大病保险管理办法范文第1篇

关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）21-0112-02

中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。

一、中国大病保险“合署办工”基本做法

中国大病保险“合署办工”是商业保险机构在相关政府部门内设立联合办公室，派遣联合办公人员，依靠政府从事大病保险业务运作。日常工作主要有：医保中心、医院医保经办、参保病人的关系维护；住院病历、门诊急诊、两特病、药店刷卡的病历审核；异地报销、手工结算、特殊补助异地零星费用审核；现场核查、不定期巡查、医疗稽核实地审查；参与政策制定；医保辅助工作；区县医保审核人员审核知识培训工作。岗位包括医疗审核岗、医疗监督岗和综合支持岗，医疗审核岗职能为：核对参保人身份、诊疗、费用等信息；根据医保目录以及其他相关规定（临床诊疗常规）进行审核，剔出不合理的医疗费用；定期到定点医院抽取病案进行核查（稽核），提出扣款意见；将医疗审核和扣款意见反馈定点医院；根据定点医院对反馈意见综合分析，确定出最终扣款，生成结算数据。医疗巡查岗职能为：医疗费用发生预警；医院巡查工作安排、监督和结果汇总反馈；驻院代表（医保专员）招聘、培训、考核以及日常管理工作；协助医保进行医保政策宣传；协助参保人员办理入出院、转院手续（异地就诊），告知医保结算报销政策和办理手续；协助参保人员索取、提交有关医保申请材料，并进行初审；负责定点医疗机构巡查和参保人员住院情况核实与随访；参保人档案管理。综合支持岗职能为：业务档案归档、保管工作；电话咨询及问题整理反馈；医保大厅窗口服务；收集社会保险政策法规文件和业务实务问题，建立完善政策法规资料库和知识库；零星手工报销申请登记、材料收取、移交；数据统计分析；核心系统理赔案件受理和结案后给付确认；定点医院结算与对账管理。

政府医疗保险中心负责向商业保险机构通报基本医疗保险的相关政策规定；负责对商业保险机构经办人员和审核人员进行医保政策、计算机信息系统操作等业务方面的直接指导和培训；按照合同约定向商业保险机构进行投保；协助商业保险机构对大病医疗费用进行数据采集；通过信息系统协助其采集理赔案件明细清单、就诊医院的医疗费用结算清单，授权可巡查定点医疗机构和药店，同时协助完成调查工作；督促商业保险机构建立内部考评制度；通过对商业保险机构的诚信、服务、管理水平进行日常及年终考评，并根据考评结果，确定下一个年度商业保险公司承保资格。

商业保险公司负责承办投保工作（医保中心按被保险人缴纳的保费向商业保险公司进行投保）；负责承办理赔工作（在一个保险年度内，被保险人在医保中心认可的医疗机构和零售药店累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的医疗费）；对在定点医疗机构出院的参保病人的住院病历、门诊医疗费用进行抽审；对确认的不合理医疗收费提出处罚意见；完成医保中心交给的现场核查、医疗保险事件调查等工作；建立保险公司间的共保内部考评制度，每季度进行日常考评，年底进行年终考核；针对审核人员拟定管理制度及考核办法，对相关工作进行管理和量化考核。

二、中国大病保险“合署办工”功能分析

从“合署办工”做法中我们看到，“合署办工”主要涉及四方当事人：一是医疗服务的提供者，如医院、医生和护士；二是要求并消费医疗服务的个人；三是政府医疗保险机构和商业保险机构，他们提供保险以支付未预期的个人医疗成本。医疗服务的提供者天生具有技术的垄断地位，一般比消费者更多了解所需的服务，医生推荐某种检查或治疗程序，绝大多数消费者并没有资格去质疑医生的决定，而且许多消费者不愿意（或者认为这样做成本太高）征询医生的第二次意见。结果，医疗服务提供者对其服务需求具有重要影响，在极端情况下，提供者会创造对其服务的需求。而医疗服务的消费者由于人的本性，会产生两方面道德风险：一是由于个人缴纳的大病医疗保险费与个人期望索赔成本没有很大关系，在个人生病之前，他们可能以一种更为危险的方式生活；二是人们犯小病时，会不计成本接受医疗专家等服务，医疗服务出现过度利用。在目前中国医保支付制度下，医疗服务的提供和保险的提供是分开的，这种分离使患者在不需要特别关注成本的情况下，倾向要求过多医疗服务，或者愿意接受提供者提供的过度医疗，加大了消费者的道德风险。由于提供者的收入会随所提供服务的增加而增加，既然提供者大部分成本由保险人而非病人自己负担，提供者就有动机提供任何服务，包括额外服务、不必要的服务，以减少出现误诊诉讼可能性。当绝大部分成本最终由保险人承担时，被保险人和医疗服务提供者就都缺乏动机来经济地利用费用高昂的医疗服务。随着服务数量不断增加，病人边际收益减少，而提供成本逐渐提高，当边际成本超过边际收益时，过度医疗就出现了。

