大病保险工作总结范文第1篇

坚持以“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，把维护全市人民群众健康权益放在首位，在新农合待遇的基础上，建立与经济社会发展、医疗消费水平及新农合基金承受能力相适应、覆盖全市农村的大病保险制度。利用商业保险机构的专业优势，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量；促进新农合、大病保险与医疗救助的协同互补，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制，切实减轻农村居民大病医疗费用负担，有效解决群众因病致贫、因病返贫问题，促进社会公平正义。

二、资金筹集

（一）筹资标准。根据全市经济社会发展水平、新农合筹资标准、农村居民大病发生高额医疗费用情况、新农合实际补偿比及农村居民大病保险保障水平进行测算，合理确定大病保险的筹资标准。2013年我市农村居民大病保险筹资标准确定为每人15元。今后，可根据新农合筹资标准和省农村居民大病保险政策调整，逐步提高农村居民大病保险资金筹集标准。

（二）资金来源。从新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金；新农合基金有结余的县（区），利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的县（区），在提高年度筹资标准时统筹安排大病保险资金，逐步完善新农合多渠道筹资机制。资金实行按季度拨付，在每季度第一个月月底前划拨到位。

（三）统筹层次。新农合大病保险实行市级政策统筹，全市统一筹资标准，统一待遇水平，统一组织实施。

三、保障内容

（一）保障对象。农村居民大病保险的保障对象为市当年度新农合的参合人。

（二）保障范围

农村居民大病保险的保障范围要与新农合相衔接。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，由大病保险对需要个人负担的合规医疗费用再给予一定的保障。

高额医疗费用，以经新农合补偿后个人年度累计负担的合规医疗费用超过市统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入（2012年农村居民人均纯收入为9850元）为判定标准，按就低原则取人均纯收入为9800元。

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，具体参照《省新农合大病保险合规医疗费用范围（试行）》。

（三）保障水平

我市农村居民大病保险赔付实行分段按比例赔付。参合人因患大病发生的高额医疗费用，经新农合补偿后，个人负担超出上年度农村居民年人均纯收入（2012年为9800元）以上的合规医疗费用，在20000元以内的部分按50%赔付；20000元以上的按60%赔付。补偿额度暂不设封顶线。

四、承办方式

（一）采取向商业保险机构购买农村居民大病保险的方式。通过政府招标选定3家承办我市农村居民大病保险的商业保险机构，招标主要包括承办期限、保障范围、赔付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办农村居民大病保险，自负盈亏，承担经营风险。

（二）规范农村居民大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，健全招标机制，规范招标程序。商业保险公司要根据本实施方案，制定具体的农村居民大病保险赔付方案，依法投标。招标人（市卫生局）应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，建立超额结余及政策性亏损的动态调节机制，合理控制商业保险机构盈亏率，切实保障参合人实际受益水平。年度资金结余或亏损在盈亏率（盈利率不超过4%，亏损率不超过5%，盈亏率具体由招标确定，盈亏率计算公式：（农村居民大病保险资金总额-被保险人的赔付款-保险项目的管理成本）／农村居民大病保险资金总额*100%。）比例以内的，保险公司自负盈亏；年度资金结余超出盈利率比例以上的部分，转入下一年度新农合基金专户，也可转为下一年度大病保险资金；年度资金亏损超出亏损率比例以上的部分，由招标确定新农合基金和商业保险机构分担比例。因违反保险合同约定，或发生其他严重损害参合人权益的情况，将依法追究责任。

（三）承办农村居民大病保险的商业保险机构基本准入条件。承办农村居民大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：经中国保险监督管理委员会批准，保险公司总公司具有开展大病保险业务资质；保险公司总公司同意分公司开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；在市县（区）设有完善的县级分支机构，具备农村保险服务网络和较强的医疗保险专业能力；具有医学等专业背景的专职服务队伍；能够提供驻点、巡查、农村居民大病保险业务专项管理、单独核算等服务；最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。

（四）提升农村居民大病保险管理服务能力。商业保险机构承办农村居民大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率，依规及时、合理向医疗机构或参合人支付大病保险赔付费用；要合理设置经办机构，明确岗位职责，配备医疗、财会等专业结构合理、素质较高的服务人员和相应的办公条件，专门负责大病保险运行监管、费用审核、资金结算、政策宣传，查处和办理咨询投诉案件等业务，保证农村居民大病保险及时赔付。

