医疗机构年度总结范文第1篇

【关键词】医疗保险基金 结算办法

基本医疗保险结算办法是社会保障机构使用基本医疗保险基金为参保人员购买药品和医疗服务，向定点医院、定点药店支付费用所采取的方式、标准、管理措施等办法。医疗费用结算办法是联系医疗保险基金的安全营运、职工的基本医疗保障及医疗机构的经济利益三者之间的纽带，结算方法对医疗行为起导向作用，直接关系到医疗保险政策运行的效果。本文通过分析山东省临沂市医疗保险制度实施以来基金结算办法的发展历程，分析不同结算办法的利弊，为完善医疗保险基金结算办法提供参考。

一、医疗保险基金结算办法比较

1、总额预付制

总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定时段的总预算。医疗保险机构按照该预算或预算额度内支付医疗服务费用。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。总额预付制的优点表现在以下三方面：一是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权；二是医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；三是医疗保险机构支付工作主要在于预算的制定和预算执行的审核，管理成本较低。总额预付制的缺点主要表现在以下几个方面：一是预算额度的合理确定有一定难度；二是医疗服务提供方可能会不合理的减少支出；三是这种结算办法可能影响医疗机构提高技术水平的积极性。

2、项目付费制

项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩。项目付费制的主要优点是：一是易于被医疗保险各方理解，便于操作；二是有利于医疗服务提供方努力提高业务技术，积极为病人提供服务；三是病人容易得到各种医疗服务上的满足。其缺点主要表现在以下两个方面：一是容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；二是医疗保险机构审核工作量大。

3、病种付费制

病种付费将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额向医院支付费用。病种付费制的费用制约力度较强，在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高。但是，病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。

4、服务单位付费制

服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。这种结算方式的费用控制力度不大。对医疗质量的影响，根据医院的不同反应有所不同，可以刺激医院改善服务，提高医疗水平，也可能刺激医院推诿病重人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低，该方式的优点是操作简便，管理成本低。

二、临沂市医疗保险基金结算办法演变历程

山东省临沂市基本医疗保险改革于2000年正式启动，建立统筹基金和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。临沂市对医疗保险基金结算办法的调整和完善大体经历了三个阶段。

1、最早实行项目付费的结算办法

在制度建立初期，根据参保人员人数较少、基金支出规模较小、定点医疗机构较少的情况，于2002年制定了临沂市最早一个医疗保险基金结算办法，实行按项目付费为主的结算办法。结算方式为门诊费用刷卡结算。住院费用采取按项目付费为主，定额控制，每月结算，年终考核决算的方式。生育费用按病种付费。住院结算：参保人员在定点医疗机构住院，参保人员只需结算起付段和个人负担部分，剩余部分由医疗保险经办机构与定点医院结算。医疗保险经办机构与定点医院实行月结算，留存保证金，根据其年度考核结果决算。医疗保险经办机构每年末测算各定点医疗机构年度市直参保人员人均住院费用，根据考核结果返还保证金。在制度建立初期实行按项目付费为主的结算办法，有利于基本医疗保险各项政策的贯彻实施；有利于控制医疗费用，保证统筹基金的收支平衡；有利于规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，促进医疗机构建立自我管理、自我约束机制。

2、改革为定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式

制度运行几年后，临沂市医疗保险参保人员不断增加，基金规模不断扩大，定点医疗机构和定点药店也在不断增多。原有的按项目付费的结算办法已不适应医疗保险基金结算的需要。由此，2007年，临沂市制定了新的结算办法，实行定额结算、按单元付费和按病种付费相结合的复合式结算方式。定额结算：定点医院住院医疗费用均实行定额结算。具体办法是按照定点医院的年度住院人均费用定额、住院人次、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。按单元付费：精神病医院的精神病种实行按单元付费的结算方式。具体办法是按照定点医院的单元付费标准、年度住院人次、人均住院天数、统筹金支付率等因素计算得出统筹金年度支付数额。积极开展按病种付费。从常见、单纯和易于按一定标准控制的病种入手，根据病种付费的成熟程度逐步扩大病种数量。新的结算办法建立了科学合理控制医疗费用增长的良性运行机制，促进定点医院自我管理、自我约束，从源头上控制住院医疗费用的适度合理增长，切实保障参保职工的基本医疗需求，确保基本医疗保险基金收支平衡，保证基本医疗保险制度健康运行，可持续发展。

