健康险保险管理办法

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健康险保险管理办法范文第1篇

保险业的春天――“国十条”

2006年，保险业迎来了甘露般的支持政策。国务院颁布的《关于保险业改革发展的若干意见》（简称“国十条”）中提出的加快保险产品开发、拓宽保险资金运用范围及对保险业定位的进一步明确等规定被业界解读为重大利好。以国务院意见形式对中国保险业发展的关键时期做出重要战略部署，这在中国保险业历史上是第一次。这次“国十条”的颁布充分体现出了以下两大趋势：

1、 突出保险的社会稳定功能

在国务院的这十条意见中，对农业保险、养老保险和责任保险十分关注，这三大险种被单独列为三条意见。而这三大险种的共性就是具有极强的社会稳定功能。在农业保险方面，国务院提出，将农业保险作为支农方式的创新，纳入农业支持保护体系。在商业养老保险方面，鼓励和支持有条件的企业通过商业保险建立多层次的养老保障计划。

2、 保险资金投资资本市场

《意见》提出，在风险可控的前提下，鼓励保险资金直接或间接投资资本市场，稳步扩大保险资金投资资产证券化产品的规模和品种，开展保险资金投资不动产和创业投资企业试点。支持保险资金参股商业银行。支持保险资金境外投资。不断拓宽保险资金运用的渠道和范围。

同时，“国十条“的颁布还促进了与保险业相关的银行、证券和医疗三大领域的改革。

社保案引发社会关注

今年九月，原上海市委书记，因违规使用社保基金等严重违纪问题被免职，此案引发了人们对于这一问题的关注。有统计显示，在1986-1997年间，全国有上百亿元社会保险基金被违规动用，“十五”期间劳动和社会保障部接到挤占挪用基金举报案件96件。据不完全统计，1998年以来，全国清理回收挤占挪用基金160多亿元，至2005年底，还有10亿元没有回收入账。社保基金是老百姓的“保命钱”，却有人打起这笔钱的主意，频频发生各种违纪案件，这应当引起人们反思。

目前我国的社保基金可以分为两大块，一大块是现收现付的统筹账户，这部分资金由单位和个人缴纳，由各级政府的社会保障部门管理；另一部分就是全国社保基金理事会管理的全国社保基金，这部分资金作为国家长期战略储备基金由中央财政筹集。目前案件高发的重灾区，其实是地方政府管理的统筹账户基金，且主要集中在安全性和收益性上。

一方面，各地社保基金违纪案件的出现，让人们担心基金管理的安全；而另一方面，目前地方政府管理的社保基金只能购买国债或者存入银行，提高收益的途径还不多。而全国社保基金虽可投资于股票、国债、企业债等，但是2005年全国社保基金年收益率为3.12%，仅仅比同期银行储蓄利率稍高。这启示我们，在确保基金安全的前提下，努力提高基金的收益率，实现安全与收益目标，显然是下一步需要努力的方向。对此，我们提出以下建议：首先，可以减少管理机构和层级，集中管理社保基金。其次，转变社保基金管理机构的职能，在保证安全的基础上，可以适当扩大社保基金的投资范围。

首部健康法规出台

2006年9月1日，《健康保险管理办法》正式实施。它确立了我国健康保险经营的基本制度，对健康保险的经营条件、产品、销售、精算和再保险等方面做出系统规范。

《办法》所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险；长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利，犹豫期不得少于10天。医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任，剔除该项责任意味着消费者今后购买的健康保险不再承诺还本。保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品；保险公司在健康险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

重大疾病险有了统一规范的标准

继英国、新加坡、马来西亚后，中国也完成了重大疾病保险行业定义的制定工作，初步确立了26种重大疾病的标准定义，并根据行业理赔经验初步选出影响最大的7―10种重大疾病，确定为重疾保险产品必须包含的“核心疾病”。此次中国保险行业协会与中国医师协会的联手以共同制定有关重大疾病保险的疾病定义为开端，展开长期的跨行业全面合作，据悉已成立了健康保险专家委员会，召开了第一次重疾险疾病定义专家工作会议。