在现实中，人们愿意到专家那里就诊，愿意在医院停留过长时间，医疗机构也愿意过度投资医疗检查设备和其他医疗技术，这样的好处是人们活得更踏实，坏处是医疗资源浪费，医保系统出现亏损。如何减少过度医疗，减少资源浪费，提高医疗服务质量，这是世界医疗保险的难题。在理想的情况下，保险机构在合同中将会载明，医疗服务成本超过期望收益的医疗服务将得不到保险费补偿，但这个医疗服务最佳数量是无法预测的。“合署办公”在一定程度上解决了这个问题。通过“合署办公”机制，商业保险公司及时得到第一手的理赔资料，防止可能出现的过度赔付。有利于发挥商业保险公司风险管控专业优势，尤其在对医院的审核力度上，通过商业保险公司专业审核人员对住院、门诊病历的抽审，现场核查、专项审核，对定点医疗机构的医疗服务进行有效监管，防止医疗费用虚高，促进医疗机构的医疗收费合理化。

三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议

“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。

（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平

医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。

（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力

大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。

（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合

在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。

参考文献：

[1] 陈文辉，梁涛.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[2] 李玉泉.中国健康保险市场发展研究报告（2010）[M].北京：中国经济出版社，2012.

[3] 裴光，徐文虎.中国健康保险统计制度研究[M].北京：中国财政经济出版社，2009.

[4] 赵立新.德国日本社会保障法研究[M].北京：知识产权出版社，2008.

大病保险管理办法范文第2篇

现行大病保险支付标准采用“准普惠型”的方式，各省（市）都依据当地城镇居民人均可支配收入情况，制定了大病保险的起付标准。但是，这种“一刀切”的灾难性卫生支出界定政策，并未与每个家庭或个人的收入和经济状况挂钩，限制了大病保险制度的实际受益人群规模，特别是针对特困人群，一个相对较低的医疗费用支出，也会成为一种灾难性卫生支出，未能真正解决由于大病引起的因病致贫、因病返贫现象。

因此，管理部门可以向商业保险公司购买商业补充团体医疗保险，由商业保险公司提供费用补偿和专业服务。引入商业保险开展特困群众大病补充医疗救助工作，可以节省取证、调查、赔付等环节的大量人力、物力资源，提高救助效率，降低政府救助成本，减轻社会管理负担，节省政府投入。当前，大病保险承办方式分为委托经营和购买保险合同两类，二者对双方责任分担要求不同。在现行的合作机制下，不管是保险合同型还是委托管理型，在具体业务方面的分工比较明确，但在风险分担机制上责任并不明晰。

关于商业保险公司经办大病保险业务，如何合理界定和科学测算经办成本及利润，应该坚持3个原则：第一，科学区分“政策型”和“管理型”赔付盈亏。所谓“政策型”赔付盈亏是指由政府医保政策完善和变化产生的，比如，医保目录调整、筹资水平调整、突发公共卫生事件等。社保部门可采用历史数据方法，通过对基本医保历史数据进行测算以后得到预期赔付率。“管理型”赔付盈亏则是指由商业保险公司经营管理活动所产生，应该由商业保险公司承担的盈亏部分，即商业保险公司承办的大病保险实际赔付率与预期赔付率（政策盈亏）平衡点之差。第二，大病保险的经办管理成本应通过“科学预测、市场竞价、选择替补”的方式合理确定。在商业保险公司愿意并有能力以合理成本承担大病保险业务的地区，政府可通过招投标方式确定经办机构；在商业保险公司无法接受成本价位时，社保部门可以作为替代机构经办该业务。第三，商业保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。商业保险公司专业优势体现在运行效率上，其盈余要靠公司投入优质资源加强经营管理产生。

