大病保险
大病保险范文第1篇
关键词：大病保险；商业保险；公共物品
中图分类号：F84 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）14-0044-02
经过多年的改革与发展，我国覆盖城乡的基本医疗保险制度已经初步建立。然而，在重大疾病的保障方面，目前的基本医疗仍有所缺失。对于大病患者而言，医疗费用负担往往较重，极易出现因病致贫、因病返贫的现象。因此，为进一步健全城乡居民医疗保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2012年8月，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国城乡居民大病保险新政策正式起锚。
一、商业保险参与大病保险的理论分析
根据美国经济学家保罗・萨缪尔森的定义，公共物品应是这样一种物品，即每个人对这种物品的消费，并不会导致他人对该种物品消费的减少。公共物品与私人物品相比，有三个显著不同的特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。首先，具备效用不可分割性的公共物品应是向整个社会提供的，全体社会成员共同受益或联合消费，不能遵守谁付费、谁受益原则。大病保险具备效用的不可分割性，因为凡是享有基本医疗保险的公民都要求投保大病保险，不存在谁付款谁受益的问题，产品的最终所有权在政府。其次，消费的非竞争性是指一个使用者对某种物品的消费，并不减少其他使用者消费该物品的数量和质量。大病保险也具有这一特征，因为，大病保险的参保人生病后都可以得到医疗费用的报销，而这并不会影响其他参保人拿到应得的医疗费用补偿。再次，受益的非排他性指技术上无法将拒绝为之付款的使用者排除在该物品的受益范围之外。大病保险作为医疗保险的一种，虽然在技术上确实存在排他的可能，但就全社会成员的生命安全来讲，这种技术排他是不可取的，有悖于社会发展的公平原则。结合以上分析，大病保险是一种具有效用的不可分割性、消费的非竞争性以及受益的非排他性的公共物品，而究竟应由谁来向社会公众供给公共物品，也成为学界许久以来一个争论不休的问题。
传统经济学理论认为，由于公共物品不同于私人物品的特性，市场在供给公共物品时存在失灵的问题，所以应当由政府来提供。然而，市场在供给公共物品时产生的“市场失灵”，并不意味着总能依靠政府得到很好的解决。从政府自身来讲，一方面，政府内部官僚组织的特性，往往使得其在供给公共物品时缺乏效率；另一方面，政府及其组织人员虽然按照公共利益和经济社会需求来提供公共物品，但他们也是理性的“经济人”，为了自身利益的最大化同样可能会滥用权力，甚至产生“寻租”行为。从公众需求角度分析，公共物品也有必要引入市场供给，因为现实中的某些消费者对公共物品的需求，是具有一定的超前性或超额性的。对于这部分超额需求，单凭政府的力量难以满足，因为政府着力供给的公共物品，主要是用来满足全体社会成员或多数社会成员的最基本的公共需求的。当部分成员无法通过政府所提供的公共物品满足自身需求时，他们就会选择“直接付费”方式，即通过市场交易来满足其超额公共需求，这也就为公共物品的市场供给提供了可能性，因为此时这类公共物品的边际收益大于边际成本，营利组织介入其供给符合自身的“经济人”动机。在超额需求的驱使下，营利组织通过市场机制进入到公共物品的供给行列，再经过一系列价格与竞争机制的作用，既能弥补市场中超额公共需求的供给不足，也能在此过程中实现自身利润。而在社会资源的有效配置方面，随着人类文明的进步和经济社会高速发展，政府需要提供的公共物品范围不断增加，使得政府难以配置有限的资源满足各方面的需求。同时，随着市场机制的发展与完善，政府大包大揽一切公共物品供给的做法，不仅会导致社会公众对政府产生严重依赖，还将抑制市场供给和发展的空间，使一些原本已具备供给者条件的企业难以进入消费市场，这样无益于资源的整合及优化配置。
因此，随着经济社会的发展，政府与市场都不可能依靠单一的力量保证公共产品的有效供给，而应该通过相互合作、相互补充，发挥合力，来弥补“市场失灵”和“政府失灵”的缺陷，这样才有可能实现公共产品的有效供给。所以，针对大病保险这种公共产品，尝试引入商业保险参与到大病医疗保险的供给之中，将有助于促进社会医疗保险公平性与效率性的提高。
二、商业保险参与大病保险的国际经验
发达国家经过多年的发展，已探索出相对成熟的适合各自国情的医疗保险体系，在大病保险方面也积攒了丰富的实践经验，对发展我国大病保险体系有借鉴意义。根据商业保险在医疗保险体系中所起到的不同作用，发达国家医保体系主要有三种典型模式：商业健康保险模式（如美国）、社会医疗保险模式（如德国）、国家医疗保险模式（如英国）。以下分别以三种典型模式的代表国家为例，简要介绍其运作情况。