（五）实现农村居民大病保险与新农合补偿“一站式”服务。承办农村居民大病保险的商业保险机构要派驻2-3名以上医学等专业工作人员，与县（区）新农合经办机构联合办公，办理农村居民大病保险赔付业务，协助、参与新农合运行监管。做好农村居民大病保险与新农合补偿的有效衔接，通过新农合结算信息系统，提供“一站式”即时结算服务，确保参合人方便、及时享受大病保险待遇。经市新农合经办机构授权，农村居民大病保险可以依托新农合信息系统，进行必要的信息交换和数据共享，以完善服务流程，简化赔付手续，实现市内、外医疗费用结算方式、周期等与新农合补偿同步进行。

五、监督管理

（一）加强对商业保险机构承办农村居民大病保险的监督管理。各相关部门要各负其责，密切配合，切实保障参合人权益。卫生部门作为新农合的招标人，要通过日常抽查、业务公示、信息核对、投诉受理等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按保险合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。保险业监管部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强赔付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。财政部门对利用新农合基金向商业保险机构购买农村居民大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，规范拨付流程，加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保证医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生部门密切配合，协同推进支付方式改革，建立涉及医疗行为全流程、全方位的医疗费用控制机制，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。新农合经办机构要做好与商业保险机构经办服务的衔接，支持商业保险机构加强对医疗机构和医疗费用的管控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、保障范围和标准、支付流程、结算效率和农村居民大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督；要完善群众参与监督管理的有效形式，畅通受理渠道，及时处理群众反映的问题。商业保险机构要定期向有关部门提供农村居民大病保险统计报表和报告，并按要求公布大病保险资金收入情况、参保（合）人医疗费用补偿情况等信息。

六、保障措施

（一）加强领导，精心组织。开展农村居民大病保险工作，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，是深化医药卫生体制改革的重要举措，直接关系广大人民群众切身利益。各级、各相关部门要把这项工作摆上重要位置，加强领导，认真制定方案，精心组织实施，明确工作任务和进度，积极稳妥推进，切实维护人民群众健康权益。

（二）统筹协调，合力推进。在市医改领导小组的领导下，建立由发展改革、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的农村居民大病保险工作协调推进机制。各有关部门要明确职责分工，细化配套措施，强化沟通协作，抓好措施落实，保证城乡居民大病保险工作顺利推进。

大病保险工作总结范文第2篇

关键词：医疗保险费用；结算办法；医疗费用控制指标；医疗费用

中图分类号：F069.9　文献标志码：A　文章编号：1673-291X(2007)09-0186-02

为保证医疗保险制度改革的顺利实现，缓解医疗保险基金压力，探索医疗保险费用结算方式，是摆在医疗保险工作者面前的重要任务。笔者对近几年来部分城市试行的医疗费用结算办法和费用控制指标进行了客观的分析，提出建立多层次的医疗保险结算方式是医疗保险事业发展的必然。多层次医疗保险结算办法的建立，可以在维持原结算方式不变的基础上，通过总结医疗保险运行出现的新情况，有针对性地解决问题；从而既可以以低廉的价格获取最大利益的卫生服务，又可以减轻医疗保险基金的压力，减轻参保人的负担，使医疗保险事业健康有序地发展。

一、医疗费用结算办法的分析

(一)总额预付结算办法

总额预付结算办法是先在一个统筹地区内确定总额预付额度，再根据各医疗机构承担的定点医疗服务任务，将预付总额分解到各医疗机构。总额预付结算办法的应用对门诊可采用按人均医保费用的定额结算方式，对住院可采用次均医保费用的定额结算方式，具体分析如下：

1．门诊费用结算方法

目前定点医疗机构存在大量的门诊分解处方现象，出现年门诊次均费用下降而总费用和人均费用大幅上升的情况。本人建议按照不同等级的医院分别制定人均门诊医保费用定额，超出定额部分由医保中心与医疗机构共同负担。该人均费用定额可由上年度某一级别的所有医院发生的门诊医保费用除以门诊不重复人数得出。该方法有以下优点：(1)由于人均定额无法人为分解处方，真正起到控制医疗费用增长过快的势头；(2)医疗机构的级别由省卫生厅认定，按不同级别制定定额具有横向可比性和客观性；(3)在参保人员基本稳定的情况下，有利于医保中心预测和控制医疗服务总费用。

