大病统筹范文第1篇

一、城镇职工医保门诊个人医药费负担率高

我国城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户基金构成。统筹基金全部来源于单位缴费,个人帐户基金来源于个人缴费和单位划入。个人帐户主要支付门诊或小病医疗费,统筹基金支付住院或大病医疗费。为遏制浪费医保基金,制度明确了统筹基金的起付线标准。参保患者使用统筹基金,需要达到起付线标准。

对于中青年来说, 医保的个人帐户基金绝大部分来源于自己的缴费,少部分为单位划入(各省规定有些差别,年龄段划入也有差别)。2008年数据:北京35岁以下,单位仅划入工资的0.8%,个人缴工资的2%,个人帐户共计为工资的2.8%;吉林省45岁以下,单位仅划入0.7%,个人缴工资的2%。这样,对于非住院治疗来说,中青年的医疗费主要由自己承担,他们的个人负担率达70%多;北京36-45周岁,单位划入1%,个人缴2%,吉林省46周岁至退休,单位划入1.2%,对于这部分人来说,门诊的个人负担率也在60%左右。而1998年医改前,公费医疗和劳保医疗的患者无论门诊还是住院,患者医疗自费比例都是10%,因此医改后医疗费用的个人负担比例明显比医保前大大加重,政府的负担大大减轻,个人的医疗责任明显加大。由于个人帐户的资金主要来源于个人缴费,其所有权也属于个人,这样统筹基金起付线以下的费用,使用现金和使用个人帐户的意义是一样的,这可以说是中青年人医保个人帐户基金大量沉睡的主要原因。

二、在社区门诊中使用医保统筹基金,用经济杠杆分流大医院患者

近几年来政府为方便群众就医、缓解看病难,看病贵,建立了大量公益性社区卫生服务机构。由于政府高度重视发展城市社区卫生服务,相当多地区的社区医疗机构的硬件设施达到了国家社区卫生服务机构建设标准,基本能胜任基本医疗、疾病预防、疾病康复、卫生保健、健康教育和计划生育等方面的职能。充分利用社区、一级医院等基层医疗机构卫生资源,为职工就近诊治一般常见病、多发病、慢性病,既方便群众,又降低了个人的医疗成本,是一举两得的好事,也是新医改方案需要落实的具体目标。但事实上社区医疗机构的利用效果普遍不理想,相当多的社区卫生机构资源大量闲置。

为缓解大医院医疗压力,实现就近医疗,充分利用社区医疗资源,引导参保人员小病进社区,目前政府医保机构已将大部分社区卫生服务机构纳入城镇职工医疗保险定点范围,起付线标准定的也较低,个人支付比例也做了一定程度的下调。但由于主要还是针对住院医疗服务。因此政策效果并不明显。

在社区进行的医疗诊治,主要还是以门诊治疗为主。当前,为切实有效分流大医院的小病患者,有必要进一步加大城镇职工医疗保险政策对社区卫生医疗、一级医院等基层医疗机构的支持力度,用经济杠杆分流大医院的部分病人,从而合理利用现有的医疗资源,达到既缓解看病难又减轻患者看病负担的目的。

城镇职工基本医疗保险制度运行以来,全国各地的医保基金普遍存在大量结余,当然既有统筹帐户结余,还有个人帐户结余。2007年全国城镇职工基本医疗基金,当期的结余率是34.8%,2008年是32.8%;广东省2008年医保基金结余高达400多亿,广州、深圳结余率超50%。如此高的结余率,受到了社会各方的责难,甚至有人认为这是社保管理部门失职的表现。因此,加大统筹基金支出,提高职工基本医疗保险保障水平,减轻参保人个人负担,是有雄厚资金做基础的。

我国社会医疗保险基金采用的是现收现付制,即基金实行“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则。因此我国当前医保基金的高结余率既是不必要的,也是不应该的。

为切实加快引导医保患者到社区、一级医院等基层医疗机构医治常见病、多发病,缓解大医院人满为患的看病难,落实新医改在近期有效减轻职工居民就医负担的目标,应对现有城镇职工医保政策进行适当调整。具体设想是:扩大统筹基金的使用范围,改变现在只能在住院和特殊门诊才能使用统筹基金的现状。由于基层医疗单位主要以门诊为主,那么在社区、一级医院的基层医疗机构的普通门诊治疗中允许使用医保统筹基金,应能吸引参保患者到基层医疗机构治疗常见病、多发病。参保人到基层医疗机构门诊就医,医保基金支付比例假定为:统筹基金支付一半,患者个人帐户支付一半,这样患者个人的自付比例会降低很多,参保的中青年人受益会很明显,即便这样,他们的个人医疗费负担也要在30%多,但还是比原来个人负担的70%多大幅下降。如果照此执行,应能大大调动中青年使用个人帐户就医的积极性,唤醒大量沉睡的医保个人帐户。

