定点医疗机构管理制度范文第1篇

一、定点医疗机构和定点药店在医疗改革中的地位和作用

定点医疗机构是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

定点药店是指经劳动保障行政部门审查，医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。因此，对定点医疗机构和定点药店的管理就成为医疗保险制度改革中一项基础工作，其在医疗保险制度改革中所具有的基础地位成为关系到医疗保险制度改革能否顺利进行的重要环节，对医疗保险制度改革的顺利推进发挥着重要作用。

（一）定点医疗机构和定点药店的管理对保证医疗保险管理部门合理使用医疗保险基金至关重要。定点医疗机构和定点药店在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用,当医疗保险启动后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医疗服务提供者与消费者都想从基金中尽可能获得更多的利益。医疗消费的特殊性造成医疗费用的多少取决于定点医疗机构和定点药店，由于医疗服务特有的专业性和垄断性，以及医疗市场供需双方信息的不对称性，使得作为医疗保险基金管理受托方和费用支付方的政府管理部门，无法确定一个科学合理的支付办法和评判标准对有限的医疗保险基金进行管理和合理支付费用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原则操作起来困难很多。

（二）随着人民生活水平的逐渐提高，广大人民群众对身体的健康保健意识逐渐增强，个人开支中医疗保健的开支费用所占比重也在逐年增加，自然地对保险基金的需求和医疗服务的质量要求也在逐步提高。而在市场经济的作用下，作为定点医疗机构和定点药店追求的利润最大化同政府追求的“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求”产生了矛盾，使其在执行医疗保险政策中时有相左的行为发生。只有加强对定点医疗机构和定点药店的管理，通过提高医疗服务质量、在满足群众需求的同时，尽可能地降低医疗成本，节省医疗费用开支，从而实现医疗保险机制的运行目标。

（三）在新的医疗保险制度下，定点医疗机构和定点药店一方面作为参保人员的医疗服务和药品供给者，另一方面作为基本医疗保险基金的获取者，特殊的地位使得其成为政府医疗保险管理部门和社会参保人员联系的纽带，在其中发挥出特有的信息传递作用，医疗基金管理部门只有在同定点医疗机构和定点药店发生费用结算时，才能得到实际的基金支出情况，也就是说，基金支出的多少在一定程度上取决于定点医疗机构和定点药店对医疗行为的有效管理。

二、目前定点医疗机构和定点药店管理中存在的主要问题

据区医疗保险管理中心统计的数据显示，20*年1至6月，全区参保职工2501人，应缴基本医疗保险费90.55万元，月人均60.3元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就必须完善对定点医疗机构和定点药店的管理，然而从目前全*区已有的12家定点医疗机构和8家定点药店的管理情况看，除群众反映一些医院看病难，程序多，手续复杂，定点药店药品价格高等问题外，另一方面就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医疗保险基金的钱，定点医疗机构和定点药店收益的多少与病人就诊人次和医疗保险基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构和定点药店的收益就越大，由于利益关系，一些医疗机构和药店没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依然存在。有的定点医疗机构甚至在病人出院时不提供费用清单或清单项目不清；个别定点药店甚至允许参保人员用医疗保险费购买保健药品等，导致了医疗保险基金的不合理支出。

三、完善定点医疗机构和定点药店管理的难点

为加强对*区定点医疗机构和定点药店的管理，劳动保障行政部门相应出台了管理办法，医疗保险管理中心按照规定，同各定点医疗机构和定点药店签订了“服务协议书”，制定考评办法，尽可能规范医疗费用支付行为，进行服务质量考核，并派出业务骨干组成巡视组到各定点医疗机构和定点药店进行督察，解决疑难问题。但受各种因素的影响和制约，使得在完善定点医疗机构和定点药店的实际管理中，仍然存在着一些困难。归纳起来主要表现为以下几点：

（一）定点医疗机构医疗保险管理还不完善，管理人员还待增加，人员素质还待提高。目前，定点医疗机构虽已设医疗保险管理办公室，定点药店也指定了分管负责人和专管员，但在实际工作中，机构临时，编制未定，人员尚缺的情况在一些定点医疗机构和定点药店依然存在。而且由于医疗保险制度改革刚开始不久，对定点医疗机构和定点药店的管理都还缺乏经验，管理人员也还存在经办业务不熟的状况。因此较容易造成执行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治过硬、业务精良，懂理论，会操作的专业技术人才和管理人才充实到医疗保险的管理工作中来。

