医疗保健市场现状范文第1篇

面对这一潜力巨大的市场，保险公司已经明确了方向――进一步细分中端市场。但遗憾的是，目前他们尚未找到明确的细分模型。

2012年的1亿元

高端、中端、补充医保产品的划分依据为人均（件均）年保费： 12000元以上的为高端产品；2000元至12000元为中端产品；低端产品为2000元以下保费的，通常是补充医疗保险。

为什么说中端保险市场为空白？一组健康险的数据可以很好地说明。

2012年，我国的短期医疗保险市场的保费明细显示，高端医疗保险市场规模10亿元，中端保险市场规模1亿元，补充医疗保险市场规模240亿元。

数据表明，短期医疗保险市场中，低端的补充医保占95.8%，高端医疗险占3.8%，而中端医疗险仅占不足0.4%。

波士顿咨询公司合伙人兼董事总经理罗英称，国内市场的医疗保险以寿险公司提供的大病保险产品为主，短期医疗保险市场又以团体补充医疗保险和高端医疗保险为主。

除了保费的划分依据外，高中端医疗险产品从承保范围和服务，以及对于险企的盈利性上，都有不同。

比如，从承保范围和服务上，高端医疗险产品的保额最高为2000万元，承保所有门诊、急诊住院费用，除部分高档医院外的所有医院，包含部分国外就医支出，增值服务为直付、预约、VIP病房和急诊救援等。

中端产品的承保范围相对高端医疗险产品有所缩小，例如不含高档/外国医院，且保额较低。

补充医疗险的承保范围覆盖公共医疗保险下的个人现金支持，仅限公共医疗保险指定医院，大部分涵盖门诊/急诊，也有一部分只涵盖住院费用；通常辅以意外、大病和生育险及住院津贴，无增值服务。

而在盈利性上，高端医疗险产品的赔付率通常在60%-80%，净利润率为0-5%；中端产品的赔付率为70%-80%（保险责任含门诊），或者60%-70%（保险责任不含门诊），净利润率0-5%；补充医疗险的赔付率为70%-120%，风险主要来自门诊/急诊，净利润率为负。

2020年的670亿元

尽管目前的中端医疗保险市场处于空白状态，但其发展潜力巨大。罗英认为，这有多重原因。

首先，中端市场客户有一定的经济基础，对补充医疗保险的保障程度和范围并不满意，需要更好的服务和医疗保障。因此，国内消费者对更好的服务、更广的承保范围存在日益扩大的升购买需求。同时，健康险价格仍然是主要门槛，中端保险相比高端医疗保险，价格上更能被客户接受。另外，医院和保险公司也希望推动收入增长，他们对此的拓展动力，也能在一定程度上促进中端保险市场的发展。

基于上述分析，罗英预测，国内中端医疗保险市场规模将不断增长。其中，2011-2015年，中端医疗保险市场规模预计年增长率为138%；2015-2020年，中端市场规模预计年增长将保持在60%。

具体规模上，2011年中国690亿元的商业医疗险市场规模，几乎被补充医疗保险和大病保险瓜分，二者规模分别为320亿元、360亿元。

到2015年以至2020年，这种情况将在一定程度上得到改变。

2015年，预计商业医疗险市场规模为1350亿元，其中，中端市场规模预计为60亿元，另外还包括规模20亿元的高端市场，规模560亿元的补充医保，以及700亿元的大病保险。而到2020年，商业医疗险市场规模预计为3330亿元，其中，中端市场670亿元，高端市场120亿元，补充医保市场1130亿元，大病保险市场1410亿元。

中端市场可再细分

中端保险市场目前几乎属于尚未被开发的空白地带，对相关原因，友邦中国首席市场官张晓宇曾表达过自己的观点，他认为，这与国内寿险业务同质化情况严重相关，产品创新多为不实，各公司之间并没有形成充分的差异化、多元化竞争。

如信诺全球医疗险中东及亚太地区首席市场官董栋就认为，尽管中端市场是区别于高端与低端的市场细分，但中端市场还可以再进一步细分，找到能够更精准地识别这些市场客户的细分方式，才能真正指导保险公司的产品开发设计。

“健康险产品的设计过程会包括多个维度，比方说客户的资产情况、客户的健康意识、保险是全球覆盖还是区域覆盖等，一款产品会有200多个维度指标，这也意味着有更多的空间可以进一步细分。”

