高血压病健康管理

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高血压病健康管理范文第1篇

近年来,由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化,我国人群高血压患病率呈持续增长趋势,据2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示,我国成人高血压患病率为18.8%,估计全国有高血压患者约1.6亿,但人群高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低,高血压的并发症如脑卒中、心脏病及肾脏病又严重危害人民健康。大部分的高血压患者广泛分布于各个社区内,本社区目前筛查出的高血压患者就有5580人。因此如何有效的管理好高血压等慢性病成为社区卫生工作的一大重点和难点。我中心于2006年10月开始在河南省卫生厅、河南省疾病预防控制中心的指导和支持下,开展了社区高血压病人的个体化健康管理工作,报告如下。

管理措施

不同年龄、性别、职业、经济和文化水平及社会地位的高血压病人广泛分散于人群中,如何进行系统、规范、科学的管理与监测,是控制高血压的核心与关键。

建立以家庭为单位的社区高血压病人档案:家庭是社会的细胞,是最基本的社区单位。家庭环境、人际关系对高血压的检出、治疗与控制有较大的影响。以家庭为单位的管理,是通过唤起家庭成员对病情控制的责任,改善家庭功能,强化家庭支持等来加强对高血压的管理与控制。具体方法可通过普查、筛查等检出高血压个体,以家庭为单位,逐一进行分析、登记、注册建卡,建立高血压病人档案。

建立高血压专科门诊:在社区卫生服务中心建立高血压专科门诊,对前来就诊病人的症状、用药、血压控制、患病时间及联系方式等进行登记、造册,建立门诊高血压档案,弥补普查、筛查的漏洞,进一步完善高血压病人的资料。

改变社区服务模式:要提高社区人群的高血压知晓率和高血压病人的治疗率、控制率,降低社区人群的心血管急性事件的发生率、死亡率及致残率,就必须建立规范化、规模化、信息化的高血压社区管理模式,使之简单易行、行之有效,并可持续发展;使被动的就医转变为主动的预防,健康档案的“死档”转变为“活档”;使分散的医疗资源转变为整合的医疗资源等卫生服务模式。同时,可提高社区卫生服务中心服务能力、管理能力和自身建设能力。

设立高血压疾病管理团队:每个社区配备一个团队,一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作,同时负责与责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划,其余成员共同协助工作。通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”(包括一日三餐的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注情况和对健康专员满意情况),综合评估每位患者的危险因素,共同制定个体化的管理方案,然后制定阶段性目标,通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导,通过微调来修正危险因素。

管理内容

制定诊治计划:高血压是一组复杂的临床综合征。不同个体病因、病理生理与器官损害状况不同,因此用于诊断与治疗的内容和方法不同,应当制定个体化的诊治计划。首先,根据病史采集、体格检查和实验室辅助检查,证实高血压的诊断与分型;其次,了解病人有无靶器官损害并评估其损害程度;评估其总体心血管危险性。制定治疗计划应注意以下几点:①治疗方案个体化:由于高血压病人心血管危险因素和器官并发症的个体差异,不可能选择单一的固定的或“标准化”的治疗计划,而应遵循个体化的原则制定;②药物与非药物治疗措施结合;③降低血压与控制心血管危险因素兼顾;④有长期和近期的治疗目标和方案;⑤长期治疗对病人经济负担的可承受性等[1]。

健康教育:在高血压的综合防治中,健康教育起着非常重要的作用,健康知识是提高患者治疗率、控制率的条件。通过健康教育将高血压诊断标准,高血压的发生、发展、预后规律、血压水平对重要器官的影响及不良生活习惯对血压的影响等大量的医疗知识,健康理念不断地灌输给人们,使人们提高了对高血压危害性的认识[2]。

健康教育的方式:可根据具体情况采取灵活多样的形式对病人进行高血压健康教育。充分利用社区卫生服务中心为主的预防保健网络和社区居委会等资源,实施综合干预活动。可通过大众传媒,电视台、报纸、宣传栏、黑板报等,采取讲座、知识竞赛,发宣传品,结合宣传举办大型广场活动等形式进行宣传教育。