（二）计算机信息网络系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落后。*区到目前为止仍未建起完整的计算机信息系统，参保人员住院后部分医院仍靠手工办理出院手续，这不仅工作量大，误差率也高，给管理工作增加了难度。并且个人帐户无法支付，参保人员看门诊或住院支付起付线等只能用现金，群众意见很大，医疗保险管理中心无法实现与医疗机构的有效结合。

（三）补偿机制不完善，定点医疗机构和定点药店“以药补医”传统机制未能根本扭转,由于定点医疗机构和定点药店追求的是利润最大化，因此在传统的卫生医疗体制下，医疗机构和药店普遍养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,尽管新的医疗保险制度已经开始运行，但医疗机构靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决，财政对公立非营利医疗机构的补偿机制还不完善，一些医疗机构为了增加收入，采取分解处方，分解住院，增加不必要的医疗服务项目等办法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构和定点药店管理的难题。

四、加强定点医疗机构和定点药店管理的主要对策

(一)建章立制，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革模式确定后，法律就成为制度实施的保障，完善的政策是确保基金使用的关键，对医疗费用支出具有较强的调控作用。从医疗保险启动以来的情况分析，降低医疗费用和参保人员的自付比例仍有很大空间，但定点医疗机构和定点药店的违规行为也时有发生。今后应在此方面下工夫，规范定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为，保证定点医疗机构和定点药店的规范操作。

（二）培养高素质的医疗保险管理人才和医疗机构管理人才。医疗保险是一项全新的工作，在世界上都是难题，由于我国这项工作起步较晚，人员缺乏，管理经验不足，要在实践中总结经验，提高素质。为此必须抓紧医疗保险干部队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理干部队伍。同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才，改变从临床一线提拔技术人才，在实际工作中积累管理经验的传统医疗机构管理人才的培养方法，造就一批高素质的医疗机构管理人才，这对促进医疗保险事业的发展至关重要。

（三）引进现代化的管理手段，完善医疗保险计算机信息网络系统建设。政策是前提，管理是手段，医疗保险制度改革本身对计算机信息系统建设了很高的要求，要认真研究管理过程和办法，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念，优化管理模型，强化管理手段，同时又避免僵化管理。首先要完善医疗机构内部的信息系统建设，可以建立比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统，强化住院病人费用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用药和浪费，检验、检查的漏洞和搭车开药等问题。其次要实现医疗保险部门同定点医疗机构和定点药店的联机，保证信息系统的安全、统一和联网运行，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。再次是要建立和完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据。在信息系统建设上，要系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码。

定点医疗机构管理制度范文第2篇

关键词：合作医疗；政府；医院机构；农民

一、濮阳县新型合作医疗制度推行的现状

2006年2月1日，濮阳县正式实施新型农村合作医疗制度，由政府确定定点医疗机构，其中包括：定点村卫生所、各乡（镇）卫生院、县直各医疗机构和市级以上定点医疗机构。所谓新型农村合作医疗制度就是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。广大农民只要每人次缴纳10元钱参加合作医疗，就可以得到一个和存款折一样的“濮阳县新型农村合作医疗证”并给与注册登记，缴纳的合作医疗金在医疗证上“存”着，持证可以在乡、村两级以上卫生机构看病，得病住院时，就会得到政府的补偿。制度实施过程中，政府、医疗机构和农民三方面的关系为：农民向政府集资，然后政府补贴部分资金，投入到医疗机构，再在政府的监管下，医疗机构以医疗服务的方式返还给农民。医疗机构对政府负责受其监管，政府对农民负责受其监督，各尽其职。

（一）资金来源

资金的筹办方法是农民每人交10元，省市县20元（省10元、市4元、县6元），国家财政补助20元。其中的政府投入占全部资金的80%，农民自身投入占20%。县政府每年年末向农民反馈资金投入的信息，接受监督。

（二）监管方面

县、镇两级政府根据新型合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，对相对应的医疗机构进行管理和监督。内部实行人员负责制，乡镇一级新型合作医疗办公室对各村划片管理。管理内容包括：政策的下达、医院资金的投入、农民医药费的报销和在农民看病中出现的各种问题。