门诊人均医保费用定额结算很可能出现诸如有的参保病人频繁更换医院就诊、部分医疗机构组织安排本单位职工持卡在本医院门诊结算，以降低门诊人均费用等问题。对此笔者建议可采取以下措施：(1)门诊特殊病种患者在年度内只能选择一所经医保中心确认的定点医院作为治疗医院，年度内不能更换。(2)对甲类门诊特殊病种只能在指定范围医院治疗，否则不予支付费用。例如器官移植抗排斥反应门诊只能在三级乙等以上综合性医院治疗；结核病门诊治疗只能在确认的结核病防治院(所)治疗。(3)将在本医院就诊的本单位职工的人数和费用进行单独结算，这样由自然人组成的门诊人均费用就具有客观性和可比性。

2．住院费用结算方法

由于住院次均费用相对门诊次均费用比较稳定，并且住院分解次数占实际住院次数比例不大，只要平常加强稽核，剔除分解次数即可。但在实际工作中发现许多医院对超过医保封顶线的病人的费用不予以控制，造成进入商业保险理赔的费用颇大，采用住院次均医保费用定额既符合临床实际，又能起到控制费用的作用。

(二)平均定额结算办法

平均定额结算办法属于后付制，它是指医疗保险经办机构根据定点医疗机构上报的医疗服务记录，按照协议比例偿付其发生费用的方式。定点医疗机构上报的医疗服务记录包括参保人员提供的全部医疗费用明细，如诊断、治疗、化验、检查、药物、手术、麻醉、护理等各个项目及其对应的医疗费用。这种结算方式的优点是符合市场常规，操作容易，很直观的掌握定点医疗机构的费用发生情况，但也存在较大的弊端。

(三)按病种结算办法

实行单病种付费，可通过对单个病种医疗费用的总量控制，减缓医疗费用日益增长的趋势，促使医疗机构能够更加合理使用有限的卫生资源，使国家、医疗机构及患者三方都能从中受益。单病种付费管理方式，选择的疾病大都以诊断标准明确、诊疗常规统一的临床常见病、多发病，同时对一些临床诊断难掌握、费用额大的医疗服务项目采取规定最高支付限额的办法，如安装冠状动脉内支架、搭桥、起搏器等治疗项目。

在实际运行中，单病种付费也存在一些不足之处。第一，因医疗保险制度改革实施时间短，缺乏大量的统计资料，对单病种费用支付的测算不一定完全合理；第二，对危重病人多的医疗机构会造成较大的压力；第三，部分医疗机构可能更重视患者数量而不重视医疗质量；第四，会出现医生为谋求利益，挑拣病情简单的患者，使危重病人不能得到及时的救治的情况。有效的解决办法包括：第一，建立医疗网络信息，收集医疗保险运行以来的基础数据；第二，选择诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发、合并症少的疾病进行单病种付费；第三，在考虑按病种支付费用的同时，按照医院级别制定单病种费用标准，可以有效地引导医疗消费行为。

(四)专科定点医院的单独结算方式

专科定点医疗机构，如精神专科医院、肿瘤医院及传染医院、胸科医院，其诊疗特点决定了其门诊与住院人次比例明显失调，且规律性不强。医疗服务特点不同，反映在医疗保险结算方面的情况和结果也不尽相同，为此，在结算制度上要对其进行分类管理，逐步形成更加符合实际的科学管理的结算办法，有效保障统筹基金“收支平衡、略有结余”的结算制度体系，促进其向科学化、合理化、规范化的方向发展。

就精神类专科医院进行分析：可考虑采取平均定额指标给付的结算方式。调查测算和分析结果显示：在医疗费支出构成上，短期治疗患者的医疗费中治疗费、药费及化验费占70％以上，长期治疗的病患，费用主要集中在物理疗法和药费中；同时短期住院病例床日费用变异较大，而长期住院病例床日费用则相对稳定。针对这种服务特点，精神类专科医院在病种管理和费用支付时，应根据患者住院时间长短，分别确定结算指标，短期治疗期间内按一个平均定额指标结算，超过短期治疗期、需长期看养的患者，采取按床日费给付的办法。如果医院转诊制度健全，可以考虑按人年平均费用支付，鼓励大型专科医院的病人分院到小医院或社区。

