定点医疗机构医保管理制度
定点医疗机构医保管理制度范文第1篇
【关键词】管理制度 医保医师 医疗保险 定点医疗机构 管理工作 医疗服务行为 必要性
医疗费用高涨已经成为一个全球性问题，在我国伴随着医疗保险制度对所有人无缝隙覆盖，越来越多的人享受到医疗保障的同时，医疗保险制度的平稳运行也受到了高额医药费用的冲击。当前，医疗机构及医务人员趋于利益，为患者开更多的药品及动用大型新型检查设备变得十分普遍，在医患关系中，占主导地位的医务人员为供方，作为需方的患者需求只能由医务人员单方决定，并且难以拒绝其对高价检查及高价药品的选择，加上存在医务人员工资奖金与业务收入挂钩以及药品营销中回扣提成的现实环境，医务人员难以因病施治，医保医师制度势在必行。
一、建立医保医师管理制度
在医疗保险基金统筹范围内全面建立统一的医保医师管理制度。明确各统筹地区医疗保险经办机构对定点医疗机构从事医疗保险服务医师的管理，制定各统筹地区统一医疗保险服务医师违规行为判定标准和处理方法，解决各统筹地区在医疗服务管理体系建设中，在管理水平、管理方法、管理标准、违规行为判定标准和处理方法等方面存在的差异，规范定点医疗机构医保医师的医疗行为，控制医疗费用不合理支出，直接保护参保人员的医疗保险权益，确保医疗保险基金管理制度安全、健康的平稳运行。
二、规范管理，促进医保医师管理制度实施
通过建立动态管理机制，实行“一人一证一码”管理，建立各统筹地区医疗保险服务医师信息库，实现医保医师的规范管理。
（1）实行“一人一证一码”管理。医保医师实行“一人一证一码”管理。“一证”即《医疗保险服务医师证书》，具有《执业医师》（由国家卫生厅颁发）资格的从业人员，由其所属定点医疗机构推荐，医保经办机构颁发《服务医师证书》。 “一码”即医保医师服务编码，按照国家统计局的行政区划代码配置以流水码编制，各统筹地区可根据需要配发副码。医保医师持“一证”上岗服务，凭“一码”跟踪管理，且市区与所属县域一致管理，实现资源共享。
（2）建立动态管理机制。医疗保险经办机构在对医保医师考核时建立动态管理机制，对医保医师考核实行积分制。医保医师每年度初始积分为10分，考核时根据本年度考核查实的违规情形的严重程度扣除相应分值，并根据扣分情况，暂停或取消医保医师资格，定点机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构（科室）医师总数的30%的（医疗机构或科室在5人以下的，比例为50%），医疗保险经办机构可以暂停该科室医疗保险服务资格，或暂停该定点医疗机构服务协议。
（3）借力职改平台，将医保医师岗位管理与自身待遇挂钩。在专业技术职务评聘工作中，医保医师考核分数作为其能否晋升高一级专业技术职务的重要因素，在同一等级岗位分级聘用中，医保医师考核分数做为晋、降级的首要条件，从资格晋升和工资待遇上督促医保医师合理检查，合理用药，合理治疗，保障参保人员的合法权益。
（4）改变医务人员收入分配方式，促进医保医师自律。大力推行就医基本药物制度，切断医务人员和药品营销之间的直接经济利益联系。如北京、上海等一线城市的大中型医院已全面推广住院费用计算机查询，尊重患者对检查治疗用药和价格的知情权。医务人员的奖金与药品销量脱钩，代之以患者的满意度，促使医保医师自觉提升医疗服务质量，从源头上减少医保基金流失。
（5）搭建医保医师管理信息平台。建立医疗保险服务医师信息库，不仅设置医保医师的自然情况和编码，同时设置医保医师信誉档案，对医保医师医疗服务行为进行跟踪管理，由医、保、患三方评定其服务质量，对多点执业的医保医师异地违规情况做到及时统计、合计扣分，各统筹地区间可以信息共享，共同管理医保医师医疗服务行为。各级医保经办机构可将医疗保险服务费用拨付与医保医师服务个体挂钩，切实加大对医保医师的管理力度。
三、齐抓共管，提高医保医师服务水平
通过加强和完善医疗监管，提高定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束能力，接受社会监督，切实提高医保医师的服务水平。
（1）完善医疗保险监督管理。医疗保险监管特别是对定点医疗机构的监管是当前制度运行的薄弱环节，医保经办机构在实际工作中，通过细化定点医疗机构定点资格，完善服务协议管理，加强对医保医师日常管理和监督考核，对参保人员加强医保政策宣传及医药费结算预警，强化参保人员费用意识，加大对违规诊疗和就医行为的查处力度，以及切实加强自身干部队伍建设，不断加强和完善医疗保险的监督管理。
（2）加强定点医疗机构自我管理。各定点医疗机构依据医保医师贯彻执行医保政策情况、履行医保服务协议情况、医保服务质量、参保人员满意度评价等，制定内部配套管理制度和医保医师奖惩措施，形成定点医疗机构自我管理和医保医师自我约束的良性机制。
定点医疗机构医保管理制度范文第2篇
第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：
（一）公平、公正、公开；
（二）方便参保人员就医，并便于管理；
（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；
（四）促进医疗卫生资源的优化配置，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。
第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；
（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；
（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院(所、站)；
（六）经卫生行政部门批准设置、登记注册的社区卫生服务机构。
第五条定点医疗机构应具备以下条件：
（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；
（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；
（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。
第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