医疗保健市场现状范文第2篇

一、在体检报告中加入养生保健内容

世界卫生组织对健康的定义：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、心理和社会适应的完满状态。亚健康状态的形成因素来自个体生理、心理、自然环境各方面，属于自身的因素则包括先天不足、生活不良习惯、缺乏锻炼、性格缺陷或偏激等；属于外在因素则包括工作、生活节奏紧张、工作及家庭环境不良、环境污染、气候恶劣等。

据世界卫生组织统计，处于亚健康状态的总人口大约占总人口的70%左右，是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等疾病的高发人群。世界卫生组织的研究报告表明，人类三分之一的疾病通过早期发现可以得到有效控制，三分之一的疾病通过健康体检得到的信息反馈可以指导治疗、提高疗效。健康体检将会成为人们预防早期疾病的重要手段之一，预计在未来的十年内，健康体检的市场容量会提高五倍。定期进行健康体检，提早发现隐患正成为人们一种新的消费需求。人们对健康体检的必要性有了新的认识：通过体检筛查可能存在的潜在疾病，给予及早预防和治疗，不仅可以将疾病消灭在萌芽之中，而且可以节省一大笔医疗费用。

有了以上宣传营销的理念，再在体检报告中加上养生保健内容的建议，不仅让患者感觉我们体检中心的体检报告，不再是枯燥的文字说明，而是图文并茂，具有保健价值和收藏价值的医学报告。

二、企业家保健的建议、方法及措施

体检中心要将健康管理作为未来的发展方向，集合各健康管理机构之所长，运用IT、网络手段，将健康管理带给广大企业家阶层。

体检中心，首创积分制会员管理，不需另外缴费，即可成为我们的会员。根据会员的不同级别，我们组织各种健康教育活动请客人参加。而针对企业家群体的时间特点和工作性质，凭密码可上公司网页查询体检报告，可在公司网页上了解、咨询健康问题。定期向企业家群体发送短信和电子邮件提醒健康知识、节日问候、生日问候。聘请著名营养、保健专家师为公司健康顾问，定期举办健康讲座、沙龙，请著名健康专家演讲。针对企业家会员进行优免活动，如每年免费洁牙一次。

医疗保健市场现状范文第3篇

[关键词] 健康保险 发展现状 原因分析 经营对策

所谓健康保险,是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。近年来,尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系,已成为人们的广泛共识,而作为社会保障体系的重要组成部分---健康保险,是转移风险最常用的方法之一,在满足人们日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着日益重要的作用。

一、我国健康保险发展状况分析

1.我国健康保险的发展现状

随着医改的不断推进,作为对社会医疗保险重要补充的商业健康保险,逐渐成为保险市场上的新热点和公众关注的焦点。近年来,各保险公司对健康保险的发展进行了有益探索,积累了一定经验。在此推动下,我国商业健康保险发展迅速。据介绍,目前已经有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险,提供的健康保险产品数量也已经突破了300个,中国保监会统计显示,商业健康保险年均增长速度达到46%。2008年我国健康保险市场潜力超过2000亿元,将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。许多业内人士也据此认为,未来几年,我国商业健康保险市场将迎来一个高速发展时期。

二、我国健康保险发展中存在的问题

1.健康险市场竞争日趋激烈

目前保险企业都想利用医改契机,积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口,展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的,既有单纯的同业之间在产品、服务和价格上的竞争,也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋,更有深层次的在发展战略、经营管理理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现,不仅是健康保险经营主体不断增加,也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。因此对任何经营健康保险的企业来说,必须积极应对市场变化形势,迎接挑战。

2.利润亏损是商业健康保险公司健康险业务持续发展的最大

障碍

目前市场上的健康险产品三分之一以上是亏损经营,而这个问题的本质在于健康险经营管理:比如风险管理的能力还很低下,风险管控的手段还很有限。健康险的效益状况直接影响公司短险利润的完成情况,直接关系着分公司分级分类考核结果,直接影响到全社会对商业健康保险的信心。

3.健康保险市场很不规范,导致现实中存在着两大矛盾,即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”

