第一章总则

第一条新型农村合作医疗定点医疗机构是指*家县“合管委”批准，已登记取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构按照合作医疗管理的有关规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗服务的医疗机构。

第二条为了规范和加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，满足参加新型农村合作医疗农民的预防、保健、医疗需求，确保医疗质量和医疗安全，方便农民就医，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗负担，根据《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》和《巧家县新型农村合作医疗实施方案》等有关规定，制订本制度。

第二章原则和设置条件

第三条确定定点医疗机构的基本原则是：有利于提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就诊和便于管理；有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条定点医疗机构应具备以下基本条件：

(一)持有有效的医疗机构执业许可证；

(二)遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；

(三)严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；

(四)严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定,接受卫生行政部门的监督检查,认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议;

(五)建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员。

(六)县、乡级定点医疗机构应配备有新型农村合作医疗信息管理系统。

第三章执业和义务

第五条定点医疗机构执业,要自觉遵守国家法律、法规和医疗技术规范，认真执行巧家县新型农村合作医疗管理的各项政策、规定和制度。并与县合管办签订合作医疗服务协议书，切实履行协议内容要求。

第六条定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。

第七条定点医疗机构要不断加强行业作风建设，为参合农民提供安全、优质、便捷、价廉的医疗服务。对危重病人要立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。

第八条定点医疗机构要按照《巧家县新型农村合作医疗实施方案》的要求，在本单位的显要位置公示新型农村合作医疗的有关资料。公示内容如下：

(一)本机构医疗服务收费项目及收费标准；

(二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

(三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

(四)巧家县新型农村合作医疗不予减免报销的范围；

(五)定期择重公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；（县级定点医疗机构每月、乡级定点医疗机构每半月、村卫生所每周公布一次减免补偿情况）

第九条定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供医疗服务时，要正确书写医疗文书，要使用由县合管办统一制作的专用处方、转诊证明、表、卡、册、台帐等，并按时按要求上报结算资金相关资料。

第十条定点医疗机构必须执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》，因病施治，合理用药，合理收费，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方。

（一）乡级和村级门诊应严格控制门诊处方值。村级月平均处方值不得超过25元，处方平均用药不得超过5种（糖盐水除外），抗生素不得超过2种；乡级月平均处方值不得超过35元；超出部分由医疗机构和当事人自己承担，合作医疗基金不予支付。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值。

（二）处方用药量应按照一般疾病3天量，慢性疾病7天量，出院带药也必须参照此剂量执行。

（三）合作医疗基本用药目录内的同类药品（通用名相同，商品名或生产厂家不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，定点医院应选择疗效好、价格较低的品种。

（四）定点医疗机构为就诊参合患者提供合作医疗基本用药目录外的药品时应征得患者及其家属同意，其费用合作医疗基金不予支付。

(五)定点医疗机构住院所发生的自费药品支出占医疗总费用的比例县级医院应严格控制在7%以内，乡级医院应严格控制在5%以内。

第十一条定点医疗机构必须为参合患者提供符合巧家县新型农村合作医疗规定的标准床位，超出标准部分的床位费合作医疗基金不予补偿。

（一）门诊输液：村级定点医疗机构每人每天输液观察床位费补偿标准为2元，乡级定点医疗机构每人每天输液观察床位费补偿标准为3元。

（二）住院：乡级定点医疗机构每人每天床位费补偿标准为8元，县级定点医疗机构每人每天床位费补偿标准为12元。

第十二条定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热忱为参加新型农村合作医疗的农民服务；应在本单位显要位置设置“农村合作医疗咨询服务台”、“农村合作医疗政策宣传栏”和“农村合作医疗投诉箱”，参加新型农村合作医疗的农民投诉定点医院工作人员态度恶劣的，定点医院应认真查实，并按有关规定严肃处理。

第十三条定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。

第十四条定点医疗机构要如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、诊疗和药品费用清单、转诊证明等相关材料。严禁开据假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。

第十五条定点医疗机构应为参合农民建立门诊及住院档案资料，并单独存放、妥善保管，门诊处方至少保存二年，住院病历至少保存十五年。

第四章管理、审核和报销

第十六条定点医疗机构要积极主动地配合县、乡(镇)合管办搞好各项管理工作。要按照《巧家县新型农村合作医疗实施方案》和相关制度及要求及时做好各种报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，按时上报新型农村合作医疗信息资料。

第十七条定点医疗机构及其医务人员应积极宣传和自觉执行合作医疗政策，遵守合作医疗有关制度和规定；把合作医疗工作纳入医院责任目标管理，制定合作医疗工作方案和管理制度；有院领导分管，有专(兼)职管理人员负责新型农村合作医疗费用减免补偿的审核工作。审核人员的主要职责是：

(一)审核就诊的参合人员是否人、证、历相符；

(二)审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；

(三)审核参合人员门诊或住院减免补偿情况；

第十八条定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准、重复补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失的，所损失的资金县合管办将从定点医疗机构上报的结算金额中扣除，由定点医疗机构承担，不得向患者收取。同时还将按照《巧家县新型农村合作医疗管理奖惩办法》的相关规定追究当事人、责任人和领导责任。