肿瘤医院及传染医院、胸科医院等专科定点医疗机构也应根据自己的医疗服务特点，在调研分析的基础上，总结出一整套科学合理的医疗保险结算方式。

(五)采取总量控制、弹性结算的办法

总量控制、弹性结算，是指在一个结算年度内，对各定点医院收治医保患者的住院结算资金和最低服务量(人次)实

行总量控制；对定点医院因医疗水平和服务质量提高及医保业务量增加等因素，导致住院医保基金超过总量控制指标的费用，年终统一平衡，按预算弹性结算资金总量，测算一定比例给予适当补贴。弹性结算不仅限于住院资金总量，也包括单病种及危重病大额医疗费补贴等结算方式。

各定点医院总量控制指标的确定，由医保管理部门根据全年预计可收缴基本医疗保险基金总量，扣除记入个人账户基金和医保经办机构直接由于报销的门诊大病、欠费补报、异地医疗费及风险金后，预算全年用于住院结算的各类基金总量。然后，根据各类定点医院住院费用资金所占比例，按照各定点医院上年度住院结算费用实际支付情况，综合确定各医院的住院资金总量和最低服务人次量。对定点医院年度内弹性结算范围内的超支费用，纳入该医院下年度住院资金总量控制指标测算范围。

二、医疗费用控制指标的分析

(一)平均年百名门(急)诊住院人次指标

平均年百名门诊住院人次，即一定时期内出院人次与门诊人次的比率，作为年度结算的辅助指标，用于控制定点医疗机构年度医疗费用支出总量。参保人员在所有定点医疗机构中自主选择就医时，医疗保险管理中心便无法针对某一定点医疗机构下达一个确切的总量控制指标，按照全年门诊人次与百门诊人次住院率指标的乘积确定某一定点医疗机构的年度工作量，是一个比较有效的办法。一定人群历年的门诊人次和住院人次是相对稳定的，可以利用百门诊人次住院率这个卫生统计指标作为确定各定点医疗机构年度工作量的总量控制指标；而参保人员到各定点医疗机构就医的人次变化反映了各定点医疗机构医疗服务质量的变化情况，是良性竞争的结果。为了公正，可以测算出前三年的平均指标，结合医保患者的就诊情况，逐年调整。这个指标的确立促使定点医疗机构加强内部管理，提高服务质量，以争取更多的参保人就医，有利于建立良性的竞争机制。

(二)规定发生大额医疗费人次占总住院人次的比例

平均定额结算指标的制定，很容易使定点医疗机构推诿重病人和将平均费用指标分解到每个参保人身上，在这种情况下，根据参保人员的就医趋向和医疗保险费的支出情况，规定定点医疗机构大额医疗费人次占总住院人次比例，即本年度内一次性医疗费支出超过本市医疗保险最高支付限额的，根据住院人次测算出比例，解决了医疗机构推诿危重病人的现象。同时，患者本次住院费用不超过就诊医院起付线标准的不计算一个平均费用结算指标，保证了参保人的合法权利。

(三)个人自费比例占总住院费指标

规定了总医疗费用支出个人自费比例。即参保人住院发生的总医疗费用，完全属于范围外支付的费用不能超过总医疗费的比例。通过计算机对定点医疗机构发生费用的时时上传，监控医院，不能将自费费用另方支付，这一指标的确定既解决了参保人负担过重的问题，也可有效地控制统筹金的支付。

大病保险工作总结范文第3篇

一、多措并举，有序推进2020年城乡居民医保征缴工作，确保我县城乡居民应保尽保

我县城乡居民基本医疗保险制度覆盖全县11个乡镇，149个行政村427个村民组，覆盖率100%。城乡居民基本医疗保险参保人数为88211人，完成目标任务的97.47%。

二、基本医疗保险为主，商业保险为辅，切实解决居民看病难、看病贵的问题

近年来在保持基金收支平衡的前提下，逐步提高待遇水平，增加人民群众满意度和幸福感。继续推行“大病补充商业保险制度”，引进多元化、系统化的商业补充保险，切实补充基本医疗保险不足部分，降低老百姓医疗负担，解决老百姓“看病难、看病贵”的问题。

全年医保基金总支出5361.20万元，其中：住院报销14775人次，医保基金支出金额4974.39万元，门诊特殊疾病报销3445人次，基金报销323.96万元；门诊统筹报销4345人次，基金报销62.85万元；

