鼻衄，又称为鼻出血。是中老年人临床常见的一种症状，老年人由于机体生理机能的改变，使鼻衄的诊治具有一定的特殊性。随着老年人组织器官的进行性衰退，血管壁弹性和脆性增加，鼻腔粘膜逐渐萎缩、变薄，而且鼻黏膜是人体最浅、最薄、最易破裂的血管，脆性大，常因干燥，皲裂，外伤及血管压力突变导致血管破裂出血。中老年人常并发高血压，心血管疾病，动脉硬化，更是加大血管意外的发生率。据报道：以高血压为病因的鼻出血占10%～25%。为老年人鼻出血之主因。因此我们在临床诊治老年人鼻衄时要紧紧抓住高血压这一主因，然而也不能以偏概全，要全面细致运用中医望、闻、问、切，才能准确辩证施治。现把常见之辩证分型介绍如下。

肝气郁结，肝火上炎证

肝为刚脏，体阴而用阳，情致不遂，肝气郁结化火上炎，循经蒸逼鼻窍，脉络受损，发为鼻衄。亦为《灵枢》云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”治当疏肝解郁，清肝泻火，凉血止血。

病案举例：叶某，女，56岁，几年前发现有高血压且对其诸多忌讳，素来脾气不好，常因生活琐事而烦恼发火，近3天来，鼻腔出血，血色黯红，血量不多，感头痛，目眩，耳鸣，两胁呼吸引痛，时感口苦，两颧潮红。察其舌红，脉细弦数，血压：160/100mmHg。证属肝气不舒，木郁化火，且有阴虚之象。治宜清肝泻火，凉血止血。龙胆草15g、柴胡6g、钩藤12g、川贝、栀子、牛膝、赤芍各10g、藕节12g、旱莲草10g、女贞子15g。每日1剂，水煎服。2剂后，鼻衄渐止，再服2剂痊愈。

按：本案肝气郁结，肝失条达，郁而化火，火势上炎，迫血妄行，损伤阳络而成斯证。治以龙胆泻肝汤加减获愈。中老年患者体质虚弱，且高血压病程长，多伤及气阴，故临证不可过用寒凉。

肝肾阴虚，肝阳上亢证

肝体阴而用阳，主藏血，肝阴不足，不能敛阳，阳气上越，蒸逼鼻窍，失其藏血之职故发为鼻衄。治当滋阴养肝，平抑肝阳，以平为其，复其疏泄和藏血之职。

病案举例：李某，男，64岁。高血压5年，反复鼻出血2个月，于2天前在家吃完火锅后次日早晨突然出现鼻部出血，血色鲜红，出血势急，后用棉球压迫止血，刻诊：眩晕，耳鸣，失眠，头目胀痛，颜面潮红，舌红苔黄，脉细弦，血压：165/110mmHg。证属肝肾阴虚，肝阳上亢。治宜平肝潜阳，滋阴养液，清风熄火。天麻12g、钩藤10g、石决明10g、栀子、牛膝、丹皮、赤芍各10g、藕节12g、侧柏叶10g、旱莲草12g、女贞子15g。每日1剂，水煎服。2剂后，鼻出血量较前减少，效不更方，续服10剂痊愈。

按：本案眩晕，耳鸣，失眠，头目胀痛，颜面潮红，舌红苔黄，脉细弦，皆为肝阳上亢，肝风上扰之象，肝阳无制，生风化火，阳盛则阴病且老年肝肾常虚，肝肾阴液不足，火势上炎，损伤阳络而成斯证。治以天麻钩藤饮合二至丸加减获愈。

阴液亏虚，火炎动血证

肾藏精，肝藏血，肾居下焦，内寄相火，一旦阴精亏虚，阴不制阳，则相火妄动，阴阳失衡，水火失济，遂成阴虚火旺之证。肝肾同源，水不涵木，母病及子，损及肝阴，肝阳偏亢，疏泄失职，阴病则热，化火动血，发为鼻衄，是证阴虚为本，火旺未标。治当滋阴泻火，凉血止血。

病案举例：黄某，女，72岁，2003年10月21日初诊。患者右鼻孔出血多年，既往每年1～2次，近三四年发作频繁，每日发作三四次，血色鲜红，血量不多，或从口腔流出，伴有头晕。舌质黯紫，苔薄黄腻，脉小弦滑。证属阴虚火炎动血，治宜滋阴泻火，凉血止血。大生地12g、丹皮、赤芍、黑栀子、旱莲草、地骨皮各10g、白茅花6g、牛膝10g、大蓟12g、生甘草3g、橘皮6g、竹茹6g、炒阿胶珠10g。每日1剂，水煎服，7剂。二诊，10月28日。服药后右侧鼻孔未见出血发作，但鼻内有痒感，无涕，服中药胃中有不适感，纳谷不香，大便日行2次，第2次偏烂。火势得折，妄行之血入脉，击鼓再进，上方去丹皮，黑山栀，加北沙参、炒谷芽、炒麦芽各10g。7剂。三诊，11月4日。鼻出血一直未发，鼻腔干燥，咽干，唇干，纳谷转馨，大便日行2次质干，头昏。继予滋阴降火，凉血止血之法，以清余热。大生地12g、丹皮6g、黑栀子6g、旱莲草12g、地骨皮12g、炒白芍10g、白茅根15g、牛膝10g、大蓟15g、竹茹6g、炒阿胶珠10g。7剂。

按：本案年纪较大，出血量虽不多，但发作频繁，血色鲜红，故辨为阴虚火炎动血之证，治以滋阴泻火，凉血止血之法获愈。

讨论：《景岳全书·血证》云：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。固察火者但察其有火无火，察其气者但察其气虚气实，知次四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”大拇指中心。唐容川指出：“鼻总系肺经之窍，血总系肝经所属……总以治肝肺为主。”“肝主血，肺主气，治血者，必调气，舍肝肺者而何从事哉？”高血压患者病久多伤气阴，《景岳全书·卷十三》也说：“衄血虽多由火，而惟于阴虚者未尤多。”故临床治疗时，要辩证求因，申因施治，分清虚实阴阳，着重从肝、肺两脏和火、气、血三方面着手，方能辩证全面，药到病除。

参考文献

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周仲瑛周仲瑛临床经验辑要(全国蓍名老中医临床经验丛书)中国医药科技出版社1998出版

董秀莉、葛洪洲、刘玉贤老年人鼻衄106例临床分析山东医药200545（27）85

朱春红两地汤验案2则河南中医200727（1）67