另外，要利用商业保险公司专业优势，扩充大病保险增值服务。商业保险公司加大大病保险业务相关的研发系统投入，与基本医保信息系统有效对接，实现医疗费用的全面审核，通过系统筛查，区分不合规、正常及疑似案例，结合专家团队及当地政策规定，实现医疗费用的管控。加强医疗费用智能审核系统开发，结合传统风险控制方法，通过建立“系统智能审核+医疗专家审核”的方式加强医疗风险控制管理，有效减少欺诈、浪费和不合理费用支出。

同时，利用保险机构各地分支机构广泛的优势，建立公司内部异地就医配合处理机制，尝试建立异地医疗专家库，以确保医疗费用审核的公平合理。考核商业保险公司经办大病保险的绩效，其中一项重要指标应是：充分利用医保明细数据，发挥精算优势，合理厘定综合费用率，实现精细化管理，加强医疗风险管控，有效防止医疗费用过快增长。商业保险公司还应在招标合同中明确以下服务内容作为考评项目：建立参保人员大病医疗档案、因病致贫人员评估追踪调查以及大病保险经办患者满意度调查、医疗机构和患者大病医疗违规的黑名单等。同时，强化信息安全管理，《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》指出，“政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。”为防止经办保险公司携带大病保险数据退出经办给社保部门和参保人员造成损失，有必要制定统一的信息安全使用和保密协议，建立独立的运行平台，开发相关软件，与社保数据库建立接口防火墙，完善多家保险公司共保联保机制，对已经退出市场的商业保险公司建立信息安全审核评估体系。

《大病保险统计制度（试行）》要求，各保监局、保险公司按季度报送大病保险统计报表。建议保监会每年定期公布全国大病保险发展报告，详尽披露大病保险实施的进度、取得的成效和存在的问题。同时，参考保险业经办交强险的专题财务报告披露制度，建议规定商业保险公司每年定期披露大病保险专题财务报告，由具有资质的审计机构审核保险公司经营大病保险的财务报告，提升大病保险经营管理的准确性和公开性。

大病保险管理办法范文第3篇

问：您能否介绍一下《办法》出台的背景？

答：商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的健康和幸福。当前，健康保险发展面临难得的历史机遇。党中央、国务院高度重视保险工作，多次对健康保险的发展做重要指示。在前不久下发的《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发[2006]23号）中明确提出:“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构；积极探索保险机构参与新型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展”。与此同时，中国保监会十分重视商业健康保险的发展，取得了一定成就，为下一步的发展奠定了良好的基础，这主要表现在：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，健康保险保费收入2002年以来年均增速为37％，2005年实现保费收入312亿元，累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元。2006年上半年，健康保险保费收入193.73亿元，同比增长21.23%。二是市场主体不断增加，市场体系不断完善。截至2005年底，有42家寿险公司、35家财险公司开展了健康保险业务，人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，形成了多种主体共同经营健康保险的局面。三是产品供给日益丰富。健康保险产品近千种，不仅包括医疗费用补偿型、住院津贴型、疾病保险产品、失能收入损失保险和长期护理保险等风险保障产品，还开展了健康管理服务，2005年，全国健康保险业务的赔款与给付支出108亿元，对缓解“看病贵”、“看病难”起到积极作用。如中国人寿“两康”产品自开办以来累计赔付约42亿元，尤其深受农村群众的欢迎。四是积极服务于医疗保障体系建设，保险业的影响和地位不断提升。保险公司开办城镇职工补充医疗保险、贫困居民重大疾病保险

并参与农村新型合作医疗试点工作。2006年上半年，5家商业保险公司在 8个省（区）的62个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1874万人，试点地区平均参保率为86%。

但总体而言，健康保险处于发展的初级阶段，存在整体规模小、专业化程度低、产品同质化现象突出、医疗保险风险控制能力薄弱、外部经营环境还有待改善等问题，与全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的要求不相适应，与建立完善的社会主义市场经济体制不相适应，与经济全球化、金融一体化和全面对外开放的新形势不相适应。

