综合治疗急性缺血性中风病的理论及现实意义

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摘要：缺血性中风病病理机制复杂多变，加之颅脑自身生理功能的特殊性，因此对其治疗应从整体观念出发，分期、分阶段地将辨证、辨病与审因有机融合，采取多途径、多环节、多靶点的综合治疗，以提高疗效；在综合治疗的同时，也必须遵循个体化原则，才能更好地提高整体治疗水平。

中风病是常见病、多发病，具高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率的特点及发病年轻化趋势，严重影响人们的生命和生活质量。本病发病率为140—200／10万人口，其中缺血性脑血管病占50％～65％，死亡率为115／10万一127／10万，我国每年新发病例约150万。因此必须针对中风病发病机制、发病特点及中风病位的特殊性采取多种有效的方法治疗，尽可能地减少其“四高”，提高生存质量。本文就综合治疗急性缺血性中风病的理论及现实意义作一阐述。

1急性缺血性中风病综合治疗的理论根据

1．1中风病病因病机复杂中风病是由诸多病因长期、反复侵袭人体内生虚、火、风、痰、瘀、浊、毒等病邪，致气血阴阳失衡、脏腑功能失调、脑络受损，如此各种病邪与脑络受损相互影响，F-t久脑络痹阻或脑络破血溢、神机失用而发。反复遭受环境污染、六淫外邪、长期情志失调、嗜烟酒、饮食失和或劳逸失度，均可致脏腑功能失调，进而产生多种病理变化，如高脂血症、高黏血症、高血压、血糖增高、心脏病变等，上述多种病理变化均可导致和加重动脉粥样硬化，如此相互影响，日积月累，动脉粥样硬化斑块形成，动脉管狭窄，发展至一定程度血栓形成或斑块破裂而发中风。

1．2中风发病后病情复杂多变中风发病后脑络受阻、受损，～方面气血不得濡养脑髓，脑髓继之受损，脑神失用，另一方面，邪毒不得从络脉排出，进一步败坏脑络、脑髓和其它脏腑组织器官。如此两者相互影响，形成恶性循环。这是中风病病情复杂、险恶、难以治愈的关键。脑动脉阻塞或严重狭窄所致脑血流中断后，部分脑组织在数分钟内形成不可逆损伤(即脑梗死中心坏死区)，另一部分脑组织可通过侧支循环得到足够的血流，维持在原水平以上、电活动需要量以下(即缺血半暗带)。研究证实，若脑血流再通超过时间窗就会出现一系列缺血损伤后的级联反应，如自由基过度形成和自由基瀑布式连锁反应、脑梗死周围去极化、神经细胞内钙超载、炎症反应、兴奋性氨基酸毒性作用、酸中毒等，导致和加重神经细胞损伤。因此中风病一旦发生，则病情复杂、病势严重，难以治愈。

1．3中风病位——脑的特殊性脑为人体之大主。王惠源在《医学原始》中指出，“脑颅居百体之首，为五官四司所赖，以摄百肢，为运动知觉之德”，强调了脑神在机体运动、知觉调节中的重要作用。《素问·刺禁论》阐述“脏有要害，不可不察”，指出“刺中心，一日死”，“刺中肝，五日死；刺中头，中脑户，立死”。吴岜注日：“脑户，大名，在枕骨上，通于脑中。脑为髓海，宜封闭，不宜疏泄，泄则真阳漏矣，故立死”。从刺中各脏器死亡时间的顺序来看，脑是极为重要的器官，关系生命重大，不可有丝毫损伤。现代医学脑于人体中的重要性同等重要，人脑的重量约为1300—1500g，占体重的2％～3％，然而脑组织的氧耗量远较其它组织多，每100g脑组织每分钟的}氧量约为3．0—3．9ml，占整个机体总耗氧量的20％。脑组织对缺血、缺氧非常敏感，阻断血流30s即发生脑代谢改变，1rain后神经元功能活动停止，脑动脉闭塞导致缺血超过5min即可发生脑梗死，因此脑与血供密切相关，正如《素问·八正神明论》云“血气者，人之神”，说明气血是神产生的物质基础，脑必须在气血的濡养之下才能产生“神机”，即主呼吸、循环、记忆、感觉、运动、神志等。中风病病位在脑，一旦发生则运动、知觉、记忆，甚至神志、呼吸、循环等不同程度受损，其它脏腑组织器官受到影响，易产生多种并发症，病情复杂、缠绵，病势凶险，甚至危及生命，这是本病高致残率、高死亡率的关键。

