1CNS的基本概念

在长期的临床护理实践中,护士群体中往往自然形成或出现这样一些人才,他们在某个临床护理领域具有广博的、丰富的工作经验,具有先进的专业知识和高超的临床技能,能向病人提供最高质量的护理。[3]这种建立在经验、知识和技能基础上的非同一般的临床能力,使他们具有权威性。这种权威的地位是得到同行、其他医务工作者以及服务对象的普遍认同的。他们在做好病人的直接护理工作的同时,还常常承担起同行和病人的咨询者、指导者等角色。在习惯上,人们称这些人才为“护理临床专家”(nurseclinician)。[3]

传统概念上的这些“护理临床专家”,可以说是现代意义上的CNS的雏形。现在的CNS同样需要具有上述“护理临床专家”的特征,不同之处在于,CNS还需具备一定的执业资格,遵循相应的执业标准,可有其专门的工作岗位和岗位职责。换言之,CNS已成为一种正式的职业称谓,如同开业护士(nursepractitioner)、护士助产士和护士麻醉师一样,CNS是在护理专门化(specializationinnursing)的进程中,形成的护理专业中的一种分工,一种专门化的角色。[1]

在香港地区,已将CNS翻译为“专科护士”。近年来,国内报道了一些“专科护士”的工作和活动,例如糖尿病护理专科护士。从其培训和工作内容来看,我国报道的这些“专科护士”也相当于西方国家的CNS。值得注意的是,这里所指的“专科护士”是CNS,是高级临床护理工作者,不可与“在某一专科工作的护士”等同起来或相混淆。

2CNS的基本执业标准

美国护士协会要求CNS必须是注册护士(reg-isterednurse,RN),并具备以下条件:①通过硕士、博士学位学习获得与某个护理领域相关的科学知识和高级临床实践训练,具有分析复杂的临床问题的能力,具有广博的理论知识并能恰当地应用,并能预见护理措施的短期和长期效果;②获得专业资格和证书;③以病人/顾客(client)/家庭为专业服务对象。[3]这3方面的条件分述如下。

2.1学历要求

在美国,培养CNS的研究生层次的教育始于半个世纪之前。70年代初,美国护士协会提出CNS应具有硕士学位。至80年代中期,全美已有100多个经评审合格的CNS硕士学位课程。然而,对CNS的学历要求并未以立法形式规定,故并非现在所有的CNS都具有硕士、博士学位。现有的CNS训练课程均为RN的毕业后教育,时间从为期数个月的专科证书课程,到通常为2年(以全日制计)的硕士学位课程不等。[4]其他一些国家和地区也是兼有学位课程和非学历教育的专科证书课程。在现实中,有不少CNS是先完成专科证书课程,取得执业资格,再攻读硕士学位。

2.2资格认定

CNS训练课程的办学资格,需获得有关专业机构或团体的评审和认定,学员毕业或结业时才能获得相应专科CNS的执业资格。例如,中山大学护理学院、香港大学专业进修学院和香港造瘘治疗师学会联合开办了中国内地第一所造口治疗师学校,招收具有注册护士资格的、有相关专科实践经验的临床护士,课程内容包括造口护理、大小便失禁护理、伤口护理以及护理专业发展等方面的理论知识和护理技术。2001年4月,该校第一期学员已完成学业,结业时获得了世界造口治疗师协会认可的执业资格证书。这所学校的成立,对促进我国护理的专业化发展具有重要意义。

2.3服务对象

既然CNS是护理临床专家,就必须以某个临床领域为其专业方向,以某个特定的人群为其服务对象。CNS工作的专业领域很多,例如儿科、新生儿、妇儿保健、老年科、肾病和肾移植、癌症、肠造口、大小便失禁问题、CCU、心肺疾病、糖尿病等。如果离开了对其服务群体的临床工作,就不再成其为CNS。