3、实行总量控制的结算办法

由于按次均住院费用作为结算控制指标，缺乏对住院费用总量的控制，定点医院可以通过分解住院、诱导住院等手段来增加基金拨付，造成住院人次和结算基金大幅度上升。从2008年起，临沂市开始对住院医疗费结算实行总量控制，即对各定点医院住院统筹金支付按资金总来那个和最低服务人次两项指标进行控制。具体办法是：根据医保基金收缴情况预算可用于住院总量控制的基金。在此基础上，确定各定点医院的结算基金总量控制指标。以上年度实际结算的人次核定最低服务人次指标。实行月结算和年度平衡。实行双控结算办法后，医疗保险基金支出得到了有效控制，较好地解决了控制费用与促进医院公平发展的矛盾，保证了医疗保险基金的安全运行。医疗保险基金结算办法将不断完善，逐步实行“总量调控、弹性管理”的结算办法。

三、进一步完善医疗保险基金结算办法

医疗保险基金结算办法要坚持合理、有效、持续的原则，要求医疗保险管理部门必须从制度安排、经办管理、机制建设等多方面入手，尤其要在以下几个方面下功夫。

1、应建立总量控制为基础，多种结算办法互相补充的复合型结算办法

首先，总量控制是非常重要的。在定点医院一味追求利益的体制下，没有对基金总量的控制，任何结算办法都解决不了医疗消费的无序增长对基金平衡的威胁。其次，单纯总量控制办法难以实行，必须有相应的辅助结算办法来补充。在总量控制的基础上实行单病种结算、危重大而费用补贴、弹性结算等办法，较好地解决了实行总控后出现的一些矛盾，缓解医保患三方的矛盾。

2、综合运用多种结算方式

每个单一的结算方式都有其优劣，各统筹地区根据自身的管理能力和当地实际，选择一种主要的结算方式，同时根据医疗服务的多样性，综合运用多种结算方式，充分发挥各种结算方式的长处，避开或限制其短处。对于诊断明确、治疗办法相对固定的病种可以实行按病种付费；对于床位日费用变动较小、床位利用率高的疾病可以实行按平均床日费用给付；对于特殊疑难病症可以实行按服务项目付费的方式。

3、建立科学合理的引导机制和考核机制

医疗行为和就医行为具有较大的灵活性和可选择性，要通过综合运用多种付费方式和结算办法，引导医疗卫生服务机构通过降低成本、提供优质服务等方式，获得参保人员的认可。要通过制定向社区卫生服务机构有所倾斜的结算办法等，引导参保人员“小病进社区，大病进医院”。同时，要建立起严格的考核机制，通过对关系医疗保险基金支出的核心指标的考核，就医疗卫生服务机构履行定点协议的情况做出评判，制定相应的激励惩罚措施，促进医疗卫生服务机构实现合理医疗，提供优质服务。

4、加强监督检查，加大反欺诈力度

实践表明，无论采取何种付费方式和结算办法，都不可能完全避免欺诈行为的发生。加强监督检查，加大反欺诈力度，要在以下几个方面着手：一是加强立法，对机构和个人的欺诈骗保行为的处罚要有法可依。二是运用计算机和网络等现代技术手段，对医疗行为进行实时监控，建立预警监测机制，及时发现不合理的医疗费用支出。三是就不同的付费方式和结算办法可能引发的欺诈行为，有针对性地进行检查防控。不断完善医疗保险付费方式和结算办法，是医疗保险制度改革和经办管理永恒的主题。劳动保障行政部门和医疗保险经办机构结合当地实际，善于创新，不断实践，一定可以探索出相对完善的基本医疗保险结算管理办法，实现医疗保险基金的合理有效使用，保障全体参保人员的基本医疗需求和长远利益，促进医疗保险制度的健康协调可持续发展。

【参考文献】

[1] 吴晓东：坚持基金总额预付、动态调控 确保医疗保险平稳运行[J].财政研究，2005（2）.

[2] 陈佩、王春鸣、曲毅、孔宪明：城镇职工实施基本医疗保险伦理问题探讨[J].中华医院管理杂志，2005（11）.

[3] 赵文龙、郑美雁：我国城镇职工基本医疗保险评价指标体系的构建[J].统计与决策，2005（5）.