从消费者来看，有了统一衡量重疾病标准的引导，投保者就能更好地了解重疾产品的内容，有效减少此前由于信息不对称造成的保险公司和消费者对大病界定意见不一的理赔纠纷；从保险公司看，有了行业统一必保的“核心疾病”，保险公司则可以根据市场情况，在规定动作之外自由发挥自选动作，比如在保障“核心疾病”的前提下，通过更为自由灵活的组合搭配，满足不同的消费群体。显然，新型重大疾病保险将更紧密地与现代医学相结合，在公平透明科学的标准定义体系下，以涵盖更多常见重大疾病种类的方式再度进入大众生活。

交强险正式实施

作为国家法定强制保险，交强险理论上将有100%的投保率，也就是说所有上道路行驶的机动车，包括汽车、摩托车和拖拉机都必须投保交强险。当然，交强险绝不只是“有车族”的事，因为它的保障对象涉及每一个道路通行者，与普通老百姓切身利益密切相关。实行交强险制度，首要目标就是通过国家法律强制手段，提高机动车第三方责任险的覆盖面，保证交通事故中受害人最大可能地获得及时和基本的保障。而保险费率杠杆的经济调节手段，必将促进驾驶员提高守法合规和安全驾驶的意识。

健康险返还型产品明年起停售

健康险保险管理办法范文第2篇

近期，关于4月1日之后，“返还型健康险”产品停售，部分保险产品将涨价的宣传充斥网络。那么上述传言是真的吗？《投资者报》记者采访了数位人、行业专家等，他们均否认了上述说法。

保监会方面也了风险提示，称媒体报道的“《健康保险管理办法》于2017年1月1日起实施，返还型健康险即将停售”等消息与事实不符，报道中所附视频也为2006年对《健康保险管理办法》的报道，而并非近期新闻。此外，还有不少保险人利用保监会要求各人身险公司在2017年4月1日前，对不符合监管规定和监管要求的保险产品主动停售等行为进行炒停涨价的炒作。对此，保监会也要求保险公司不得借整改时机，虚假宣传，利用第三套生命表的实施进行炒作。

那么近期比较火热的“炒停”条款，包括《关于进一步完善人身保险精算制度有关事项的通知》（以下简称“76号文”）、第三套生命表的使用等，到底会不会对保险产品产生影响？会对保险产品、消费者产生什么影响呢？

第三套生命表：对产品价格影响不大

按照保监会去年的布置，自2017年1月1日起，保险公司将使用第三套生命表。所谓的生命表，指的是中国保险公司依据一段时期内被保险人实际的死亡统计资料编制的生命表，该表将随死亡率的改善而适时更新调整。据了解，生命表广泛应用于寿险产品定价、现金价值计算、准备金评估、内含价值计算、风险管理等各个方面。

第三套生命表之前，我国使用的第二套生命表于2005年。10年过去了，第三套生命表到底发生了哪些变化？据了解，相比之下，第三套生命表的死亡率有了明显的改善，预期余命增加，具体来看，男性和女性平均寿命分别为79.5岁和84.6岁，较第二套生命表数据分别提高了2.8岁和3.7岁。

那么生命表的调整，到底会对保险产品定价产生什么影响呢？一位保险专业人士对《投资者报》记者表示，第三套生命表的使用可能会使养老类的产品保费上升，“这主要是因为投保人的平均寿命上升了，这意味着保险公司将承担更长时间的保障”，上述专业人士对记者表示。那么养老类保险产品的保费增幅大概会是多少呢？有专业人士测算，一名30岁的女性，投保同一份养老类保险，那么总保费支出大约会上涨9.6%。

对于非养老类保险产品，第三套生命表会对其产生什么影响的？据了解，第三套生命表的死亡率有所改善，这意味着在同一年龄下，第三套生命表所对应的死亡概率有所下降，这或许能使一些非养老类保险产品价格下降，包括定期寿险、终身寿险、健康险及不包含生存金给付责任的两全保险、长寿风险较低的年金保险等。