1.美国：商业健康保险模式
美国是发达市场主导下的商业健康保险模式的典型国家，其医疗保险体系的主体基于商业保险机构提供的私人医疗保险服务，主要通过多数公民的自愿参与以获得健康保险，政府只负责医疗照顾65岁以上的老人、贫困线以下的穷人、急诊病人以及其他特殊人群。美国医疗保险体系由政府医疗保险计划、非营利性医疗保险组织、商业医疗保险和管理式医疗保险四部分组成，其中商业医疗保险覆盖了超过60%的美国人口，主要由雇主为雇员购买。同时，美国政府也鼓励商业保险机构参与政府医疗保障计划的运营管理服务，从20世纪90年代至今，美国已经有一半的州政府将其主办的医疗救助、医疗看护项目的理赔、结算等环节委托给商业保险机构经办。在保障大病方面，美国医疗保险体系中虽没有专门设置重大疾病保险，但其医疗保险制度中设定个人医疗负担封顶线、降低个人自付比、开展医疗救助等措施均体现了保障大病的设计原则。不过在面对那些条件差、收入低的居民投保时，美国这种以营利为目的的医疗保险制度，还是不可避免地显示出其公平性差的弊病。
2.德国：社会医疗保险模式
社会医疗保险模式是将政府和市场的作用加以结合，政府以法律的形式强制介入医疗保障，德国的医疗保险体制正是采用这种社会医疗保险方式来覆盖全体国民。德国的《社会保险法典》确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的社会医疗保险体系，要求雇主和雇员按照一定比例缴纳保险费，再由依法设定的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用。自2007年开始，所有的德国人都必须参加医疗保险，到目前法定医保覆盖的人群已达总人口的90%，而购买商业健康保险的人群仅占其中的10%。不难看出，在德国，法定医疗保险是其医疗保险体系的主体，而商业健康保险只是处于补充或替代的位置。
3.英国：国家医疗保险模式
英国的医疗保险体系是典型的国家医疗保险模式，即由政府通过税收筹集医疗基金，将这些基金用于创办医疗机构，所建公立医疗机构的经济来源全部来自政府支持，保证向本国居民提供无偿的医疗服务。英国医疗保险体系由英国国民卫生服务体系（NHS）、社会医疗救助、商业健康保险三部分构成，其中作为当今世界最著名的国家医疗保障模式，覆盖率达到99%的NHS，在运行几十年后，也显露出包括缺乏绩效激励机制，医院工作效率低下，医疗服务等候时间过长，医疗矛盾尖锐等缺点。为此，英国政府也开始努力探索并尝试NHS的商业化经营模式，采取政府购买商业服务的方式，允许符合条件的商业保险机构参与管理NHS，并对商保机构的资质进行严格审查，保证其资质和提供的服务相匹配。这样一来，英国所实行全民保险为核心的国家医保制度，保证了大病患者看病无后顾之忧，不会导致因病致贫，而另一方面高收入人群对于医疗保险所提出的更高需求也可以通过自愿选择商业健康保险来解决。
三、商业保险参与大病保险的发展对策
1.明确大病保险领域各主体的角色分工，合理发挥政府与市场作用，完善政府管理监督机制
首先，在引入商保机构参与到大病保险体系中时，要保证政府的主导地位不动摇。其次，科学合理定位大病保险各主体其角色分工，因地制宜，发展最适合本地区经济、人口、发展水平的保险模式，对于降低风险、优化资源配置、提高医保水平等具有重要的现实意义。最后，政府一方面要完善顶层设计，制定更完备的大病保险政策，对其中筹资水平、保障范围、支付方式等关键问题加以明确界定；另一方面，要对大病保险体系中的商业保险公司的运作过程加以有效监督约束，切实保障基金安全和参保人权益。
2.加强对商业保险机构的管控，促进大病保险市场健康发展
一方面政府需在进入机制上严格把关，健全大病保险招标制度，规范招标程序，对有意进入的商保机构，全面审核其经营资质和管理绩效，对其投标行为进行严格监管，严禁不正当竞争，保证招投标流程公平公正。另一方面完善商业保险机构的退出机制，对大病保险市场的退出条件做出明确规定，采取有效的激励惩罚措施，对经营不好、信用不佳的保险公司要建立市场退出机制，以维护大病保险市场的适度竞争与良性运转。
3.探索建立基础医疗保险数据共享机制
整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，从而使大病保险体系中的商业健康保险走向良性循环轨道。
参考文献：
[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京：中国经济出版社，2013.
[2]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013（6）.
