医疗保障方案范文第1篇

长期以来，我军实行军人免费医疗、随军家属包干医疗和军队职工公费医疗制度。为适应国家医疗改革和军队建设的新形势，解决现行军队医疗保障制度存在的突出矛盾和问题，进一步提高医疗服务质量和保障水平，增强部队的凝聚力和战斗力，在先行试点和扩大试点的基础上，全军将进行医疗保障制度的改革。通过改革，将建立起“军人免费医疗、随军家属优惠医疗、军队职工保险医疗”的新型医疗保障制度。

此次军队医疗保障制度改革的主要内容和原则是：实施分类保障，按照人员身份区分医疗待遇；实施合理医疗，医疗保障水平与技术条件和经费承受能力相适应；建立统定结合的费用管理制度，完善就医和费用管理机制；实行持卡就医，简化就医程序和加强就医管理。

《方案》还特别规定，对距离军队医疗机构较远、就医不便的边远艰苦地区基层单位和边防哨所的军人及其享受优惠医疗的随军家属，门诊和急诊住院可以到附近地方医疗机构就诊，实行医疗社会化保障。

医疗保障方案范文第2篇

为贯彻落实省社会医疗保险管理局《省医疗保障经办服务行风建设工作方案》市社会医疗保险局《地区医疗保障经办服务行风建设工作方案》县医疗保障局《关于印发“解放思想再深入、全面振兴新突破”主题教育实施方案的通知》要求，扎实推进全地区医疗保障经办服务系统行风建设，更好地为参保群众提供优质、便捷、高效的医疗保障经办服务，增强参保群众的获得感、幸福感、安全感。结合工作实际，制定本实施方案。

一、工作目标

（一）持续提升经办服务能力。

1.对照落实政务服务事项清单。按照条线为主的原则，对照全省统一的政务服务事项清单，通过整合服务环节、精简办理材料、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务，强化多部门沟通联系，推进部门间数据共享，实现一网通办、一站式联办、一体化服务。

2.细化规范政务服务办事指南。根据全省统一的政务服务事项清单，列明设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节，并利用多种渠道向社会公开，实现省、市、县医疗保障经办服务标准规范统一。

3.全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。依托全国统一的医疗保障信息系统建设，实现医疗保障服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”，让数据多跑路、群众少跑腿；基本建成与国家治理体系和治理能力现代化相适应的医疗保障经办服务行风建设工作机制。

（二）建立“好差评”制度评价机制。

按照省、市统一安排部署，全面建成“好差评”制度，明确评价范围、评价渠道、指标体系。确保服务事项、服务人员、服务平台均可接受评价的体制机制。并利用好评价结果，将政务服务“好差评”情况纳入绩效评价。依据评价结果树立一批医疗保障经办服务领域先进服务典型。

二、组织领导

为强力推动我县医疗保障经办服务行风建设工作，成立县医疗保障经办服务行风建设工作领导小组。

组长：

副组长：

各科室主要负责人。

县医疗保障局综合科作为行风建设的牵头部门，具体负责医疗保障经办服务行风建设日常工作，指导经办机构的行风建设工作。

三、工作任务及分工

（一）完善服务规范及纪律要求。

落实首问负责制、全程制、一次性告知制、限时办结制、责任追究制，并根据医保经办机构特点，不断探索适应事业发展和服务需求的经办服务制度。持续加强行为规范、服务场所规范、工作规范和服务监督规范建设。医疗保障经办服务窗口工作人员要全面落实《省医疗保障窗口服务通用规范》。全面落实和完善纪律规定，强化督导检查，在所有经办机构、经办人员和经办环节中，杜绝徇私越权，杜绝泄露服务对象隐私，杜绝擅自脱岗“空窗”现象，杜绝慵懒散漫行为。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（二）完善岗位责任管理制度。

按照因事设岗、职责分明，任务明确、权责一致，责任到人、目标考核的原则建立岗位责任管理制度。窗口管理部门要主动加强与业务部门沟通，定期公布岗位人员的工作任务、工作权限、工作标准和工作责任。加强日常考勤和纪律督查，拓展社会监督渠道，引导和约束工作人员的服务行为，促进岗位责任制度的有效落实。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（三）建立党员先锋岗制度。

凡经办机构的中国共产党党员，实行佩戴党徽、亮牌服务，公开服务承诺。通过亮身份、亮服务、亮形象，推动改进服务。建立“党员先锋岗”评选制度，定期对服务质量进行综合评比，授予优质党员服务窗口“党员先锋岗”标识牌，在光荣榜宣传先锋岗党员和事迹。经办机构党组织要把窗口单位党建情况作为年度党建工作考核的重要依据。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（四）加强行风建设和队伍建设。