不过，据了解，并不是所有保险公司都必须使用第三套生命表，也可以继续沿用此前的生命表。其次，很多保险产品的定价，主要还是基于保险公司历史赔付数据来进行，第三套生命表被考虑的赋权较低。最后，第三套生命表实际上已经在去年年中进行了一些讨论预热，保险公司对于第三套生命表的也有预期，自身会主动进行调整，所以总体来看，第三套生命表的使用对于保险产品定价影响较小。

76号文件：下发对价格影响甚微

除了第三套生命表之外，保监会去年9月份颁布的《中国保监会关于进一步完善人身保险精算制度有关事项的通知》也被某些人利用，用以炒作保险产品的价格。

那么76号文内容到底是什么？会对保险产品价格产生什么影响呢。从保监会公布的具体文件来看，76号文主要对保险金额、万能保险责任准备金的评估利率、保单贷款服务及督促保险公司遵循中短存续期人身险产品新规等方面做出了一些规定及再强调，并且表示，不符合规定的保险产品，应当在4月1日前全部停售。

文件的下发，对于消费者来说确实有一些影响。比较明显的是，此文件进一步提高了人身保险产品的风险保障水平，按照之前人身险费率市场化改革的规定，保险金额与保额或账户价值的最低比例为105%，此次文件将最低比例提高到了120%，最高的18到40周岁，比例甚至高达160%。上述保险专业人士对《投资者报》记者解释称，按照规定，消费者的权益实际上是增加了的。

此外，文件还显示，万能保险责任准备金的评估利率上限调整为年复利3%。上述保险专业人士对《投资者报》记者表示，所谓的评估利率，主要指的是万能险产品的保底利率，之前是3.5%。不过，记者注意到，保险公司销售万能险产品的结算利率基本上都高于保底利率，所以对于消费者来说，这一规定影响也不大。

76号文还对保单的贷款比例进行了规定，按照规定，保单贷款比例不得高于保单现金价值或账户价值的80%。所谓的保单贷款，是指投保人将所持有的保单抵押给保险公司，按照保单现金价值的一定比例获得资金的一种借贷方式，利率一般低于市场贷款利率。出台相关规定之前，不少保险公司将保单贷款比例设置在七成到九成，此次设置成不高于80%，实际上调整空间也不是很大。

经过一段时间的调整，按照保监会的规定，4月1日之后，不符合规定的保险产品将退出市场。据了解，此次退出市场的，大部分是偏向于理财类的产品。据媒体报道，仅中国人寿一家，就有60多款产品将退出市场。此外，平安人寿的“赢越人生”、“百万任我行”两全保险也在下架之列。一位保险人对《投资者报》记者表示，大部分产品下架主要源于保险金额与保额或账户价值的最低比例没有符合标准。在产品下架之后，此前已购买产品的消费者还将按照保险合同进行履约。

健康险保险管理办法范文第3篇

我国商业健康保险开始于上个世纪80年代初国内保险复业时期。二十年来，健康保险事业的发展经过诞生、自主发展、依托寿险、专业发展等多个时期。

2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。此后，总理也曾两次批示：“逐步发展商业健康保险，把商业医保和社会医保结合起来，不仅有利于满足广大群众的医疗要求，而且有利发展经济、稳定社会。”

2005年前后，人民、阳光(瑞福德前身)、平安、昆仑等首批4家专业健康保险公司正式挂牌，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。

健康保险诞生

1982年国内恢复保险业务后，中国人民保险公司开始经营人身险，险种主要是简易人身保险、养老年金保险和团体人身意外伤害保险。同时，经上海市人民政府批准，中国人民保险公司上海分公司经办了“上海市合作社职工医疗保险”，并经1982年的试点后于1983年1月实施，据现有资料显示，这是中国内地恢复保险业务后第一笔健康保险业务。