2急性缺血性中风病综合治疗方法

顾名思义，综合治疗即是非单一疗法，针对中风病发病机制、发病特点及中风病位的特殊性采取多种有效的方法治疗，尽可能地减少其“四高”，提高生存质量。其主要包括西医综合治疗、中医综合治疗、中西医结合综合治疗。目前没有统一的概念可循。现就其有关方法作一小结。

2．1急性缺血性中风病西医综合治疗方法根据西医理论，针对缺血性中风病病理生理、发病机制及脑的特殊性，结合原发基础疾病、就诊时间制定出相应的综合治疗措施。包括(1)超早期内溶栓挽救缺血半暗带、脱水降颅压、抗血小板、脑保护、改善脑循环，凝血指标高时给以适当抗凝，纤溶机制异常如纤维蛋白原偏高则给予降纤，低灌注致病者给以适当扩容；(2)治疗基础疾病、控制危险因素防止加重或复发，如稳定血压、控制高血糖、降血脂等；(3)防治并发症，如急性胃黏膜应激性病变、呼吸道及泌尿系感染、心脏病变、深静脉血栓形成、褥疮等；(4)加强监护和护理，并给患者及陪护者以常规知识教育；(5)早期施行系统化、个体化的康复治疗以促进和加强神经重塑功能。当然，Met分析发现，目前脑血管疾病的最有效的方法是卒中单元。但由于多方面的原因，我国绝大部分医院没有开展，甚至能达到上述综合治疗、重视康复的方法也不多。因此在现有条件下我国应力求对脑血管病做到综合治疗。

2．2急性缺血性中风病中医综合治疗方法随着中医学对中风病认识的不断发展和更新，中医学者也认识到对中风病只有采取辨证论治和整体观念指导下的综合治疗才能提高疗效只有如此，才能根据患者不同体质、病情调整机体内环境的和谐稳定，并调动机体恢复机制，使疾病向愈。具体方法应包括(1)辨证论治口服汤药，据证立法，依法选方，若患者意识障碍，则给予鼻饲或灌肠；(2)选择适合的中药制剂静脉点滴和(或)口服；(3)针灸，采取头针与体针相结合的方法；(4)早期即给以中医特色的康复方法，包括推拿等；(5)规范的护理、教育和心理疏导。目前仍无统一的循证医学证据可循，我国“九五”、“十五”、“十一五”科技攻关课题均旨在运用循证医学的方法研究中医综合治疗中风病的临床效果，取得一定成效，中医综合治疗方案能明显改善缺血性中风神经功能缺损程度，提高日常生活能力”。

2．3急性缺血性中风痛中西医结合综合治疗方法即综合中西医各自的治疗方法优势相互补充、协调，以使急性缺血性中风病达到最佳疗效。内容应包括(1)若就诊及时，在时间窗内则给予溶栓。另脱水、抗血小板、脑保护、改善脑循环等；(2)治疗基础疾病；(3)早期即给予中西医结合康复手法，另给予针灸、推拿；(4)中西医规范的护理、教育；(5)辨证论治口服汤药，静点、口服中药制剂。目前还没有中西医结合综合治疗急性缺血性中风病大样本、多中心、随机对照研究，有待我们去开展。

3急性缺血性中风病综合治疗的意义

综合治疗强调根据中风病病因病理、动态演变规律及脑的特殊性而采取综合与个体化的有机结合。重视康复、推拿、针灸、护理、教育在中风病治疗中的作用，强化了早期康复、规范护理和科学教育，符合卒中单元治疗的精神，从多途径、多靶点对中风病进行综合干预，不但可提高临床疗效，还可增进患者、家属与医生、护士的有效沟通，并能相互理解，甚至总体上可节省费用。

急性缺血性中风病的治疗目标是减少死亡率、降低致残率、控制再发率，提高患者的生存质量。我国临床神经病学家对急性缺血性中风病的治疗大多停留在仅用药物这一模式，临床疗效较低。随着医学的发展，我国的神经病学家特别是中医专家非常重综合治疗急性缺血性中风病，并开展了研究，其研究模式既符合中医药临床研究特点，又遵循现代医学方法和要求。因此我们在不具备建立卒中单元的条件下，应积极开展综合治疗方法。