医疗机构年度总结范文第2篇

（一）新农合医疗总费用增长过快

从近七年呼伦贝尔市新农合医疗费用支出情况可以看出，由于参合农牧民不能理性利用定点医疗机构有效提供服务，过度追求医疗服务质量，定点医疗机构片面追求经济利益，开大处方、滥检查等原因，造成医疗费用增长过快。呼伦贝尔市新农合患者医疗总费用逐年呈大幅度增长趋势将增加新农合基金运行的风险系数。

（二）筹资水平增长幅度不能满足农牧民对医疗的服务需求

我国实行的新农合制度的指导思想是“低水平、广覆盖”。从2006年开始，中央和地方各级政府都加大了投入，但总体水平并不高，2006年呼伦贝尔市新农合市级筹集到的资金为3355.56万元，医疗总费用为5120万元；2014年，筹资总额虽然增加到28727.88万元，但医疗总费用却高达47937.65万元，筹资水平的增长幅度远远低于医疗总费用的增长幅度，各级政府和参合农牧民共同筹集的新农合基金被过快增长的医疗费用所抵消，严重影响了参合农牧民的受益水平。

（三）医疗费用负担增长过快

随着新农合的进一步发展，参合农牧民住院需求在大量释放，患者在各级定点医院住院人数逐年增多，目前仍有上升的趋势。在公立医院财政补偿体制改革路径不明确的情况下，现行财政补偿政策促使公立医院不得不考虑自身的经济利益，定点医疗机构利用医疗服务信息的不对称性，出现诱导患者服务需求，过度提供不必要的医疗服务的现象。主要是医疗机构过多使用高档检查仪器和设备，开大处方药品，在效益分配机制的诱惑下，临床医生多开检查项目、反复检查及大处方的问题不可避免，不合理检查的直接表现是检查结果阴性率居高不下。另外不合理收费或乱收费、特殊材料费用等也是次均住院费用快速增长的主要原因，抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金，次均住院费用越高，住院费用的平均补偿率越低。补偿后农牧民实际支付的医疗费用并没有明显减少，新农合的最大受益者不是农牧民，变成了定点医疗机构。

（四）住院基金支出比例上升

住院基金支出是新农合基金支出的重要部分，控制住院基金支出对确保新农合基金安全运行具有关键性作用。通过对2007-2014年新农合住院基金支出情况进行分析，呼伦贝尔市新农合近八年住院基金总支出共增长近14倍，平均年递增1.7倍。住院费用的增长造成合作医疗基金的过度支出，不仅增加了农牧民群众的医疗费用负担，而且降低了合作医疗基金的社会效益。

二、定点医疗机构医疗费用上涨的原因分析

（一）客观原因

一是由于人口控制政策长期效应的显现，老龄人口迅速增长，人口老龄化成为重要的社会问题，老年人口常发的高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性非传染性疾病消耗的医疗费用占医疗总费用的比重增大。二是随着市场经济的发展，工业化、城市化的推进，人们的生活节奏加快、竞争加剧，加上呼伦贝尔市特有的牧区、林区产业结构特点和气候寒冷因素，使布鲁氏菌病、结核病、肝炎、肿瘤、精神疾病等发病上升，导致医疗服务需求急剧增长，医疗费用上升。三是由于科技进步所带来的高精尖仪器设备在临床上的广泛应用，一次性卫生材料的普及，以及其他消费品价格的上扬，拉动医疗费用总量的增长。

（二）主观原因

随着医疗成本的升高和医疗服务的补偿机制不完善，医院产生不规范的医疗行为：一是医院从自身生存、发展出发，走入大处方、不合理滥用高档抗生素和贵重药品、大量使用基本药物目录外药品、重复检查、不合理使用高新技术设备、延长患者住院时间的误区，造成医疗费用的过快增长。这种不合理提供医疗服务的现象导致合作医疗基金的低效使用，造成资源浪费。二是医院的入不敷出，促使医院内部层层包干经济指标，实行各种形式的经济责任制，把医院的经济收入与医务人员个人利益挂钩，在利益的驱动下，医务人员会利用医疗服务信息的不对称性，诱导需求、过度提供医疗服务，从而推动医疗费用大幅度上升。三是由于医务人员技术劳务价值没有得到充分体现，医务人员的价值取向错误，重“业务收入”，轻患者治愈水平，出现了分解收费、重复收费、巧立名目乱收费、利用职权开“搭车”药、收药品回扣及串换药品等，造成医疗费用的不正常上升。此外，由于监管稽核不到位，加上医务人员工作责任心和职业道德缺失，造成对参合农牧民补偿不合理，损害了新农合基金的公共利益。主要体现在：参合患者住院后医生顺从其不合理需求，如改写病例、虚挂住院病人、造假病历；医务人员不认真检验参合证、随意登记诊治或为冒名就医者提供方便；把《新型农村牧区合作医疗基本药物目录》外的药品、不予报销的医用耗材及治疗项目等纳入补助范围；串换药品报销，把《目录》外的用药在清单中改成可报药品；将不属于新农合补偿范围内的诊治项目通过弄虚作假后报销等等。有的不法分子甚至采取私造假病历、假发票、虚开发票等手段骗取新农合基金。这些问题导致新农合基金的流失，损害了其他参合农牧民的合法权益，损害了政府监管部门在人民群众心目中的形象。