职工医疗保险基金作为预算外资金,其性质是财政资金。扩大高结余的专款专用的医保基金支出,不失为当前增加政府卫生投入、减轻职工个人医药负担的现实可行之策。

当然,为使人们放心接受基层医疗卫生服务,需要社区医疗、一级医院具备相应的医疗卫生服务水平。

大病统筹范文第2篇

为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、 基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、 费用规定

1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。

②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。

⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

2. 大病医疗统筹费用

①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。

②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

转贴于 三、报销范围

1. 基本医疗保险

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。

2. 大病医疗统筹报销范围

职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。

大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。

在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。

大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

大病统筹范文第3篇

    为深化企业医疗保险制度改革，促进社会保险事业的发展，西城区在全区实行了企业职工大病医疗费社会统筹。这项改革缓解了企业间大病医疗费负担畸轻畸重的矛盾，使职工在患大病时能得到及时有效的治疗。职工大病医疗费社会统筹是医疗保险制度改革的突破口，是社会保障体系的重要组成部分。根据市政府的决定精神，这项改革要在全市推行，辖区内的企业都要参加所在区、县的大病统筹。为保证大病统筹基金能按时筹集和及时拨付，现对有关银行结算方式通知如下：

    一、实行企业大病医疗社会统筹的资金结算，可参照退休统筹基金和失业保险基金的收费方式，采用“无付款期委托银行收款”结算。

    二、“大病医疗”管理机构设在各区、县劳动局。在办理结算前，应与各相关企业签定“大病医疗费社会统筹协议”在协议中须注明“使用‘无付款期委托收款’方式结算”字样。

    三、在使用此种结算方式前，收款单位应向开户银行提交开立“大病医疗基金”专户的“开户申请书”和一式两份使用“无付款期委托银行收款”结算的书面申请。“书面申请”上须注明，预计结算的周期、时间、笔数等项内容，以及“严格按照与企业签订的协议办理该项资金的结算，并对此负责”的字样，并附自制的、符合统一规格的“无付款期委托银行收款”结算凭证票样。

    四、申请单位银行接此申请后，应审查该单位是否确系大病医疗费的管理机构；有无市级主管部门的批准和签章；是否已同企业签定了“大病医疗费社会统筹协议”；凭证规格、联次是否符合银行的统一规定等。经审查无误，方可开立“大病医疗基金专户”，并在“书面申请”上批注意见。凡经银行审查同意的，由该行将一联注明“同意”字样并盖该行公章的“书面申请”及票样报送市人民银行会计处备案。

大病统筹范文第4篇

关键词：城镇居民医保；门诊；统筹

随着我国人口老龄化趋势的渐进，居民疾病谱发生了不小的改变，慢性病患者不断增多，所以慢性病患者的门诊费用负担变得越来越重。所以，有呼声认为应当将医保范围向小病延伸，如此，应当逐步开展门诊统筹来完成这样的福利保障。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。

一、 门诊统筹政策对我国医保事业的现实意义

目前的城镇居民医保统筹基金的主要作用是保障居民住院问题和大病医疗问题，并没有将经常发生的门诊小病或慢性病纳入其中。门诊费用完全由个人负担，这会加剧居民“看病贵、看病难”的问题，其中存在很多问题都不利于医保制度的可持续发展。因此，需要大力推行门诊统筹，这也是医疗保险制度深入和细化发展的方向之一。

伴随着中国经济的飞速发展和人口老龄化趋势的加快，逐渐出现了大量的慢性病患。在我国，慢性病已经成为居民健康的重要威胁。因为病程时间很长，治疗次数过多，而且多数聚集在门诊部门而不会发展到住院开刀的地步，慢性病会在较长的一段时间内积累高额医疗费用，为患者家庭带来了较为沉重的经济负担。2006 年《中国慢性病报告》里是这么写的：慢性病已经成为我国城乡居民死亡的主要原因，患病率持续上升，死亡率逐步增高。其中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病和高血压糖尿病为五大慢性病，其就医人群高达6.51亿人次，占门诊总数的14.5%。除了慢性病，还有很多常见病和多发病影响着居民健康水平，地方上的门诊医疗费都呈现出上升趋势，现实证明，单纯的住院保障已经很难满足居民的医疗需求。近年来，随着人们对健康和养生的逐渐重视，广大居民都有一种愿望诉求，希望享有门诊医保。

