慢性病的综合管理范文第1篇

一、等级管理分类

根据全县各基层医疗机构地理区域、单位人员结构和服务能力等情况，将高血压、糖尿病的慢病管理按等级管理分类（见附件高血压、糖尿病管理登记评定指标），具体分类如下：

1.一级管理等级单位：取消一级管理乡镇。

2.二级管理等级单位：

3.三级管理等级单位：

二、工作任务

1.各基层医疗机构必须按照《省高血压社区综合防治工作规范（试行）》、《省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》要求开展辖区的重点慢病综合防治工作，及时完成工作规范要求的各项工作指标。

2.重点慢病信息管理。各基层医疗机构由慢病管理专线人员负责做好辖区内重点慢病信息和工作进度的上报工作。

3.重点慢病质量控制。慢病专线人员按季定期对联村责任医师开展重点慢病管理工作质量控制，包括随访真实性、填写完整性、填写正确性等管理内容，定期写出质量评估报告上报县疾控中心慢病科。

4.重点慢病基线调查及年度评估。各基层医疗机构按要求组织开展社区重点慢病基线调查并及时上报基线调查报告与年度评估报告。

5.重点慢病综合防治技术培训。建立县级重点慢病技术指导小组，负责对各基层医疗机构重点慢病管理的师资培训和业务技术指导，各基层医疗机构内部每年开展重点慢病业务学习培训不少于4次。

6.重点慢病双向转诊工作。各基层医疗机构对于符合转诊标准的对象要及时开具转诊单，2周内主动随访转诊情况。

7.重点慢病质量控制评估和考核。由县卫生局牵头组织相关人员对基层医疗机构每半年进行一次重点慢病质量控制评估和考核。

慢性病的综合管理范文第2篇

一、指导思想

全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，坚持“政府主导、部门协作、社会参与”的工作机制，严格遵循“预防为主，科学防治，高效推进”的工作方针，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，确保慢性病防治工作取得实效。

二、目标任务

通过政府主导、部门协作、社会参与，扎实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻群众慢性病负担，建立完善慢性病防控长效机制，按照全国慢性病示范区考核评价方案达到各项指标要求，力争2012年12月底通过全国慢性病示范区创建工作考核验收[总评分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指标总分≥180）]。

（一）工作目标

1、建立健全慢性病防控体系：包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等。加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估等工作。

2、社区诊断：根据全区社会人口经济等基本情况、主要慢性病及危险因素流行状况等，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

3、健康教育和健康促进：开展媒体宣传，提供宣传技术资料支持，营造全社区宣传和支持环境，结合健康主题日开展系列宣传活动。

4、全民健康生活方式行动：开展示范创建、工作场所干预、群众社区健身活动，以及平衡膳食和烟草控制等活动。

5、慢性病高危人群发现和干预：利用多种途径进行慢性病高危人群早发现并实施分类管理和干预。

6、慢性病患者规范化管理：落实国家基本公共卫生服务规范，加强对高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高患者自我管理能力。

7、探索适合我区的慢性病综合防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标

1、健康知识知晓率：全区健康教育覆盖率达90％以上，慢性病知识知晓率达80％以上；自我腰围、体重、血压水平知晓率达70％以上，自我血糖水平知晓率达30％以上。

2、健康行为形成率：一年内，全区无烟医疗机构覆盖率达100%，到2015年成年男性人群吸烟率在现有基础上下降5%，室内全面禁烟，每年创建2家卫生系统以外的无烟单位；利用五年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克；社区健身场所覆盖率达90％以上，平均每天运动量6000步以上成年人比例达35％以上；出台推广食品营养标签相关政策，销售企业执行食品营养标签的加工食品比例达50%以上，人群食品营养标签知晓率达30%以上。

3、慢性病早期发现率：全区居民高血压、糖尿病患者登记、建档率达60％以上；干预人群重点癌症早诊早治率不低于50％。

4、慢性病管理率：建档建卡高血压规范管理率达35%以上，糖尿病规范管理率达30%以上。

5、慢性病控制率：建档建卡高血压和糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30％和25％。以街道、镇为单位，慢性病高危人群主动筛查率达80％以上；高血压和糖尿病患者自我管理率达30％以上。