大病保险范文第2篇
城乡居民大病保险，是在农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险（统称城乡居民基本医疗保险，下同）的基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效应，是基本医疗保险的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，可以推动医疗、医药、医保互联互动，促进政府主导与市场机制作用有效结合，建立健全多层次城乡居民医疗保障体系，进一步减轻城乡居民大病医疗费用负担，切实解决城乡居民因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平和谐。根据国家发改委、卫生部、财政部和保监会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和省发改委、卫生厅、财政厅、保监局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》等有关规定，结合我市实际，现就我市开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、总体要求
坚持“以人为本、保障适度；政府主导、商保承办；责任共担，持续发展；公开招标，公平竞争”的原则，把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、城乡居民大病保险和农村医疗救助等制度的协同互补作用，加强制度之间的有效衔接，形成有力的保障合力，建立与经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应、覆盖城乡的大病保险制度。政府负责大病保险政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量，切实减轻农村居民大病医疗费用负担。
二、主要目标
按照积极稳妥、规范运作的要求，2014年推行城乡居民大病保险试点工作。参保人发生高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障，原则上实际支付比例不低于50%，切实降低城乡居民大病费用负担，有效缓解大病患者家庭“因病致贫、因病返贫”问题。
三、主要任务
（一）确定保障内容
1．保障对象
现阶段，我市城乡居民大病保险的保障对象为当年度农村合作医疗保险、城镇居民医疗保险参保人。
2．保障范围
参保人发生个人负担较重的合规高额医疗费用。包括住院和特殊门诊病例，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人年度累计负担的合规医疗费用超过规定的起付线（一般以上年度农民年人均纯收入为依据，并考虑基金承受能力综合确定）以上的医疗费用部分。
合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。根据省卫生厅相关规定，进一步明确不列入大病保险支付范围的费用，具体见附件。
3．保障水平
2014年，高额医疗费用，经城乡居民基本医疗保险补偿后，个人负担超出20000元以上的合规医疗费用，按不低于50%赔付，具体赔付比例由保险合同约定。大病保险赔付设置年度封顶线为20万元。
（二）建立筹资机制
1．筹资标准。根据我市经济社会发展水平、城乡居民基本医疗保险运行情况、农村居民大病发生高额医疗费用情况，以及大病保险保障水平要求，科学测算，合理确定大病保险的筹资标准。我市城乡居民大病保险筹资标准确定为2014年每人20元。今后将根据城乡居民基本医疗保险筹资标准和提高城乡居民大病保险保障水平的要求，逐步提高大病保险资金筹集标准，适当调整起付线标准、报销比例。
2．资金来源。城乡居民大病保险资金2014年按每人20元在城乡居民基本医疗保险基金中解决。
（三）明确承办方式
1．采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式。通过政府招标选定承办城乡居民大病保险的商业保险机构，保险期限为2014年1月1日—2016年12月31日。招标主要包括保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办城乡居民大病保险，承担经营风险，自负盈亏。要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序，按照省制定的大病保险招标管理办法组织招标。商业保险公司要根据本实施意见，制定具体的城乡居民大病保险赔付方案，依法投标。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。原则上由一家商业保险机构承办大病保险。
2．规范城乡居民大病保险合同管理。招标人（市合管办）应按照全省统一的合同范本与中标商业保险机构签署保险合同（原则上与中标商业保险机构的市级及以上分公司签订大病保险合同），明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年（国家如有相关重大政策调整，无须继续合作的，则停止合作）。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，切实保障参保人实际受益水平。要对资金结余及政策性亏损予以动态调整，原则上年度资金结余超出大病保险资金总额5%以上的部分，转为下一年度大病保险资金，终止合同时转入下一年度合作医疗保险基金专户；年度大病保险资金出现亏损超过5%以上部分（经审计确定），按照风险共担原则弥补，并适当调整下一年度筹资标准。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。合同要明确中标商业保险机构的运行成本和管理费用，原则上控制在大病保险资金总额的3%-5%。
3．承办城乡居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办城乡居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件和大病保险经营资质；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；在我市设有完善的市级分支机构，具备健全的农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；能够配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现农村居民大病保险业务单独核算。