除了城镇职工医保外，我国的基本医疗保障体系还有城镇职工医保和新农合医疗。后面两种医保都对普通门诊费用给予一定补偿，但补偿效果并不足。举例说明，各地城镇职工医保多采用板块化的补偿模式。统筹基金并不包括对普通门诊费的补偿，只补偿住院费用和部分特殊情形下的门诊费。普通门诊费是通过个人账户或现金支付。大多数城镇职工所得到的门诊补偿，只适用于住院之后。这对于城镇职工来说并不公平，也反映出我国医疗保险体系还需要进一步完善。

“新医改”要求扩大基本医疗保障的覆盖面，这种扩大一定不单包括对保障对象的扩大，还包括对保障内容的深化和扩充。我国的基本医保体系囊括了城镇职工、城镇居民、农村居民都，在对象方面已经做到了相当程度的广覆盖。那么剩下的，就应当从保障内容入手，进一步深化和完善医保制度。比如，城镇职工的基本医保门诊统筹制度可以进一步深入，从特殊门诊费向普通门诊费深化，对普通门诊费进行一定程度的补偿，在保障内容上完善城镇职工医保体系，同时在我国医保制度层面也涵盖了门诊和住院两块住院服务。

客观的评价医疗保障制度，应该看到完善的医保制度应该是囊括门诊保障和住院保障，尽可能的覆盖所有疾病的综合性医疗保险制度。门诊统筹事实上是医保制度的一个重要组成部分，在保障内容上是不可或缺。在现阶段我国医保筹资能力有限的情况下，把居民医保的重点放在住院和大病医疗上确实有其客观性和合理性。但是从我国经济发展环境带动下变更的疾病发展规律来衡量，小病不小，门诊不轻，且与住院医保关系紧密。本可以在门诊解决的小病如果因为医保涵盖不到而得不到及时治疗，会拖成大病进而必须得住院治疗。因此，仅提供大病和住院的医保待遇，缺乏门诊医保的制度不是是完整的医保制度，门诊统筹不应该缺位。

二、门诊统筹政策是否具备可行性

事实上，门诊统筹并不是没有出现在公共政策的议程上。在2007年的时候，在国务院的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》中就有写到，“有条件的地区可以逐步实行门诊医疗费用统筹”。到了2009年3月，国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中又一次明确提出：“从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平”。同年7月，人社部，财政部和卫生部三部联合发文，在《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》中要求“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围。”[1]

事实上，中央行政命令为门诊统筹提供了指导性的制度支持。所以，随着社会经济的发展，筹资水平逐步提高，对医保制度的改革完善理应提到议事日程上来。再加上逐年扩大的政府对社会医保政策的宣传力度，近年来不管是居民还是职工抑或是农民，各类人群的参保意识在逐渐增强。举例说明，截至 2010 年我国城镇基本医疗保险年末参保居民人数已达到 19528.3万人，不断增多的参保人数提升了医保的筹资水平，也为门诊统筹的资金建构打下了可行性基础。

三、 门诊统筹政策的实践经验

在设计原则上，门诊统筹要遵循我国社保体系既有的“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的特色。在此之上，医保门诊统筹还应贯彻某些其他的原则，这些原则会为门诊统筹的细化和操作建立行之有效的指导作用。 首先，要把医保的基本保障要和门诊统筹的重点工作结合起来。也就是说，重点保障让患者负担较重的小病，常发病和慢性病。其次，门诊统筹要带动基层卫生服务的发展。“看病难、看病贵”很大程度上是因为基层卫生服务跟不上，大量病患没有办法只能涌入高等级高花费的医院[2]。因为门诊统筹的作用并不是为对患者产生激励作用，鼓励他们到大医院就诊，行搭便车之事。

在具体操作上，最重要的是筹资方式。选择了筹资方式，就等于直接选择了门诊统筹的基金规模、支付能力和病患负担水平。而门诊统筹绕不过职工医保个人账户基金，对此先行试验的某些地区有一些各不相同的经验可供参考。

方案一：部分提取个人账户构建门诊统筹基金。实践中，江苏盐城就采用了此种方法。该方式操作简便，不会额外增加参保者的个人负担。但是这样做在法律上却属于违法行为。因为个人账户在法律上属于私有财产，归参保人个人所有，强行提取个人账户资金，就会涉嫌侵犯个人私有财产。