健康教育的目标:近期目标:①使病人树立信心。既要认识高血压的危害性,又要消除顾虑,确信通过适当的治疗和预防,可以有效控制血压。②使病人了解高血压的易患因素,以及减轻或消除这些易患因素的方法和措施。③了解高血压临床特征、危害和预后。④掌握一些常见的高血压预防保健知识。⑤提高认识,改变观念。熟知有关高血压药物与非药物治疗的常识。⑥学会自我监测,评价病情变化。远期目标:社区高血压健康知识知晓率达到80%,控制率达到40%,人群吸烟、饮酒率下降5～10%,人群平均体重呈下降趋势。社区高血压发病率下降,脑卒中、冠心病发病率、病死率下降,医疗费用下降。

行为干预:高血压的发生和发展与个体的不良的生活方式和行为习惯紧密相连。针对高血压可改变的危险因素,倡导健康文明的生活方式对于预防高血压具有至关重要的作用。我们可以把健康文明的生活方式简单归纳为下面几句话:合理膳食,戒烟限酒,控制体重,适当运动,心理调适。①膳食干预是预防高血压重要且有效的手段之一。通过膳食干预措施的实施,能够改善人群的膳食结构,使其趋于合理,从而达到预防高血压的目的[3]。②戒烟限酒:戒烟不仅可以使高血压的发病率下降,也可以降低很多疾病的发病率和死亡率,包括卒中、外周血管性疾病、急性心肌梗死和各种癌症等。同时,戒烟也是改善心血管疾病远期预后最经济有效的措施[4]。过量的酒精摄入是高血压的危险因素。过量饮酒患者高血压危险性可增加70%～90%。③控制体重与适当运动:保持正常体重,预防超重与肥胖,科学合理的膳食结构与持之以恒的运动锻炼,可使超重者血脂、血糖及血压下降[5]。规律的体育锻炼可改善心血管疾病的危险因素(血压、血脂和血糖),降低发生其他慢性疾病(包括糖尿病、骨质疏松、肥胖)的发生危险,还可使心血管疾病患者的基本相关症状有所减轻。可根据个人身体状况、喜好和实际条件,选择合适的运动项目。④心理调适:心理干预可帮助患者认识自己的疾病,消除其焦虑、恐惧心理,增强战胜疾病的信心,减少心血管疾病的发病率和复发率。讲究心理平衡,提高自控能力,避免过度的喜、怒、哀、乐,保持心情宽松平静,培养适当的兴趣爱好,如下棋、看书、书法、绘画、种花、养鸟等。

成本收益:收益包括控制高血压对心脑血管疾病的方式与死亡的预防、对靶器官损害的逆转、减轻以及对病人生活质量的提高等。提高生活质量通过避免住院、康复治疗以及减少功能丧失性后遗症等环节获得。而所获得的这些收益均是以就医、辅助检查、服药以及处理与治疗相关的不良反应为经济代价的,另外还要加上调整生活方式所付出的代价。

监测与随访:需要对持续、稳定的高血压病人进行定期的监测与随访。无并发症的1期高血压病人在治疗开始后,每月随访1次,血压稳定后,每3～6个月随访1次。随访期间,医务人员的主要任务是确保病人血压达到且维持预期目标值、控制其他的危险因素。随访内容:包括病情监测及健康教育,检查病人治疗进展和治疗计划的效果。如:危险因素的控制情况、健康教育的认知程度、生活方式及行为的改变情况;血压、血糖、血脂、体重的控制情况;服药及药物反应情况;各靶器官功能情况等。

医患交流:医患交流贯穿高血压系统管理全过程之中,是实施诊断与治疗不可缺少并决定病人治疗效果的重要环节。通过交流,医生可以掌握病人的身心状况、经济条件、用药心理等,可以增加病人治疗的信心和用药的依从性,从而提高治疗效果。