4．提升城乡居民大病保险管理服务能力和水平。商业保险机构承办城乡居民大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务效率，依规、及时、合理向医疗机构或参保人支付大病保险赔付费用。商业保险机构在承办农村居民大病保险业务的基础上，可以向参保人提供多样化的其他健康保险产品。
5．实现城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿“一站式”服务。承办城乡居民大病保险的商业保险机构要派驻3名以上医学等专业工作人员，与市合作医疗保险经办机构联合办公，办理城乡居民大病保险赔付业务，协助、参与合作医疗保险运行监管。加强城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险补偿、农村医疗救助的有效衔接，通过城乡居民基本医疗保险信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参保人方便、及时享受大病保险待遇。经市合作医疗保险、城镇居民医疗保险经办机构授权，城乡居民大病保险可以依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等均与城乡居民基本医疗保险补偿同步进行。
6．落实承办城乡居民大病保险的商业保险机构责任。承办城乡居民大病保险的商业保险机构，要配备专门的工作车辆、办公设备等基本设施，切实承担起运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等职责，保证城乡居民大病保险及时赔付，支持卫生等有关部门的协调管理。
（四）强化监督管理
1．加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的监管。市卫生、财政、审计等部门要各负其责，协同配合，切实保障参保人权益。市卫生部门作为农村合作医疗保险主管部门和城乡居民大病保险招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促承办城乡居民大病保险的商业保险机构，按保险合同提高服务质量和水平，维护参保人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。市财政部门对利用合作医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险，要制定专门的财务列支和会计核算办法，加强基金管理。市审计部门按规定进行严格审计，原则上每年必须审计一次。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
2．强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门要通过多种方式加强监督管理，控制不合理医疗费用过快增长。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监管。
3．建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
四、组织实施
2014年1月1日，正式实施，并组织对大病保险运行情况的检查和指导，确保规范运行。
五、保障措施
1．加强组织领导。开展农村城乡大病保险工作，涉及多个部门、多项制度衔接，相关部门要按职责分工，加强沟通协作，密切配合，形成合力。在市政府统一领导下，市卫生、人社（医保中心）、财政、审计、民政、招标中心等部门有关人员组成大病保险工作组，建立大病保险工作协调推进机制，加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。
2．做好充分准备。城乡居民大病保险，政策性强，工作要求高，市卫生局、人社局（医保中心）、财政局、招标中心等部门要密切配合，协同做好招标以及保险合同签订等事宜，监督中标商保机构按合同约定事项做好大病保险支付准备。卫生、医保部门要积极配合中标商保机构做好软件开发、人员培训等结报准备。
3．强化监督管理。市卫生、人社（医保中心）、财政等相关部门要对商保机构大病保险工作运行情况进行监督管理，建立考核制度，按照合同和考核目标对商业保险机构进行年终考核，并通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构履约合同；财政、审计部门要按照财务列支和会计核算办法,加强对商业保险机构保费使用、管理情况的监督和审计；卫生部门要加强对医疗机构医疗服务行为和质量的监管；商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人社（医保中心）密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。同时，有关部门要建立信息公开、社会多方参与的监管制度，接受社会监督。
大病保险范文第3篇
为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会正式对外公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。城乡居民大病保险，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要。
【创新试题】
1.近年来，由于我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担比例仍然比较高。为了防止“一人得大病，全家陷困境”，解决大病医疗保障这块全民医保体系建设中的短板，国家正式公布了《指导意见》。这体现了我国政府在行使
A.保障人民民主和维护国家长治久安的职能
B.组织社会主义经济建设的职能
C.组织社会主义文化建设的职能
D.提供社会公共服务的职能
2.《指导意见》提出要坚持“以人为本”的基本原则，把维护人民群众健康权益放在首位，切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，使城乡居民人人享有大病保障。这反映了
①我国是人民民主的社会主义国家②我国政府全心全意为人民服务的宗旨③我国政府工作的基本原则是对人民负责④我国公民应坚持个人利益与国家利益相结合的原则