（三）补偿措施

补偿措施分为非住院医疗费和住院医疗费两类。非住院医疗费：乡、村两级以上门诊看病医疗费用由个人缴纳的每人10元及政府补助中再拿出2元所支付，采取家庭账户方式运作。住院医疗补偿又分为三种情况。其中每人每年累计补助不得超过10，000元。

情况一：凡在本乡（镇）定点医疗服务机构住院超过三天，住院费用超过家庭个人账户金额时既可享受补助。具体补偿比例如表1：

情况二：凡在县定点医疗服务机构住院、费用超过县级起付标准的可享受县级大额补助。持“医疗证”、本人或户主身份证、病历或双联处方、出入院证明、住院医疗费用结算单等有效证件到乡（镇）合管办（新型农村合作医疗办公室）按规定办理报销手续。具体补偿比例如表2：

情况三：凡在县外非定点医疗机构治疗不予报销。因急症在县外非定点医疗机构治疗按有关规定持相关手续到乡（镇）合管办报销。

（四）县政府对新型农村合作医疗制度的宣传工作

县政府对新型制度的宣传通过政策下达和电视媒体两种方式进行。

二、新型医疗制度实施过程中出现的问题

（一）监管方面不到位

县、镇两级政府根据合作医疗制度要求，均成立了管理和监督领导机构（管理委员会、监督委员会）及其办公室，管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制，管理和监督达到实时有效的要求难度太大。监督检查的成果难以巩固，管理监督成本太大。一些乡（镇）和管办的负责人无视农民递交的合理的报销单、私通非定点医疗机构、无视定点医疗机构的违规行为等违反规定的现象。

（二）补偿方面

1、门诊看病补偿方面。濮阳县合作医疗门诊补偿采用门诊基金镇级包干管理的模式，参合人员每门诊人次按门诊费用总额20%予以补偿，在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过2元。尽管实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、《医疗证》补偿记录”四项核对的管理和结算办法，同时按月使用计算机审核结报的手段，健全补偿公示制度，但仍然存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力量薄弱等问题。

2、住院医疗补偿方面。濮阳县规定合作医疗住院补偿不设起付线，最高补偿额为10，000元。凡参合人员因病（伤）住院的，其合理住院费用按分段累进方式可获得10%至60%的补偿。在住院费用补偿方面采取了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理办法，但在具体补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病（伤）情、变更药品和诊疗项目等问题，存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题，非定点医疗机构不规定向参合病人提供住院费用发票、清单、出院记录、住院病案，定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费，不履行合同义务，少支付或拒绝支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。

三、制度推行过程中出现问题的原因分析

合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。合作医疗补偿真实性不能得到保证，农民群众对合作医疗制度就不可能予以支持和参与，就会严重影响政府在农村群众中的形象，也背离了政府推行合作医疗制度的初衷。

（一）政府方面

1、投入不公平。县一级的医院大多设备齐全，而且县政府每年还拨一定的经费予以维修。2006年2月份县政府还投资1200万在县第一人民医院修建优质病房楼。而乡镇一级的医院设备紧缺，有的乡医院连普通的骨折都无法进行有效的诊治。如此造成了县级医院压力过大，而乡镇级医院却“门可罗雀”。人才方面，县级医院的护士都要求有本科文凭，而乡镇级医院大多是县级医院下放下来的，技术好的医务人员都要上调，留下来的微乎其微。

2、制度不健全和管理人员素质低导致监管不到位。

（二）定点医疗机构方面

目前，各级医疗机构为了生存和发展，在医疗市场竞争过程中，一面改善硬软条件提供优质医疗服务，一面追求医疗服务利益的最大化，这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行，与医疗机构利益没有直接利害关系，却能够直接刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地方便参保群众，实行合作医疗补偿即时兑付的办法。因此，一些定点医疗机构为了个人和单位的利益，用非正当方式吸引病人就医，借合作医疗补偿之便，行非正当医疗之事，弄虚作假，甚至拉拢贿赂政府管理人员，骗取资金。