大病保险报销675.60万元，大病商业补充保险报销113.88万元，重大疾病专项补助19.54万元，重大疾病特殊补助2.59万元，医疗救助978.22万元。

三、重点推进工作

大病保险工作总结范文第4篇

一、主要工作与成效

（一）制定倾斜性医疗优惠政策，提高贫困人口受益率。 

1.免费参保。一是免费参加居民医保保险。建档立卡贫困人员医疗保险的个人缴费部分由财政全额补助,2018年为18034名贫困人员缴交参保费324.612万元。二是免费参加重大疾病医疗商业补充保险。2018年市财政为18034名建档立卡贫困人员按每人每年260标准购买重大疾病医疗商业补充保险，总金额468.884万元。

2.建立绿色通道。建档立卡贫困人员在市内定点医疗机构住院治疗执行“先诊疗，后付费、一站式”结算服务制度，住院就医免缴押金，出院时只需负担自负医疗费用；到市外定点医院住院就医的，出院后将住院材料交当地医保所，由医保所送市医保局审核报销，市医保局进行医疗保险、大病保险、重大疾病补充保险、民政医疗救助、政府统筹兜底一站式报销，大病保险、重大疾病补充保险、民政医疗救助、政府统筹兜底报销款全部由医保局垫付。

3.免住院报销起付线。建档立卡贫困人员在宜春市内一、二级定点医疗机构住院报销免起付线。2017年免起付线3068人次96.83万元，其中：一级医院863人次8.63万元，二级医院2205人次88.20万元；2018年截止11月30日，免起付线4626人次117.36万元，其中：一级医院2256人次22.56万元，二级医院2370人次94.80万元。

4.提升和扩大门诊慢性病保障水平。2017年起，农村参保人员慢性病病种由原来的14种增至28种，Ⅰ类慢性病最高支付限额10万，Ⅱ类慢性病最高支付限额5000元，Ⅱ类每多增加一种慢性病，封顶线增加2000元。

5.提高贫困人口大病保险报销比例。对符合大病保险范围的贫困人口大病保险起付线下降50%，即6000元，支付比例提高5%。即55%，年度封顶线25万元

6.严格控制目录外诊疗项目、药品的使用。农村贫困人口住院治疗，经过城乡居民基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政医疗救助后自付医疗费用不得超过医疗总费用的9.5%，如因过度医疗或不合理医疗导致农村贫困人口住院自付费用超过9.5%的，超过部分由就诊所在医疗机构承担。

7.继续提高15种重大疾病城乡居民医疗保障水平。对建档立卡贫困人口患耐多药肺结核等15种重大疾病，实行按病种定额救治，在二级和三级定点医院治疗，城乡居民医疗保险和大病保险分别按80%和70%补偿后，再由重大疾病医疗补充保险核报销18%和27%，个人只需负担2%和3%。

8.门诊三免、住院六免费。建档立卡贫困人员在市内一、二级定点医疗机构门诊就诊时免收普通门诊挂号费、肌肉注射费、换药手续费，住院时实行“六免”即注射费、普通换药费、“三大常规”（血液、大便、小便常规）检查费、胸片检查费、普通床位费、护理费在基本医保、大病保险、和民政救助结算后需个人自付部分的费用，由医院免收。截止目前2018年门诊共减免56324人次，减免金额7.98万元；住院减免经四道保障线报销后需个人自付部分的费用4.39万元。

9.在市、乡二级医疗机构设立扶贫床位。市级医疗机构按总床位的5%左右设置扶贫病床，各乡镇卫生院设置扶贫病床不少于2张。全市共设立扶贫病床158张。

10.住院医疗费用报销得到保障。建档立卡贫困人员住院就医，经过基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗补充保险、民政医疗救助报销后，自付医疗费用超过医疗总费用的9.5%，超过部分由政府统筹兜底。具体报销情况如下：

2018年。截止11月30日，住院5376人次，医疗费用总计金额3871.57万元，其中：医疗保险报销2274.59万元、大病保险报销403.47万元、重大疾病医疗补充保险报销891.00万元、医疗救助报销52.86万元、医院机构减免12.45万元、政府财政兜底34.64万元，个人自负医疗费用202.56万元，个人自付比例5.23%。