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
3.《指导意见》的一个突出特点是，强调了要利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。商业保险机构承办大病保险
①有利于发挥市场在资源配置中的基础性作用②有利于弥补基本医疗保障制度的不足③就是要求商业保险机构放弃对利润的追求④可以彻底杜绝“因病致贫、因病返贫”的现象
A.①②B.②③C.③④D.①④
4.大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的医疗费用给予保障。此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。依据上述材料，实施大病保险
①有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担②有利于健全多层次的医疗保障体系③将弱化政府在医疗保障制度建设中的职能④可以促进社会公平正义
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
5.国家发改委副主任孙志刚说，《指导意见》对开展大病保险工作的原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等只是提出了原则性、框架性要求，具体工作需要充分结合地方实际，以地方为主，发挥地方的能动性。材料蕴含的主要哲学道理是
A.社会存在决定社会意识
B.一切从实际出发，实事求是
C.矛盾普遍性与特殊性的辩证统一
D.坚持用联系的观点看问题
6.《指导意见》提出，城乡居民大病保险惠及全民，各个相关职能部门要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会的监督。公民行使监督权
①就是通过举报制度行使自己的监督权 ②有利于改进国家机关和国家工作人员的工作③有利于激发广大公民关心国家大事、为社会主义现代化建设出谋划策的主人翁精神④有利于增强参与政治生活的能力
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
参考答案：
1.D
2.B④在材料中没有体现。
3.A③中“放弃对利润的追求”的说法是错误的，④夸大了大病保险的作用。
4.A③中“弱化”的说法错误。
5.C《指导意见》“提出了原则性、框架性要求”，“结合地方实际”，这体现的是矛盾普遍性与特殊性的辩证统一。
大病保险范文第4篇
第一条 本保险合同（以下简称本合同）由保险单及其所载条款、声明、批注，以及和本合同有关的投保单、复效申请书、健康声明书、体检报告书及其他约定书共同构成。
保险责任的开始及缴付保险费
第二条 中保人寿保险有限公司（以下简称本公司）对本合同应负的责任，自投保人缴付第一期保险费且本公司同意承保而签发保险单时开始。除另有约定外，保险单签发日即为本合同的生效日，生效日每年的对应日为生效对应日。
本公司同意承保且收取第一期保险费后，应签发保险单作为承保的凭证。
合同撤销权
第三条 投保人于收到保险单之日起十日内可亲自或以邮寄方式书面连同保险单向本公司申请撤销本合同。合同撤销的效力，自投保人寄出邮戳次日零时起或亲自送达时起生效。合同撤销后发生的保险事故，本公司不负保险责任；但合同撤销前若发生保险事故，则本公司仍依本合同的规定负保险责任，但合同不得撤销。
本公司于收到合同撤销申请，并收回保险单后，无息退还投保人所缴付的保险费。
第二期及第二期以后保险费的缴付，宽限期间及合同效力的中止
第四条 第二期及第二期以后的分期保险费，应依照本保险单所载缴付方法及日期，向本公司缴付并索取凭证妥为保存。如本公司派员前往收取时，应向该收费员缴付并索取凭证妥为保存。第二期及第二期以后的分期保险费到期未缴付时，自保险单所载缴付日期的次日起六十日为宽限期间；逾宽限期间仍未缴付且无保险费垫交的，本合同自宽限期间终了的次日起效力中止。如宽限期间内发生保险事故，本公司仍负保险责任，但应从给付保险金中扣除欠缴的保险费及利息。
保险费的垫交
第五条 第二期及第二期以后的分期保险费超过宽限期间仍未缴付，而本保险单当时的现金价值足以垫交保险费及利息时，除投保人事前另以书面作反对声明外，本公司自动垫交其应缴保险费及利息，使本合同继续有效。如发生保险事故，本公司应从给付保险金中扣除本公司垫交的保险费及利息。
本保险单当时的现金价值不足以垫交一期保险费及利息时，本公司退还现金价值，本合同效力即行中止。
合同效力的恢复
第六条 本合同效力中止后，投保人可在效力中止日起两年内，填妥复效申请书及被保险人健康声明书申请复效。
前项复效申请，经本公司同意并投保人交清欠缴的保险费及利息后，自次日起，本合同效力恢复。
保险责任
第七条 在本合同有效期内，被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按保险单所载保险金额的二倍给付重大疾病保险金。
无论被保险人患一种或两种以上重大疾病，保险金的给付以一次为限，给付重大疾病保险金后，本公司所负给付重大疾病保险金的责任即行终止，但本合同继续有效。
第八条 在本合同有效期内，被保险人因意外伤害而身故或身体高度残疾，或于本合同生效或复效之日起一百八十日以后因疾病而身故或身体高度残疾时，本公司按保险单所载保险金额的三倍给付身故保险金或身体高度残疾保险金，但应扣除已给付的重大疾病保险金。给付身故保险金或身体高度残疾保险金后，本合同效力即行终止。
第九条 被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日后的缴费期内患重大疾病，从其被确定患重大疾病之日起，免缴本合同以后各期的保险费，本合同继续有效。
责任免除
第十条 被保险人因下列情事之一而患重大疾病、身故或身体残疾时，本公司不负保险责任：
一、投保人的故意行为；
二、受益人的故意行为；
三、在合同订立或复效之日起二年内自杀或故意自伤身体；
四、故意犯罪、吸毒、殴斗、酒醉；
五、战争、军事行动或动乱；
六、患获得性免疫缺陷综合症（艾滋病）、性病、先天性疾病或遗传性疾病；
七、核爆炸、核辐射或核污染；
八、无驾驶执照、酒后驾驶；
九、被保险人于本合同生效或复效之日起一百八十日以内患重大疾病。
发生第一款情事时，本公司向其他享有权利的人退还保险单现金价值；发生第九款情事时，本公司向投保人退还保险费；发生其他各款情事时，本公司向投保人退还保险单现金价值。
本公司退还保险单现金价值或保险费后，本合同效力即行终止。