管理与治疗的依从性

个体化管理对社区高血压管理的作用:个体化管理是在原有社区责任意识团队管理的基础上提出来的,其基本特点是团队中设置“健康管理专员”这一岗位。“健康管理专员”的工作职责是在责任意识团队化管理的基础上强化对患者的个体化行为干预,使之在提高对高血压疾病的知晓率、服药率、控制率的同时改变不良的行为模式,以达到提高疗效的结果。通过所管理人群的高血压的“三率”明显改善,尤其是向来都是管理难点的服药率和控制率,更是明显提高。因此在社区开展健康教育时也可以考虑分级分层,对于患病人群(尤其是二、三级高血压患者)可以开展个体化的健康教育以加强效果,而对高危人群和一般人群则可采取集体化的形式扩大范围。

社区卫生服务模式的转变:在实施个体化管理工作前,医患关系相对生疏,处于传统的“配药-发药型”。控制此项工作后,由于是个体化的管理方案,需要频繁地与每个患者沟通,与他们共同制定和调整下一步的管理计划,而且计划是循序渐进的,每一个近期目标都是可以实现的,这不仅调动了患者参与的积极性和自信心,也得到了患者及患者家属对计划的认同,并努力执行。

目前在我国社区范围内实施高血压疾病管理,还没有现成的模式和方法可以借鉴,也没有任何实际操作的技巧和经验可以学习,在开展过程中完全是摸索和探讨,这对于此项工作的所有参与者而言,都是一个全新的课题和挑战。而“健康管理专员”对个体化管理的理解和技巧的掌握是决定管理人群的数量和效果的因素之一,因此如何提高“健康管理专员”的工作能力还需要进一步探讨实践。

参考文献

1任冲利,任喜德.社区高血压病人的健康管理.中国全科医学.2007,17:1483-1484.

2黄锦荣,何茶叶,边长艳.高血压综合预防干预的效果:6年后果现象.中华高血压杂志,2007,1:22-25.

3黄洁,许奕华,向洁,等.湖北省三峡坝区高血压的社区干预试验效果评价.中华疾病控制杂志,2008,12:580-583.

高血压病健康管理范文第2篇

【关键词】社区管理;高血压;糖尿病；老年;健康护理方法

高血压、糖尿病均为常见多发慢性病,属于终身性疾病,其病情控制和生活质量提高跟遵医行为和健康生活习惯密切相关,社区管理可通过实施一系列健康护理,达到上述效果［1］。本研究分析了社区管理中对高血压、糖尿病老年患者的健康护理方法,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

收集2014年1月~2016年12月高血压、糖尿病老年患者120例,随机分为甲组与乙组,各60例。乙组男34例,女26例；年龄61~79岁,平均年龄(68.34±3.88)岁。甲组男35例,女25例；年龄61~78岁,平均年龄(68.13±3.87)岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。

1.2方法

甲组从医疗机构出院后单纯给予出院指导并定期到社区医疗服务中心复查。乙组在甲组基础上给予社区管理健康护理,具体如下。①心理护理：多数高血压、糖尿病老年患者因病程长,容易出现悲观和焦虑情绪,需通过心理疏导减轻患者不良情绪,保持乐观心态,做好终身用药准备［2］。②饮食教育：指导患者进食低盐低脂、低胆固醇饮食,食盐每天摄入在5g以内,少食多餐,减少高胆固醇和高脂肪食物摄入,多进食新鲜水果蔬菜,适量摄入蛋白质,避免浓茶和咖啡等刺激性饮品,戒烟戒酒。③运动教育：指导患者进行规律有氧运动,可根据患者情况选择慢跑、散步和踩单车等运动形式。④用药指导：指导患者遵医嘱服药,避免漏服、加减用药量,根据血压监测结果调整用药方案,并积极预防和处理并发症,如磺胺脲类降糖药需在睡前30min口服；二甲双胍一般在饭中或饭后口服。⑤生活指导：指导患者劳逸结合,保持规律作息,合理安排睡眠时间,以提升睡眠质量［3］。

