1国内外研究现状

1.1国内外对重大疾病的界定灾难性卫生支出

在国际上一般有3种定义：一是在临床诊断和治疗上属于重症疾病；二是在特定时期内，家庭卫生支出超过原来所界定阈值；三是家庭用于医疗卫生的个人现金支出超过其可支配收入一定比例。世界卫生组织（WHO）在《2000年世界卫生报告》中提出，当一个家庭的卫生总支出占其稳定收入（扣除生存必需品支出）的比例达到或超过40%，可认为该家庭发生了灾难性卫生支出。

1.2国内外大病保险的病种范围

在大病保险覆盖的病种范围上，各国虽然各不相同，但均是按照其经济、社会发展水平和财政收入状况研究确定覆盖范围。最初开展重大疾病保险的南非，将心脏病发作、恶性肿瘤、脑中风和冠状动脉搭桥作为四大核心疾病，约占申报案例的70%~90%。英国、加拿大、澳大利亚、美国、新加坡和马来西亚等国的重大疾病商业保险的覆盖范围虽各不相同，但前六位主要的重大疾病多为：急性心肌梗死、恶性肿瘤、中风、冠状动脉搭桥、肾功能衰竭和主要器官移植。对于新农合框架内的大病医疗保障制度，不少研究均认为发展新农合大病保险应科学选择覆盖的病种。孙梅等通过实际数据测算，认为国家卫生部提出的20类大病并不适合作为试点，建议优先选择疾病诊断明确、效果可控的常见病和多发病，如白内障、子宫肌瘤和阑尾炎等。孙纽云等通过测算提出开展大病保险可以优先选择的60种疾病。王海立通过总结山东省实施大病医保试点工作的经验，提出应逐步扩大保障的病种范围，将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肾病综合征等纳入保障范围。本研究在分析病种情况的基础上，对按费用补偿的情况进行了分析

2研究结果

本研究对浙江省某市开展大病保险的情况进行了现场调研。该市在2014年正式开展了大病保险按费用补偿。2014年该市参合农民43.6万人，2012年农村人均纯收入16106元（2014年大病保险起付线），新农合筹资800元/人，其中，30元作为大病保险的筹资额。2010年开始，根据国家卫生计生委统一要求，开始推行尿毒症、重性精神病的大病保障工作，2014年扩展到22种大病，报销比例为70%。2014年开始，该市大病保险从按病种实施进入到按病种与费用同时实施。管理模式为委托第三方承办，即委托保险公司管理，管理费用为基金总额的6%。通过对样本地区住院数据的收集和分析，对样本地区重大疾病保障工作的实施效果进行了统计分析。2014年起，该市实行大病保险按费用补偿，由于该地区大病报销实施时间尚短，因此，采用2013年数据进行比较。2013年22种大病的实际报销人数3299人。2013年达到按费用补偿的大病保险设定的起付钱标准的患者1543人，其患者及大病保险补偿前平均个人自付费用的主要分布情况。

3讨论与建议

3.1新农合大病医疗保障

制度规定的22种大病的患病率普遍较低研究结果显示，22种大病的住院人数占住院总人数的比例为7.9%，费用占总住院费用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至没有住院病例。访谈中新农合管理者提出，在新农合大额费用患者中，外伤、呼吸道感染、器官移植等疾病的费用要普遍高于22种疾病。

3.2具体报销范围没有准确界定

报销范围较宽泛和随意在按病种补偿的具体实践中，疾病诊断目前在医院的HIS系统中多以ICD-10作为标准。建议对大病病种所涉及的报销范围使用ICD-10编码进行界定，并且将范围界定到ICD-10编码下的三级编码。如脑梗死在ICD-10编码中应属于I63范围内，但不应包含I63中的所有项目，例如I63.908颈动脉梗死，I63.909椎静脉梗死在部分地区不被纳入报销范围内。

3.3现有22种重大疾病的病种组合

在实际操作过程中存在一定的不合理性具体表现在：一是从政策运行以来的验证来看，纳入保障范围的大病发病率和人均费用均不高，与政策预期效果不符。二是目前病种的纳入缺乏以实证基础进行的动态测算和论证，没有退出和纳入的变动机制。三是各地在新农合筹资和大病的疾病谱上存在较大的差异，统一采用22种大病作为保障病种不利于各地有针对性的解决“因病致贫、因病返贫”的问题，也不利于充分发挥新农合基金的效用。为此，应先明确大病病种筛选原则，并根据实际数据进行测算和筛选。通过对相关政策文件和文献的研究发现目前较被认可的筛选原则包括医疗费用高、对健康危害大、发生频率高、预后效果好及社会影响大等。利用这些原则，可设计相应的评价指标对疾病进行筛选，测算最优化的病种组合，对大病病种进行适当的调整。

3.4大病医疗保险费用补偿制度

衔接效应没有得到充分发挥目前，大病保险按费用补偿各地普遍采用了二次补偿或补充保险的形式来开展，也就是说，在新农合基本保险中对22种大病进行保险后，再对超出费用标准的医疗费用进行补偿。该方式适用于目前大病保险开展的试点阶段，可避免对基金造成过大压力。但就未来可持续发展的趋势来看，新农合的大病保障模式应以按费用补偿为主。因此，应做好按病种补偿与按费用补偿的过渡，以保障参合农民的基本利益。

3.5避免重复报销，提高资金使用效率

数据显示，在大病保险的补偿范围内，费用较高的疾病与患病人数较多的疾病存在较大差异。因此，需要加强对新农合重大疾病保障和大病保险的统筹，各有侧重，又相互衔接。建议在新农合重大疾病保障的病种选择上，优选选择对社会有较大影响、发病率高、费用相对较低的疾病进行补偿，如恶性肿瘤，尽可能地扩大受益面。同时，在大病保险中按照费用额度进行补偿，重点保障虽发病率不高但费用较高的病种，降低患者的经济负担，避免灾难性卫生支出的发生。

作者：马骋宇单位：首都医科大学卫生管理与教育学院