一是加强日常学习教育。深入抓好行风日常学习教育，把行风建设工作与业务工作同安排、同推进、同落实，提高干部职工宗旨意识，筑牢为民服务的思想根基，努力为人民群众提供优质高效的服务。二是开展行风建设专题教育。每年开展行风建设专题教育不少于两次，主要领导讲廉政党课不少于一次，分管领导为分管领域讲廉政党课或做辅导不少于一次。三是开展岗位练兵和创先争优活动。进一步抓好医疗保障队伍建设，组织开展多种形式的岗位练兵活动，结合“好差评”制度实施，组织开展创先争优活动，培养一批业务精、技能强、能力优的业务骨干。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（五）优化医疗保障经办服务流程。

按照全省统一的政务服务事项清单和办事指南，落实各项经办服务事项，增强窗口服务功能。进一步优化经办服务流程，通过整合服务环节、精简办理材料、压缩办理时限等手段，为服务对象提供高效便捷的医疗保障经办服务。（牵头科室：稽核审计科；配合科室：各业务科室。）

（六）加强专业化建设。

把好“进人关”，优先遴选品质好、业务精、沟通能力强的人员进入公共服务队伍。加强对窗口单位工作人员常态化的业务培训和作风培养，不断提升专业素质；开展一专多能训练，全面实现综合柜员制建设。严格考核制度，把为民服务宗旨细化为具体考核指标，引导和约束工作人员的服务行为。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（七）加强服务平台建设。

科学划分经办大厅功能区域，加大综合性基层服务平台建设力度，构建各级相关窗口单位互联互通的服务网络。改善窗口单位工作环境，通过调剂事业编制、政府购买服务、开发公益性岗位等方式，充实工作人员；对服务场所、服务设施和安保设施等方面提供必要的支持。（牵头科室：综合科；配合科室：各业务科室。）

（八）创新服务方式。

推进“互联网+医疗保障”，按照“应上尽上”的原则，将医疗保障各项政务服务事项推送到互联网端和移动终端，实现“网上办”。继续推行预约服务、延时服务、上门服务、应急服务等便民措施，畅通对特定群体优先服务的“绿色通道”。完善门户网站、微信平台、自助终端机、移动通讯掌上服务、短信息、咨询电话等平台的政策宣传、查询、经办等多种服务形式，方便人民群众。（牵头科室：信息科；配合科室：各业务科室。）

（九）建立问责机制。

严格执行廉政纪律和财经纪律，加强内控制度建设，坚决纠正政务服务过程中的“吃拿卡要”、办事效率低等问题，逐一排查经办机构形式主义、官僚主义问题并督促整改落实，依规依纪依法严肃追责问责。（牵头科室：综合科；配合科室：稽核审计科。）

四、工作要求

（一）做好宣传引导。

各经办机构要正确把握舆论导向，合理引导社会预期，切实保障行风建设工作顺利实施。积极回应社会关切，定期总结窗口单位加强行风建设的好经验、好做法，特别是在便民利民、服务群众方面的创新举措，及时进行宣传推广，充分发挥先进典型的引领示范作用。

（二）加强协调沟通。

医保经办机构要确定负责作风建设的牵头部门，明确各相关部门的职责，定期研究分析行风建设的新情况、新问题和群众的新诉求，形成齐抓共管的协作机制和工作合力。

（三）强化服务评价。

加快实施“好差评”制度。制定与完善医疗保障经办服务“好差评”相关政策制度，做好落实、监督、评价及总结等工作，尽快推进“好差评”工作运转。组织开展医疗保障系统行风满意度评估，做到办事流程向群众承诺，工作绩效由群众评价，每年适时开展行风建设情况明察暗访。并通过聘请社会监督员、公开监督举报电话、听取群众意见建议等方式，加大社会监督力度。

医疗保障方案范文第3篇

一、筹资对象

乡行政区域内具有农村户口的农民（包括外出务工、经商的农民）和选聘到村任职的高校毕业生。

二、筹资原则

政府组织、引导、支持，农民群众自愿参加，以户为单位参加新型农村合作医疗。

三、筹资标准

农民个人缴费标准。凡参加新型农村合作医疗的农民，以户为单位，每人每年缴费30元，其中24元进入家庭门诊账户，6元进入统筹基金帐户。

四、目标任务

年全乡参加新型农村合作医疗的农民人数达到农业总人口的95%。

五、宣传发动

1、全乡各村至少有一条宣传标语。

2、各村对外出务工人员要进行登记造册，以电话、书信等方式联系在外务工人员，告知其参加新型农村合作医疗事宜。

六、筹集资金

（一）筹资方式

1、各农医所原则上不零星收缴参合款，由乡村干部下到村组农户家中上门收缴，并出具新型农村合作医疗财政专用收据。

2、五保户、低保户、重点优抚对象由乡统一登记造册，上报县民政局、农医局，参合资金由县民政局统一拨付。

3、年参加无偿献血的农民，可持九江市中心血站下发的参合单免去一人自缴资金，献血400毫升以上的可免直亲属的参合自缴资金。

4、农村不再生育的一女户和二女绝育户，名单由计生部门提供，各村登记造册，其参合费用由县计生部门垫付。

（二）筹资时间

原则上从乡动员大会召开后开始收缴农民自缴资金，力争在12月底完成；对部分外出务工农民春节返乡，可凭务工证明在年1月1日至2月28日分别在各村缴费，其缴费截止时间可延长至年2月28日。

