慢性病健康档案

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慢性病健康档案范文第1篇

关键词：社区 慢性病档案 建立 管理

中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01

社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。

1 建立和管理慢性病档案的意义

1.1 慢性病档案管理可提高医疗质量

慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。

1.2 慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治

通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。

1.3 建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要

全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。

1.4 建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系

在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。

1.5 建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要

慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。

2 社区慢性病档案的建立

2.1 通过日常的门诊服务建档

因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。

2.2 通过基线调查建档

社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。

2.3 通过宣传健康教育活动建档

社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。

2.4 通过上门服务、巡诊建档

社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。

3 社区慢性病档案的管理

在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。

3.1 社区慢性病档案的管理内容

慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。

3.2 社区慢性病档案的管理要求

要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。

3.3 完善慢性病档案管理体系

社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。

在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。

参考文献

[1] 韩方群，马迎华，丁素琴，等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报（医学版），2009（5）.

慢性病健康档案范文第2篇

一、   指导辖区建立健全居民健康档案和慢病专病档案，

全面做好慢病基础信息收集和利用工作。

指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。

二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。

慢性病管理上水平。

根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。

二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为

危险因素干预工作。

积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。

四、加大慢性病防控知识宣传力度，营造慢性病防控工作良好氛围

慢性病健康档案范文第3篇

【关键词】督导评估；慢性病管理；基层社区卫生服务

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章编号：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。因具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，所以加强慢性病防治工作已成为当务之急。近年来，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。

1基层社区乡镇慢性病管理现状分析

1.1在社区的慢病管理实际工作中，存在较多的问题，如经费问题，基层社区没有强有力的经费支持；组织管理问题，基层社区对慢性病管理工作没有完整的计划和实施配档，很多事都处于走形式、应付上级检查；考核评估问题，没有落实好慢性病的考核评估工作，使基层社区没有感觉到慢性病工作的重要性，导致许多工作无法开展，比如高血压等慢性病的规范管理不到位，高血压、糖尿病等高危人群的筛查、管理个性化的健康指导，病人的自我管理等慢病综合防治工作还有较大差距。

1.2认识与宣传力度不够，各实施单位对项目管理工作不够重视，宣传力度不够，群众参与积极性不高，上门建档、年体检工作和随访工作存在一定困难，致使我区项目管理工作受到一定的影响。

1.3老年人病人管理率、高血压病人管理率、糖尿病人管理率都达不到年目标要求。

1.4有部分社区服务站（中心）没有设立专人负责资料的收集、汇总和管理致使资料比较散乱，较难找到。

1.5只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。慢性病管理工作起步晚，人员专业技术不高，经验不足，社区管理人员不固定，很多人身兼数职。多项工作认为人员不足，时间不够就可以随意臆造。

1.6部分实施单位缺少技术人员和设备不足，使辅助检查项目难以开展；档案质量不高，随访质量不能保证，档案信息与体检表内项目填写不完整、漏项、缺项、错误填写，从我们对档案的随机抽查和电话访问患者所得，每季度的一次随访记录墨迹相同，年初与年终随访记录出自同一个人的笔迹，造假迹象一目了然，电话访问部分患者从未接受过治疗与指导，甚至联系电话是空号。

2慢性病社区管理模式

2.1组织管理建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度，依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，做好基层医疗卫生服务人员卫生知识培训工作，以提高相关工作人员技术水平和管理能力。

2.2基层社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；③形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价；④社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施，针对危险因素和不良生活习惯进行健康指导和行为干预。

2.3重点人群患者的健康管理现场查看慢性病患者健康管理资料，随机抽查10份档案，核查档案完整性和动态使用情况，完成高血压、糖尿病、冠心病患者10名电话询问病人是否接受了社区医生的一年4次面对面随访，血压是否得到控制，对社区卫生服务是否满意，回访核实档案的真实性。

2.4慢性病患者信息收集多措并举，提高慢性病人的发现率，增加自助点的建立，每个村、居建立一个自助点，充分利用居民健康档案和健康体检、主动筛查等形式，提高病人的发现率，使慢性病病人早诊早治。加强社区高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病患者的随访管理，建立重点人群档案，并由社区专业人员每年为患者提供4次随访，1次免费体检。加强高血压和糖尿病高危人群的管理，对发现的高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖和一次餐后2小时血糖。落实山东省减盐防控高血压综合干预项目、基层医疗机构服务规范，进行高血压与食盐摄入量相关因素调查、高血压患者低盐膳食干预，继续推广高血压自我管理小组模式，抓好自我管理小组的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核评估为了把慢性病的考核评估工作落到实处，我区加大了督导评估的力度，每月对基层社区卫生服务机构慢性病管理工作进行督导，每季度进行慢病工作考核，考核结果和公共卫生服务经费挂钩，从而促进了社区管理慢性病的积极性，提高了慢性病规范管理率。

3结论

近年来，慢性病防治和管理既是一项长期而艰巨的任务，又是一项对社会有积极意义的工作，社区卫生服务中心应当全面贯彻“预防为主、防治结合”的工作方针，一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好全人类的慢性病预防工作。社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难，若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，以健康促进为主要手段，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，提高人民群众的生命质量。

基层社区卫生服务的提升，不仅依靠目前政府部门政策的大力支持，同时，不断的迎合群众需求，不断的拓宽思路是工作提高的原动力。慢性病规范管理，加强了团队在慢病管理中对患者生活干预、指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方合作，达到管理目的。提高了慢性病的综合防治规范管理率及检出率。

参考文献

[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》，2010（7）：669.