健康保险独特的风险特征对专业化经营提出了较高的要求，需要制定专门的监管法规。同时，为了防止因经营健康保险主体不同而导致监管尺度不一，影响监管效果，也需要统一的业务监管办法。为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，我们从2005年初就开始起草《健康保险管理办法》，经过一年半的时间和反复征求业内外意见，在近期获得通过，由中国保监会吴定富主席签发颁布实施。

问：如何评价《办法》出台对规范和促进我国健康保险发展的重要意义？

答：《办法》是我国保险业第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章，对于促进健康保险专业化发展、推动产品创新、规范市场行为、保护被保险人权益和改善外部环境，都具有十分重要的意义。主要体现在：

一是《办法》对健康保险业务经营做出全面而系统的规范，从产品类型、经营条件、产品设计、产品销售、精算和再保险等方面确立了我国健康保险经营的基本制度，将极大地提高我国健康保险经营的规范化和标准化程度。二是《办法》凸现了专业化经营理念，要求经营健康保险的公司建立健康保险业务单独核算制度以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统等，对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。三是《办法》强化了保险公司在健康保险产品设计和销售等方面的责任，突出了对消费者权益的保护，也有利于产品创新。四是统一了包括专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等健康保险业务的监管尺度。五是加强了保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，注重商业健康保险与社会基本医疗保险的衔接，有利于改善健康保险的经营环境。

问：《办法》在起草过程中体现了什么样的指导原则？

答：主要遵循三项原则：一是规范健康保险市场行为，促进保险业诚信建设，最大限度地保障被保险人权益；二是促进健康保险专业化经营，推进产品创新，改善健康保险经营环境；三是与现有规章制度有机衔接，包括与《人身保险产品定名规则》、《人身保险产品精算规定》、《保险公司非寿险业务准备金管理办法》等规章基本保持一致，力求对专业健康保险公司、寿险公司、财险公司等所有经营主体实现监管尺度的统一。

问：《办法》主要包括哪些内容？

答：《办法》从经营、产品、销售、精算和再保险等方面，对健康保险的经营行为做出规范，对保险公司的违规经营行为所要承担的法律责任做出明确规定。《办法》共分为八章五十三条，主要内容包括：健康保险的基本类型；健康保险经营主体范围和条件，保险公司与医疗服务机构合作的行为规范；短期健康保险、长期健康保险和团体健康保险的产品管理制度；保险公司在销售健康保险产品过程中的义务和禁止；健康保险精算报告制度，以及各种准备金要求；对健康保险再保险业务的原则规定；对违反经营管理、产品管理、投保人保护等相关行为的处罚措施；《办法》实施时间等。

问：《办法》在促进专业化经营方面，制定了哪些具体举措？

答：十六大以来，中国保监会大力推动健康保险专业化经营理念，得到业界的广泛认同。2002年底，中国保监会颁布《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营。2004年中国保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，2005年4家专业健康保险公司先后开业，新公司专注于健康保险业务，积极探索健康保险专业化经营模式。《办法》的出台是中国保监会促进健康保险专业化经营的延续，《办法》在促进专业化经营方面的具体举措有：

一是规范了健康保险专业化经营的基本条件。《办法》明确了经营健康保险业务应当具备的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度，作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度，作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等。

二是进一步推进了产品专业化。《办法》规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任；长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额。

三是进一步推动健康保险专业化队伍的建设。《办法》要求经营健康保险应当配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员，应当对从业人员进行专业培训。

问：《办法》在促进产品创新方面，制定了哪些具体举措？

答：促进产品创新是《办法》的宗旨之一，主要体现在三个方面：1.增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险，完善了产品形态。《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险四种基本类型。与2000年颁布的《人身保险产品定名暂行办法》相比，《办法》增加了护理保险，并将原“收入保障保险”调整为“失能收入损失保险”，突出了“失能”这一健康相关因素。同时，修订了医疗保险的定义，明确了医疗保险“以约定医疗行为的发生为给付保险金条件”，使之包含费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险，更准确地体现了医疗保险的特点。《办法》还规定，健康保险产品包含两种以上健康保障责任的，根据主要责任确定产品类型。2.突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上，在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和费率。3.突出医疗保险产品的创新。要求保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。