一方面市场空间大得惊人,另一方面保险公司踌躇不前;一方面社会公众需求迫切,另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段,巨大的健康保险市场需求空间,对于保险公司来说,理应是一个难得的发展机遇。但总体上看,各公司健康保险业务规模并不大,险种单一、数量少。价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照,已远远不能满足多层次的市场需求。还有, 所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机,但出于对医疗费用失控风险的忧虑,谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进,两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景,保险公司却似乎显得无动于衷,尽管市场上时常有新的健康保险险种推出,但销售规模未有质的突破。因此,如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系,有效避免道德风险,降低医疗费用,实现健康保险参与者三方和谐“共赢”,也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。

三、发展我国健康保险的对策

1.营造宽松的外部经营环境

从2002年起,总理曾经连续两次对商业健康保险的发展作出重要批示,指出逐步发展商业健康保险,把商业健康保险与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。2004年中国保险行业协会健康保险工作部成立,以及前不久多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”在京召开,探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题,实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。

(1)充分认识发展我国商业健康保险的意义,争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于:有利于健全社会保障体系,完善社会主义市场经济体制;有利于支持医疗卫生体制改革,促进公共卫生服务体系的形成;有利于满足健康保障需求,提高人民生活质量;有利于增强消费信心,拉动消费,促进国民经济发展。可以说,没有商业健康保险的积极参与,完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此,政府就应该支持它的发展,给它一个与社会医疗保险平等的地位,将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、法规等形式确定下来,使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。

(2)提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。

2.商业健康保险需要专业化经营

由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,其风险控制难度大,专业技术要求高,在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险,决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律,独立于入寿保险业务,走专业化经营之路。

专业化,首先应当是经营理念的专业化,就是要认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性,树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化,就是要把握健康保险自身规律,建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化,就是要完善健康保险的组织体系和培训体系,逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。

3.积极探索补充健康保险的商业化经营模式

目前,商业保险公司开发出来的健康保险险种不外乎两种:一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,该种产品交费低,保障程度也低,因而缺乏较大吸引力;一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品,该产品相对于个人健康保险而言,承保条件较宽松,保障程度较高,保险费率较低,有利于中国低收入群体、特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。

所谓商业化经营模式,主要包括:(1)完全商业化模式。即已参加基本医疗保险的单位,在自身财力允许和自愿的前提下,基于本单位职工对超过统筹基金“封顶线”之上的高额医疗费用风险的忧虑,统一向保险公司投保商业大额医疗保险,由保险公司按照商业化原则来经营和管理的一种模式。(2)社保机构管理,保险公司参与运作的商业化模式。即社保机构与保险公司就补充医疗保险业务开展合作,由社保机构通过招标的形式选择保险公司作为承保公司,并将其经办的补充医疗保险费用逐步转移给保险公司运作。而且,社保机构要与保险公司就有关医疗保险的条款、费率、理赔等权利和义务签订合同,社保机构可以作为保险公司的机构收取一定的手续费,以弥补在与保险公司合作过程中产生的相关费用。

总之,有效的经营模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“全赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。可以预见,我国健康保险的发展将逐步循入正轨,发挥稳定社会、促进国民经济发展的重要作用。

参考文献:

[1]李 琼:《中国商业健康保险发展研究》.金融与保险.2004.11.

[2]利普•科特勒:《营销管理•分析•计划和控制》[M].上海:上海人民出版社.2001.05.

[3]刘 愈:《保险学概论》.西安:陕西人民出版社.1998.P98-103

医疗保健市场现状范文第4篇

（一）我国医疗保障体系的主要组成部分和发展现状

1．我国社会医疗保险及其发展现状

我国医疗保障体系的主体主要由两大医疗保险组成。一是由国家提供的基本医疗保险，是国家、企业对劳动者因为疾病、受伤（非因工受伤）等原因需要医疗机构进行诊断、检查和治疗时，提供必要的治疗费用和医疗服务的一种社会保险制度。

我国医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗。在很长的时间内，公费医疗和劳保医疗对促进我国职工的身体健康，减轻职工接受医疗服务时的经济负担发挥了巨大的作用，但是随着我国经济体制和社会制度的改革，原有的医疗保障体系也不可避免地逐渐淡出历史舞台。

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确定我国城镇职工基本医疗保险制度，标志着医疗卫生体制改革开始进入实质性操作阶段。基本医疗保险制度实行“低水平、广覆盖”的原则，其保障目标定位于满足职工的“基本医疗需求”，并且强调个人在医疗费用支出上的责任。从保障范围看，“广覆盖”，并没有覆盖全民，当前仅保障了城镇在岗职工，广大的乡镇企业职工、部分城镇居民、7亿多农村人口和大中小学生均未在保障范围之列。据劳动和社会保障部公布资料显示，截至2005年底，我国参加基本医疗保险的人数大约是1.37亿，仅占城镇人口的20％左右，而农村只有不到10％的人口能够享受到农村合作医疗的保障。