方案二：将单位给职工缴纳的一部分医保费用划拨出来，利用这部分资金建立门诊统筹基金。江苏秦皇岛采用了此种方法。这种方式不触犯法律，但在运行初期，其基金规模会受到很大的限制，需要政府以财政补贴的方式缓解资金压力，等到基金发展到一定规模后，才将准备金的债务进行返还。而且，这种做法只适用于城镇职工医保而无法惠及城镇居民。

方案三：单独筹资建立门诊统筹基金，但是这种方法因为额外的增加了参保人的负担，所以并未被试点地区认可[3]。这种方法虽然快捷，但是会影响参保人的积极性，也很难得到社会的准许。（作者单位：四川省社会科学院政治学所）

参考文献

[1]郑功成：中国社会保障改革与发展战略――医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011，205-206.

大病统筹范文第5篇

论文摘要:新型农村合作医疗补偿模式直接影响农民的受益率，因而是新农合制度建设的核心问题。通过对甘肃省新农合运行的分析，提出完善新农合补偿模式，应采取以下对策措施:选择适宜的补偿模式类型;突出补偿方案设计的重点环节;将慢性病门诊费用纳入大病统筹;加大对特殊群体的医疗救助力度;加强基层卫生机构能力建设;强化对基金的监管;合理制定补偿比例;建立多层次的医疗保障体系。

实行新型农村合作医疗(以下简称新农合)的目的是为了减轻农民因疾病带来的经济负担，缓解农民因病致贫、因病返贫现象和改善农民健康状况，进一步提升农村地区的人力资本。由于新农合补偿模式规定了如何补偿参合农民发生的医疗费用，决定着基金的支出方式、水平及使用方向，直接影响到参合农民的受益率，因此，采取什么样的补偿模式是新农合制度建设中函待解决的核心问题。

一、新农合的补偿模式

(一)文献综述

由于新农合的筹资额度有限，扩大受益面与最大限度增加抗风险能力的矛盾始终是新农合制度运行过程中难以解决的矛盾。如果既保大病又保小病，既保住院又保门诊，则合作医疗基金面临的压力较大。如何在有限的筹资额度与扩大受益面之间进行权衡，确实是一个比较困难的问题。从文献分析来看，补偿模式的研究主要集中于“保大病”与“保小病”的探讨，赞同“以保大病为主，兼顾保小病”。胡善联认为如果基金仅用于补助大额医疗费用及住院医疗费用，会导致受益面小，影响未受益的农户继续参加的积极性;如果不兼顾保小病，农民可能会因小病延误治疗而拖成大病;如果只保大病，会导致资金向医疗倾斜，预防保健在新型农村合作医疗制度中的地位降低并影响资源配置。纪爱卿认为如果只补偿住院医药费，会导致大量的造假住院材料及引发农民小病大治，增加监管难度，浪费卫生资源。另一种观点认为应坚持“保大病”，“保大病又保小病”不可行。新农合制度规定以大病统筹为主，大病冲击对于农户的影响是长期的、严重的，应重点保障大病风险，保小病影响统筹基金抗大病风险的能力，应改变参保者“人人受益”的传统观念。谭湘渝、樊国昌认为由于小病和门诊发生概率极高，是住院率的几十倍，有限的工作人员根本无法监控数以万计的门诊报销病例，并且基层卫生所、乡卫生院管理缺乏规范，只能对卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的造假等行为放任自流。

(二)目前新农合存在的补偿模式

1.风险型补偿模式

风险型补偿模式在实践中分为单纯大病补偿和住院与门诊大病补偿两种模式(统称大病补偿模式)。单纯大病住院补偿模式将新农合的全部或绝大部分资金用于补偿住院大病。其优点是具有较强的抗风险能力，对防止“因病致贫”具有一定的作用，管理也比较简单;其缺点是人群受益面窄，在可持续发展方面需要进一步探索。住院与门诊大病补偿模式除了补偿大病住院的病人外，还将部分慢性门诊病人纳人补偿范畴。这种模式的优点是鼓励慢性病人平时的保健治疗，尽量减少这部分病人的并发症发生率，从而减少其可能因为住院而发生的医疗费用。该模式需要注意的问题是对慢性病种、病人的诊断的界定要严格监控，以免带来新农合资金透支风险。