身体高度残疾鉴定
第十一条 被保险人因意外伤害或疾病而身体高度残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患疾病之日起一百八十日内治疗仍未结束，按第一百八十日的身体情况进行鉴定。
保险事故的通知与保险金的申请时间
第十二条 在本合同有效期内，投保人、被保险人或受益人应于知悉被保险人身故或发生其他保险事故之日起七日内以书面通知本公司，并应于被保险人发生保险事故后三十日内向本公司申请给付保险金，否则投保人、被保险人或受益人应负担由于通知迟缓致使本公司曾加的查勘、调查费用。
保险金的申请与给付手续
第十三条 被保险人申请领取重大疾病保险金或申请免缴保险费时，应出具下列文件：
一、保险单、保险金申请书或免缴保险费申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、被保险人的户籍证明与身份证件；
四、附有本公司指定或认可的医疗机构出具的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书。
第十四条 受益人申请领取身故保险金时，应出具下列文件：
一、公安部门或县级以上（含县级）医院出具的被保险人死亡证明书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍注销证明；
五、受益人的户籍证明与身份证件。
第十五条 被保险人申请领取身体高度残疾保险金时，应出具下列文件：
一、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体高度残疾鉴定书；
二、保险单及保险金申请书；
三、最近一次保险费的缴费凭证；
四、被保险人的户籍证明与身份证件。
合同的解除
第十六条 投保人或被保险人在订立本合同或申请复效时，对本公司的书面询问应据实告知。如故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同，且不退还保险费。对本合同解除前发生的保险事故，本公司不负保险责任。
本公司通知解除本合同时，如投保人死亡、居住所不明，或其他原因，通知不能送达时，本公司将该项通知送达受益人。
第十七条 投保人解除本合同时，本公司应于接到通知后三十日内退还本保险单的现金价值。但已给付重大疾病保险金的，投保人不得解除本合同。
投保人解除本合同时，应出具下列文件：
一、保险单及解除合同申请书；
二、最近一次保险费的缴费凭证；
三、投保人的户籍证明与身份证件。
年龄的计算及错误的处理
第十八条 被保险人的投保年龄以周岁计算。
投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄及性别在投保单上填明。如果发生错误应依照下列规定办理：
一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，本公司可以解除本合同，并在扣除手续费后向投保人退还保险费，但是自本合同生效之日起逾二年的除外。
二、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费少于应付保险费的，本公司在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。
三、投保人申报的被保险人年龄或性别不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，本公司将多收的保险费无息退还投保人。
合同内容的变更
第十九条 投保人在本合同有效期内，可申请减少保险金额，但是减额后的保险金额不得低于最低承保金额，其减少部分视为解除合同。
受益人的指定及变更
第二十条 被保险人或投保人可以指定被保险人身故保险金的受益人，但投保人指定受益人时须征得被保险人同意。在本合同有效期内，投保人可以书面通知本公司变更被保险人身故保险金的受益人，并将本保险单与被保险人的同意书送交本公司批注。
前项变更，如发生法律上的纠纷，本公司不负责任。
重大疾病保险金、身体高度残疾保险金的受益人为被保险人本人，本公司不受理其他指定或变更。
第二十一条 被保险人身故后，遇有下列情形之一的，身故保险金作为被保险人的遗产，由本公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：
一、没有指定受益人的；
二、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
三、受益人放弃受益权或依法丧失受益权，没有其他受益人的。
变更地址
第二十二条 投保人的地址有变更时，应及时以书面通知本公司。投保人不做前项通知时，本公司按所知最后地址发送的通知，视为已送达投保人。
索赔时效
第二十三条 本合同的受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。
批注
第二十四条 本合同内容的变更或记载事项的增删，非经投保人书面申请及本公司在保险单上批注，不生效力。
合同纠纷
第二十五条 本合同发生争议且协商无效时，可通过仲裁机构仲裁或向人民法院提起诉讼。
释义
第二十六条 本条款所称“重大疾病”，是指符合下列定义的疾病：
一、心脏病（心肌梗塞）；
指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三条件：
1．新近显示心肌梗塞变导的心电图。
2．血液内心脏酶素含量异常增加。
3．典型的胸痛病状。
但心绞痛不在本合同的保障范围之内。
二、冠状动脉旁路手术：
指为治疗冠状动脉疾病的血管旁路手术，须经心脏内科心导管检查，患者有持续性心肌缺氧造成心绞痛并证实冠状动脉有狭窄或阻塞情形，必须接受冠状动脉旁路手术。其他手术不包括在内。
三、脑中风：
指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：
1．植物人状态。
2．一肢以上机能完全丧失。
3．两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者。
所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自已为之，经常需要他人加以扶助之状态。
4．丧失言语或咀嚼机能。
言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。
咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。
