定点医疗机构申请书
定点医疗机构申请书范文第1篇
第一条为了规范医师执业活动，加强医师队伍管理，根据《中华人民共和国执业医师法》，制定本办法。
第二条医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。
执业地点是指医师执业的的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。
执业类别是指临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生。
未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
第三条卫生部负责全国医师执业注册监督管理工作。
县级以上地方卫生行政部门是医师执业注册的主管部门，负责本行政区域内的医师执业注册监督管理工作。
第二章注册条件
第四条凡取得执业医师资格或者执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。
第五条有下列情形之一的，不予注册：
（一）不具有完全民事行为能力的；
（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；
（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；
（四）甲类、乙类传染病传染期、精神病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；
（五）重新申请注册，经卫生行政部门指定机构或组织考核不合格的；
（六）卫生部规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
第三章注册程序
第六条拟在医疗、保健机构中执业的人员，应当向批准该机构执业的卫生行政部门申请注册。拟在预防机构中执业的人员，应当向该机构的同级卫生行政部门申请注册。
拟在机关、企业和事业单位的医疗机构中执业的人员，应当向核发该机构《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门申请。
第七条申请医师执业注册，应当提交下列材料：
（一）医师执业注册申请审核表；
（二）二寸免冠正面半身照片两张；
（三）《医师资格证书》；
（四）注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表；
（五）申请人身份证明；
（六）医疗、预防、保健机构的拟聘用证明；
（七）省级以上卫生行政部门规定的其他材料。
重新申请注册的，除提交前款第二至第七项规定的材料外，还应提交医师重新注册申请审核表和县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织出具的业务水平考核结果证明；
获得执业医师资格或执业助理医师资格后二年内未注册者，申请注册时，还应提交在省级以上卫生行政部门指定的机构接受3至6个月的培训，并经考核合格的证明。
第八条注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，对申请人提交的申请材料进行审核。审核合格的，予以注册，并发给卫生部统一印制的《医师执业证书》。
第九条对不符合注册条件的，注册主管部门应当自收到注册申请之日起30日内，书面通知申请人，或说明理由。申请人如有异议的，可以依法申请行政复议或者向人民法院提起行政诉讼。
第十条有下列情形之一的，应当重新申请注册：
（一）中止医师执业活动二年以上的；
（二）本办法第五条规定不予注册的情形消失的。
重新申请注册的人员，应当首先到县级以上卫生行政部门指定的医疗、预防、保健机构或组织，接受3到6个月的培训，并经考核合格，方可依照本办法的规定重新申请执业注册。
第十一条执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防、保健机构中执业的，应当按本办法第六条规定，申请执业医师注册。
申请人除提交本办法第七条第一款规定的材料外，还应当提交原《医师执业证书》。注册主管部门在办理执业注册手续时，应当收回原《医师执业证书》，核发新的《医师执业证书》。
第十二条《医师执业证书》应妥善保管，不得出借、出租、抵押、转让、涂改和毁损。如发生损坏或者遗失的，当事人应当及时向原发证部门申请补发或换领。损坏的《医师执业证书》，应当交回原发证部门。《医师执业证书》遗失的，原持证人应当于15日内在当地指定报刊上予以公告。
第四章注销注册与变更注册
第十三条医师注册后有下列情形之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在30日报告注册主管部门，办理注销注册：
（一）死亡或者被宣告失踪的；
（二）爱刑事处罚的；
（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚的；
（四）因考核不合格，暂停执业活动期满，经培训后再次考核仍不合格的；
（五）中止医师执业活动满二年的；
（六）身体健康状况不适宜继续执业的；
（七）有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》行为的；
（八）卫生部规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。
注册主管部门对具有前款规定情形的，应当予以注销注册，收回《医师执业证书》。
第十四条被注销注册的当事人如有异议的，可以依法申请行政复议或者向人民法院提讼。
第十五条医师注册后有下列情况之一的，其所在的医疗、预防、保健机构应当在30日内报注册主管部门备案：
（一）调离、退休、退职；
（二）被辞退、开除；
（三）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。
第十六条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到注册主管部门办理变更注册手续，并提交医师变更执业注册申请审核表、《医师范资格证书》、《医师执业证书》以及省级以上卫生行政部门规定提交的其他材料。
但经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等除外。
第十七条医师申请变更执业注册事项属于原注册主管部门管辖的，申请人就到原注册主管部门申请办理变更手续。
医师申请变更执业注册事项不属于原注册主管部门管辖的，申请人应当先原注册主管部门申请办理变更注册事项和医师执业证书编码，然后到拟执业地点注册主管部门申请办理变更执业注册手续。
跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的，除依照前款规定办理有关手续外，新的执业地点注册主管部门在输执业注册手续时，应收回原〈医师执业证书〉，并发给新的《医师执业证书》。
第十八条注册主管部门应当自收到变更注册申请之日起30日内办理变更注册手续。对因不符合变更注册条件不予变更的，应当自收到变更注册申请之日起30日书面通知申请人，并说明理由。申请人如有异议的，可以依法申请行政复议或者向人民法院提讼。
第十九条医师在办理变更注册手续过程中，在《医师执业证书》原注册事项已被变更，未完成新的变更事项许可前，不得从事执业活动。
第二十条医师执业注册主管部门，应当对《医师执业证书》的准予注册、发放、注销注册和变更注册等，建立统计制度和档案制度。
第二十一条县级以上地方卫生行政部门应当对准予注册、注销注册或变更注册等，建立统计制度和档案制度。
第二十二条医疗、预防、保健机构未依照《中华人民共和国执业医师法》第十六条和本办法第十五条的规定履行报告职责，导致严重后果的，由县级以上卫生行政部门对该机构的主要负责人给予行政处分。
第五章附则
第二十三条中医（包括中医、民族医、中西医结合）医疗机构的医师执业注册管理由中医（药）主管部门负责。
第二十四条医师范执业范围另行制定。
第二十五条医师执业地点在两个以上的管理规定另行制定。
第二十六条本办法所称医疗机构是指符合《医疗机构管理条例》第二条和《医疗机构管理条例实施细则》第二条和第三条规定的机构，社区卫生服务机构和采供血机构适用《医疗机构管理条例实施细则》第三条第十二项的规定；预防机构是批《传染病防治法实施办法》第七十三条规定的机构。
第二十七条计划生育技术服务机构中的医师适用本办法的规定。
定点医疗机构申请书范文第2篇
我代表__卫生局就加强机关效能建设和优化我县经济社会发展环境，郑重作出以下服务承诺：
一、坚持首问首办责任制
办事人员到卫生部门办理涉及卫生工作事项时，接待申请办事的第一位工作人员即为首问首办责任人；行政服务中心卫生窗口设立首席代表负责制。所受理的事项，属于首问责任人岗位职责范围内的，只要符合规定，必须在规定的办理时限内予以办结；对于手续不完备或资料不齐全的，要一次性书面告知需补充的全部资料，所受理的事项不属于首问首办责任人岗位职责的，首问责任人要热情接待并指引。
二、实行限时办结制
1、医疗机构设置审批和执业许可证核发
申请人持申请材料向县卫生局提出医疗机构设置申请，材料齐全即受理，并在10个工作日内进行现场勘验。勘验结束后10个工作日内完成审批程序，核发《设置医疗机构批准书》对不符合办理条件的，5日内给予书面答复。
申请人持申请材料向县卫生局提出医疗机构执业许可证申请，材料齐全并通过审查的，在10个工作日内进行现场勘验，经现场勘验合格的予以受理，自受理之日起10个工作日内审批核发《医疗机构执业许可证》；经审查不符合许可条件的，作出不予许可的书面决定，并及时送达。
2、卫生许可证核发
申请人申请办理食品卫生许可证，公共场所卫生许可证，生活饮用水卫生许可证，应到县行政服务中心卫生窗口申请，在提供资料齐全的前提下，窗口工作人员受理后，卫生监督员即进行现场审查，产品监测，符合办证条件的，由法定的20个工作日压缩至城区5个工作日，农村15个工作日内作出审批决定；对不符合办证条件的，在3个工作日内作出不予许可决定或限期改正决定，整改合格后，卫生监督员再次审查，审查合格后按以上(来源：文秘站 ）工作时限审批发证，整改时限不计入办证承诺时限。对县里重大项目或招商引资项目实行告知承诺制服务，先办证，后由机关企业在规定时限内补齐手续。
对于举报违反卫生法律、法规的案件，在查处结案后，对符合案情通报条件的实名举报案件10日内向举报人通报。
3、新型农村合作医疗实行“零时限、零距离”结报制。
县合管中心与县内外符合条件的定点医疗机构签订直报协议，对参合农民在县内外定点医疗机构实行“零时限、零距离”结报补偿，补偿资金由各定点医疗机构直接垫付后县合管中心直接与各定点医疗机构结算。对未能在定点医疗机构住院需到合管中心报销的，在提供资料齐全的前提下，在30个工作日内予以办理补偿到位。
三、落实“一站式”服务制
按规定由服务窗口直接办理的业务，窗口工作人员必须及时办理。由窗口工作人员联系、传递相关材料，实行“一站式”服务。
四、实行医疗单位服务行为承诺制
强化对医疗机构的监督管理，提高医疗技术水平和服务质量；加强医德医风建设，整治医药购销领域不正之风，严禁医疗服务中开单提成，收受红包物品、收取回扣等行为，营造良好的医疗服务环境。
五、推行政务事务公开制
通过新闻媒体、网站、公开栏等形式，公开有关卫生政策法规、管理制度、服务项目及收费标准、办事内容、办事依据、办事程序和办理时限等，保证群众知情权，增强工作透明度，接受社会监督。
六、严格责任追究制
对不履行岗位职责，应办不办，超出限办时限等行政过错行为，严格按照行政问责的有关规定追究责任。
定点医疗机构申请书范文第3篇
读者：刘芳芳
刘芳芳读者：
你的想法是错误的，即人力资源和社会保障部门的确有权要求你提交诊断证明。
定点医疗机构申请书范文第4篇
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区 后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民事业单位有偿服务许可证》和《中国人民事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
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｜单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜ 医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜其他人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜合 计 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表2：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜科 室｜床位数｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜设｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜置｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜及｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜病｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜床｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜数｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜备注：医院急诊留观床 张，加强病床 张。 ｜