（一）执业许可证副本；
（二）大型医疗仪器设备清单；
（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；
（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；
（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。
在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。
第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。
《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。
第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。
协议还应包括以下内容：
（一）医疗服务人群、范围；
（二）医疗服务内容、水平与质量；
（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；
（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；
（五）有关责任和制约措施；
（六）其他事项。
协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。
第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。
医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。
第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。
逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。
第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。
除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。
参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。
定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。
第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。
参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。
第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。
第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。
第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的年度考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。
各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。
第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入年度考核：
1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。
对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。
对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。
对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。
2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。
3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。
4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。
5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。
6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。
第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。
定点医疗机构医保管理制度范文第3篇
煤炭行业职工劳保医疗制度，在保障煤炭职工的身体健康，促进煤炭工业改革、发展和稳定，增强煤炭企业的凝聚力等方面发挥了重要的历史作用。但是随着经济的发展和改革的深入，现行的劳保医疗制度存在的一些弊端日益突出，企业的医疗费用负担越来越重，现行制度已不能适应建立社会主义市场经济体制和现代企业制度的需要。因此，加快医疗保险制度改革，建立保障职工基本医疗、节约医疗资源、控制费用支出、减轻企业负担的新机制，是煤炭行业深化改革的客观要求。
根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（〔1996〕16号）精神，结合煤炭行业的特点，部制定了《煤炭行业医疗保险制度改革指导意见》，现印发给你们。请根据本单位的实际情况制订相应的改革方案和实施办法，以加快煤炭行业医疗保险制度改革步伐。
各煤管局（厅、公司）、直管矿务局（公司）的医疗保险制度改革方案和实施办法要报部备案；改革进程中发现问题请及时向部报告。
附：煤炭行业医疗保险制度改革指导意见
根据国务院《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》（〔1996〕16号）精神，结合煤炭行业的特点和实际，制定本指导意见。
一、改革的目标和原则