（三）筹资进度要求

从11月16日开始，每10天通报一次筹资情况，12月开始实行筹资日通报制，并于每周三上缴参合款到乡财政所农医过渡帐户上，实现参合率力争达到95%的目标。

（四）资金上缴

各地收缴农民参合资金时，要开具财政专用收据给参合农民，并及时将资金上缴到乡财政所过渡帐户上，由乡财政所统一上缴到县新型农村合作医疗财政专户。任何单位和个人不得贪污、挪用参合资金。

医疗保障方案范文第4篇

【关键词】商业健康保险；全民基本医疗保障；定位

1998年12月，国务院了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求覆盖城镇所有用人单位。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。”2003年，新型农村合作医疗试点在全国各地展开。2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国[2007]20号）标志着城镇居民基本医疗试点启动，主要解决城镇非从业人员的看病就医问题。至此，我国形成了“三大保险”并举的局面，在制度层面上实现了广覆盖的“全民基本医疗保障”。商业健康保险虽然与基本医疗保险的性质不同，但作为基本医疗保障的一部分，有自身独特的定位，这种定位也随着商业健康保险的发展以及政策等外部环境的变化而演变。

一、全民基本医疗保障体系中商业健康保险定位的演变

（1）作为基本医疗保障的补充。商业健康保险的补充作用分为保障程度和保障范围上的补充。保障程度上的补充。一是指对基本医疗保障的起付线以下以及封顶线以上的医疗费用的保障。谭湘渝（2003）就主张开发高免赔大额商业医疗保险产品，对基本保障给付水平进行补充。二是指商业健康保险应开发多种产品，对基本医疗保障不予给付的医疗项目予以保障，满足人们更高层次的需求。保障范围上的补充主要是指对基本医疗保障未覆盖人群提供医疗保障。社会医疗制度的改革是一个过程，对所有或者规定人群的医疗保障的覆盖也需要一定的时间，商业健康保险就应该在这段时间内，为未被覆盖的人群提供医疗保险产品。（2）与基本医疗保障相互融合，发挥其管理和服务功能。随着城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的发展，商业健康保险与基本医疗保障开始相互融合、共同发展，如“厦门模式”和“江阴模式”。“厦门模式”是1997年厦门市首创的引入商业保险机制参与城镇职工补充医疗保险的模式，是在原有的基本医疗保险基础上，以“集体参保”的方式，建立职工补充医疗保险，超出基本医疗保险保障限额的医疗费用，通过商业保险运作来解决。“江阴模式”是江苏江阴的新型农村合作医疗制度模式。新型农村合作医疗是由国家、集体、个人三方筹资，政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。保险公司主要是利用自身优势，提供日常管理服务，收取相应管理费，不承担经营的风险。商业健康保险参与基本医疗保障运作的有益探索，促进了基本医疗保障的发展，同时也为商业健康保险进一步参与基本医疗保障提供了实践证明。（3）在补充、融合基础上，强调商业健康保险为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分。商业健康保险绝不仅仅是社会基本医疗保险有限、简单的补充，而应成为我国医疗保障体系中必不可少的重要组成部分，应构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合和共同发展的医疗保障新模式（朱俊生，2010，2011）。我国商业保险在医疗保障体制中发挥作用不大，核心问题就在于，商业健康保险只作为简单的补充，没有成为重要的组成部分（朱铭来，奎潮，2009）。我国要构建稳定完善的医疗保障体系，商业医疗健康保险的作用不容忽视。基本保险主要是由政府主导，而政府所能承受的财政负担有一定的限制。翁小丹（2009）认为从理论上讲，全民基本医疗保险承担风险的种类是没有选择的，但需要清楚界定基本保障的“度”，当风险超过了一定的“度”时，政策性保险和商业保险就不失为极佳的补充和调节工具。也就是说，如果国家承受的财政负担超过了某个“度”，基本医疗保障体系的稳定性就会受到严重影响。而商业健康保险则可以在一定程度上缓解政府的财政压力，保证基本医疗保障体系的稳定。同时商业健康保险的专业性使其能够介入基本医疗保障，参与基本医疗的具体运作。用商业保险的方式为基本医疗提供服务，并解决基本医疗实施过程中遇到的问题，实现商业健康保险与基本医疗保障的双赢。商业健康保险不能仅仅位于医疗保障体系的边缘位置，而应该是医疗保障体系中必不可少的重要部分。我国商业健康保险在基本医疗保障体系的定位演变中，后一定位与前一定位之间并不是简单的替代关系，而是在前一定位基础上的递进和升华。从2009年新一轮的医改方案中也可以看出。

二、新一轮医改方案对我国商业健康保险的影响

医疗保障方案范文第5篇

【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系

【正文】

中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04

一

现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。

首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。

其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。

最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。

二

建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。

1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：

1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。

2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。

4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。

综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。

三

那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：

1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。

2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。

3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。