四、慢性肾衰竭（尿毒症）：
指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须接受定期透析治疗。
五、癌症：
指组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部‘国际疾病伤害及死因分类标准’归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：
1．第一期何杰金氏病。
2．慢性淋巴性白血病。
3．原位癌症。
4．恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。
六、瘫痪
指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢、或两下肢、或一上肢、及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失。
所谓机能永久完全丧失，指经六个月以后其机能仍完全丧失。关节机能的机能丧失指永久完全僵硬或关节不能随意识活动超过六个月以上。
上肢三大关节包括肩、肘、腕关节，下肢三大关节包括股、膝、踝关节。
七、重大器官移植手术：
指接受心脏、肺脏、肝脏、胰脏、肾脏及骨髓移植。
八、严重烧伤：
指全身皮肤20％以上受到第三度烧伤。但若烧伤是被保险人自发性或蓄意行为所致，不论当时清醒与否，皆不在本合同的保障范围之内。
九、暴发性肝炎：
指肝炎病毒感染而导致大部分的肝脏坏死并失去功能，其诊断必须同时具备下列条件：
1．肝脏急剧缩小；
2．肝细胞严重损坏；
3．肝功能急剧退化；
4．肝性脑病。
十、主动脉手术：
指接受胸、腹主动脉手术，矫正狭窄，分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外。
第二十七条 本条款所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。
第二十八条 本条款所述“身体高度残疾”是指下列情事之一：
一、双目失明；
二、言语或咀嚼机能完全永久丧失。
三、中枢神经或胸、腹部脏器极度障害，终身不能从事任何工作，为维护生命必要的日常生活活动，全需他人扶助；
四、两手腕关节丧失或两足踝关节丧失；
五、一手腕关节及一足踝关节丧失；
六、一目失明及一手腕关节丧失或一目失明及一足踝关节丧失；
七、四肢机能完全永久丧失。
注：
1．失明的认定
（1）视力的测定，依据国际视力表两眼分别依矫正视力测定。
（2）失明指视力永久在国际视力表0．02以下。
2．言语机能的丧失指下列情形之一：
（1）指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音、喉头音等四种语言能力中，有三种以上（含三种）丧失不能发出。
（2）声带全部剔除。
（3）因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症。
3．咀嚼机能的丧失指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物外不能摄取食物的状态。
4．为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，都不能自已完成，经常需要他人扶助的状态。
5．所谓机能永久完全丧失指经一百八十日后其机能仍完全丧失而言。
重大疾病终身保险费率表
（保额千元）
趸交
十年交
二十年交
投保年龄
男性
女性
男性
女性
男性
女性
162．5
127．2
22．617．7
14．2
11．1
1
161．2
125．3
22．417．4
14．0
10．9
2
162．2
125．8
22．517．4
14．1
10．9
3
164．8
127．8
22．9
17．7
14．3
11．1
4
168．6
130．9
23．4
18．1
14．7
11．3
5
173．4
134．8
24．0
18．6
15．1
11．7
6
178．9
139．3
24．8
19．3
15．5
12．1
7
185．1
144．5
25．6
20．0
16．1
12．5
8
192．0
150．2
26．6
20．8
16．7
13．0
9
199．5
156．4
27．6
21．6
17．3
13．5
10
207．6
163．1
28．7
22．6
18．0
14．1
11
216．2
170．3
29．9
23．5
18．8
14．8
12
225．5
177．9
31．2
24．6
19．6
15．4
13
235．2
186．0
32．6
25．7
20．4
16．1
14
245．3
194．5
34．0
26．9
21．3
16．9
15
255．9
203．4
35．4
28．1
22．3
17．7
16
267．0
212．8
37．0
29．4
23．2
18．5
17
279．3
222．7
38．7
30．8
24．3
19．3
18
292．8
233．0
40．6
32．3
25．5
20．2
19
306．9
243．9
42．5
33．8
26．8
21．2
20
321．5
255．4
44．6
35．4
28．1
22．2
21
336．8
267．2
46．7
37．0
29．4
23．2
22
352．6
279．7
48．9
38．7
30．8
24．3
23
369．3
292．9
51．3
40．6
32．3
25．5
24
386．8
306．7
53．7
42．5
33．9
26．7
25
405．1
321．2
56．3
44．5
35．6
28．0
26
424．2
336．4
59．0
46．7
37．3
29．4
27
444．0
352．6
61．8
48．9
39．1
30．8
28
464．6
369．5
64．7
51．3
41．0
32．3
29
486．1
386．9
67．7
53．7
43．0
33．9
30
508．6
404．9
70．9
56．3
45．1
35．5
31
532．1
423．6
74．3
58．9
47．3
37．2
32
556．7
443．1
77．8
61．6
49．6
39．0
33
582．5
463．5
81．5
64．5
52．0
40．8
34
609．1
484．9
85．3
67．5
54．6
42．8
35
636．6
507．5
89．3
70．7
57．2
44．9
36
665．2
531．4