（三）农民方面

一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的态度，同时又期望个人拥有一份政府提供并监管的医疗保障，因为宣传发动不细致、不深入，合作医疗工作还处于试点阶段，其优越性尚未充分显现出来，农村群众不相信，怕吃亏，在筹资办证阶段不愿交费，有的是交费时在外务工，错过了交费期限。一旦有病需要门诊、住院治疗，就想采用非正常手段获得合作医疗补偿，乡村医生碍于情面，送人情，合作医疗基金变成了“唐僧肉”。极个别农户确实交不起个人负担资金，在遇有大病生病时，周围干部群众也乐于帮助他们用不正当手段获得合作医疗补偿。

四、对新型农村合作医疗制度的几点建议

（一）政府合理改善资金管理

1、合理分配，消除县级和乡镇级医疗机构的不公平。资金方面，首先，消除政府对县级医疗机构不必要的投入，如上面提到的濮阳县第一人民医院优质病房楼的投资，为条件较差的乡镇级医院配置必要的医疗设备，适当提高乡镇级医院医务人员的工资待遇，以提高乡镇级医院的医疗能力；人事方面，对全县医务人员进行合理人事调整，另外派部分业务骨干到各乡镇医院“下乡蹲点”，提高乡镇级医院医务人员的业务素质。

2、提高筹资和补偿标准，增强合作医疗保障能力。一是建立起更完善的一套效率高、低成本的筹资机制；二是提高筹资标准，做大基金规模，增强抗风险能力；三是科学合理制订补偿方案，让群众得到实实在在的实惠。

（二）政府和医疗机构结合，建立完善的管理监督制度

1、合作医疗补偿稽查工作期待法律支持。目前，对定点医疗机构违规补偿目前比较可行的办法主要有两条：一是按合同或协议约定条款，追究违约经济责任；二是按医疗卫生管理办法，进行内部管理罚款。目前，这个问题已经现实地摆在政府面前，但各地的做法不尽相同，实际操作中执行标准和效果差距很大，迫切需要予以规范，迫切需要法律法规的支持。

2、考核招聘合作医疗办公人员，实行人员系统内部人事制度。在合作医疗管理和监督机构人员编制紧张，办公经费短缺的情况下，全县和管办人员统一管理，统一调配，定期不定期轮换，实行业绩考核与日常工作考核相结合的考核制度，业绩考核成绩与奖金挂勾。和管办人员工资福利待遇与奖金来源渠道从定点医疗机构中按参合人员医疗费用总额的一定比例提取。采取这一办法的好处在于剥离和管办人员与定点医疗机构的隶属关系，排除单位因素对和管办人员监督工作的影响。

3、深化医疗卫生体制改革，加强对定点医疗机构的管理和监督。深化医疗体制改革是农村医疗事业发展的必由之路。加大农村医疗投入，加强农村医药市场整顿力度，规范医疗服务行为，切实降低医疗服务和药品价格是农村群众的迫切要求，合作医疗制度的建立和完善离不开农村医疗卫生发展的现实。深化医疗体制改革是农村医疗卫生事业发展的客观要求，也是新型农村合作医疗健康发展的必要条件。濮阳县合作医疗办公室重点加强对县、镇、村三级新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，通过合同方式要求定点医疗机构不断改善就医条件，提高服务质量，改进管理手段，堵塞管理和监督环节中的漏洞，推广并普及计算机信息管理模式，让参合群众从合作医疗制度中实实在在地获得实惠。

（三）由县级医疗机构领导，在全县定点医疗机构开展医务人员大练兵活动，提高基层医务人员业务素质

一是做到完善医务人员的奖惩制度，“进则奖，退则下”。二是鼓励基层医务人员接受业务再培训，提高自身素质。

濮阳县新型农村合作医疗制度的推广告诉我们，合作医疗确实符合了大多数农民的心意，完成了广大农民多年来的心愿，但是要想以后更好的实施推进该项制度，政府要真正做到投入的公平、实施的公正和信息的公开，充分体现出新型农村合作医疗制度的真实性和公平性的优点，才能真正解决农民“看病难、看病贵”的问题。

参考文献

1、卫兴华．中国社会保障制度研究[M]．北京：中国人民大学出版社，2002.