1.3观察指标

比较两组患者出院6个月疾病控制情况［达标：血糖、血压达标；改善：血糖、血压改善但未达标；未改善：血糖、血压未改善,总有效率=(达标+改善)/总例数×100%］；比较两组出院6个月后疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分(采用自制量表进行评价,疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分等满分均为100分,分数越高越好)；出院时和出院6个月患者血压和血糖情况。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者出院

6个月疾病控制情况比较出院6个月,乙组患者疾病控制总有效率93.33%优于甲组75.00%,差异具有统计学意义(P0.05)。见表1。

2.2两组患者出院时和出院

6个月血压、血糖情况比较出院时,两组血压、血糖比较,差异无统计学意义(P0.05)。出院6个月,乙组血压、血糖均明显改善,而甲组血压、血糖明显改善甚至恶化,差异具有统计学意义(P0.05)；出院后6个月,乙组血糖、血压均明显优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。见表2。

2.3两组患者出院

6个月后疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分比较出院6个月,乙组疾病知识掌握评分、出院后遵医行为评分、焦虑情绪评分优于甲组,差异具有统计学意义(P0.05)。

高血压病健康管理范文第3篇

【关键词】高血压患者 健康教育 自我管理

中图分类号：R544.1 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-324-02

我院地处文化，经济发展相对迟缓的多民族地区《塔额盆地》。由于社会经济的发展和人口的老龄化，以及不良环境和一些不良生活的存在，使得我地区高血压病人呈现快速上升甚至趋向于年轻化。高血压是最常见的心血管疾病，随着血压水平的上升，引发心、脑、肾等并发症。据专家介绍，患了高血压不治疗，平均13.89年后引起脑卒中、冠心病，使得致残率和死亡率都高。随着生物―心理―社会医学模式出现和科学技术的发展,。意识到诱发高血压的因素主要与社会环境的应激、不良的生活方式以及心理负担有关。而我地区大多数高血压患者对该病的健康知识和危险因素认识的不足，尤其是文化水平低，经济困难的老年患者，以及少数民族病人。多数病人需要长期终身治疗，采用药物控制血压，虽能产生持续、可靠的降压作用，减轻心脑血管疾病的发生和死亡，但常因药物的副作用及长期服药的经济负担而影响了对高血压的有效治疗。对于这类患者若采用非药物治疗也是一种非常有效的控制高血压的方法。

1 健康教育

随着医学模式和健康观念的改变，要求大多数病人不只需要一般的生活护理，更需要的是健康知识，疾病知识、以及了解自己的健康状况、疾病治疗和预后的问题。高血压病程长，可能与环境、遗传、饮食、肥胖等有关，因此那些对高血压不重视的患者，一旦确诊，并且了解了疾病的危害，而且需要长期的服药治疗，此时患者的心理负担加重，这就要求我们医护人员与患者充分的认识到治病的长期性，在心理上要有一定的承受能力。

2 生活护理方式干预

2.1 心理护理 让患者了解自己的病情，高血压、危险因素及临床症状，了解控制高血压的重要性和终身治疗的必要性。为患者讲解高血压疾病的相关知识，指导病人调整个人心态，消除心里焦虑、紧张等不稳定情绪。教会病人及家人学会测量血压的方法，让病人学会自我心理调整，做到心情开朗、情绪稳定、树立战胜疾病的信心，以良好的心态配合治疗。

2.2 指导病人能正确用药 告知患者和家属，目前药物治疗是控制高血压病的主要方法，也是一个长期治疗的过程。并且越早得到正确、及时的治疗高血压带来的危害就越小。必须注意用药原则，强调长期药物治疗的重要性，坚持服药，指导病人和家属如何测量血压，告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用和不良反应。

