1临床资料

2005-2010年我院老年病房常见护理不良事件如下：皮肤受损，坠床，跌伤、撞伤、走失，管道滑脱，静脉输液外渗与静脉炎，药物使用错误。

2护理不良事件的原因分析

2．1皮肤受损：①压疮：对长期卧床、年老体弱者因护理评估不全面，采取预防措施不到位，如未使用气垫床、垫气圈；以及护士交接班不清，未能严格遵守护理操作规程行定时翻身所致。②烫伤：易发生于使用热水袋和热疗设备，由于老年患者对温度敏感性下降，热水袋内水温过高且未加保护套；使用热疗设备巡视不及时且操作不当所致。

2．2坠床：对躁动、神志不清、肢体活动障碍者未能采取保护性措施，如未使用床栏或约束带；以及夜间起床解小便发生坠床者多见。

2．3跌伤、撞伤、走失：老年痴呆及行动不便者易发生，因护理人员安全宣教不详细，未取得家属配合实行专人陪护，病房设施存在隐患如地面过滑、无警示标识、布局不合理、夜间光线过暗等。

2．4管道滑脱：昏迷、躁动不安、痴呆者易发生胃管、留置尿管、深静脉置管等管道脱出，主要因护理措施不得当如未采取患者约束，发生患者无意识拔管及管道固定不得当导致脱管。

2．5静脉输液外渗与静脉炎：老年患者多病共存，需使用多种药物，并强调血药浓度，常致使局部静脉内渗透压迅速增高，从而产生损害作用，发生静脉炎；老年患者血管弹性差、周围血管细小、滑易发生液体外渗。

2．6药物使用错误：老年患者记忆力下降，护士发放药物时未能做到看服到口，导致患者漏服或错服同病房他人药物；执行医嘱时，只看药名，不看剂量及给药频率，造成多给药或少给药；注意力不集中致使该执行的医嘱未执行，该停止的医嘱未停，导致患者多执行治疗和(或)少治疗，这是发生差错的重要因素。

3防范体会

3．1建立健全护理工作规章制度，规范护理职业行为：我院自2010年由护理部依据卫生部颁发的《医院管理评价指南》和湖北省护理示范医院评审标准等国家、行业、地区的规定，编写了《实用护理管理手册》，涉及100多项护理工作制度。护理人员人手一册，由护士长制定培训学习计划，对护理人员做到El有考核、周有小结、月有总结评价，督促护士掌握理解护理工作规章制度，使护士有章可循，在工作中加以规范护理工作行为标准，护理人员在思想上自觉主动的遵照规章制度落实护理工作，保证了护理质量。

3．2实行护理双核对，强化监督机制：护理人员处理医嘱、加药、发药、执行治疗等，均由2名人员进行全程核对(即操作前、操作中、操作后)，确认无误后双人签字方可执行，此外通过实行腕带标识，护士执行治疗前，须核对患者手绑腕带(上标注患者姓名、床号、住院号、诊断)，确保信息无误，减少了执行身份错误现象。改变排班模式，即实行双人值班制，人员搭配兼顾工作能力，护士在工作环节中达到相互配合，起到相互监督的效果，减少了护理不良事件的发生。

3．3实施护士岗位责任制，强化护理质量管理：将护士进行责任划分，包床到护，每名护士负责4～8例患者，从人院至出院由责任护士全程负责，优点是责任护士熟知患者的诊疗计划，执行过程更安全可靠。护士长根据护士平时工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评，将每月考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。体现多劳多得、优劳优酬。通过绩效考核的实施(已实施1年)，激励了护理人员爱岗敬业精神，人人身上有责任，科室护理质量的管理不再是护士长一人担当，护士的工作热情高涨，工作积极性得到充分调动，由此强化了护理质量管理。

3．4采取人性化管理，促进护理质量持续改进：护士发生护理不良事件后，多数护士负担重，精神压力大，如若采取批评惩罚的手段，将会打击护士工作热情，对自尊心过强的护士造成阴影，甚至会隐瞒差错，给护理质量管理埋下极大的隐患。我科护士发生不良事件后，第一时间组织护理人员积极采取补救措施，使危险和不良后果降至最低程度。由护士长面对面与当事人进行沟通，首先要帮助护士一起分析发生错误的原因，了解护士的真实想法和诱因所在，再根据具体情况进行整改，组织护理人员讨论并制定防范措施加以警示。这样即维护了护士的尊严，又能体现管理的人性化、科学化，给护士提供弥补不足的机会和动力，增强护士的责任感和集体荣誉感。主动报告不良事件，共同维护护理安全，防范不良事件发生。

4小结

护理不良事件的控制是存在于护理工作的各个环节当中，只有加强各级护士的责任强化，让护士自觉自愿参与护理质量管理，充分发挥各级护士的主观能动性，协助护士长抓好护理质量管理，杜绝和预防护理不良事件的发生，为患者提供满意的护理服务。