三、定点医疗机构费用控制的原则

（一）新农合政策管理与医疗行为管理相结合

通过贯彻国家新型农村牧区合作医疗的方针政策，加强定点医疗机构规范化管理。在对定点医疗机构的管理上，重点是监管合作医疗基金的合理使用，确保参合农牧民的合法利益，保障新农合制度的可持续发展。客观上要求新农合管理机构必须加强制度建设，从各个环节介入，采取与定点医疗机构签署合同约束的办法，促进定点医疗机构规范服务行为。新农合政策管理与加强定点医疗机构行政管理相结合是规范定点医疗机构服务行为的有效举措。

（二）制度管理、机制激励和法律约束相结合

在合作医疗定点医疗机构的费用控制中采用制度管理、机制激励和法律约束相结合来统筹实施。在制度管理方面，主要的手段是从规范定点医疗机构的医疗服务行为入手，加大基本用药目录、诊疗规范及日常的检查、监督及管理力度；机制激励是引进竞争机制，采取考核择优选择定点医疗机构，允许病人在确定的定点医疗机构中自由选择，形成定点医疗机构之间互相竞争的态势，提高定点医疗机构的服务质量和效率；法律约束是严格依照新农合管理办法的规定，通过合同的方式使医疗服务机构、患者的行为得以规范。

（三）日常信息化管理与现场稽查相结合

建立完善的新农合医疗管理信息系统，借助现代化信息技术对新农合医疗服务进行及时的监管。但由于新农合对定点医疗机构有效管理的复杂性，在对新农合定点医疗机构进行信息化管理的同时，还要加强现场稽查，对合作医疗服务进行有效监督，确保新农合政策得以全面贯彻落实，合作医疗服务行为不断规范。

（四）专门管理、行政管理和社会监督相结合

新农合经办机构作为新农合的专门管理机构在一定程度上发挥了对定点医疗机构的监管作用，但是不能完全代替政府的行政管理。因此卫生、财政、审计等政府职能部门应该定期不定期对定点医疗机构的医疗行为进行监督检查。通过监管，促进定点医疗机构增强费用控制意识，加强机构内部管理，规范服务行为，提高服务质量。

四、定点医疗机构费用控制的建议

（一）对医疗机构实行严格的定点制度

新农合管理机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗服务的医疗机构，实行资格认定和审查制度。对已经取得服务资格认定的定点医疗机构，如在检查中一经发现违规行为，要坚决取消其定点资格。通过建立健全定点医疗机构进出机制，促进医疗机构间的合理竞争，以提高医疗服务质量、控制费用水平。

（二）加快支付方式改革

支付方式是指医疗服务的付费方对医疗服务提供方所提供服务进行费用补偿的方式。一方面加快支付方式改革，已经成为目前控制医疗费用增长的一个重要途径。另一方面做好定点医疗机构引导、监管工作，通过建立医疗机构信用等级制度，引导定点医疗机构自我约束医疗费用的过快增长；第三也可以建立医疗费用监督系统，可以及时查询、了解各定点医疗机构分项医疗费用、药费比例、平均住院日等有关指标，对于不合理的医疗费用，通过提醒、警示以及拒付的方式，达到有效控制过快增长的医疗费用的目的。

（三）探索适合地区实际的医疗费用支付方式

目前，对医疗机构费用的支付方式正从后付式向预付制、从按服务项目付费向按病种定额支付方式的方向发展。各种支付方式都有各自的优缺点，没有一种支付方式是完美的。因此不宜采取“一刀切”的办法，应结合实际综合采取几种不同的基本支付方式，最大可能地消除其负面效应，发挥其优点。目前，各地比较广泛实行的是按服务项目付费，即后付费制度。这种制度难以有效控制医疗费用。因此，要根据各地区实际情况，选择适宜的综合支付方式，这样可以有效控制医疗保险费用。从2014年开始，呼伦贝尔市积极探索支付方式改革，实行按人头付费、按病种付费和平均住院费制度等混合支付方式，次均医疗费用同期相比下降了4%，对控制医疗机构医疗费用，起到了较明显的效果。