｜ ｜ 血透床 张，干部病床 张。 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜特｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜需｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜医｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜疗｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜科｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜
｜室｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表3： 单位 人 ／ 万元
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜业务总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜ ｜－－－－－｜－－｜－－－－－－｜－－－－－－｜
｜医｜门诊总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜疗｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机｜累计门诊人次｜ ｜平均日门诊人次｜ ｜
｜构｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜上｜平均门诊人次费用｜ ｜平均处方额｜ ｜
｜一｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜年｜住院总收入｜ ｜其中药品收入｜ ｜
｜度｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜有｜ 住院总人次｜ ｜平均住院人次费用｜ ｜
｜关｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜情｜日均住院医疗费｜ ｜平均住院日｜ ｜
｜况｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担公费医疗人数｜ ｜承担大病保险人数｜ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜承担其它劳保医疗人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜可接纳公费医疗｜可接纳公费、大病保险人数 ｜ ｜
｜大病医疗保险的｜－－－－－－－－－－－－－－｜－｜
｜服务能力 ｜为公费、大病提供服务床位总数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜门诊人次费用｜ ｜
｜医疗｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构｜住院人次费用｜ ｜
｜计划｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜费用｜日均住院费用｜ ｜
｜控制｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜指标｜平均住院日 ｜ ｜
｜ ｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜平均处方额 ｜ ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
表4：
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜申｜ ｜
｜请｜ ｜
｜内｜ （申请单位印章）｜
｜容｜ 法人代表签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜区｜ ｜
｜县｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ （单位盖章） ｜
｜见｜ 负责人签字： 年 月 日 ｜
｜－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜市｜ ｜
｜劳｜ ｜
｜动｜ ｜
｜保｜ ｜
｜障｜ ｜
｜局｜ ｜
｜意｜ ｜
定点医疗机构申请书范文第5篇
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
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｜单位名称 ｜ ｜
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｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
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｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
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｜执业许可证号码 ｜ ｜
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｜单位开户银行及账户｜ ｜
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｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