1985年，中国人民保险公司开始在部分地区试办附加医疗保险和母婴安康保险，当年保费收入1178万元。1987年1月，中国人民保险公司上海分公司与上海市卫生局共同制定了《上海市郊区农民医疗保险》。1998年5月，商业保险公司开始开办合资企业职工健康保险，保险责任包括门诊和住院医疗。1990年，为了配合计划生育基本国策，中国人民保险公司上海分公司又推出了人工流产安康保险，与之前的分娩节育保险、母婴安康保险共同形成了计划生育系列保险。

1991年10月，中国人民保险公司在国内率先开办中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险，年底时有近200万中小学生、幼儿参保。到1992年底，累计医疗保险基金达到2369万元。随后，太平洋保险公司开办了大学生平安附加住院医疗保险，平安保险公司也于1993年推出了24个团体医疗保险产品，于1994年推出了5个个人医疗保险产品。

这个时期，社会大众对商业健康保险的需求不大，而且这时的保险市场是以财产保险为主，产寿险混业经营，健康保险只是作为一种附属品来经营，大多是费用型医疗保险产品，保险人根据被保险人实际发生的医疗费用进行一定补偿，责任比较简单。保障水平有限。

重疾险成为健康险第一大险种

进入20世纪90年代后，国家开始逐步推行社会主义市场经济改革，国民经济继续保持高速增长的态势，人民生活水平提高，收入大幅度增加，社会大众开始追求生活质量，越来越关注身体的健康。

与此同时，传统的公费、劳保医疗制度被打破，新的社会医疗保险制度正在探索之中，这为商业健康保险的发展腾出较大的空间，保险市场的竞争主体增多，“人保”一统天下的格局不复存在，产寿险分业经营逐步实施，平安人寿、太平洋人寿快速发展，泰康人寿、新华人寿相继成立，外资公司友邦人寿也在部分地区开展业务并引入个人营销员制度，为了能站稳市场，各保险公司积极开发新产品。

1995年，中国首次推出个人附加定期重大疾病保险，提供了包括癌症、脑中风、心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、尿毒症、瘫痪和重要器官移植在内的7种重大疾病保障。此后，各家寿险公司相继推出了多款重大疾病保险产品，并从保险费规模来看，重大疾病保险成为商业健康保险市场的第一大险种。

随着个人营销模式的推广，购买健康保险的客户不再局限于机关、企事业单位、团体，重大疾病保险的出现使得更多的个人能够获得健康保险所提供的保障。

健康保险快速发展

1998年12月，国务院颁发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在中国实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。

社会医疗保险改革为商业健康保险留下了广阔的发展空间。这期间，一些经营效益较好的单位开始考虑建立职工补充医疗保险，国家在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业保险，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出，“超出最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”财政部也下发了关于企业建立职工补充医疗保险的文件，企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从应付福利费中列支，这些都为商业健康保险的发展提供了契机。

随着健康保险需求的增加，健康保险产品也呈多样化的发展趋势。除了先前的重大疾病保险外，定颇给付型医疗保险、住院费用型医疗保险、与社会基本医疗保险制度衔接的高额医疗保险以及包括住院和门诊医疗的保障综合型医疗保险等产品纷纷出现。进入2000年后，健康保险需求急剧增加，“保证续保”、非传统门诊医疗保险产品开始出现，有的寿险公司开始推出分红型重大疾病保险，有的公司开始通过银行渠道销售健康保险产品，有的寿险公司还开始与社会医疗保险进行衔接，开展补充医疗保险业务，并开拓农村健康保险市场，这一期间中国健康保险业务得以快速发展。

在2001年以后，健康保险业出现了其诞生以来的第一次飞跃。借助国家推出城镇职工基本医疗保险制度的契机，商业健康保险迅即抢占这一巨大的市场空间，如雨后春笋般成长，承保人次首次突破1亿人次，此后，健康险保费在人身险业务中的比重逐步上升。

在监管方面，2003年上半年，中国保监会颁布了《人身保险新型产品精算规定》，其主要目的是统一人身保险新型产品的技术标准。也正是这一规定，分红健康保险退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。《人身保险新型产品精算规定》的出台和分红健康保险的停售对于进一步建立科学的健康保险核算基础，保护消费者利益，防范和化解健康保险经营风险有着深远的影响，表明了中国保险业对健康保险的监管和经营理念正在不断走向成熟。