（四）加强审核监督，对医疗行为实行考评制度

对定点医疗机构的审核监督是控制费用的重要环节。2013年，呼伦贝尔市出台了新型农村牧区合作医疗评价体系，评价体系系统地规范了新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构和参合人员的行为。如对定点医疗机构采取病例医嘱的抽查核对、大额费用重点稽查、网上审核、现场审核相结合等多种方式，加大对定点医疗机构的费用审核力度。同时结合对医疗机构服务质量的审核，很好地促进了医疗服务质量的提高，有效控制了费用的不合理增长。

（五）适当提高医疗服务价格，体现医生的技术劳务价值

医疗服务价格项目的制定和修订必须充分体现医务人员的技术劳务价值，提高技术劳务价值在医疗服务价格中所占比重，将技术培养费纳入成本核算。要注重提高手术费、诊疗费、护理费、普通挂号费、专家费等能够反映医务人员劳动量和技术水平的医疗服务价格，通过提高医疗技术的劳务价格，使医务人员的劳动价值得以体现，从而扭转在当前医疗机构财政补偿机制不合理情况下的医务人员价值观取向。

（六）规范诊疗行为，促进合理用药、合理诊疗

医疗机构年度总结范文第3篇

吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。

摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

关键词：卫生；医保；支改；实践；探索

2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

一、支付制度改革实施的背景

我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。

全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。

我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。

2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。

根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。

二、支付方式改革实施的方案

门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。

按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。

基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。

三、支付方式改革的实施要点

（一）制定方案，全面覆盖

2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。

（二）宣传培训，加强监管

全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。

（三）系统改造，费用结算

支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。

门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。

（四）严格考核，适度调节

为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。

我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。

2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了政策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖

我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。

（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制

各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。

（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理

2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。

在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。

（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力

我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。

（五）2013年运行继续保持了较好势头

2013年，我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施，根据2012年费用和基金运行实际，对支付标准作了动态调整。根据医院能力提高和等级医院评审情况，对医院按床日结算分级（类）作了一些微调。

医疗机构年度总结范文第4篇

一、新农合基金运行情况

（一）参合及筹资情况

2014年，通过全县上下的共同努力，我县参合农业人口总数达668830人，参合率95.33%，按时完成省、市规定的95%以上的要求。

2014年，按340元/人的筹集标准，我县应筹新农合基金22740.22万元。其中农民个人筹资3925.14万元，已全部到位；县级财政应补助1827.15万元，全部到位；市级财政补助未到位；省级财政未到位；中央财政应补助11508万元，已全部到位。

二、基金支出情况

（一）基金使用进度。截止6月30日，全县新农合基金共支出7617.09万元，补偿43052人次，占年度预算统筹基金的33.50%。

（二）住院补偿支出。上半年住院补偿29876人次，补助金额6255.63万元，占基金支出总额的82.13%；

（三）门诊补偿支出。门诊补偿6314人次，补助金额59.90万元，占资金支出总额的0.79%；

（四）住院分娩支出。分娩补偿338人次，定额补助金额47.76万元，占资金支出总额的0.63%；

（五）意外伤害等其它支出。意外伤害补偿意外伤害及其它补偿8123人次，补助金额1253.8万元，占资金支出总额的16.46％。

三、住院费用控制指标情况

（一）住院人次分布情况。上半年我县参合农民住院补偿29876人次，住院率4.47%。住院病人在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5821人次，占19.48%；县级医疗机构14755人次，占49.39%；乡镇级医疗机构9300人次，占31.13%。

（二）住院总费用分布情况。上半年住院总费用10946.40万元。住院总费用在各级定点医疗机构分布为：县外医疗机构5914.77万元，占54.03%；县级医疗机构4133.78万元，占37.76%；乡镇级医疗机构897.85万元，占8.20%。

（三）补偿金额分布情况。上半年支付疾病住院补偿金额6255.63万元，其中，县外医疗机构2697.32万元，占43.12%；县级医疗机构2713.25万元，占43.37%；乡镇级医疗机构845.06万元，占13.51%；实际住院补偿率57.15%，其中县内定点医疗机构新农合住院补偿率达到78.33%，超过省、市规定75%的实事目标任务。

（四）次均住院费用情况分析。全县次均住院费用3664元，与2012年同比增加370元，上升幅度为11.23%。各级定点医疗机构的次均住院费用分别为：县外医疗机构16572元，县级医疗机构次均住院费用2802元，乡镇级医疗机构次均住院费用965元。与去年同比，县外上升1702元，县级下降116元，乡镇级下降95元。