6、疾病监测报告率：死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达95％以上。

三、工作措施

（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立起政府主导，卫生、发改、财政等多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系。在区疾病预防控制中心设立专门的慢性病防控科室，配备3名以上的专职工作人员，对全区慢性病综合防控工作提供技术支持；其他各级各类医疗卫生机构全部配备慢性病防控工作人员，每年进行4次慢性病防治专项技术培训，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。

（二）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上。在规范开展居民死因监测和脑卒中、冠心病等疾病监测报告的基础上，各医疗机构实行恶性肿瘤登记报告制度，开展肿瘤发病登记报告工作，掌握全区肿瘤发病和死亡情况，为制定防控策略提供可靠依据。对重点人群开展癌症筛查和早诊早治工作。

（四）广泛开展健康教育促进和全民健康生活方式行动

1、形成长效工作机制，积极开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动示范创建（健康示范社区、健康示范单位、健康示范餐厅食堂）活动，在频道开设健康教育栏目，建立定期宣传制度，每年慢性病防控知识专题宣传不少于4次。

2、以社区、村为单位，对重点人群（高危人群、家庭主妇等）开展低盐膳食、运动健康等慢性病防控知识讲座和咨询服务，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事业单位、社区、学校设立健康教育宣传栏，每季度更新宣传内容；向居民家庭提供慢性病宣传材料不少于12种，推广低盐饮食干预工具，普及慢性病防控知识。

3、在中小学校为学生开设健康教育课覆盖率达100%，每两周1课时，其中慢性病防控知识授课不少于2学时；幼儿园为学生开设健康教育讲座覆盖率达100%。学校利用家长会对学生家长每学期举办1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知识讲座。在全区中小学校实施阳光体育工程，落实中小学生阳光体育运动，中小学生体育锻炼时间每天不少于1小时。

4、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、世界无烟日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、肿瘤防治宣传周等时机，开展社会各界积极参与的相关宣传活动，每年不少于4次，每次参与活动人数不少于300人。

5、开展全民控制吸烟行动。大力开展控烟和履行《烟草控制框架公约》宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，营造全面控烟的社会氛围。积极开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例，全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。

6、建立全民健身活动场所，引导居民积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体性健康体育运动（30%以上），提倡树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。

7、对餐饮业从业人员和家庭主妇等人群定期进行健康膳食知识和技能培训，在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐饮单位开展示范健康餐厅食堂创建活动；在城乡居民和餐饮单位大力倡导低盐膳食活动，推广使用低钠盐和限盐工具，减少钠盐摄入量，倡导低钠盐平衡膳食。

8、推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

（五）重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施

1、高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2、高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3、口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为所有符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、工作职责

区文明办：负责制订慢性病综合防控工作的媒体宣传方案；组织网络、报刊、电视台开辟专题、专栏进行相关宣传报道；配合卫生部门开展该项工作宣传。

区发改局：负责组织相关部门制定全区慢性病防控工作规划，将其纳入国民经济和社会发展计划。

区卫生药监局：负责示范区创建工作的组织领导和协调管理；组织制订并实施慢性病综合防控公共政策；定期组织考核、督导和评估；建立多部门合作机制，根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。

区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，将慢性病防控工作经费纳入财政预算，安排专项经费。

区民政局、区残联：负责组织制订开展老年人、残疾人等群体健身活动方案；协助开展死因监测工作。

区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校、幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭；实施全国亿万学生阳光体育运动；负责学校、幼儿园示范创建工作。

区文广局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动，落实机关、企事业单位等工作场所工间操健身制度。

区公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。

区交警大队：协助开展交通意外死因监测工作，提供监测数据。

区人力资源社会保障局：配合相关部门组织辖区内机关、事业单位，至少2年为单位职工提供1次体检。

区城管局：协助进行以示范区创建工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。

区工商局、区质监分局：出台《预包装食品营养标签标准》，并督促辖区内食品生产加工企业、食品销售企业按此标准执行。

区爱卫办：负责全区控烟工作。

区妇联：负责组织妇女开展群众性健身活动。

区总工会：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

团区委：组织义工协助开展宣传活动及“高血压患者自我管理”项目活动的开展。

区疾控中心：负责对全区基层医疗卫生机构进行慢性病防治技术指导和业务培训及慢性病示范区日常工作。

各镇、街道办事处：负责组织各社区开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传专栏，发放慢性病防治相关宣传资料，广泛开展慢性病预防宣传教育；负责组织开展群众性健身活动，组织辖区内高血压患者参加“患者自我管理小组”活动；落实工作场所工间操健身制度；负责社区示范创建工作。