93．5
74．1
60．0
47．1
37
695．1
556．8
97．9
77．7
62．9
49．5
38
726．4
583．9
102．5
81．6
66．1
52．0
39
758．4
612．0
107．3
85．6
69．3
54．7
40
791．3
641．0
112．2
89．8
72．6
57．5
41
824．0
670．5
117．0
94．1
76．0
60．4
42
857．8
701．1
122．1
98．6
79．5
63．4
43
892．8
732．8
127．3
103．3
83．2
66．5
44
928．7
765．5
132．7
108．1
87．1
69．8
45
965．8
799．4
138．4
113．1
91．2
73．2
46
1004．2
834．3
144．3
118．4
95．6
76．8
47
1044．1
870．1
150．5
123．7
100．2
80．5
48
1085．7
907．0
157．0
129．3
105．2
84．4
49
1128．4
944．6
163．7
135．0
110．5
88．5
50
1172．4
983．2
170．8
140．8
116．2
92．7
51
1218．1
1023．0
178．3
146．8
52
1265．4
1064．0
186．2
153．1
53
1314．5
1106．5
194．7
159．7
54
1364．4
1150．8
203．5
166．6
55
1415．3
1197．1
212．9
173．9
56
1467．2
1245．5
222．8
181．9
57
1520．4
1296．3
233．4
190．4
58
1575．1
1349．4
244．8
199．6
59
1630．1
1403．8
256．8
209．4
60
1685．8
1459．7
大病保险范文第5篇
【关键词】大病保险：商业保险：发展对策
一、我国大病保险的发展现状
（一）大病保险的发展现状
大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险，其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险。截至2011年，中国城乡参保人数达12.95亿，人口覆盖率95%。但是，在医疗费用不断上升的情形之下，我国基本医疗保障制度保障水平有限，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负，从而影响着普通民众的身体健康和社会稳定。这样，大病保险就成为了减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委共同颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国开始采用市场化的手段完善城乡居民医疗保障制度。
（二）大病保险发展中存在的问题
1.保单设计不规范、理赔标准不合理
由于缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重大疾病险费率厘定依据，所以我国目前大部分保险公司的大病保险都是全盘引用国外相关险种及条款。而重大疾病定义混乱，没有一个固定的标准可以衡量也是我国大病保险的一个严重问题。此外，由于我国大部分赔付标准和给付原则采用国外的数据，从而造成大病保险产品赔付标准不符合我国临床医学标准等问题，并由此引发了一系列质疑。
2.市场化运作模式存在弊端
大病保险实行市场化运作模式，保险公司必须兼顾公益事业和服务产业的利益，大病保险要持续健康运行，需要“益”和“利”兼顾，由此就会产生不少问题。首先，保险机构之间可能会产生过度竞争，最终因经营效益差而影响大病保险的运行持续性。此外，各地保险机构和医疗管理机构管理水平参差不齐，可能影响大病保险运行成效，进而影响公众对于大病保险的信任度和参与积极性。
二、商业保险参与大病保险的必要性
（一）商业保险参与大病保险的理论分析
大病保险是一种具有效用的、不可分割的、消费的非竞争性以及受益的非排他性的公共物品。传统经济理论认为市场在供给公共物品时存在市场失灵的问题，所以诸如大病保险此类公共物品应当由政府来提供。随着经济社会的发展，政府和市场都不可能依靠单一的力量保证公共产品的有效供给，而应该通过相互合作、相互补充来弥补“市场失灵”和“政府失灵”的缺陷。所以针对大病保险这种公共产品，引入商业保险参与到大病医疗保险中将有助于促进社会医疗保险公平性与效率性的提高。
（二）商业保险参与大病保险的优势
第一，在专业性方面，商业保险机构在经营管理方面都普遍优于大多数政府医保经办机构，同时还可以节省相应管理费用，增强机构管理效率。第二，在积极性方面，商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用以增加收益的欲望，医保商办模式更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保保险资金的高效运行。第三，在长效性方面，商业保险机构参与大病保险能够规范医疗行为，真正保障民众的利益，同时也将带动其他商业医疗保险的发展。
三、商业保险参与大病保险的发展对策
（一）明确大病保险领域各主体的角色分工，合理发挥政府与市场作用，完善政府管理监督机制
首先，在引入商业保险机构参与到大病保险体系中时，要保证政府的主导地位不动摇。其次，科学合理定位大病保险各主体其角色分工，因地制宜，发展最适合本地区经济、人口、发展水平的保险模式，这对于降低风险、优化资源配置、提高医保水平等具有重要的现实意义。最后，政府一方面要完善顶层设计，制定更完备的大病保险政策，对其中筹资水平、保障范围、支付方式等关键问题加以明确界定：另一方面，要对大病保险体系中的商业保险公司的运作过程加以有效监督约束，切实保障基金安全和参保人利益。
（二）坚持经营的可持续性，有效管控医疗风险
商业保险机构的经营要体现稳定性、可持续性，这集中体现在产品的定价方面。政府要根据服务的内容，在合理确定产品价值的基础上，使市场价格在价值上下合理波动。让商业保险机构在补偿经营成本后，除了能获得社会平均利润外，还能提高保障水平，降低大病患者负担，实现互助共济，可持续发展。
经营大病保险业务主要风险是被保险人的道德风险和医疗供给方的诱导需求，后者是矛盾的主要方面。对于医疗风险管控，要建立联合办公机制，实行“风险共担，利益共享”的利益机制，充分调动社保机构风险控制积极性，利用社保平台进行风险控制。