问：《办法》在促进保险公司与医疗服务机构的合作方面出台了哪些举措？

答：由于医疗保险涉及保险公司、投保人和医疗服务机构三个方面，一方面，病患者都希望得到最好的治疗，诊疗需求几乎是无限大;另一方面，由于治疗的专业性，医生和病患者之间存在严重信息不对称，诊疗行为主要是由供方，即医院和医生决定。因此，医疗保险很容易在医疗机构的诱导和病人的无限需求下，增加不必要、不合理的医疗费用，使保险公司实际赔付率将大大提高。可以说，医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点。为了解决这个问题，《办法》主要出台了以下三项措施：

一是在经营条件上，要求保险公司具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备具有相关专业知识核保人员和核赔人员，对从事健康保险的核保、理赔以及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训，这样为保险公司与医疗服务机构的合作提供了最基本的条件。

二是在服务网络上，保险公司可以建立指定医疗服务机构网络。《办法》规定，保险公司可以在医疗保险产品中约定，以被保险人在指定医疗服务机构网络中进行医疗为给付保险金的条件。并要求保险公司指定医疗服务机构网络应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好宣传解释工作。

三是在医疗服务管理方面，保险公司应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。

问：《办法》在哪些方面体现了对消费者的保护？

答：针对健康保险产品专业性强、消费者容易受误导等特点，为了促使健康保险产品贴近市场实际，切实满足广大被保险人的实际需要，《办法》在产品设计、销售管理等方面突出了对消费者的保护。具体体现在：

一是强化了对保险公司销售健康保险产品时的保单信息披露义务，要求保险公司书面告知投保条件、保险责任、责任免除、定点医院、费率调整等内容，并用清晰易懂的语言，解释投保人关于保险、医疗和疾病专业术语的询问。

二是规定了保险公司应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在产品条款中设置不合理的或者把违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

三是规定保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同，或者类似的费用补偿型医疗保险产品。

四是规定保险公司不得在医疗机构场所内销售健康保险产品，也不得委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品，以避免投保人受医疗机构场所或者医护人员的不正当影响，而购买自己并不需要的健康保险产品。

五是规定保险公司指定的医疗服务机构网络应当符合方便被保险人、合理管理医疗成本的原则。

六是规定保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。

七是要求保险公司在销售费用补偿型个人医疗保险产品实行100%回访。《办法》规定，保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。

摘自保监会网站

相关链接：健康保险

所谓健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

大病保险管理办法范文第4篇

关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施

2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。

一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇

（一）提升企业形象和公信力

商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。

（二）推动产品设计的进步

通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。

（三）提高客户粘性，带动增量保费

通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。

（四）凸显风险管控的专业管理能力

商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。

二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战

（一）政策风险

无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。

（二）支付风险

城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。

（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质

居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。

三、商业保险公司承办大病保险要点

（一）不遗余力地推进“一站式”服务

六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。

（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控

大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。

在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。

（三）打造专业队伍，提高专业能力

凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。

（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障

商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。

参考文献：

[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.

[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].

大病保险管理办法范文第5篇

关键词：全民医保 垫付款 地位

新农合制度是政府组织、引导、支持，农民自愿参保，由政府、集体、个人筹资的为农民提供医疗保障的一种制度；居民医保是由政府组织、引导、支持城镇居民自愿参保，由政府财政、个人筹资的为城镇非从业居民提供医疗保障的一种制度 ；城职工医保是由单位、个人及财政筹资的为在职及离、退休职工提供的一种医疗保障的制度；大病保险是医保及农合为大病病人再投的，针对个人的目录内自费部分达到一定的额度给予再报销的一种险种。医院每日对各种保险的垫付款随着就医人次的增长而不断增加，每月代垫出的结算资金成了医院一笔不小的开支。一方面，医院每日开门营业要付各种供应商药品款、材料款、人员工资、在建工程款等；另一方面，医院每天的营业额成了账面数字，实际上都为各保险单位代垫出去。而药品厂家、医疗材料供应商、大型设备供应商及人员工资是必须按时支付的。而各种代垫保险款项却又不能及时足额的收回，给表面营利的医院造成了巨大周转困难。为了不对应付款单位违约，影响声誉，人员工作安心，保障医院建设，有时就不得不为融资做未雨绸缪，即使麻烦也要家家银行都待着，降低与银行谈判的姿态。如果做好结算资金的管理和催收就可缓解不小的压力。