改革的目标是：从煤炭行业的特点和实际出发，以煤管局（厅、公司）或矿务局（公司）为整体，建立统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的煤炭行业职工医疗保险制度，并逐步与国家将要实行的医疗保险制度改革方案平稳接轨，以适应建立社会主义市场经济体制和提高煤炭职工健康水平的要求。
改革遵循的基本原则是：
（一）为煤炭职工和离退休人员提供基本医疗保障，有利于减轻企事业单位的负担，有利于转换煤炭企业经营机制、建立现代企业制度，促进煤炭工业持续、稳定、健康地发展。
（二）基本医疗保障水平和方式要与煤炭工业的生产力发展水平、企业经济效益及职工的承受能力相适应，医疗费用由国家、单位和职工个人三方合理负担。
（三）公平与效率相结合。职工享受的医疗保险待遇，要与个人对煤炭工业的贡献适当挂钩，以利于调动煤炭行业职工的劳动积极性。
（四）建立对医患双方的制约机制，促进煤炭行业医疗机构深化改革，加强内部管理，提高服务质量，因病施治，合理检查，合理用药，最大限度地减少浪费，有效地遏制医疗费用的过快增长。
（五）按照国家的政策法规和制度，煤炭部按系统规划建设和管理本行业的医疗机构，并在不断深化改革中，进一步建立和完善对医疗机构合理的补偿机制。
二、实施范围与对象
煤炭行业医疗保险制度改革的实施范围包括：煤炭部直属的所有企事业单位及其多种经营企业、集体所有制企业、三资企业。统筹对象为上述单位的所有职工、离退休人员、退职人员。
三、改革的主要内容
（一）医疗保险基金的筹集
医疗保险基金由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位缴费：原则上暂按上一年度职工工资总额的7％以内提取，具体比例，由各煤管局（厅、公司）或矿务局（公司）根据本单位的实际医疗需求和经济负担能力自行确定；超过7％的，须经上一级煤炭医疗保险制度改革领导小组审核批准。
用人单位缴费来源：企业职工从职工福利费中开支，离退休人员从劳动保险费中开支；全额预算管理的事业单位，从单位预算内资金中开支，差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，从单位提取的医疗基金中开支；煤炭施工企业从概预算中开支。
个人缴费：先按本人工资收入的1％缴纳，由用人单位从职工工资中代扣；今后随着经济发展和工资增加，逐步提高。离退休人员个人不缴纳医疗保险费。
（二）个人医疗帐户和统筹医疗基金的建立
1.职工个人缴纳的全部医疗保险费和用人单位缴纳的医疗保险费的一部分（暂定为50％），划入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用。
单位缴费划入个人医疗帐户的部分，以本人工资（退休费）为计算基数，并根据按年龄段确定的划入个人帐户的比例，计算划入具体人员个人帐户的数额。职工（退休人员）按年龄分为45岁以下、45岁至退休、退休后三个年龄段，年龄档次越高比例越大；具体比例介于65％－135％之间，由各单位结合自己的实际情况确定。提前退休人员，按职工年龄档次相应确定划入个人帐户的比例。
2.个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于本人的医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。个人医疗帐户当年结余基金，可按城乡居民活期存款利率计息；一部分相对稳定的沉淀基金，可按同期城乡居民定期存款利率计息。
3.用人单位缴纳的医疗费用划入个人帐户后剩余的部分，作为统筹医疗基金。统筹医疗基金，原则上由矿务局（公司）社会保险机构管理，集中调剂使用；煤管局（厅）社保机构可从中提取不超过5％的比例作为省级医疗保险调剂金，用于平衡所属单位间的医疗负担差异，抵御医疗风险。部社保机构按此比例，相应提取直管矿务局（公司）的医疗保险调剂金。
（三）医疗费用的支付办法
1.职工所发生的医疗费用先由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后的其余医疗费用，按年度计算，在本人年工资收入5％以内的部分，全由个人支付；在本人年工资收入5％以上的部分，由统筹医疗基金和个人共同负担，其中个人负担的比例分段确定：5000元以下的部分，个人负担10％；5000元至10000元的部分，个人负担8％；超过10000元的部分，个人负担2％。
2.退休人员所发生的医疗费用，先由个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，直接由统筹医疗基金支付，但个人要负担一部分；个人负担比例为职工分段负担比例的一半，即分别为5％、4％、1％。
3.在个人帐户支付之外，全年累计个人负担医疗费用超过本人上年度工资（退休费）总额的一定比例时（暂定为20％，可根据本单位的实际情况适当提高），超出部分从统筹医疗基金中支付。
4.国家认定的甲类传染病等特殊病种，或实施 计划生育手术及其后遗症所需医疗费用，由统筹医疗基金支付。
5.工伤和职业病的医疗费、直系亲属半价医疗费、独生子女医疗费、卫生防疫费、医疗行政管理费、医务人员工资及各种津（补）贴、职业性体检费，以及医疗机构的基本建设、医疗设备的购置与维修等费用，不列入医疗保险基金的支付范围，可按现行办法继续执行。
（四）医疗机构的配套改革和内部管理
医疗机构的规划、基本建设及大型医疗设备的购置、维修，应根据医疗机构的不同情况，按照权利与义务相统一，谁主管谁负责的原则，确立管理体制，理顺投资关系，明确主管单位应承担的经济责任，规范资金供给的范围和方式，并应随着经济收入的增长，增加对医疗机构的投入。
实行定点医疗和定点购药。医疗保险机构会同卫生部门，负责定点医疗机构和定点药店的审定。审定定点医疗机构应充分发挥煤炭系统现有医疗抢救预防保健网的作用，并使之进一步巩固发展完善。允许患者持定点医院医生开具的处方到定点药店购药。
根据国家和煤炭部的有关规定，结合行业特点和本地区、本单位的实际，卫生部门会同社会保险等相关部门，制定基本医疗服务范围，医疗诊治技术规范和合理的、分档次的医疗收费标准，可报销药品目录等，以加强对医患双方的有效制约，促进医疗单位改善医疗服务，降低医疗费用。