二、我国商业健康保险及其发展现状

由商业保险公司提供的商业健康保险成为我国医疗保障体系的又一重要组成部分。商业健康保险，是指以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险。商业健康保险可为被保险人提供疾病风险保障和健康管理服务，对疾病给被保险人造成的医疗费用和收入损失等进行经济补偿。目前，我国商业健康保险主要有疾病保险、医疗保险、收入损失保险、护理费用保险、生育保险等类型。

改革开放以来，特别是近几年我国商业保险的高速发展，2005年，开展健康保险业务的保险公司有寿险公司42家、财险公司35家，还有人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康等4家专业化健康保险公司先后开业，在售的健康保险产品近1000种。商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥了日益重要的作用（见下图）。

1998―2005年，我国商业健康保险保费业务年均增长超过41%，健康保险赔款及给付增长超过33%，远远超过国民经济和保险业的平均增长速度。到2005年，健康保险保费收入已经达到312亿元，比上年增长21%，为我国4亿多人次提供着健康保险保障，发挥着越来越重要的医疗保障作用。我国商业健康保险的高速发展为保障我国国民医疗健康做出了巨大的贡献。

社会医疗保险的覆盖面窄，提供基本医疗保障，为我国商业健康保险提供了广阔的发展空间。据国务院发展研究中心保险市场调查报告显示，人们对商业健康保险的预期需求率达77%。另据麦肯锡对我国保险市场的预测，到2008年以前，我国商业健康保险市场有望达到1500亿元到3000亿元规模。发展商业健康保险必将成为构建我国医疗保障体系的重要支柱。

（二）我国居民医疗卫生费用较快增长，个人负担比重过大

近几年，随着人们生活水平的改善，经济承受力的增强，对自身健康意识的提高，我国卫生费用大幅度地逐年增长（见下图）。

1997―2003年，我国居民卫生总费用（反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额）年均增长11.7%，高于同期GDP增长速度，伴随着医疗卫生服务质和量的提高，我国居民健康生活水平得到了前所未有的改进。从卫生总费用的构成可以看出，政府预算卫生支出（各级政府用于卫生事业的财政预算拨款）和社会卫生支出（政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险）所占的比重分别在16%左右和26%左右，由于政府提供的预算支出和社会医疗保险定位于提供基本的医疗保障，且社会医疗保险费用支付最高限额是当地职工年平均工资的4倍左右，政府预算卫生支出和社会卫生支出比例比较稳定；我国居民个人卫生支出（指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用）年均增长11.4%，每年我国居民自己负担的卫生支出占卫生总费用的58%左右，卫生总费用的大部分依然是由居民自身承担，个人负担比重太大，“看病贵”成为居民生活越来越重的经济压力，医疗费用的持续走高，居民不堪重负。

三、整合社会医疗保险与商业健康保险资源

（一）明确社会医疗保险与商业健康保险产品定位

现阶段，明确社会医疗保险与商业健康保险的发展定位，是实现我国全民医疗保障的第一步。完善的医疗保障体系必须有发达、健康的商业健康保险作支撑。政府应给予商业健康保险与社会医疗保险平等的地位，并以相关法律、法规等形式确定下来，明确界定社会医疗保险和商业健康保险之间的业务范围，为商业健康保险解开束缚，增加市场主体，通过公平竞争，带给消费者更多、更实惠的产品。社会医疗保险是以基本医疗保障为目标，商业健康保险根据客户的不同需求和特征，开发细化的产品体系，为客户提供更全面、合理的医疗保障。

发挥两者的互补优势，有效满足人们的各种医疗保障需求。

首先，保障对象的互补。目前由于我国经济发展水准不足，我国社会医疗保险只能从保障城镇职工开始逐步覆盖其它群体。对于城市流动人口、自由职业者、中小学生、农村人口等暂时没有纳入基本医疗保险制度的群体，给予了商业健康保险广阔的发展空间和人群。商业健康保险根据投保人身体状况、年龄、既往病史等实际情况，拒绝承保。而社会保险对于覆盖人群不考虑他们的身体状况、年龄、既往病史等，采取相同的缴费方式，一律给予保障。