2.3 饮食指导 （1）限制那盐摄入，低胆固醇饮食，每日摄盐量应在5g以下，可减少水钠潴留，减轻心脏负担，减低外周阻力，达到降低血压、改善心功能的目的。（2）多吃新鲜蔬菜和水果、豆类食物，也应选择鲜奶、淡水鱼、 牛羊肉等食物，不宜吃动物内脏、腌制品等。（3）增加粗纤维食物摄入，预防便秘。(4)戒烟戒酒。有选择的进行健康教育，如：有饮酒习 惯的应限量饮酒，已患高血压病者劝其戒酒。（5）控制体重，控制总热量摄入。

2.4 科学饮水对高血压预防有积极作用，水的硬度对高血压有密切关系。研究证明，硬水中含有较多的钙、镁，它们是参与血管平滑肌细胞舒缩功能的重要调节物质，如果缺乏，血管易发生痉挛，最终导致血压升高，因此高血压患者，要尽量饮用硬水，如泉水、井水、天然矿泉水。

2.5 运动干预 向患者及家属宣传运动疗法的重要性，指导患者根据年龄和血压水平、力所能及的情况下，选择适宜的运动方式，对老年人应做有氧运动，每天坚持运动30分钟，中老年可选择步行、慢跑、太极拳等。跑步是一种非常行之有效的预防方法。因为跑步使胆固醇不沉积于血管，所有血管弹性增加、不硬化、心脏功能增强、并使神经系统对血液循环血管单位调节能改善，血流的外力阻力降低，使得在安静时的血压较同年龄的正常人低。一个人跑步时间越长，则血压降低越明显 持之以恒，劳逸结合。这是一种积极主动的防治运动疗法。

2.6 定期监测血压 对有条件的患者每周进行一次血压监测，少部分患者可半月测一次。定期复查。

3 结果

在实施健康教育后，再次评价高血压健康教育知识学习的效果，一部分患者对高血压疾病的相关知识比教育前有明显提高，还有一部分老年人对相关知识未掌握，另有小部分民族患者因语言沟通不便，和年龄大，记忆力下降等有关，影响教育效果。

4 讨论

高血压病是心脑血管疾病的重要危险因素。目前患者对高血压病的知晓率、治疗率和控制率还处于较低水平。而我国随着社会经济发展、工作紧张、以及不合理饮食、超重、吸烟等高血压危险因素的增加而传统的护理方式及对健康教育方面不重视，所以导致高血压的流行，及引起一系列的社会问题。因此应该通过各种形式、多种渠道的教育活动，影响和改变人们的这些不健康行为，引导人们养成自觉良好的生活习惯，让患者了解更多的 高血压相关知识，使患者积极主动改变生活习惯，拥有健康心理，接受早期、正规的药物治疗。减少并发症发生，降低死亡率，提高患者的生活质量。

参考文献

[1]周金女，许丽萍，健康教育在高血压患者中的应用，现代预防医学，2008；35（2）：310.

高血压病健康管理范文第4篇

[关键词] 高血压；健康教育；自我管理

高血压是最常见的慢性心血管疾病之一，是危害人类健康的主要疾病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康。据研究报道，在所有高血压患者中，只有约30％患者的血压可以得到有效的控制。因此提高高血压的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。

自我管理是指在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力，即在医务人员帮助和支持下，慢性疾病患者个人承担一些预防性和治疗性的活动。高血压控制率较低的原因包括没有得到正确的治疗、服药依从性差、缺乏高血压相关的治疗以及检测的知识等。为了探讨健康教育对高血压病患者自我管理中的作用以及治疗效果的影响。作者通过在体检过程中对76名高血压患者进行自我管理健康教育，取得了较满意的效果。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

入组标准：①符合1999年WHO国际高血压联盟高血压诊断标准；②年龄在30～70岁。排除标准：①排除继发或恶性原发性高血压患者；②排除伴有严重心、肾、肝功能异常或其他躯体疾病患者。根据入组与排除标准，共有76例参与本次调查，男45例，女31例，年龄36～67岁，平均（52.26±10.15）岁；文化程度：大学30例，高中26例，中学及以下20例。