医疗保险机构应与定点医疗机构和定点药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。超出规定范围的医疗服务和药品，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
积极试行医疗服务平均费用定额结算支付等办法，采用平均门诊人次费用、平均床日费用、平均住院天数等指标，对医疗机构实行定额管理，节奖超罚。
随着改革的逐步深化，经主管部门批准，要合理调整医疗机构的收入结构和医疗收费标准，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准。在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。医疗服务收入和药品收入要分别管理、分别核算。
医疗机构应加强医务人员的医德、医风教育，制定与完善必要的规章制度，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗，优质服务。
医疗保险经办机构要定期对定点医疗机构和药品销售单位的服务情况和收费标准进行考核检查和监督。
（五）医疗保险基金的管理与监督
医疗保险基金由社会保险机构负责经办。
坚持以收定支、收支平衡、略有节余的使用原则，建立健全医疗保险基金预决算审批制度、财务会计制度和审计制度，各项开支要厉行节约，杜绝浪费；医疗保险基金要专款专用，不得挪作他用，要确保基金的安全，实现保值增值。
建立科学的运行机制，提高医疗保险的社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。
建立由财务、审计、工会等部门和职工代表参加的医疗保险监督组织，定期审查医疗保险基金的收支、运营和管理、服务等情况，并向职工代表大会报告。
四、改革的其他有关政策
（一）对离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人实行特殊优惠医疗政策。个人不缴纳医疗保险费，其医疗费用由统筹医疗基金支付。允许各单位对上述人员在每月给予适当的医疗补助费的基础上，实行个人承担部分医疗费用的办法，但个人负担比例应低于退休人员的负担水平。
（二）对因个人负担医疗费用过多而影响家庭基本生活的职工和离退休人员，其所在单位应按有关规定予以救济或补助。
（三）发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为基本医疗保险的补充，以满足规定的基本医疗保险之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。
五、组织领导与机构
职工医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工和离退休人员的切身利益，是一项错综复杂的工作，具体运作过程中，难度很大，必须加强组织领导，确保这项改革顺利进行。
（一）煤炭部和煤管局（厅、公司）、矿务局（公司）分别成立由党政领导及社保、卫生、劳资、财务、审计、 人事、工会、离退休管理等部门组成的医疗保险制度改革领导小组，负责研究并组织制定本单位医疗保险制度改革的具体实施意见，协调各方面之间的关系。
（二）部、省局、矿务局三级社会保险机构作为医疗保险的经办机构，相应吸收卫生、财务、劳资部门人员成立医疗保险制度改革办公室，隶属医疗保险制度改革领导小组领导。其主要职责是：1.负责制定本单位的职工医疗保险制度改革实施细则；2.组织制定基本医疗服务范围、医疗诊治技术规范、可报销药品目录等基本医疗服务的有关规定；3.负责医疗保险基金的筹集、运营和管理；4.监督医疗机构的日常工作，规范医务人员的医疗行为，控制医疗费用的不合理增长；5.政策咨询、宣传，纠纷仲裁及其他相关配套服务工作。
定点医疗机构医保管理制度范文第4篇
①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国，2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010年5月，同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“，建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月，同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。輯訛輥医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱訛輥可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲訛輥同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。輳訛輥而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。輴訛輥由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵訛輥另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。輶訛輥2012年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷訛輥所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮訛輦当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。輯訛輦我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。輰訛輦评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响，并能达到费用控制的目的。輱訛輦三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲訛輦。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。輳訛輦这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。輴訛輦而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