定点医疗机构管理制度范文第3篇

[关键词]委托一理论；定点机构；契约化管理

“两江”试点开始至今已经十年，目前全国范围内初步建立了城镇职工基本医疗保险制度。随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，其中的重点和难点之一，就是对定点医疗机构的管理问题。这是在医疗保险制度改革不断深化完善的新形势下，对医保工作提出的更高要求。

一、医疗保险定点机构管理中的问题

由于医疗的专业性，医、保双方存在严重的信息不对称，被保人处于信息的劣势地位，医疗服务提供的数量和水平很大程度上取决于医疗服务提供者，医生和医院为了自身的利益可能提供过量的服务，即“诱导需求”。另一方面，由于被保人并非全部承担医疗费用，甚至不用承担，会出现“小病大养”的情况。定点医疗机构是医疗保险主体医、保、患三方关系中的关键一环，对定点医疗机构的管理直接关系到被保人群是否可以购买到质优价廉的医疗服务和药品，关系到定点医疗机构运营，更是影响着医疗保险政策有效性和可持续性。

在医保改革的过程中，定点医疗机构的管理问题不断凸显，主要体现在以下及方面：首先，医疗费用不断上涨，医疗负担的不断加剧严重影响患者的生活水平。其次，不规范、不合理的医疗服务行为，造成医疗服务质量下降，医疗保险基金严重浪费。这些不规范行为表现在不合理用药，不合理化验、检查，不合理治疗等。

二、委托一理论解析定点机构的管理问题

在医疗保险制度中存在着三层的委托一关系，首先，政府委托与社会保险机构保险实务。其次，患者委托政府购买医疗服务。再者，社会保险机构委托定点医疗机构直接向患者提供医疗服务。

(一)委托方选择人

被选为医疗保险定点机构的医院、药店几乎全部是公立性质的，这将一些有能力的私立医疗服务提供方排除在竞争行列之外。弱化的竞争降低了当选者的整体质量，同时，不完善的退出机制也削弱了对定点机构的激励。

(二)签订有效的契约

定点医疗机构的服务协议往往流于形式，没有充分发挥契约化管理在控制医疗费用、规范医疗服务行为方面的有力作用。虽然在协议中明确了双方的责任、权利和义务，对不按照协议提供医疗服务的定点医疗机构，也提出取消协议的退出机制，但在实际操作中，由于取消协议涉及参保人员的利益和社会因素，往往面临较大的矛盾。

(三)对方进行监控

由于医疗提供方在专业知识方面的优势，在定点机构与参保方、医疗保险机构之间存在严重信息不对称，在监督定点机构方面就会受到制约。另外，对定点医疗机构的评价涉及业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，牵涉面广、影响因素错综复杂，建立一套完整的评价指标体系难度较大，从而影响了对定点机构的科学合理的监控。

三、建议

(一)建立定点医院的准入机制和退出机制

通过建立医保定点医院的准入机制、退出机制，明确规定定点医院应具备的条件，按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，在统筹区域内取消各种不合理限制，将布局合理、符合条件的不同规模、不同所有制各类医疗机构逐步纳入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生，从而给医疗市场注入活力，让参保人员在定点医疗机构互相竞争中得到实惠。还通过对定点医院的医疗管理、医疗行为和医疗质量进行检查、考核，鼓励医保定点医院之间依靠服务和质量展开竞争，并结合参保人员的意见，运用市场机制将特别差医院退出医保。

(二)落实契约化管理

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。德国法定医疗保险机构是公法实施机构，除实行社会自治原则外，其性质和职能与行政管理机关无多少差异，具体职权均由法律明文规定或授权，并具有一定的处罚权。医疗保险机构对医院和诊所医生实行合同管理，但其合同在性质上类似于行政合同，一旦出现纠纷，由公法法院(社会法院)进行处理，而非民事法院解决。此外，医疗保险机构对合同的履行负有监督检查职能，一旦发现问题可以采取必要措施。

(三)完善费用结算方式

结算办法是连接医、保、患三方利益格局的枢纽，既影响医疗服务供方行为与效率，也影响医疗服务需方(参保人)行为，并最终影响医保统筹基金的收支平衡。

1、实行复合结算方式。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制起源于单一的支付方式，逐渐走向多种支付方式组合、配套的多元化混合支付方式。总额预付制作为一种宏观调控的手段，有利于从宏观上控制卫生费用的增长规模，而且有一定的弹性。但需要引入按服务单元计酬等微观的策略，避免出现高效率服务提供方利益受损。所以，制定结算办法时，不能采用单一的结算办法，从目前情况来看，总额控制下的复合结算方式，是较为合理科学的结算手段。