四、主要工作开展情况

（一）科学调整新农合实施方案

根据省、市有关文件要求，结合我县新农合工作运行的实际情况，我办拟定并报请县政府出台了《关于调整2014年县新型农村合作医疗实施细则通知》（洞政办发〔2014〕29号）、《县新型农村合作医疗管理办法》，拟定并报请县卫生局出台了《县2014年新型农村合作医疗定点医疗机构费用控制管理办法》（洞卫发〔2014〕28号），这一系列文件一出台，我们就组织各定点医疗机构院长、农合科主任及本办工作人员深入学习、落实，使2014年我县新型农村合作医疗工作得以迅速展开。

（二）加强监管，确保新农合基金安全

为加大监管力度，我县八个老建制区合管站每周不定期的日查和夜查管辖区内定点医疗机构挂床住院情1-2次，每月对管辖区的定点医疗机构全面督查一次，同时根据信息反馈情况，特别是对于医疗费用过高或上涨过快的定点医疗机构进行重点督察，并填写好稽查记录表。民营医疗机构专项整顿小组对民营医疗机构每3天日查和夜查一次。稽查股每季度对全县所有县级、乡镇级、民营定点医疗机构进行全面督查，根据各项考核指标进行排位考核，并在全县进行通报，对一些重点监管医疗机构实行突击稽查。上半年，我办共查出违规事件9起，处理9起，追回新农合基金9265元，为新农合基金安全提供了强有力的保障。

（三）进一步规范门诊统筹

为规范管理门诊统筹，我办拟定并报请县合管委下发了《2014县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》（洞合管委[2014]1号）文件,门诊统筹分三大块：一是普通门诊，实行单次门诊按80%比例报销，以家庭为单位限额补偿，按每人每年34元统筹分配，且限在本乡镇内使用;二是特殊门诊，在县级（含县级）以上定点医疗机构就诊，按每人每年16元人统筹，将门诊发生的治疗费、目录内药品费纳入补偿范围，按一定比例给予补偿，每人每年最高可补偿300元;三是特殊重大疾病和慢性病门诊按每人每年8元统筹，实行限病种、限封顶线补偿。2014年我县定点村级卫生室达到526家，占村卫生室总数的95.64%，加上35家县、乡镇定点医疗机构，全县开展门诊统筹的定点医疗机构已有561家，覆盖全县乡镇、村，并全部实行了计算机联网管理，充份发挥了乡、村两级基本卫生服务功能，使得农民在家门口看病也能享受到新农合带来的便捷与实惠。

（四）积极推进支付方式改革

2014年我县继续推行总额预付制和单病种付费制，严格控制单病种住院费用，根据费用控制指标，结合基金预算，制定了各定点医疗机构住院和门诊总额预付指标，与各定点医疗机构签订协议书，明确规定了定点医疗机构费用控制指标，并对医药费用不合理增长，费用控制指标超过控制点的实行预警通告，责成其说明情况、制定控制费用的具体措施。

（五）切实落实省、市级定点医院即时结报工作

2014年，我县进一步规范了市级定点医疗机构即时结报工作，开通了省级定点医疗机构即时结报，方便参合农民在全省、全市范围内就医补偿，减少了医疗费用之外的经济负担。

（六）加大力度，保障重大疾病救治，落实农村五保户基本医疗费用免费政策

1、2014年我办继续加大对重大疾病的保障力度。上半年我县已获得保障补偿儿童先心病10个，补偿金额26.35万元；已获得保障补偿的白血病儿童有1个，补偿金额0.42万元；其他重大疾病补偿173人，补偿金额115.04万元。

2、2014年我县严格规范农村五保户在县、乡级定点医疗机构住院基本医疗费用免费政策，上半年补偿168人次，补偿金额71.02万元。其中县级医院补偿82人，补偿金额38.45元，乡镇级医院补偿86人，补偿金额32.57万元。

（七）加强内部管理，努力提高经办人员素质

一是2014年我办实行机关人员上下班指模考勤制度，乡镇合管站视频签到制度，并进一步修订完善了《工作制度和岗位职责》、《新农合工作流程》等一系列规章制度；二是每两周对经办人员进行业务培训，努力提高经办人员的理论水平和工作效率；三是每季度召开全体职工大会，进行廉政教育和作风建设的学习，抓好廉洁自律，扎实推进干部职工作风建设。

五、亮点工作开展情况

（一）“一卡通”的全面铺开：2012年，我办与县邮政银行签订协议，在山门老区6个乡镇率先试点，将新农合“一卡通”作为医疗费用补偿的结算和管理工具，根据试点成功的经验和市里要求，2014年在全县全面覆盖新农合“一卡通”，杜绝现金发放，有效的防范弄虚作假、套取新农合基金事件的发生。