专业健康保险公司亮相

2002年12月，保监会下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，明确提出健康保险要建立适合中国国情的发展模式，走专业化发展道路。2004年，健康保险专业化经营理念被业界广泛认同，专业化经营进入实质推进的时期。

从2004年开始，为了做更“专业的健康险”，中国保监会批准人保健康、平安健康、昆仑健康、阳光健康和正华健康5家专

业健康保险公司筹建，新公司不以经营寿险业务和则险业务为主，而专注于健康保险业务，在市场竞争中专注于探索健康保险专业化经营模式，推进中国特色的健康保险专业化经营道路。

2005年，人保健康、平安健康、瑞福德健康(由阳光健康更名而来)、昆仑健康等四家专业健康保险公司顺利开业，中国健康保险专业化经营迈出实质性步伐，标志着健康保险走进了独立发展时期，一个充满活力的健康保险时代已经到来。

但是，从出生时开始，每家健康险公司面临的注定是“一场艰难的较量”。除了专业健康险公司，目前42家寿险公司和25家财险公司同样也可以经营健康险业务。

2006年6月，国务院下发的《国务院关于保险业改革的若干意见》中明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。

同年8月，《健康保险管理办法》出台，这是健康保险第一部专业化监管规章。该办法统一了财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求。这有助于规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时该办法叫停了正在火热销售的返还型健康险，这意味着国内消费者习惯将健康险当作投资理财方式的时代从此终结，而注重保障、凸显人性化的新版健康险开始亮相。

外资健康险进驻　平安入股慈铭医疗

据预，到2010年，中国健康险市场健康保险金额有望达到600亿元人民币，而到2015年将达1200亿元。正因如此，外资保险公司积极“掘金”这一市场。2008年4月初，瑞士再保险公司即宣布成立北京鹏瑞咨询服务有限公司：4月7日，美国最大的健康保险公司WellPoint旗下的美国安森保险有限公司北京代表处成立；3天之后，WellPoint与其他3家美国健康险公司共同出资建立了康众(上海)企业咨询服务有限公司，主要为中国保险公司提供包括理赔处理、风险控制、骗保甄别在内的第三方管理者(TPA)服务。

而今，因全球金融危机的蔓延，国家出台4万亿元的经济刺激计划，新医改计划三年内各级政府预计将投入8500亿元，这些都吸引着在金融危机受挫的国际保险公司。美国WPMI公司总裁兼首席执行官约翰・P・杜梅卡表示，对于商业健康险来讲，中国是一个潜力巨大的新兴市场，健康险必须从寿险的附属产品中独立出来。未来公司将关注中国政府向大众提供的医疗保障方案，并在此基础上提供补充的产品和服务。

同时，健康管理理念开始兴起。慈铭体检总裁韩小红表示，在西方发达国家，健康保险与医疗进行有机合作造就了国际顶尖的健康保险公司。2008年4月，平安借道信托公司入股慈铭医疗，开创了国内保险公司与医疗机构开展股份合作的先河。

专业健康险窘境中寻突破

国内健康险市场的巨大潜力曾一度让人充满憧憬。然而，近两年来的实际状况是：专业健康险不容乐观，数据显示，我国商业健康保险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。虽然增长速度很快，但是来自保监局的最新数据显示，到目前为止，健康保险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。而在一个成熟的保险市场，这一比例一般为30％左右，我国健康保险的发展仍严重滞后于经济和社会发展的需要。

同时，受金融危机导致经济增速回落的影响，全国寿险的保费收入增幅开始下滑。按保监会的数据计算，去年8月―11月份，健康险的保费收入增幅从12.1％降至6.4％。

目前，全国仅有的人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司，都是在摸着石头过河，其中人保健康开业最早也最快，初期业务主要以需求最大的护理保险为主。然而，从2007年下半年开始，人保健康将发展重心转移到追求规模之上，下半年保费收入是上半年的3倍之多；进入2008年后，这一经营方向再度被强化，力推银行保险，保费增长幅度超越100亿元。人保健康凭借投资型产品在银行保险渠道的热销，其市场排名获得大幅提升。