2、实行科室定额管理制度。科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例等多项指标进行各科医保额的测算，从而制定出各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的和病人的变化，按照一定的公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，从而使医疗费得到有效控制。

参考文献：

[1]王安红，浅谈如何加强对定点医疗机构的医保监管，经营管理，2008(11)

[2]周海萍，论我国医保定点医疗机构的管理――以上海市嘉定区为例[M]，2005

定点医疗机构管理制度范文第4篇

第二条本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经市劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市医疗保险基金结算中心（以下简称医保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位医务室等门诊医疗机构。

第三条定点门诊医疗机构必须具备以下条件：

（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。

（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。非自有房屋租期不少于3年（社区卫生服务机构可适当放宽）。

（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。

（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。

（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要。

（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。

（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位医务室至少有1名执业医师、1名注册护士。

（八）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费。

第四条具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位医务室服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：

（一）执业许可证副本及复印件。

（二）收费许可证副本及复印件。

（三）医疗仪器设备清单。

（四）医务人员资格证书及执业证书。

（五）医务人员有效期内的健康体检证明；

（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号。

（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料。

（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单。

（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。

（十）本机构所处地理位置的方位图。

第五条定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。

（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。

（二）不符合申请定点资格必备条件的。

（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。

第六条市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理本市范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。

第七条医疗保险管理部门负责定点门诊医疗机构医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作。市医保中心对定点门诊医疗机构实行协议管理，制定的社会医疗保险服务协议应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约责任。签订协议有效期一般为2年。协议到期定点单位应及时与市医保中心续签协议，逾期2个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。

第八条市经办机构与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员。定点门诊医疗机构安装规定的医保软件，为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒，与市经办机构连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连。服务器IP地址经市经办机构设定后，不得擅自修改。按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。

第九条定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市医保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市经办机构发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，应当立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。

第十条定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。

第十一条定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、劳动保障卡。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。

第十二条定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到30天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过10剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。

市医保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。

第十三条定点门诊医疗机构应严格执行《*市基本医疗保险诊疗服务项目实施意见》、《*市社会医疗保险用药范围手册》、《*市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费或部分自费的药品、诊疗服务项目时，应事先书面征得本人或家属的同意。

第十四条定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。

第十五条定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。

第十六条市医保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。

第十七条市医保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。

第十八条市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于10个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。

第十九条定点门诊医疗机构有下列行为之一的，其管理规定从《*市社会基本医疗保险管理办法》第十章第六十一条。

（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药的。

（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。

（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

（四）超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。

（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。

（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。

（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。

（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。

（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。

（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。

（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。

（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。

（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。

第二十条实行定点单位诚信备案制度。

（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市医保中心备案。

（二）市医保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。

（三）市劳动保障行政部门、市医保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。

（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗机构，不列为新定点单位。

第二十一条市医保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等有关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。

定点医疗机构管理制度范文第5篇

第一条 为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。

本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第四条 取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：

（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、民族医门诊部；

（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）社区卫生服务机构、村卫生室；

（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；

（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。

第五条 申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；

（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；

（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；

（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；

（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；

（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；

（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；

（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。

第六条 符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：

（一）书面申请；

（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；

（三）《营业执照》原件及复印件；

（四）《收费许可证》原件及复印件；

（五）法定代表人身份证原件及复印件；

（六）医疗机构等级证明材料；

（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；

（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；

（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；

（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；

（十一）营业场所产权证明或租赁合同；

（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；

（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。

第七条 社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。

社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分

第八条 社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。

第九条 定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。

定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。

第十条 定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。

（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。

（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。

（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十一条 定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：

（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。

（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。

（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。

（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。

第十二条 定点医疗机构还应当遵守以下规定：

（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。

（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。

（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。

（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。

（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。

（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。

（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。

第十三条 定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

第十四条 定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。

第十五条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

第十六条 人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。

第十七条 在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：

（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；

（二）特殊检查阳性率低于规定的；

（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；

（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；

（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；

（六）存在分解住院、挂床住院的；

（七）拒绝、推诿病人住院的；

（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；

（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；

（十）年度考核不合格的；

（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。

第十八条 定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：

（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；

（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；

（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；

（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；

（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；

（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；

（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；

（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；

（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；

（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；

（十一）连续2年年度考核不合格的。

第十九条 医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。

第二十条 社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。