遵医附院、市第一人民医院、航天医院：负责健康教育及死因、心脑血管、肿瘤监测及技术指导等工作。

五、时间安排

(一)准备启动阶段。制定全区慢性病综合防控规划、示范区创建实施方案，成立组织机构，组建慢性病防控队伍，组织召开慢性病综合防控示范区创建启动会议，启动慢性病综合防控工作。

(二)创建实施阶段。根据示范区创建方案要求，由区卫监局牵头，协调组织实施创建工作。各级各部门要高度重视示范区创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成各项创建任务（基础指标）。要建立完善创建工作领导小组成员单位定期会议和督导检查制度，发现问题及时协调解决。认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求，严格自查，查缺补漏，确保创建效果。

(三)考核验收阶段。自评结束后，提出考核验收申请，迎接市、省、国家考核评估。各镇、街道办事处及各有关部门和单位要切实做好迎接考核的各项准备工作。

(四)后两年在2012年的基础上，继续按要求完成每年应完成的指标，并在此基础上自我逐年递增指标。

六、工作要求

(一)加强组织领导。区卫监局要切实做好统筹协调和工作指导，积极推动创建工作落实。各相关部门要充分认识创建活动的重要性，周密组织，对创建活动所需人员、经费等方面给予充分保障。

(二)加强经费保障。区财政局要根据创建工作实际给予经费保障。要逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作可持续发展。

慢性病的综合管理范文第3篇

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。

7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、创建内容

（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。

1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。

2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。

（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。

1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。

2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。

3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。

4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。

（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。

2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。

3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。

4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。

（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#

1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。

2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。

3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。

（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。

1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。

2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。

3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。

（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。

2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。

3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

四、职责分工

（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。

（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。

（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。

（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。

（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。

（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。

（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。

（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。

（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。

（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。

（十六）卫生系统

1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。

2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#

3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。

4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。

6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。

7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。

（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。

（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

五、保障措施

（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。

（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。

慢性病的综合管理范文第4篇

一、工作目标

完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

具体指标如下：

（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。

（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于8克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。

（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。

（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。

二、工作内容

（一）开展慢病社区诊断。

收集、整理全区基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全区主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。

1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类文化娱乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。在影剧院、文化馆等文化、科普场所定期播放慢病防治科普宣传片或公益广告。在候车室、高速公路出口播放慢病防治宣传片或滚动字幕，发放慢病防治宣传材料。在长途汽车、公交车厢显著位置张贴慢病防治公益广告。

2.加大媒体慢病防控知识公益宣传。电视台每月至少播放1期慢病防控知识公益广告或科普知识，黄金时段专题报道肿瘤防治日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等卫生日主题活动。利用短信平台定期向全区居民发送健康提示及健康常识手机短信，全年不少于300万条。通过政务网、卫生局网站，定期健康常识。

3.开展社区慢病防控知识宣传。在全区各街道建设1处健康教育基地，定期开展健康宣传活动。在社区建立150处健康教育阵地，由社区居委会协助卫生部门开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。

4.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动政府各部门、全社会各阶层积极参加。

6.开展全民健康教育大讲堂。成立全区健康教育巡讲团，定期在社区、机关、企事业单位、学校等举办健康知识讲座100场，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。

7.举办社区居民健康知识竞赛活动。在各街道开展社区居民健康知识竞赛初赛的基础上，每个街道选拔1个家庭代表队参加全区决赛。

（三）深入开展全民健康生活方式行动。

1.将健身场所纳入城市建设规划，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划、建设科学合理，适宜健身。在风景区建设健康标识路，开展合理膳食、慢病防控知识宣传。

2.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

3.组织编写《区居民健康教育指南》，每户发放1本。向全区居民发放控油壶、控盐勺、BMI尺，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。