3CNS的工作内容和职责

CNS的工作内容和职责不是标准划一的,既没有现成的模式可以参照或依循,亦无法简单界定其工作范畴。笔者曾就此话题与几位CNS交谈,她们各自的工作内容和职责范围就毫无相似之处。

美国纽约市的1位老年科CNS受聘于一家大医院,服务对象为因患急症或慢性病病情加重而到该医院各科住院治疗的当地养老院的老人。她的工作职责一是从老人入院到出院,全面评估、掌握、随访老人的情况;二是运用她在老年护理方面的专业特长,例如对老人的压疮、造口及皮肤病患的护理,老年性痴呆、谵妄或精神错乱的处理,老年糖尿病的处理,营养和液体的摄入,吞咽能力的评估和吞咽问题的处理,疼痛的评估和处理,废用性损害的预防等,协助医院各科医务人员给老人提供全面的治疗护理;三是在老人、家属、养老院和医院之间起沟通、协调作用,减少因环境条件改变而影响对老人的照料,使老人得到连续性的护理。因老年人常常患有多种疾病或功能障碍,她对老人健康状况的全面评估,对老年科问题的独到见解,以及她在有关各方之间所做的协调工作,使医务人员不至于因老人急症住院,而中断或忽略了对老人其他慢性病症或功能障碍的全面处置。这位CNS说,她能以统计数字向院方证明,她的工作使医疗护理质量改进、效率提高,使老人住院时间缩短,从而为医院节省了开支。

纽约市另一家大医院有1位CCU的CNS,她每周部分时间参与CCU的日常护理工作(参加轮班),同时负责全院护士的心脏急症急救课程的组织和授课,还作为当地护理学院的兼职教师,为护理专业本科生讲授相应的课程。

澳大利亚巴腊德地区的1位大小便失禁问题的CNS在当地医院开设专科诊室已达10年之久,前来诊治的病人中,有不少人是由医生转诊而来的。除了门诊,她还到养老院、老人公寓和病人家中出诊,服务对象包括从儿童到各年龄段的成人。笔者观看了她为1位初诊病人诊治的全过程,评估内容之详尽,原因分析之透彻,治疗指导之具体,无不反映出她的专业水平。前来初诊的这位70多岁的女病人说,尿失禁问题已困扰她2年多,使她不敢出远门,白天每小时上厕所,夜间也得起床4次。这位CNS说,病人尿失禁的原因和程度不同,能为他们解除难言的痛苦,她感到自己的工作是很有意义的。

通过分析以上几位CNS的谈话,归纳出她们的工作主要有以下特点:①CNS的工作有相当大的独立性,可以是独立于常规临床护理分工的工作者;②CNS提供专门化的护理服务,这些服务是常规的医护工作未能提供的,或未能全面地、系统地、连续地提供的,故CNS的工作弥补了常规医护工作的不足;③CNS的工作内容因岗位责任、工作机构的需要、服务对象的特征等各种影响因素而异,也与CNS本人的专长和工作经验有关;④CNS的工作范围可以是以医院中某个部门为主,可以是面向全医院,也可以是面向整个社区;⑤CNS的专长需要大量的临床实践加上专业教育才能形成;⑥CNS的成长和成熟需要一定的时间和得到支持,才能达到充分发挥其潜在能力的目的。

由于CNS的工作方式、护理服务内容和岗位职责与传统的临床护理分工有如此大的区别,就不难理解在CNS这支队伍的发展过程中,有必要界定CNS的基本角色作用,也不难理解CNS在工作中可能遇到的问题或困难。

4CNS的角色作用

在临床护理专门化的分工中,与开业护士、护士助产士和护士麻醉师比较而言,CNS的工作内容、形式最为多样化。界定CNS的角色作用有利于在这一问题上形成基本共识。关于CNS的角色作用有各种观点和归类方法,根据Ryan-Merritt等人的分析可分为6个方面:①作为病人的直接护理者和护理的指导者,提供、管理、指导和评价护理;②作为协作者,为实现共同的目标与各学科专业的人员协调合作;③作为教师,帮助和促进他人学习;④作为顾问,向咨询者提供专家意见和建议;⑤作为研究者,通过科学研究获取新的知识以丰富护理知识体系和改进护理实践;⑥作为管理者,应用管理程序(计划、组织、指导、控制和评价)营建一个有利于护理实践的环境。[5]