六、结语
定点医疗机构医保管理制度范文第5篇
第一条为加强对新型农村合作医疗的管理，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本意见。
第二条本意见适用于我市开展新型农村合作医疗的地区。
第三条新型农村合作医疗定点医疗机构是指新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供疾病的诊断、医疗、保健等服务的专业机构。
第四条县级新型农村合作医疗管理机构，负责本行政区域内定点医疗机构的设置、管理和监督工作。
第二章定点医疗机构的设置和审批
第五条新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，依据县级区域卫生规划进行设置，坚持布局合理、功能齐全、方便就医的原则，兼顾农村医疗卫生三级服务网络建设。
第六条新型农村合作医疗定点医疗机构设置，应纳入当地社会经济发展和卫生资源配置的总体规划，并上报上级卫生行政部门备案。
第七条新型农村合作医疗定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选定。
第八条省、市、县、乡各级新型农村合作医疗定点医疗机构由各县（市、区）卫生行政部门和经办机构共同审核确定。
第九条新型农村合作医疗定点医疗机构采用自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：
（一）必须是具备卫生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构或达到一定规模的非营利性专科医院，符合《医疗机构基本标准》要求；
（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行省、市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；
（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统。
第十条具备资格并申报新型农村合作医疗定点服务的医疗机构，应按照新型农村合作医疗管理机构统一印制的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下材料：
（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；
（二）主要部门、科室设置和诊疗项目；
（三）业务收支情况（上一年度）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；
（四）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（五）卫生行政部门规定的其他材料。
第十一条各级卫生行政部门负责组建新型农村合作医疗定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等专家构成。专家评审组根据医疗机构的申请书和所提供的资料及现场进行资格审查。卫生行政部门根据专家评审组审查结果，与经办机构共同确定新型农村合作医疗定点机构。
第十二条取得新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原则上为2年，在试点初期，协议有效期也可暂定为1年。
第十三条已签订协议的定点医疗机构由县（市、区）以上新型农村合作医疗管理机构向社会公布，定点医疗机构必须挂牌服务（加挂新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾）。
第三章定点医疗机构的管理
第十四条定点医疗机构（乡镇级以上）应设置新型农村合作医疗管理科室，配备专（兼）职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作，其主要职责：
（一）审查本院与新型农村合作医疗有关的医疗服务行为是否符合有关规定；
（二）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗人员的医疗费用单独建帐管理；
（三）与县（市、区）新型农村合作医疗管理机构办理合作医疗费用的结算；
（四）按要求及时、准确地向县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室提供参加新型农村合作医疗人员费用发生情况等有关信息；
（五）接受参加新型农村合作医疗人员就诊时的政策咨询。
第十五条定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的有关规定，在诊疗过程中应因病施治、合理住院、合理用药、合理检查、合理收费，并公布常见病的平均住院日。
第十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗患者提供导医服务，在显眼处悬挂就医流程和新型农村合作医疗有关政策知识，方便就医。必须使用正式处方，开具符合标准的发票。免费及时为病人提供住院收费票据、费用汇总清单、出院记录单，按城镇医保要求在费用汇总清单上的甲、乙、丙药品要有正确的标注。根据工作需要，积极配合县（市、区）新型农村合作医疗管理机构做好信息化建设，实行结报代管等制度。
第十七条定点医疗机构要加强医务人员服务质量教育，实行首诊负责制，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供优质的医疗服务。
第十八条定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。
第十九条定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解掌握新型农村合作医疗业务知识及相关政策，提高业务水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。