（二）多措并举，持续深入宣传健康扶贫政策。

XX市卫计委、医保局充分利用广播、电视、XX微信平台、宣传栏、宣传单等多种媒体宣传健康扶贫政策。在全市领导干部会议以及机关干部、医保人员、医务人员参加的会议上发放宣传资料，广泛宣讲健康扶贫政策、健康生活方式和合理就医观念。在XX电视台播放医疗健康扶贫政策60多次，更换宣传栏100多期，发放家庭医生签约服务联系卡8000多份、向全市领导干部等发放健康扶贫政策宣传资料，培训村第一书记、村妇女主任600多人次，向群众发放健康扶贫政策宣传清单6万多份、慢性病健康保健手册10000多本、进一步提升了群众健康扶贫政策、健康知识知晓率和健康行为形成率。

（三）优先为贫困家庭开展居民健康签约服务。

采取“签约医生+服务团队+支撑平台”服务模式，优先为贫困村和贫困户开展签约，结合基本公共卫生服务项目工作，建立上门随访联系制度，将因病致贫农村贫困人员纳入医疗服务重点管理对象，按照健康档案病种管理要求，开展有针对性的免费随访、指导康复等专项帮扶服务。2018年建档立卡贫困人口家庭医生签约人数18034人，签约率100%，100%的贫困户接受了两次及两次以上的免费健康体检服务，免费体检金额160.2万元。

（四）开展巡回医疗义诊活动。

定期开展院内义诊及进社区、下乡村义诊活动，对行动不便的贫困、疾病患者入户进行诊查。开展“认门入户”宣教咨询，通过入户走访、电话随访等形式，为辖区内残疾人、贫困户等特殊人群主动服务。共组织医疗队21个，医务人员68人，义诊共计23529余人，发放健康教育宣传资料9000余份，免费测血糖1365人，免费发放药品6万多元. 

（五）做好城乡对口支援工作。

认真实施市级医院对乡镇卫生院的稳定持续的组团式帮扶，提升优质医疗资源的下沉，着力在选派优秀管理人员、医务人员，加强对基层专科的帮扶和人才培养上下功夫，确保基层医疗卫生机构水平整体得到提升。

三、下一步工作打算 

大病保险工作总结范文第5篇

一、扩面情况分析

扩面工作进展较快，参保人数由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中农民工380人、灵活就业人员194人)，净增了1065人，增长10.7%。主要原因有：

(一)医疗保险被纳入再就业的社会保险补贴;

(二)各级各部门对农民工参保问题的重视;

(三)灵活就业人员的保险意识增强;

(四)加大了扩面宣传力度;

(五)劳动监察执法劳动力度的加大;

(六)经办能力和服务质量的不断提高。

二、参保结构分析

2008年实际参保人员中，在职职工(含灵活就业人员)为12787人，退休人数为3438人，分别占参保总人数的78.8%和21.2%，在职、退休之比为3.7：1。与2007年同期相比参保人数增加1065人，其中在职职工增加了1046人、退休人员增加19人。

从中看出：参保人员比去年递增快，对基金抗风险能力增强的同时，给管理工作也大大增加工作量和难度;退休人员的增加对基金的风险也随之加大。

三、参保统筹单位性质分析

2008年全县参保人数为16225人，其中国家机关事业单位10420人、企业5370人、其他灵活就业人员435人，比2007年参保总人数14591人新增1274人，其中国家机关事业单位、企业、灵活就业人员分别新增471、588、215人，分别占参保人数的64%、33%、3%。

从中看出：国家机关、事业单位仍然是参保主体，企业和灵活就业人员的参保扩面空间仍然很大。

四、年龄结构分析

全县共有参保人数16225人，其中60岁以上的3428人(其中国家机关事业单位1558人、企业1870人)、45岁至60岁1200人、45岁以下11955人，所占比例分别为19%、7%、74%。

从中看出：国家机关事业单位退休人员财政不缴费，但划入个人账户基金平均都在1250元以上、达200万元。企业退休人员虽然有1101人作了一次性清算，但划入个人账户基金平均都在650元、达80万元，其一次性清算的医保费最多够划7年。并且随着退休待遇和医疗需求逐年递增，而加大了基金的风险承受力。

五、基金收支情况分析

(一)基金收入

2008年基金收入方面全年基本医疗保险基金应收2871.6万元、实收3107万元(其中当年收入2871.6万元、利息收入91万元、上级补助39.67万元收回欠费104.73万元)。总收入比2007年的2805万元增了302万元。其主要原因有：

1、加大了清欠力度;

2、扩面取得成效;

3、上级对破产企业实行一次性补助;