1.2方法

本组患者在干预前均采取常规慢性病健康教育的方法进行管理，干预后采取有针对性的健康教育和自我管理辅导。

1.2.1采用健康教育方式

①利用患者在等候体检的过程中，通过发放高血压自我管理手册以及护理人员现场答疑、咨询指导的形式实施自我管理教育。

②由内科主治医师、主管护士和患者成立自我管理小组。定期把这76名患者集中举办高血压知识讲座，内容主要是涉及高血压防治方面的健康知识。

③电话随访，对于外出和难以实现家访，或因特殊原因不能按时复诊的患者，每周给予电话随访，内容同现场访视，了解血压控制情况及自我管理实施情况并详细记录，以备下次随访参考。

1.2.2自我管理健康教育内容

高血压患者的自我管理是指在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些高血压相关的预防性和治疗性的卫生保健活动。本组病例实施自我管理健康教育的具体内容包括：

①遵医服药：高血压患者健康知识掌握越多，越容易配合服药治疗。向患者及家属说明高血压病需坚持长期规则治疗、保健、护理的重要性，需严格按医嘱坚持服药，不擅自停药、改药，以免发生停药综合症。提高患者服药的依从性是高血压患者自我管理的重要内容。

②饮食管理：合理饮食是控制高血压的基础，对预防并发症也至关重要。本组病例因为是机关干部人群，在外用餐的机会较多，对饮食也不是很注意，在干预前只有32人能够很好地控制自己的饮食。首先，要限制食盐，指导患者限制盐的摄入量在3～5g/d；其次，进食低热、低脂、低胆固醇、高蛋白饮食，忌食动物内脏、蛋黄，多食蔬菜，水果。少量多餐，避免过饱餐。多食高纤维食物，保持大便通畅，避免用力屏气大便，诱发脑血管疾病。最后，要戒烟限酒，预防并发症的发生。

③运动康复管理：高血压患者要合理安排生活，注意劳逸结合。根据自己的血压及症状合理地进行运动。运动不宜剧烈，建议以散步、慢跑、打太极拳为宜。避免因剧烈运动后交感神经兴奋、引起血压进一步升高而导致脑血管意外发生。

④情绪的管理：不良的情绪也是高血压患者发生严重并发症的诱因。因此，情绪的管理是高血压患者自我管理的一个重要方面。教会患者识别自己的心理反应、寻找应激源、有效应用心理防御机制稳定情绪。

⑤自我监测：高血压患者除了合并严重的并发症需住院治疗外，其余时间大多居家，所以学会测量血压或者定期到医院或社区监测血压是自我管理的重要内容。教会患者测量血压的方法，并根据测量结果，有效地做出评估和判断，及时到医院就诊，以免严重并发症的发生。

2 结果

电话随访6个月后，患者的自我管理状况对比见表1。

3 讨论

有效的高血压管理，既是控制高血压病这一最常见心血管疾病的要求，更是预防冠心病、脑卒中发生的主要措施。我国原发性高血压患者人数众多，而基层专业防治力量相对薄弱；且往往只强调医生对患者的单向管理，只能做到单一的血压测量和简单降压药物应用，很难做到综合防治与个体化治疗的要求。健康教育简便易行，不需要耗费大量的人力、物力，本研究就是利用患者在等候体检的过程中，或者定期组织知识讲座，通过多种形式实施自我管理教育，易于让患者采纳。

本研究结果显示，干预后患者6个月的各项评价指标均显著优于干预前（P

参考文献：

高血压病健康管理范文第5篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者×××名；

2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；

3、发现并至少登记高危人群×××名；

4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；

7、居民高血压防治知识知晓率达×××。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；

2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；

3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；

4、高危人群防治知识知晓率达×××；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，

工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；