（二）及时发现薄弱环节，落实相关措施，规范定点医疗机构诊疗行为:在每月现场督察、电话回访中，我办发现有些医疗机构预交款只交纳起付线钱，大多数住院病人对自己发生的费用多少不清楚，为避免医疗机构套取新农合基金情况发生，杜绝医务人员搭车开药、乱收费、重复收费和丢费漏费等现象，我办特召开各定点医疗机构院长会议，要求各医疗机构严格落实“一日清单”和“住院医疗费用预交款”制度，并在6月份组织相关人员对乡镇卫生院和民营医疗机构“一日清单”和“住院医疗费用预交款”落实情况进行了专项督察。有效地纠正了个别重复收费现象，如包含在手术或治疗项目中的费用，不应收费的二次收费问题，细化了收费明细，使患者对收费情况一目了然，避免了违规事件的发生。

（三）规范内部管理：2014年我办成立了督查股，对内部工作人员考勤、工作纪律、思想品德、业务技能及工作实绩、执行规章制度的情况等方面进行考核，督察股的成立，有效的防范内部工作人员的违规行为，将事后责任追究转为注重事前事中监督，避免套取新农合基金事件的发生。

（四）规范民营医疗机构经营行为：为了加大对民营医疗机构的监管，促进民营医疗机构健康发展，我办今年成立了民营定点医疗机构专项整治行动领导小组，制定了《关于开展民营定点医疗机构的专项整治行动的方案》文件。通过专项整治，民营医疗机构在诊疗科目、人员聘用、检查治疗、医疗收费、医疗广告等方面违规行为得到了有效的遏制。

六、存在的主要问题和困难

（一）省、市次均费用增长过快。我县本县医疗机构通过加强监管和控制费用，2014年的次均费用有所下降，但是省级、市级医院次均费用上涨速度过快，同比上升了11.44%，患者没有得到应有的实惠，甚至有损患者的利益，而我县上半年住院补偿金额有43.37%流向省级和市级医疗机构。

医疗机构年度总结范文第5篇

X年，在市委市政府的正确领导下，在全体干部职工的共同努力下，我市医疗保障工作开启了新的篇章，取得新的成绩。

一、X年工作情况。

（一）参保和基金情况。医保覆盖面不断扩大。X年我市基本医疗保险参保人数为X.X万人，其中城乡居民医疗保险参保X.X万人，城镇职工医疗保险参保X.X万人；参加生育保险参保达到X.X万人，基本实现了基本医疗保险全覆盖。

全市医保基金运行总体平稳。X年全市城镇职工医保基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余X万元；城乡居民医保基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余X万元；生育保险基金总收入X万元，总支出X万元，历年累计结余-X万元。

我市群众享受医保受惠情况为：X月至X月份报销支出X.X万元。其中门诊享受待遇约为X.X万人次，报销X.X万元；X市内住院享受待遇X.X万人次，报销X.X万元；特殊病种门诊享受待遇X.X万人次，报销X.X万元；零星住院享受待遇X.X万人次，报销X.X万元，异地就医联网结算X.X万人次，报销X.X万元；大病保险享受待遇X.X万人次，报销X.X万元。

（二）医疗救助财政专户收入及支出情况。

X年我市城乡医疗救助财政专户收入X万元，全年支出共X.X万元，故本年收支结余-X.X万元，年末滚存余额X.X万元。X年政府资助参保金额为X.X万元，医疗救助共计X人次，医疗救助支出金额X.X万元，其中巡视反馈整改X-X年应救未救人次共X人次，涉及金额X.X万元。