一、各种保险欠费的原因

现在各医保、农合对医院实行的都是由医院先代其垫付病人应该报销部分的资金给病人，然后再由医院和各报销单位结算。而保险公司更是与医保、农合性质不同，讲求的是经济效益，这给资金足额结算更是造成了困难。

各医保、农合与医院所处角度不同，利用其行政地位，过度维护所谓的统筹基金安全，都有一套维护基金安全的办法。如：一经发现违规则由医院付费还要罚款。审核人员并不是在治疗一线，因误解而常造成误罚。沟通不充分，医院又处于政策的弱势地位，造成各医保、农合常常乱罚款；这些常常是由财务部门回款时才知晓原因，但财务人员却又被关在政策沟通的门外，而医保办、农合办却又只在前方执行却无法知晓结果。一些社保资金回款迟滞，问题多，农合办与医保办政策的反馈对财务不能及时。遇到问题时医保办、农合办人员不知道结果，知道结果的财务人员又被以“这应该由医保办或农合办管理人员来解决”为由，使财务人员处于不管工作落实不好，管又显得手伸太长被踢皮球的尴尬地位。

新的医保、农合政策“总额控制”。即医保、农合与医院签定合同每年给付定额资金于医院，余下部份由医院“买单”。这样造成了以前不能报销的外伤病人在医保审核时由于现在实质是由医院“买单”，迫于病人的压力，审核责任弱化而被通过，给医院造成了更大的损失。因为全民医保的时代，周边下级医院在此政策的影响下就会因为“定额”的原因而纷纷有计划地“上转”病人，而地级市三甲医院承载了一定区域内三甲的荣光。从医疗技术、社会责任、医者仁心的道义上均不忍因为“定额”而拒绝病人。希望“总额控制”制度能细化，完善，因院治宜。有时有的材料或治疗项目物价部门已经审批，病人已知情同意自费，但医保、农合以自费部分过多，而不理会病人实际需要与医保、农合政策不能满足的矛盾为由，滥用权力对医院进行罚款。也迫使一些病人因为没钱不得不“委宜就钱”而勉强使用稍次但属于目录内的项目。病人也在此时处于政策的弱势地位。

有的地方农合设定一个数字，“例均费超标”即三甲医院就诊的病人总费用超过总体平均数就要罚款，且多倍地罚。不管三甲医院的特殊性，本来大多数来三甲就诊的病人就是重病、大病，费用当然要比一般病的病人稍高，但有些农合办不理会沟通、不受理异议。农合办人员在前端难知后端结果，财务人员又处于“管辖”范围外很被动，整个医院结算流程从最初的农合办签定合同受理，农合管理人员执行，财务的落实，到最后回款的评价，从总体来讲衔接不够严密，给各合管办留下机会，致使回款严重不到位，却又无法努力挽回。

还有的医保也有”例均费超标”、非医学人员对医院进行考核，加扣“多开药，乱记费”的帽子，对医学治疗、检查的具体情况不知不问，想当然地进行罚款；有的医保也因网络程序造成对账差异，导致回款不能及时到位；保险公司的大病保险就曾经出现过因为农合认可并予以报销，但保险公司却不认可，而保险公司是在合管办的影响下与医院合作并将程序与农合一并捆绑，结算口径一致，致使医院为其代垫大病报销款给病人而久久不能收回，保险公司与各医保、合管办又是合作关系，遇到问题沟通时医院再次处于弱势地位。

医院与各医保、合管办、保险单位合同签定不合理。由于医保、农合属于政府政策，医院处于被动接受的地位。大多数合同只是单方面要求医院履行义务而未载明医院权益，各合同单位只有对医院的权力而没有定期足额支付的义务及解决办法。 有的虽然略有所表，但医院无法与之较真，导致医院无法违护自己的权益。

二、针对以上的难点可从以下几个方面着手改进

（一）从医院内部来看