以上6个方面,对CNS提出了相当高而且全面的要求。在实践中,不可能赋予这些要求以同等重要性,一个CNS的角色作用会因岗位职责的不同需要而有所侧重,或因本人工作经验的积累而循序渐进地扩展变化。如前所述,CNS的专长的形成需要大量的临床实践,其成长和成熟是需要一定时间的。

5CNS角色存在的问题

Harrell等人列举了CNS在工作中可能遇到的问题或困难:①工作职责不明确;②学历要求未以立法形式规定;③工作不为普通护士理解和接受;④提出的意见或建议缺乏权威性;⑤缺少支持特别是来自行政管理层的支持;⑥担任行政、教学职务的CNS过多地陷于行政事务或教学工作而失去了临床工作的角色作用。[4]

CNS是传统的护理分工中不存在的“新工种”,作为一种新事物,遇到一些问题或困难是很自然的。一个CNS必须接受挑战,因势利导地应对和处理好这些问题。Harrell等人曾建议数个CNS在同一个单位(例如一家医院)工作,以便形成一个群体,有利于同事之间的沟通、协调、支持,分享信息,互相促进,共同提高,也共同面对和解决遇到的问题。[4]一般说来,这“数个CNS”指的是不同专业领域的CNS,因为CNS是有着特定工作职责的高级临床护理工作者,一家医院不大可能为同一专业领域聘用多个CNS。

在CNS遇到的问题或困难中,有些问题本身具有双重性,例如工作职责和范围不明确,对于有开拓精神的CNS来说,这可能是机遇,是给他们提供了开展创新性工作的空间;而在另一些人,则可能会感到无所适从。

6CNS在护理专业发展中的意义

纵观一些国家几十年来CNS的发展历程,可以肯定地说,CNS角色的形成和确立是护理专业化和专门化发展的一个标志。CNS的工作实践着护理工作的宗旨———促进健康、预防疾病、协助康复、减轻痛苦。CNS提供专门化的护理服务,这些服务弥补了常规医护工作的不足,满足了人民群众对卫生保健的各种需求,也体现了护理专业在卫生保健服务中的独特价值和贡献。临床护理是护理专业发展的根基所在,CNS在各个专门领域的刻苦钻研和经验积累,丰富了护理学知识体系,对护理学科的发展做出了贡献。同时,CNS这一高级临床护理工作者的角色的形成和确立,给临床护士在专业上的发展展示了一个全新的领域。

7CNS在我国护理专业中的发展前景

培养和使用CNS这一高级临床护理工作的角色,是符合我国社会发展对卫生保健事业的需求的,因而有着很好的发展前景。随着人口老龄化、疾病谱变化、以及人民生活水平的提高,社会对卫生保健包括护理服务提出了新的要求,例如扩展护理工作的范畴、提供各种专门化的护理服务。这些新的要求对护理专业既是挑战,也是机遇,CNS角色的提出就是对这一挑战和机遇的积极回应。

我国CNS的培养和使用尚处于起步阶段。其他国家和地区的实践表明,CNS在卫生保健系统中的角色和地位的形成不是一帆风顺的,CNS的成长和成熟需要时间和得到支持,CNS专长的形成需要大量的临床实践加上专业教育,这其中有些经验是值得我们借鉴的。在我国,有大量自然形成的“护理临床专家”活跃在临床工作的各个领域,也已经出现“专科护士”的角色。愿中国护理界在不远的将来,通过专业培训及资格认定,培养更多的CNS,并使她们的角色和地位得到确认,以充分发挥其作用和潜力,让CNS作为高级临床护理工作者,为人民卫生保健事业做出应有的贡献。