4.开展中小学健康生活方式行动。建立学生营养午餐制度；实施“阳光体育”的中小学校比例达100%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时；落实《烟草控制框架公约》，学校全面禁烟。

5.实施儿童龋齿充填和窝沟封闭。开展儿童口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率达到30％以上。为符合适应症的儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭免费服务，封闭率达到50%以上。

6.对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。

7.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产和销售低糖、低脂和低盐等健康食品。

8.机关、企事业单位、学校、社区等要积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，创建示范学校、示范单位、示范社区、示范食堂（餐厅）等50个示范单位，起到以点带面、典型引路的作用。

（四）居民慢病管理。

1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施

（1）通过对社区居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。

（2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35岁以上人群首诊测血压率90%以上。

（3）机关事业单位每年为职工体检1次，覆盖率达到100%；企业每2年为职工至少体检1次，覆盖率达到50％以上。各单位体检结束后，及时掌握高危人群状况和慢病患病情况，并提出慢病防控意见和建议。

（4）在医疗机构、社区、学校、机关等场所建立15个健康自助检测点，提供自动血压计、电子身高体重测量仪、健康触碰一体机、膳食宝塔模型等设备。

（5）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展2次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。

2.加强社区慢病防治，规范慢病患者管理

（1）根据国家基本公共卫生服务项目要求，基层医疗卫生服务机构开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现随访信息电子化，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查。

（2）在社区中建立并规范管理100个“健康之家”慢病防治自我管理组织，开展慢病防控知识讲座、自我管理技能培训，进行有针对性地干预，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。

（3）开展“百名岛城专家进社区”活动，针对社区慢病患者需求，聘请三级医院专家与广大患者开展“面对面、互动式”慢病诊疗服务，为患者解疑释惑、搭建诊疗便捷通道，解决社区居民“看专家难、看大病难”的问题。

（五）开展慢病综合监测。

1.死因监测。根据省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用〈居民死亡医学证明书〉、〈居民死亡推断书〉及加强死因统计工作的通知》（卫疾控发〔〕1号）要求，组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

2.慢病发病监测。建立医疗机构冠心病、脑卒中和恶性肿瘤登记报告制度，定期分析疾病发病动态变化情况，评估慢病防控效果。

3.慢病行为危险因素监测。组织全区基层医疗卫生机构开展慢病行为危险因素监测，及时评估慢病干预措施效果，为调整慢病防控策略提供科学依据。

三、实施步骤

(一)准备阶段。制定区创建国家慢病综合防控示范区实施方案，成立区国家慢病综合防控示范区创建领导小组，明确各成员单位工作职责和创建要求。

(二)实施阶段。召开全区创建国家慢病综合防控示范区动员大会；完成社区诊断；建设完成健康教育标识路、街道健康教育基地、社区健康教育阵地，并开展宣传活动；建设完成健康自助检测点，并开展自助检测服务；向全区居民发放《区居民健康教育指南》和健康生活方式工具；开展全民健康教育大讲堂和“百名岛城专家进社区”活动；在各行业中创建全民健康生活方式行动示范单位；开展慢病高危人群发现、干预和患者规范化管理。各项指标达到国家慢病综合防控示范区标准。

(三)评审阶段。做好自查报告、档案材料、影像资料、迎检现场等准备工作，迎接市、省、国家评审验收。

四、保障措施

（一）加强组织领导，落实目标责任。成立由分管副区长任组长的区国家慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设办公室，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。各成员单位要切实提高认识，认真履行职责，结合本部门、本行业、本单位特点，积极探索慢病综合防控工作的新思路、新办法，加强组织领导，安排专人负责，全面落实创建任务。

慢性病的综合管理范文第5篇

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。

2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。

(二)具体目标指标

根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。

1.五星级乡镇

目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。

2.四星级乡镇

目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。

3.三星级乡镇

目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。

三、主要工作任务

(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。

(二)落实慢性病星级管理基础项目

1.五星级乡镇

(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。

(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。

(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。

(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。

2.四星级乡镇

(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。

(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。

(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。

(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。

(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。

3.三星级乡镇

(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。

(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。

(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。

(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。

(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目

1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。

2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。

3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。

4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。

(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。