论文关键词：高血压脑出血；手术；气管切开术

论文摘要：目的：探讨高血压脑出血术后早期气管切开的适应证及应用要点。方法：回顾性分析36例高血压脑出血术后患者早期气管切开的临床资料。结果：36例患者术后功能恢复按日常生活能力(ADL)分级：I级5例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例，死亡8例，病死率为23％。结论：对有气管切开指征的高血压脑出血术后患者行早期气管切开术，能有效防治肺部感染等多种并发症，便于急救抢救，促进脑功能恢复，提高手术治愈率，减少致残率，降低病死率。

高血压脑出血是临床常见病、多发病，具有起病急，致残率、病死率高等特点。出血量较大．中线结构移位明显或出血累及脑室系统者往往需要手术治疗。为提高手术治愈率，术后需早期气管切开患者较多。我科2003年6月至2006年6月共收治高血压脑出血手术患者167例，根据病情需要术后早期气管切开36例，占手术患者的21.6％，取得良好的效果．现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组36例中男23例，女13例；年龄56～82岁，60岁以下8例，61岁以上28例。全部患者均有5～15年高血压病史．不规则服药，其中伴有呼吸道疾病32例，伴有糖尿病9例，伴有心脏疾病29例，男性患者均有长期吸烟史，发病前均有情绪波动、劳累、饮酒、排便等诱发因素。

1.2临床表现

入院时血压在240～160／95～140mmHg之间，GCS评分6～8分27例，9～12分9例；按高血压脑出血意识状态分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级24例；瞳孔等大10例，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大4例；全部患者锥体束征均有阳性。

1.3辅助检查

头颅CT扫描：基底节区出血19例，皮层下出血6例，丘脑出血5例，出血破入脑室6例。出血量按多田公式计算，血肿量40～80ml。胸片：慢性支气管炎25例，肺气肿7例，心影增大17例；心电图：房颤8例，心动过缓12例，心肌缺血29例。

1.4治疗方法

大骨瓣开颅8例，小骨窗开颅9例，微创穿刺引流13例，脑室引流6例。术后根据心肺功能、昏迷程度、呕吐频率、呼吸状况、血氧饱和度等情况，早期行气管切开术。术后气管切开时间1～72h。术后加强气管切开护理，根据痰培养结果指导抗生素应用。患者情况好转，意识有所恢复且有咳嗽反射，体温正常3～6d后拔除气管套管。

2结果

36例患者术后功能恢复经6个月至3年随访，按日常生活能力(ADL)分级：I级5例，Ⅱ级12例，I级9例，Ⅳ级2例，死亡8例，病死率为23％。

3讨论

3.1高血压脑出血患者术后早期气管切开的病理生理

高血压脑出血患者年龄偏高，病史较长，呼吸、循环系统均有不同程度损害，经过脑出血和麻醉手术连续刺激，术后并发症较多。多数高血压脑出血患者发病后即刻昏迷，由于在搬运过程中体位安置不当，舌根后坠，常伴呕吐，呕吐物易误吸进呼吸道，导致难以控制的肺部感染，产生低氧血症，一氧化碳积蓄，使脑血管扩张，脑血容量剧增，加重颅内压。高血压脑出血患者存在不同程度的呼吸功能障碍，是早期加重继发性脑损害最常见的原因。长期吸烟、患有慢性支气管炎、肺气肿等中老年人，术后坠积性肺炎、误吸、呕吐均可导致呼吸道不通畅，呼吸道不通畅可致脑组织缺血缺氧，直接后果是脑组织的代谢性酸中毒，影响多个器官，由此引发多器官功能衰竭。气管切开术通常被认为是一个保持呼吸道通畅或为解除呼吸道梗阻的最有效的急救手术，早期行气管切开能及时消除呼吸道分泌物和误吸物，增加肺通气量，预防肺不张，从而有效地改善呼吸功能，提高氧利用率，提高血氧饱和度，纠正高碳酸血症及酸碱平衡失调，减轻脑水肿和继发性脑组织损伤，达到降低颅内压的目的。虽然气管插管可改善气道梗阻，但气管插管只能维持24～48h，长时间使用可能出现喉部粘膜损伤或出现声门下气管狭窄等并发症。李清明等报道气管切开与经喉气管插管相比有较多优点。本组36例行早期气管切开的目的正是根据以上病理生理。

3.2高血压脑出血患者术后早期气管切开的适应证

本组36例气管切开患者依据以下一种以上情况行早期气管切开：①术前心肺功能差，估计术后昏迷时间长，短时间内不会清醒者。②术后颅内压仍较高，瞳孔散大术后无明显恢复，与术前比较意识无明显改善。⑧高龄、体质差、舌后坠明显的患者。④呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射减弱或消失。⑤呕吐频繁，造成严重的误吸。⑥痰液粘稠，位置较深，无法吸出者。⑦呼吸频率>28次／min，血氧饱和度<90％或不稳定。

3.3高血压脑出血患者术后早期气管切开的优点

术后早期气管切开能消除呼吸道梗阻，便于清除呼吸道误吸物及分泌物，减少呼吸道无效通气腔，提高有效气体交换量，避免因缺氧引起颅脑进一步损害，有利于分泌物排出，改善通气，有助于预防和治疗肺部感染。高血压脑出血术后患者病情变化复杂，恢复时间较长，须医护人员密切观察和及时处理各种突发情况，早期气管切开能方便急救和抢救，同时亦减轻了医护人员的心理负担及繁重的劳动，使其有更多的时间和精力投入到原发病及其他并发症的治疗中。本组2例患者术后恢复甚差，家属已放弃治疗，行气管切开后，经过长时间综合治疗，ADL恢复至Ⅳ级。

3.4高血压脑出血患者术后早期气管切开的注意事项

许多临床医生认识到保持呼吸道通畅的重要性，但对气管切开往往较为保守，仅靠经口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，或等到明显呼吸障碍时才应用，效果不明确，甚至耽误了抢救时机。本组3例死亡患者死于呼吸衰竭与气管插管和气管切开时间太迟有关；另有1例患者未及时行气管切开，造成医疗纠纷，给了我们深刻的教训。一般主张神经外科危重患者一旦出现呼吸障碍应尽早切开，有些情况不应等到出现呼吸功能障碍时才切开。值得注意的是，在考虑是否切开时应注意患者年龄及既往史。对年龄较大、有长期吸烟史和慢性呼吸系统疾病者应及早切开；个别难以决断的病例，气管切开时指征要求宁宽勿严，以免发生缺氧或窒息，造成死亡或难以弥补的缺氧性脑损害。对年龄较小患者因其代偿能力及抵抗力较强，可适当延迟切开。另外对于那些已经感染的患者应加强基础护理，根据痰培养药敏结果来选择合适的抗生素，力争控制感染；已影响呼吸功能或血氧分压持续较低者，应及时使用呼吸机辅助呼吸和进行血气分析。还有气管切开后的护理也至关重要，包括湿化气道、超声雾化、更换内套管、调节适宜的套管系带及更换喉垫等，以免并发二重感染和气管切开并发症如拔管困难、脱管、窒息、喉狭窄、食管气管瘘等。