其次，保障水准的互补。社会医疗保险提供基本的医疗保障，有一定的起付标准，且费用支付最高限额只有当地职工年均工资的四倍左右。商业健康保险可以补充社会医疗保险的“责任空缺”，可开发的险种涉及如下偿付责任：门诊费用、医药费、住院治疗的统筹基金“起付点”以下的费用，起付点以上、封顶线以下的需由职工按比例分担的费用，以及“封顶线”以上的大额医疗费用；非住院治疗的因病、伤不能工作期间收入减少的损失等，为客户提供个性化服务。同时，所有基本医疗不支付费用的医疗和药品项目，都是商业医疗保险的市场空间。

第三，保障方式的互补。社会医疗保险制度的开展有许多政策规范和“门槛”，对纳入保险范围的人群实行相同的缴费方式和同等保障标准。而商业健康保险是一种商品，采取个人、团体的自愿购买的方式，灵活方便。

第四，加强医疗保险的专业化发展和合作。增进社会医疗保险和商业健康保险信息交流、人才交流、管理合作和资源共享。针对不同人群的发病率和基本医疗费用率进行资料搜集和统计分析工作，为社保的缴费比例、商保的产品开发提供全面的资料支持，采取科学的费率厘订的方法，防范基金和财务风险。

（二）改变经营模式，有效风险控制是完善我国医疗保障体系的关键

我国医疗保障体系的快速健康发展取决于有效的风险控制。社会医疗保险经办机构与保险公司作为共同的利益体，在经营模式上探讨合作方式，建立医疗保险共管委员会，壮大保险人力量，改变弱势地位。

1．预防是降低投保人风险有效途径。保险的功能着眼于事后补偿，但对于疾病这样特殊的风险，给予较多的事前关注，保险人（社保经办机构、保险公司）应向客户提供预防保健、健康教育、医疗指导等服务，可以大大减少产生疾病的概率和因小病未及时诊断治疗导致大病的风险，降低医疗赔付水准。

2．医疗卫生体制改革的成败是影响医疗保险顺利发展的关键因素。由于医疗卫生体制改革相对滞后，医、药不分家，“以药养医”，是当前医疗费用高涨的重要原因。在现行的医疗体制下，医疗机构相对于医药生产、销售企业是买者，相对于患者是药品销售方。药品的进销差价收入是医疗机构最容易控制的收入来源。普遍出现药价虚高、药品回扣，是维持自身生存、发展和提高医生收入水准的最直接方式，也是导致我国医疗卫生总费用常年飞速上涨的主要因素。因此，深化改革我国医疗卫生体制，实行医药分离，有效控制虚高药价，才能促进我国医疗保险快速发展。

3．改变当前医疗健康保险的被动局面，可借鉴美国健康保险管理经验，建立三方责任协调机制，实行新的经营模式。美国医疗健康保险的风险管理主要考虑医疗机构分担一部分医疗费用赔付的风险，鼓励医疗机构关注费用的风险管理。

由于目前医疗机构处于市场的垄断地位，医疗服务供不应求，可考虑建立保险人（社保经办机构、保险公司）、投保人（被保险人）、医疗机构三方责任协调机制，实行医―保（医疗机构、保险人）简单协议合作模式，竭力防止道德风险的发生，降低医疗服务费用。医―保双方通过签订协议规定各自所承担的义务，保险人为医疗机构提供稳定的客源，医疗机构为保险人的被保险人提供合理的医疗服务，同时保险人应建立医疗机构和执业医生信息库，与被保险人一道对其医疗行为、服务品质、费用控制等进行监督和评级，采取淘汰制度，选择信誉级别高、服务优良的医疗机构和医生签订服务合同。合作的内容包括：保险公司规定或引导客户到合同医院诊治；医院为理赔审核提供帮助；少量的业务合作，如绿色信道、特需服务、核保体检等。例如，2006年3月，广东省颁布实施的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》严格规范医生的用药和治疗方案，对参保病人总平均自付比例做出限制，一级医院为5%，二级医院为10%，三级医院为15%，超标者将取消定点医疗机构资格，三年内不得再次申请。《办法》通过与定点医疗机构的协议，约定违规行为，明确责任，将在一定程度上有效遏制医疗机构的违规行为。