4、基金存款实现了保值增值;

5、灵活就业人员参保明显增多。

(二)支出方面

基金支出压力与上年同期相比大大增加，2008年医疗保险基金支出2671.4万元，比2007年的1818万元，增加了853.4万元。其主要原因：

1、重病、癌症患者明显增加，其中住院费超过43700元的患者就有45人，比2007年增加了12人;

2、医疗消费水平普遍提高、定点医院药价居高不下，以药养医现象仍很严重，次均住院费4850元，比上年明显增长;

3、享受特殊慢性病门诊待遇患者比上年增加了92人，统筹金支付特殊慢性病门诊费比上年增加了20万元。

(三)基金收支积累方面

2008年全县基本医疗保险基金收入3107万元，比上年收入2805万元增收了302万元，增长10.7%，划入统筹基金的收入为53%比上年减少1%，个人账户的比例为47%、比上年增加1%。2008年基金总支出2671.4万元、其中统筹金支出1286万元，比上年的974.5万元增了32%，个人帐户支出1385.4万元、比上年的843.5万元增了64%。2008年收支相抵，当期共结余436万元，其中统筹金收入1659万元、支出1286万元、结余373万元;个人账户收入1448万元、支出1385.4万元、结余63万元。截止2008年12月31日，资产滚存结余3478万元，其中统筹金结余1786万元、个人账户基金1692万元。从中看出：

1、收入增幅不大，并且增收部分主要是利息收入91万元、上级补助39.67万元、回收欠费104.7万元;缴费收入66.63万元，只增了0.02%，基本为零。

2、支出增幅较大，个人账户增幅正好是统筹金增幅的2倍，主要原因：一是对“两定”机构的稽核力度不够;二是参保人的医疗保健意识及消费水平显著提高;三是“两定”机构，特别是零售药店会以促销手段刺激个人账户消费。

六、特殊慢性病管理情况分析

特殊慢性病患者人数迅猛增加，2008年共有387人享受特殊慢性待遇，比2007年284增加103人，统筹金支付特殊慢性病门诊费74.72万元比上年增加了20万元。特殊病以癌症(80人)为主，慢性病患者以糖尿病为主(205人)、其次是二级以上心功能不全(63人)、其它39人，。从中看出：

1、特殊慢性病患者人数逐年迅猛增加;

2、糖尿病和二级以上心功能不全患者呈年轻化和广泛性方向发展;

3、自然减少的特慢人员，除了年均5人左右死亡和肺结核患者治愈外，其他都要享受长达10年、20年、30年以上特慢待遇;

七、医疗服务设施利用及费用情况分析

全县共有“两定”机构34家，其中定点零售药店10个、定点医疗机构24个(10个门诊)，平均每个定点药店承担1622.5人参保人员的药品供应、每个定点医疗机构承担676人的住院医疗服务。从中看出：

1、“两定”机构数量明显饱和，超过了曲劳社发[2005]23号文件规定的药店与参保人的布局比例1：2000和医院与参保人的比例1：1000要求。

2、“两定”机构数量多，固然给参保人带来就医方便，但给医保管理和防范基金风险增加了很大难度。

八、离休人员医疗费统筹收支情况

今年参加离休人员医疗统筹122人，其中县级财政供养102人、驻县单位20人，医疗保险基金收入167.8万元，其中县财政拨付130.8万元，企业缴纳37万元，利息收入0.2万元，支付离休人员医疗保险费用186.3万元，其中医疗费用支出157.3万元，健康奖为29万元(上年)，收支结余-18.3万元，加上上年结余基金73.6万元，离休人员医疗保险基金结余55.3万元。但是，本年还欠县医院、中医院等医疗单位近百万元。

欠费的主要原因：一是随着离休人员年纪的逐年增大与医疗费用支出成正比;二是县级财政困难，未按人均2万元规定预算划拨;三是人均2万元的统筹费本来就难以保证122人的正常需求，加上未足额预算划拨，更是造成前非得必然

九、革命伤残军人医疗统筹收支情况

今年伤残军人26人，由民政移交到医保中心，收入22万元，其中财政拨入20万元，企业缴纳2万元，支出20.3万元，基金结余1.6万元。但是还有10万元左右要转2009年财政预算才能支付。

十、附加商业保险(大病保险)收支情况

今年大病保险收入65万元(其中利息收入0.4万元)，支付保险公司88.9万元，上年结余30.8万元，今年累计结余7万元。从中看出：

1、参保单位本年欠费23.9万元，将在2009年度中缴清;