第十九条定点医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理，对违反巧家县药品采购限价规定，所售药品价格高于定价的，差额部分合作医疗基金不予支付，定点医院不得变通给参合农民负担，应由定点医院自行承担。

第二十条定点医疗机构为参合农民提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用合作医疗基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。

第二十一条县内定点医疗机构对参合农民的医疗费用实行现场减免或补偿。村级实行门诊减免（家庭账户支付和按比例30%的门诊减免）；乡级实行门诊减免和住院补偿（门诊家庭账户支付和按比例20%的门诊减免，住院除起付金100元外按50%的比例补偿）；参合患者在县级定点医疗机构就诊实行住院补偿（医药费用除起付金200元外，按30%的比例补偿），定点医疗机构管理人员并对其医疗费用进行初审后，按规定时限上报“县合管办”。

第二十二条县外定点医疗机构住院治疗的医疗费用不实行现场减免，其医疗费用实行报销，患者出院后回户口所在地的乡（镇）合管站按市级以上报销规定直接报销（除起付金500元外，按20%的比例报销）。

第二十三条定点医疗机构对参合患者就诊或住院治愈出院所发生的医疗费用实行单病种限价收费，如正常分娩县级定点医疗机构限价500元以内，补偿报销250元；乡（镇）卫生院限价350元以内，补偿报销200元；因特殊情况确需在村卫生室分娩的,其发生医药费限价250元以内，按村级门诊减免比例（30%）给予门诊减免补偿。

第五章不予减免、报销的范围

第二十四条定点医疗机构向参合农民提供下列巧家县新型农村合作医疗不予减免报销的诊疗服务时，应征得参合农民或其家属同意，其合作医疗基金不予支付。

（一）非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊或未经批准在上级定点医疗机构就诊产生的医药费用。

（二）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用，治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用。

（三）用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品。因自身疾病需要麻醉药品、精神类药品，按国家有关麻醉药品管理使用规定办理。

（四）非计划生育孕检、人流、引产费用，性传播疾病所发生的医药费用。

（五）参合人员因酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、打架斗殴、公伤、交通事故、医疗事故、集体性食物中毒而发生的医药费用；因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。

（六）非尿毒症的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治疗。

（七）住院期间发生的非医疗性费用：如特别护理、超标床位费、手术病人安全保险费、陪护费、陪客水电费、空调费、出诊费、点名手术附加费、交通费、急救车费、清单打印费、病情证明费、出生证费、营养费等杂费。

（八）各类美容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用：如缺陷修补、斜视、单眼皮、雀斑、口吃、染发、狐臭，假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、助听器。拐杖、轮椅、磁疗器等。

（九）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩等费用。

（十）住院期间病人使用的一次性生活消耗品：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。

（十一）急诊室留观、家庭病床、疗养院、医院康复科的一切费用；

（十二）各种疫苗类生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；

（十三）批号为“健”字号、“食”字号及各类滋补药酒、膏、片、露、口服液、丸、胶囊等滋补保健品。

（十四）严格控制滥开贵重药品，因病情确实需要，凡每针（支、盒）50元以上的针药，患者必须签字认可同意，方可使用。乡（镇）卫生院使用人血白蛋白须实行申报制。（由使用医生申请，经医院领导批准，报县合管办备案）

（十五）贵重中药材（单价超过120元/公斤），可作为食品食用的中药材单味使用不予报销。

（十六）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。

（十七）发生医疗事故或医疗纠纷所发生的医疗费用，有第三者责任时所发生的医疗费用，其费用不予支付。

第六章奖励

第二十五条为了加强对定点医疗机构的管理，保障合作医疗制度能长期、持续、健康的发展，对规范管理，按规定、按要求、按质按量完成新农合工作的单位或个人给予奖励。

第二十六条对坚持原则、合理诊断、合理用药、合理治疗、合理收费，未违反新农合管理规定的单位或个人给予奖励。

第二十七条对工作勤奋、刻苦学习、技术过硬、服务态度好、服务质量高，深受群众欢迎的医疗机构或医务人员给予奖励。

第七章处罚

第二十八条定点医疗机构有下列情形的，县合管办或乡合管站将责令其限期改正，情节严重的或限期不整改的将对单位给予所造成损失5-10倍的经济处罚，单位领导和直接责任者给予所造成损失3-5倍的经济处罚。同时对直接责任者视其情节轻重给予当年履职考核不合格、取消晋职晋升、提拔调动、评选先进资格、取消行医资格、撤消服务、调离原单位或其它行政处分。构成犯罪的移交司法机关处理等。

（一）不履行巧家县新型农村合作医疗公示要求，限期不整改的；

（二）单位或个人违规操作，违反法律法规，不拟行协议内容的；

(三)编造假处方、假病历、出据假发票、假证明套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；

(四)诊治或费用结算时不校验参合农民的“新型农村合作医疗证”和“身份证明”，将非参合人员的医疗费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；

(五)弄虚作假套取合作医疗资金或造成合作医疗基金损失的；

(六)将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；

(七)违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；

(八)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

(九)接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

(十)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；

(十一)违反医疗原则进行不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不按处方剂量规定，超量给药的，甚至造成医疗事故的；

(十二)将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和用品的；

(十三)将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；

(十四)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

(十五)医务人员接诊参合患者服务态度较差，被群众举报且情况属实的；

（十六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。