慢性病健康档案范文第4篇

（一）、居民健康档案工作

一是争取领导重视，搞好综合协调。

多次向办事处居会等基层管理组织单位进行协调与沟通，为迅速落实建档工作。得到党委政府的大力支持，分管领导亲自组织召开协调会，亲自安排部署，使居委会对居民健康档案工作十分重视，每个辖区都安排专人负责协助建档工作。

二是加强组织领导，落实工作责任。

为确保居民健康档案工作的顺利进行，我站专门成立了由站长任组长的居民健康档案工作领导小组，加强整个街道居民健康档案工作组织领导，制定了操作性强、切实可行的实施方案。成立专门建档工作小组和居民健康体检小组相互积极配合采取进入户调查统一体检服务的方式为居民建立健康档案建档工作。

三、是加大宣传力度，提高居民主动建档意识。

为提高我辖区居民主动参与建档意识，我站大力宣传发放各类宣传材料让每一名社区居民了解居民健康档案，积极主动配合我院建档工作小组顺利完成居民建档工作。

四、加强人员培训，强化服务意识。

为确保居民健康档案保质保量完成，我站对每一名参与居民健康档案建立的工作人员进行了多次业务培训，让每一名工作人员熟悉居民健康档案建立的重要性和必要性，熟练掌握自己的本职工作和建档程序。

截止月底，我站共为七社区居民建立家庭健康档案纸质档案3974份，并把纸质居民健康档案完善合格录入居民电子健康档案系统。

（二）、老年人健康管理工作

根据《包头市基本公共卫生服务老年人健康管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院开展了老年人健康管理服务项目。

一、结合建立居民健康档案对我街道65岁及以上老年人进行登记管理，并对所有登记管理的老年人免费进行一次健康危险因素调查和一般体格检查及空腹血糖测试，并提供自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

二、开展老年人健康干预。对发现已确诊的高血压和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者进行管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的老年居民进行定期随访，并告知该居民一年后进行下一次免费健康检查。

截止月，我院共登记管理65岁及以上老年220人。并按要求录入市居民电子健康档案系统。

（三）、慢性病管理工作

为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《包头市基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案》及区卫生局要求，我院对我社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、康复指导工作，掌握我街道高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。

1、高血压患者管理

一是通过开展35岁及以上居民首诊测血压；居民诊疗过程测血压；健康体检测血压；和健康档案建立

过程中询问等方式发现高血压患者。

二是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。

截止月，我站共登记管理并提供随访高血压患者为204人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

2、2型糖尿病患者管理

一是通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问等方式发现患者。

二是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。

三是对已经登记管理的2型糖尿病患者进行一次免费健康体检（含一般体格检查和空腹血糖测试）。

截止月，我站共登记管理并提供随访的糖尿病患者为125人。并按要求录入居民电子健康档案系统。

（四）、健康教育工作

一是严格按照健康教育服务规范要求，认真贯彻落实区卫生局及上级部门的各项健康教育项目工作。采取了发放宣传材料、开展健康宣教、设置宣传栏的各种方式，针对重点人群、重点疾病和我苏木主要卫生问题和危险因素开展健康教育和健康促进活动。

今年共举办各类知识讲座和健康咨询活动15次，发放各类宣传材料12200余份，更换宣传栏内容48次。

（五）、传染病报告与处理工作

一是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》以及传染病报告与处理规范要求，建立健全了传染病报告管理制度。