（三）扎实推进医保扶贫工作。

近年来，我市不断完善基本医疗保险制度，大力推进医保精准扶贫计划，切实减轻贫困群众医疗负担，全面保障困难人群应保尽保，应救尽救。

一是城乡居民医保待遇、大病保险待遇适当向困难人群倾斜。

X年X月，X市出台了《关于印发X市城乡居民大病保险实施办法的通知》将普通参保人大病保险的支付比例统一提高到X%，待遇从X年X月X日起实施。办法不仅下调了贫困人口的大病保险起付标准，而且提高其报销比例和年度最高支付限额，进一步缓解我市参保贫困人员的就医负担。二是开通绿色通道，允许贫困人员中途参保缴费。三是将享受零起付线待遇的人群由五保户扩大至全部的特困供养人员。四是政府全额资助困难人员参保全面落实贫困人员纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助保障范围，截至X年X月，我市核定建档立卡的贫困人员X人已经X%纳入政府资助参加基本医疗保险保障范围，确保困难群体X%参保、X%精准标识、X%享受医保待遇。五是进一步完善城乡医疗救助制度，根据X市医疗保障局《关于印发的通知》规定，符合条件的医疗救助对象可享受门诊医疗救助、住院医疗救助和二次医疗救助，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。六是实现市域内医疗救助“一站式”结算。X年X月起，我市X家定点医疗机构已全面实现市域内医疗救助与基本医疗保险、大病保险“一站式”直接结算服务，实现了市、县、镇三级全覆盖；X月底市内符合要求的X家定点医院已实现省内和跨省医疗救助异地就医“一站式”直接结算服务，切实解决群众垫支跑腿问题。X年建档立卡贫困人员医疗救助共X.X万元，救助人次X人次，救助人数X人，其中“一站式”结算服务X人次，涉及救助金额X.X万元。

（四）推进医疗机构药品跨区域集中采购工作，合理管控药品价格。

为了进一步推进医保支付方式改革，统筹推动X三大医药采购平台价格联动，邀请广州市药品交易平台和X市全药网药业有限公司于X月X日到我市举办医疗机构药品跨区域集中采购培训班，组织全市X家定点公立医疗机构进行了培训学习，鼓励医疗机构自主选择省、广州、X三个交易平台开展药品集团采购，鼓励开展跨区域联合采购，促进三个平台形成有序良性竞争，统筹推动三个平台实时共享采购数据，实施价格联动，合理管控药品价格。

X月，及时贯彻落实省、X市相关招采政策，参加全市公立医院“X+X”扩围工作培训会，正式落实带量采购政策，目前全市“X+X”中标品种供应总体稳定，配送企业药品配送及时，医疗机构药品使用有序，群众反响良好。X年底，公立医院已全面取消药品加成。

（五）严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全稳定。

医疗保障基金安全直接关系民生，直接关系群众切身利益。X市定点医药机构体量庞大，现有医保定点医疗机构X家，医保定点药店X间，共X家。我局对打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作高度重视，对侵害群众利益的欺诈骗保行为坚决零容忍。今年，我局组织全市医疗保障系统，联合卫生健康、公安、市场监督、社保等部门，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理。

截至目前，已对全市X间定点医药机构进行全覆盖检查。其中处理定点医疗机构X家，包括违反医疗服务协议扣罚金额的医药机构有X家，约谈X家，暂停医疗服务协议机构X家。通过专项检查，有效规范了定点医药机构诊疗、收费的行为，受到广大群众的好评，树立了医保队伍形象。

（六）加强党建建设和队伍建设。

紧扣全面从严治党主线，落实全面从严治党要求，将党建和队伍建设相结合，严格落实“一岗双责”制度，做到党建建设与机构改革、业务开展同研究、同部署、同落实。

强化对重要岗位、重点领域、关键环节的监管和预防工作。局党组带头，全面深入开展“X、X”主题教育。高度重视医疗保障领域不正之风和侵害群众利益问题，开展“欺诈骗保问题”专项整治，认真开展批评和剖析，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”，真正把“两个维护”成为自觉。

二、存在问题。

（一）在编人员业务不够熟悉，执法力量薄弱。职能划转后，目前只有X人是从人力资源和社会保障局隶转过来的，其他均是从不同单位调过来的，业务不熟悉，缺乏一专多能的复合型人才，且人员大多没有执法证，执法力量薄弱。

（二）医保部门干部队伍力量配备不足。

医保局现在职公务员才X名，合计借调人员共X名，承担着全市X万的参保任务、X家定点医疗机构和X家定店零售药店的管理、X个镇（区、街道）医疗救助的业务审批等，工作量大，人员配备少的问题亟待解决。

三、下阶段工作计划。

一是深化医保支付方式改革，实现“双控”目标。全面实现三个全覆盖：险种全覆盖、医药机构全覆盖、支付方式全覆盖，形成立体控费模式。

二是加强两定机构监管，打击欺诈骗保行为。

加强部门联动，规范“两定”机构经营秩序，打击各类医疗保险欺诈骗保行为，对一些疑点问题较多的“两定”单位和群众举报事项重点关注，精准检查。

三是开展药品集中带量采购，实现降价控费。

推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；探索短缺药品市内医共体共济使用，减少平台下采购的数量，降低药品费用支出；规范诊疗行为，减少高值耗材和药品浪费，提高体现医务人员技术劳务价值的收费。