医疗保健市场现状范文第5篇

关键词：商业健康保险；社会医疗保险；有效衔接

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段，致使国民在发生医疗费用时，存在相当一部分不予支付的费用，给家庭经济带来了沉重的负担，要解决这个问题，充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充，就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手，明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义，并以实际运行成功的实例为依据，说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性，它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长，从而共同构筑我国完整的医疗保障体系，最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担，从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。

一、我国医疗保险的现状

（一）社会医疗保险存在的问题

一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障；二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重；三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

（二）商业健康保险市场的产品结构

近几年来，我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来，商业健康保险快速发展 ，年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务，自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立，形成了经营主体多元化的竞争格局，专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外，健康保险的产品结构也进一步优化，目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品，开始向居民的健康管理等服务领域延伸。

（三）国家政策鼓励商业健康保险发展

商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会，加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理明确指出，逐步发展商业健康（医疗）保险，并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。

为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神，保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件，形成了比较完整的健康保险监管制度体系，为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。

（四）我国商业健康保险发展存在的问题

我国商业健康保险近几年获得了快速发展，但总体而言，目前我国商业健康保险还处于初级阶段，专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力，发展速度缓慢，还存在不少亟待解决的问题。

1、商业健康保险公司的经营，没有得到政府的充分扶持

目前，中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比，专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国，政府对保险业进行严格的分业监管，寿险、财险、健康保险分业经营，即寿险、财险不得经营健康保险，健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管，德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险，在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清，未能实现资源的合理配置，使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围，在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。

2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性

健康保险产品同质化现象严重，产品差异化程度较低，各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试，目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主，看护和失能类保险一直未得到有效的发展，产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务，由寿险公司统一经营的模式 ，缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险，造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差，其重要原因在于缺乏专业化经营。

二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义

（一）商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充

实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接，不仅是社会基本医疗保障的发展趋势，也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险，可以扩大医疗保障覆盖面，可以提高医疗保障体系运行效率，可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机，商业健康保险和社会医疗保险，可以实现优势互补和资源共享，以便提高医疗保障体系的运行效能，可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策，分担社会保险的压力。

（二）新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放

中国商业健康保险公司如何积极参与，满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求，充分整合资源，开发适应不同要求的健康保险产品，满足高端和多样的健康需求，发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用，发展壮大健康险市场，为全民提供商业健康保障、健康管理等服务，弥补社会医疗保险供给的不足，丰富和完善整个中国的医疗保障体系。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护，更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言，不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿，更重要的是直接提供更适合的健康服务商，并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗，这就是健康保险公司提供的深入。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时，非常注重这种深入，在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等，为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务，DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。

三、 商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施

（一）政府明确商业健康保险公司的社会地位 实践证明，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的，因此，国家应支持商业健康保险的发展，给予一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作，建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此，明确商业健康保险应有的社会地位，是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。

（二）根据国情构建健康保险专业监管的系统框架

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训，努力构建适合我国政治经济环境，与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略，包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情，在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意，要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力，还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此，应突破行业政策和技术层面的局限，从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。

（三）商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例

1、湛江模式

新医改方案明确指出，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业商业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。

人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员医疗保障有效扩大，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式，产生了很大的社会影响。“湛江模式”下，城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分：个人缴费的85%继续参保基本医疗，人保健康提供无偿管理服务；个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务，提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制，进行一体化管理。

保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时，对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明，“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况，保险公司经营风险得到了有效的控制。

2、新农合

人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求，多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报，取得了政府部门发文支持，获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格，2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费，即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用，报销比例依据医院的等级而定，大力扶持了乡、县级医院，对大病、重病有大额支付的办法，减少农牧民因病致贫的现象，充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下，新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点，对新农合补充业务进行广泛宣传，介绍公司在落实新医改，推进城乡两元保险市场同步建设，服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法，进一步强化经营主旨，取得了良好的效果，引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组，在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力，并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人，由于此项保险深得广大农牧民的欢迎，2013年投保人数有望突破10万人，四年参保人数增加了百分之三百多，在履行商业保险协议的过程中，不断修正承保、理赔中存在的问题，在友好协商的氛围中不断完善协议，使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会，介绍公司参与新农合试办的成功做法，并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设，受到了监管部门的高度认可。

综上所述，在各种有利措施的相互配合下，社会医疗保险与商业健康保险的衔接，可以使二者相互促进、相互融合，使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用，共同构筑我国完整的医疗保障体系，有效解决个人医疗费负担过重的问题，充分发挥“社会稳定器”的作用。

参考文献：

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