2、本年保险公司将赔回医疗费92万元，赔付比例103%，均超过往年。主要原因是重特病比去年增加了12人

十一、工伤保险基金收支情况

今年工伤保险财政拨付6万元，经与财政协商将工伤保险费调10万元到生育保险费，支出7.3万元，上年基金结余22.6万元，减去调出的10万元，基金结余11.3万元。

十二、生育保险基金收支情况

今年生育保险基金财政拨付3.9万元，利息收入0.1万元，支付生育保险基金19.4万元。上年结余基金5.4万元，加上调进的10万元，基金结余0.1万元。

十三、城镇居民医保保险收支情况

今年城镇居民医疗保险基金收入229万元，其中个人缴费42.8万元，中央财政补助16万元，省级财政补助106万元，市级财政补助12.1万元，县财政补助40.2万元，基金支出41.1万元，基金结余188.3万元。

十四、行政事业单位与企业单位缴费及支出分析

(一)收入分析

在2008年的3002万元当期收入中，行政事业单位参保人10420人(其中在职8970人，退休1450人)，占总参保人的64%，完成缴费1591万元(财政缴了1297万、个人缴了294万)，占总收入的53%、人均缴费1526元;企业和灵活就业人员参保人5805人，占总参保人的36%，完成缴费1320万元，占总收入的47%、人均缴费2274元。从人均缴费上看，行政事业单位的人均缴费只有企业和灵活就有人员人均缴费的67%，还不及全县人均缴费1794元，其主要因素有：

1、财政未将退休人员的单位缴费部分列入财政预算;

2、财政在计提缴费基数确定中只按工资内容的前8项总和为基数计提;

3、企业单位全部按退休人员退休金总额的10%计缴或一次性清算。

(二)行政事业单位的缴费及个人帐户分析

1、退休人员按退休金的6%计入:

年总额(229万元×12月)×6%﹦165万元

2、在职人员个人帐户计入:

年总额(1360万元×12月)×2.2%(平均计入比率)=359万元

3、在行政事业单位所缴的1591万元中,除在职人员个人缴纳的2%外,财政实际只缴纳了1297万元,其中划入个人帐户524万元,实际可用于住院报销和特慢待遇的统筹金就只剩下774万元

(三)统筹基金支出分析

本年住院总人次4950人，比2007年的4400人增了550人。全年统筹基金总收入1659万元(企业885万元、行政事业单位774万元)，支出1286万元,其中企业参保人住院支出570.3万元、行政事业参保人住院支出715.7万元。从统筹金收支分析中可以看出:全年的统筹金支出1286万元，其中行政事业单位支出715.7万元、企业支出570.3万元。可见，行政事业单位的实际缴费基本以满足实际支出，只结余58.7万元，而企业却结余314.7万元。

十五、经验及对策

(一)医保中心在业务运作中必须严格执行医保住院报销政策;

(二)专人专车加大对定点医院医保业务的监管力度，是有效减少和杜绝了假住院、虚开发票、虚做明细清单、小病大医等违规行为的必须手段;专项经费养“线人”和聘用编外监管人员是加强“两定”管理的重要措施。

(三)规范特殊慢性病待遇管理，特殊慢性病患者有了特殊慢性病待遇后就以慢性病门诊为主，客观上减少了住院统筹金支出;

(四)积极宣传和引导参保人“小病进药店，大病再住院”、科学使用个人账户基金，对缓解统筹金压力大有好处;

(五)企业单位能按时足额缴费，并且所有企业全部按退休人员退休金总额的10%缴纳了退休人员医保费，其中2002年以来的企业改制和退休人员移交社会化管理中，一次性缴纳了退休人员医疗保险费511万元，而财政预算缴费的行政事业单位，未按退休人员退休金总额的10%预算缴纳退休人员医疗保险费;

(六)如果把企业和财政供养的县乡行政事业单位分开运行，财政供养的县乡行政事业单位的医疗保险基金早就无法运行了，只能靠占用企业缴费的调节，才能保证正常运行，如果政府财政再不按规定调整医疗保险缴费支出预算，两年内，所积累的老本必然用尽，整个医疗保险基金将无法运行;

(七)财政应足额预算离休人员和残疾军人的医疗保障金按时足額预算划拨;