然而，这种快速增长令人堪犹，本来是关注健康保障的公司，为带动规模竟然“扎热闹”卖起了投资理财保险，完全本末倒置，在今年1月，由于在销售产品中存在严重违规问题，中国人保健康险公司遭到保险会的严肃处罚。因此，人保集团把2009年保费规模指标全部压在了网点、人力和产品范围优势更大的寿险公司身上，健康险公司则力求向专业化健康管理转型。

瑞福德健康险公司也未能幸免。一方面，面对外资健康险公司和非专业健康险公司的挤压，一方面是自身的成本高企、缺乏政策扶持，公司开始“不务正业”，两个月来，瑞福德健康保险因产品销售不合理和总精算师刘雯菁存在少提、漏提准备金情况两次遭到保监会的点名批评。近日又从其销售网点传出，瑞福德已基本停售所有保险产品，有可能会和太平洋保险合并的消息。

健康险保险管理办法范文第4篇

卫生部公布2006年7月全国法定报告传染病疫情

卫生部8月10日公布了2006年7月全国法定报告传染病疫情。2006年7月（2006年7月1日零时至7月31日24时），全国（不含港澳台）共报告甲、乙类传染病发病381693例，死亡788人。7月除鼠疫、传染性非典型肺炎、人禽流感、脊髓灰质炎和白喉无发病、死亡报告外，其余22种甲、乙类传染病均有报告。

上海建立脐带血造血干细胞库

上海市脐带血造血干细胞库8月15日正式揭牌。这是上海地区唯一经过卫生部批准设置的脐带血造血干细胞库，由上海市红十字会、血液中心等共同创建。上海也由此成为我国继北京、天津之后拥有具备执业许可资质的脐带血造血干细胞库的城市。

首个抗菌产品标准出台

由中国针织工业协会、中国疾病预防中心等权威机构编制的国内首个《抗菌针织品》行业标准从8月1日起将全面推广实施。以后，内衣、袜子包装上“抗菌”的字样不是说加就能乱加的了。

健康保险管理办法公布 医生不准卖健康险

《健康保险管理办法》将于2006年9月1日起施行。9月1日以后，保险公司在销售费用补偿型医疗保险时如果诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的保险产品将被视做违规。保险公司也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。

违规炒作“大连珍奥”被商务部责令整改

大连珍奥集团由于近期在多家媒体上高调炒作夸大直销业务范围，误导社会公众，被商务部责令整改，其间停止其直销的相关核查、备案程序。

港澳台

香港26至35岁在职已婚女性压力大

香港九龙社团联会妇女事务委员会一项“女性与压力”调查报告指出，香港年轻的在职妇女在同时兼顾工作及家庭时遇到的压力，较单职妇女为高。妇女的压力20.9%来自工作，19.1%来自经济，14.6%来自健康。其次是子女与学业。

台湾乙肝丙肝人口三百万

台湾乙型及丙型肝炎人口为三百万，其中大部分人不知道自己是带原者，每年有一万多人因肝病过世。因此，肝病是威胁台湾民众健康的大敌。

网上热销的“奥美斯”被查出添加禁药

香港卫生署呼吁不要购买及服用内地生产的“奥美斯超浓缩清脂胶囊”，该减肥药被查出含有西布曲明及马吲哚。如果服用可能会有血压上升、神经紧张及腹部绞痛等副作用。

全台近10%成人感觉不快乐

据台湾《联合报》报道，“个人生活感受”等调查，发现近10%的大人不快乐，10%(推估约190万人)的人对未来不乐观，5%的人认为“生命没有意义”。

台中16岁少女整天听MP3听力退化成60岁

台中地区有一名16岁少女，因为长时间带着耳机听MP3，结果医师发现她的听力受损，不但出现耳鸣，听力还退化到相当于60岁的老年人。

调查：每五名香港儿童就有一名“肥仔肥女”