第二十条参加新型农村合作医疗的人员就诊时参照城镇医疗保险制度基本用药目录中的药品（儿科用药除外），特殊情况必须使用非基本用药目录的药品时，要征得患者或患者家属的同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。在省里未出台《**省新型农村合作医疗基本用药目录》的情况下，各地可以根据当地实际情况自行研究确定，并按上述要求执行，待省出台《**省新型农村合作医疗基本用药目录》后，按省规定执行。
第二十一条定点医疗机构必须按《**省新型农村合作医疗用药管理工作指导办法》的规定，参照城镇医疗保险制度的诊疗项目，使用非诊疗项目范围的诊疗项目时，应在处方或化验单上注明“自费”字样，并要征得患者或患者家属的同意并签字。
第二十二条门诊管理应按以下要求进行：
（一）定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型合作医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。发现冒名就诊者，医务人员有权扣留其《新型合作医疗证》，由定点医疗机构上缴县新型合作医疗管理机构，对审核不严，发生的医疗费用，由接诊医院自行负责处理。
（二）参加新型农村合作医疗的人员到定点医院就诊时，可适当减免诊疗与医药费用。具体减免条件、项目、标准由县级卫生行政部门根据实际自行确定。
第二十三条住院管理应严格按以下规定执行：
（一）定点医疗机构要严格掌握入院指征，经核对参加新型农村合作医疗的人员身份，确认无误后，按有关规定办理住院手续。
（二）参加新型农村合作医疗的人员入院后，定点医疗机构管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。
（三）定点医疗机构不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。
（四）使用新型农村合作医疗基金支付部分费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项目，要在出院结算单和计算清单上单独列示。
（五）定点医疗机构要严格控制出院带药量，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。
（六）参加新型农村合作医疗的人员在专科定点医疗机构（综合性定点机构专科疗区）就诊，只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转院手续。
违反上述规定的医药费，新型农村合作医疗基金不予承担。
第二十四条转诊管理按以下规定执行：
（一）参加新型农村合作医疗的人员转诊，须符合下列条件：
1、定点医疗机构无法确诊的疾病；
2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；
3、危、重、急病人须转院抢救的。
（二）参加新型农村合作医疗的人员转诊，可以依据当地实施方案的转诊规定办理，也可以按下列规定办理：转县级以外定点医疗机构诊治的，填写《转诊申请表》，经科主任提出意见后，由分管院长签字，经定点医疗机构管理部门签署意见，报县新型农村合作医疗经办机构审批。除急诊急救等特殊情况外，未经审批转诊、转院的参保人员，医疗费用合作医疗基金不予承担。
（三）因事外出发生急诊的患者可就近就医，但48小时内必须将详细情况及相关证明报所在县新型农村合作医疗管理机构。在病情好转并允许的情况下，要回到患者所在地定点医疗机构继续治疗。
（四）长期外出务工经商人员报销管理办法由各县（市、区）自行制定。
第二十五条新型农村合作医疗定点机构要为参加新型农村合作医疗的农村居民建立健康档案。健康档案的样式和内容由县级卫生行政部门确定。
第二十六条实行实时结报后，定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗制度规定，及时、按规定比例给参加新型农村合作医疗患者结算补助资金，不得拖欠补助资金。
第二十七条新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订的协议规定，按时、足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第二十八条为参加新型农村合作医疗人员信息和数据的准确、快捷、安全，定点医疗机构按照新型农村合作医疗管理信息系统的要求，创造条件，建立计算机网络及相关设备，并有人员维护。
第四章医疗机构的监督与考评
第二十九条各级卫生行政部门要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构的服务和管理工作监督检查，并逐步建立社会评议监督制度，实行参保人员满意度测评制度。
第三十条定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度，由卫生行政部门组织新型农村合作医疗管理机构等部门对定点医疗机构进行综合考评。做到有投诉举报及时调查处理。
第五章罚则
第三十一条对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，可以取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。
第三十二条对有下列情形之一的定点医疗机构由县级卫生行政部门视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理。
（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；
（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；
（三）违反新型农村合作医疗规定，存在不按规定限量开药及搭车开药、串换药品等问题的；
（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格的；
（五）申报定点医疗机构时弄虚作假的；
（六）出现重大医疗事故，造成严重影响的；
（七）违反新型农村合作医疗管理制度和法律、法规规定的其他行为；