二是定期对本单位人员进行传染病防治知识、技能的培训；采取多种形式对我街道社区居民进行传染病防制知识的宣传教育，提高了社区居民传染病防制知识的知晓率。

三是依据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》要求严格执行传染病报告制度。

二、基本公共卫生服务项目工作中存在的困难

基本公共卫生服务项目工作虽然取得了一定的成效，但也存在如下困难：

（一）、基本公共卫生服务项目资金投入不足，制约了基本卫生服务的发展。

（二）、人才缺乏，全科医师人员不足，影响了基本公共卫生服务项目的开展进度。

（三）、缺乏有效的激励机制，降低了社区卫生服务机构工作人员工作热情。

（四）、居民基本卫生服务认识存有距离，上门建档和随访主动配合存在一定困难。

三、下步工作打算

（一）、争取地方政府支持，强化职能，加大基本公共卫生服务项目资金投入。

（二）、加大宣传力度，认真开展基本公共卫生服务项目工作，通过宣传—吸引—再宣传，以逐步改变社区居民的陈旧观念，促使其自愿参与到社区卫生服务中来。

（三）、加强专业技术队伍建设，提高基本公共卫生服务水平。

（四）、配套合理的激励机制，提高工作人员工作热情。

慢性病健康档案范文第5篇

关键词：慢性病；管理；实践

1慢病管理的现状

随着卫生体制改革的推进，社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作要求更是严格、繁杂。慢病管理难度也越来越大，具体表现在以下3个方面。①合适管理人员难寻，须有较强的责任心、良好的医患沟通能力，更要有娴熟的专业能。②管理标准要求难度大： 按照2010版全国基本公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：高血压健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%规范管理率 ≥80%、规范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社区慢病患者配合难：慢病的病程长、治愈率低、预后差、致残率高，而且慢患者群都往往看过很多的专家、在大医院不仅1次的住院治疗，到社区真正能4次面对面加1次/年的全身体格检查很难，不好管理。我中心为解决这一问题制作了慢性病老人预约卡：上面应填写疾病名称、档案编号、预约下次随访时间、有责任医生的姓名与联系电话，这样与患者沟通方便、为患者提供连续性管理，提高了患者的依从性，让患者对中心产生一种归属感。同时慢病管理涉及的面较广，比如居民健康档案、老年人保健、健康教育都有联系。如何做好这项工作用7个字概括：两抓、两建、三创新。

2两建

2.1建团队 管理慢病的人员少，工作量大，组建慢病管理团队难。目前我中心两种管理模式： 专干管理：以2名护士作为慢病管理专职人员，负责辖区内所有慢病患者的体检及常规随访工作。兼职全科医师管理：由2名兼职全科医生负责：①负责每次慢病患者的面对面随访管理、②负责体检后化验单讲解③进行个体化生活方式干预指导、④用药指导、⑤预约下次随访时间 。

2.2建制度 建立慢病的各项规章制度，进一步完善社区慢性病信息网络化防治管理工作。并把慢病管理工作与门诊诊疗相结合起来，让每1例患者都能接受全科医生一对一的、有针对性的、生活方式干预指导及用药指导。同时将病情重、并发症多、血压及血糖值不达标的患者收入院治疗。充分利用门诊医生与慢病管理人员的交接、完成慢病患者三者的动态管理与服务，并将此项工作纳入绩效考核方案中，进行考核。

3两抓

3.1抓技术 为了更好地开展慢病管理工作，我中心对相关慢病管理人员进行适宜技术培训。每季度组织学习2型糖尿病防治指南，中国高血压防治指南，对高血压类药物、降糖药物、胰岛素的作用机理、适用人群、用法、用量、不良反应及低血糖的急救措施进行系统学习。每月组织学习国家基本公共卫生服务规范要求，吃透规范的内容，不断提高慢病管理人员的工作能力水平。

3.2抓质量 中心副主任亲自任慢病管理医生，策划和指导管理人员开展慢病工作。责任到位、落实到人。①每人每天按照规范化要求管理20份档案，按月随访，同步完成纸质与电子档案录入。②慢性档案按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。③每月考核慢性病健康档案，对不合规范的档案，限期整改。四是规范化管理档案做到按时（至少2～3个月）随访。五是对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位慢病管理人员及门诊医生均参加。

4三创新

4.1档案的动态管理模式 总结经验，不断创新新的管理模式。 例如：从档案筛查方面：下片①家庭入户筛查，②居民楼群发宣传单、免费体检通知单，③各个社区健康讲座、免费义诊中宣传。中心①门诊就诊患者中筛查，②每周儿童疫苗接种时在家长中宣传，③住院部患者中筛查。

4.2从档案调取方便方面 我中心把慢病档案进行细化分类管理。除了高血压、糖尿病外同时将冠心病、脑卒中及老年人共五类人群都一同加入到慢病档案编号序列中，按社区、有序的排成编号，将用竖立分好份数，排好的编码标注在竖立上，同时填写在登记册中，以便调取档案时查找进行定期随访，完成动态化管理。

4.3从档案的随访连续性方面 我中心绘制表格登记册。表格标注：姓名、性别、出生年月日、本年度随访日期、体检日期、疾病史、备注。这张表能体现是否到月随访，是否来体检，很清晰，对我们日常工作有了很大的帮助。对规范化管理方面有很大的提高。

4.4档案的分类管理

4.4.1高血压分类管理 根据血压升高水平分为1、2、3级高血压。1级高血压血压值≥140/90 mmHg，且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 。2级高血压血压值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况（包括自觉症状、指标检测等），以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。3级高血压血压值≥180/120 mmHg以上需转上级医院诊治。4.4.2糖尿病分类管理

4.4.2.1根据既往有无糖尿病史分 ①既往未被确诊为2型糖尿病患者。②既往确诊为2型糖尿病患者。