香港卫生署资料显示，每五名香港儿童中便有一名“肥仔”或“肥女”。肥胖儿童占全港小学生的比例，由1997至1998年度的16.4%，增加至2004至2005年度的18.7%。

国际

美专家发现“鸡尾酒疗法”再添药物疗效不增

康奈尔大学医学院科学家的研究结果显示，由4种药物组成的药方，对艾滋病病毒感染者的疗效与标准由3种抗病毒药物组成的“鸡尾酒疗法”几乎没什么区别。科学家称，在标准“鸡尾酒疗法”基础上添加1种药物只会增加治疗的复杂性，提高治疗成本。

日本公务员5%感觉过度疲劳

日本霞之关国家公务员工会组织公布的调查结果显示，在东京霞之关中央省厅工作的国家公务员中，5%的人表示“感觉有过劳死的危险”。公务员每月平均加班时间为39小时。

哮喘病研究取得突破 科学家找到发病关键机理

英国伦敦皇家学院的科研小组发现，一种抗病毒蛋白质的缺乏导致了大多数严重哮喘病发作。这一发现开启了治疗哮喘病重大突破的希望。

盖茨捐款全球基金抗击结核、艾滋和疟疾

世界首富比尔・盖茨为抗击艾滋病、结核病和疟疾的全球基金捐赠5亿美元，这笔捐款将于未来5年内分期支付。

健康险保险管理办法范文第5篇

[关键词] 健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制

一、健康保险的风险特征及发展现状

健康保险是人身保险三大业务系统之一，《中华人民共和国保险法》第92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”。《健康保险管理办法》明确规定：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险”。

(一)健康保险产品自身的风险特点

1.与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。人寿保险包括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致，呈现出复杂的过程，增加了疾病风险发生的不确定性。

2.与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。因此，健康风险发生的随机性十分明显。

(二)健康保险可能产生的外界风险

1.医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-2004年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24%，个人负担从21%上升至53.68%。由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格的上涨，必然带来保险公司的费差损风险。

2.过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公司。

3.逆选择等道德风险。

4.人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险带来了新的风险。

(三)健康保险业务发展现状

1.业务总量很小。2006年保险业保费收入5 641.4亿元，健康保险保费仅占全国保费收入的6.68%，占人身保险保费收入的9.12%，显然与健康保险在整个保险业中的地位极不相称。

2.业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重： 2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，2006年为9.12%，而英、美等发达国家健康保险业务比重均在20%以上。

3.保险深度、保险密度极微。从保险深度来看，2005年全国健康保险保费收入312亿元，gdp为182 321亿元，仅占0.17%，2006年全国gdp为209 407亿元，健康保险也占 0.17%。从保险密度来看，2005年健康险人均保费24元；2006年健康险人均保费29元。

4.业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的3%左右。而发达国家的这一比例一般都在60%左右。2005年我国卫生费用总支出7 590.3亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占 53.68%，人均商业健康保险消费支出仅占个人卫生费用支出的7.66%，而美国这一比例为50%以上。

健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“1／3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1／3，收入与赔付基本持平的占1／3，基本上亏损或严重亏损的占1／3。三是“三年赔付定律”。健康保险业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。

二、健康保险产品创新的探索

(一)健康保险产品创新的管窥

国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”，该产品除提供一般性的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险(b型)”，不仅提供了通常的住院津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。光大永明的“康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创新。

(二)健康保险产品创新的导向选择

在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合，摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。

1.市场需求与经济效益。应注重解决好是以市场需求为导向，还是以经济效益为导向的根本方向问题。

2.投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险企业，健康保险首年承保的经济效益为—8%，主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性，往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。

3.防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多，其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。

4.稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的企业，围绕各种风险谋求经营与发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险的必要前提，稳健经营是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。

(三)健康保险产品创新的条件探索

1.要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构，缺少中间 (过程)控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间，没有建立起“风险共担，利益共享”的合作机制。管理式医疗是保险机构和医疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创造内外结合的基础条件。