图分类号】R197.1【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控现状

基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。慢性病危险因素的监测我县还未开展。就慢性病防控评估能力看，我县整体评估能力薄弱，截至调查之日，我县尚未开展过慢性病防控评估，慢性病工作开展的局限性和短期性，限制了慢性病评估的有效实施。

从基线调查、建立居民电子健康档案入手，通过开展“家庭主妇培训班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和发放限盐勺、控油壶等活动对辖区居民进行健康教育和健康干预，达到预防与控制各种慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群众认识和接受。2.慢性病干预

慢性病干预是有效控制慢性病的手段。慢性病干预的覆盖面越广，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的发现管理工作开展的远远不够。需要加大慢性病干预工作点，扩大干预范围，创新干预方式，加强干预力度。我县慢病工作的开展主要是以国家经费补助项目或自治区科研项目的支持为依托开展。基层目前开展的慢性病管理主要围绕项目在所辖区开展高血压、糖尿病管理，肿瘤筛查和重性精神病人管理治疗等项目工作。

2.1高血压、糖尿病的干预。各单位对辖区内所有35岁以上高血压、2型糖尿病患者为管理目标人群，并且在以65岁以上老年人体检为契机，对高血压、2型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制订了高血压、2型糖尿病筛查、评估、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一病一档案，每个档案中有个人信息表、个人体检表、每次随访记录表等。

2.2精神卫生工作的干预。精神卫生工作作为慢性非传染性疾病，其造成的个人、家庭、社会危害是有目共睹的。今年来，针对精神疾病的卫生关注度和防治管理逐渐被纳入到慢性病的重要工作范畴。2009年，国家医改工作基本公共卫生服务将重性精神疾病管理纳入9类3项基本公共卫生服务当中。宁夏地区为推进基本公共卫生服务的实施，自2010年起，将重性精神疾病管理治疗工作全面纳入到疾控工作的常规性工作任务当中。2010年我县开展实施重性精神疾病管理工作的辖区覆盖率基本为100%，然而因地区在精神卫生专科的发展上缺少配置，我县普遍存在专业精神专科医师和精神疾病防治工作人员短缺问题，重性精神疾病管理率未得到有效提高。开展精神卫生工作的专业人员队伍并未得到壮大，疾控机构中开展精神卫生工作的人员普遍缺少专业的精神疾病专业知识，加之诸多的疾病控制工作内容的统揽一身，难以保证精神卫生专业防控和管理水平的提升。

总之，慢性病的管理缺少长期的、规范的、具有顺畅工作流程的管理模式。因此，要实现慢性病长远的预防控制管理水平，则需要制定相关的技术规范和指南，在如何有效发挥疾控机构工作人员能力和基层百姓的参与性上进行深入思考。

2.3其他。2009年9月，隆德作为宁夏的试点县，首次开展实施中央补助地方妇女子宫颈癌早诊早治项目工作，随后在2010、2011年增加肿瘤随访登记、食管癌/贲门癌早诊早治项目工作，2012年又启动了妇女乳腺癌早诊早治项目工作，在项目支持下，推动了一部分的慢性病防控工作内容的开展，惠及广大群众。

较之结核病、艾滋病等重点传染病和免疫规划工作，隆德县慢性病防控工作缺乏丰富的经验、规范化的流程和科学指导的工作规范。慢性病工作涉及内容多，随着人们生活水平的提升和对健康需求的增多，除常见的高血压、糖尿病等主要慢性病防治外，对于肿瘤防治、营养保健、口腔卫生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任务越来越重。以隆德县现有的疾控队伍力量和慢性病防控机构、人员建设现状来看，满足人群诸多的慢性病防控需求存在着很大的差距。3.建议

3.1政府制定政策，落实防治经费，形成以卫生部门为主，协调各部门共同努力的“大卫生”新格局是关键。

3.2发展一支战斗力强的慢病防治工作队伍是保障；主动协调好涉及乡镇村领导和部门关系外，参与工作的乡村医生建立和管理居民电子健康档案给予一定的补助，形成“大卫生”的局面。

慢性病防控总结范文第5篇

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。

7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、创建内容

（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。

1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。

2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。

（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。

1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。

2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。

3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。

4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。

（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。

2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。

3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。

4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。

（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#

1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。

2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。

3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。

（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。

1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。

2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。

3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。

（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。

2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。

3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

四、职责分工

（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。

（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。

（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。

（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。

（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。

（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。

（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。

（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。

（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。

（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。

（十六）卫生系统

1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。

2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#

3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。

4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。

6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。

7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。

（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。

（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

五、保障措施

（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。

（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。