2.福利风险型补偿模式

福利风险型模式在甘肃省实践中分为“住院统筹+门诊统筹”模式和“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。“住院和门诊统筹模式”意味着将补偿基金分为两部分，一部分用于补偿住院，另一部分用于补偿门诊小病。对于门诊补偿资金也按照住院资金一样实行统筹，门诊补偿制度也参照住院补偿制度设立补偿比例和封顶线。对住院和门诊大病补偿而言，门诊统筹模式扩大了受益面，提高了参合率，鼓励及时就医，提高门诊利用率;缺点是在按比例报销时手续较麻烦，管理成本相对较高，门诊基金有透支的风险。在“住院统筹十门诊家庭账户”模式中，门诊家庭账户是将家庭成员个人缴纳的参加合作医疗的基金集中起来，以户为单位建立起一个家庭成员共享的储蓄账户，可用于支付门诊医疗费用。该账户可用于该家庭任何家庭成员的门诊消费，账户当年的节余可以积累起来用于下一年度的门诊消费，但不能作为次年的参合费用，超出账户的门诊费用则由农户个人支付。这种模式的优点是易于动员农民参加，能控制门诊费用的支出，建立农民健康储蓄的观念;缺点是带来合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。

二、甘肃省新农合补偿模式比较分析

(一)甘肃省实施新农合补偿模式的基本情况

甘肃省从2003年在5个县开展新农合试点以来，到2008年全省87个县(市、区)都开展了新农合，参加人口达到1869.12万人，参合率达到93. 2%，比全国高1.7个百分点。筹资标准由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共筹资16. 84亿元，比2007年增加7. 37亿元，增长78.15%。其中，中央财政补助7. 26亿元，省财政补助5. 61亿元，市(州)财政补助0. 72亿元，县(区)财政补助1.15亿元，农民个人缴费2亿元。

甘肃省在实施新农合制度过程中，坚持以大病统筹为主，逐步规范统筹模式和提高住院补偿标准，参合农民受益面进一步扩大，受益水平不断提高。2008年，全省新农合基金支出147804.94万元，基金使用率为88%，其中住院补偿131150.66万元(其中二次补偿4497. 61万元)，门诊补偿11857.58万元，住院正常分娩补偿2503. 7万元，特殊病种大额门诊补偿1275.02万元，体检补偿1017. 98万元。从受益情况看，全年累计补助1033.5万人次，受益面55.3%，比2007年增加176. 46万人次，增长21%。其中，住院补偿101. 25万人次，门诊补偿812.46万人次，住院正常分娩定额补偿8. 72万人次，特殊病种大额门诊补偿5.15万人次，体检补偿105.92万人次。

从2008年甘肃省开展新农合的87个县市区来看，有76个县市区实行福利风险型的补偿模式，其中74个实行“住院统筹+家庭账户”的补偿模式，占开展县市区数的85.1%,2个实行“住院统筹十门诊统筹”的补偿模式;11个县市区没有设家庭账户，实行的是风险型的补偿模式，占开展县市区数的12.6%，其中，有5个县市区实行的是“住院统筹+门诊大病补偿”模式，6个县市区实行的是住院统筹的补偿模式。(见表1)

(二)甘肃省不同补偿模式的比较分析

1.福利风险型模式的分析

从上表中可以看出，福利风险型即“补大又补小”模式是甘肃省实行的主要补偿模式，在实践中又分为“住院+门诊统筹模式”、“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。这两种模式都有各自的优缺点。“住院和门诊统筹模式”具有以下优点:一是能够刺激和鼓励农民及时就医，提高门诊的利用率，从而也在一定程度上降低了农民将小病拖成大病的风险。由于甘肃省实行这种补偿模式的只有两个县区(永靖县和金川区)，并且目前只是试点，因此这一优势还没有体现出来。二是减少了农民就医过程中的逆向选择行为，可以有效地降低住院率，控制住院费用的不合理增长。三是受益面较大，更加体现了互助共济的保险意识。

实行“住院统筹+门诊家庭账户”模式，主要优点有:一是相比住院和门诊统筹模式，能够更好地控制门诊费用，降低门诊基金透支的风险。以甘肃省为例(见表2)，从表中可以看出住院统筹基金的结余比较低，家庭账户基金结余率较高。二是能满足农民的既得利益，使农民觉得自己出的钱还是花在了自己身上，更容易得到农民的拥护和支持。三是可以形成积累，保证住院补偿的水平。

从以上可以看出，福利风险型补偿模式设计的初衷是为了以保大病为主，兼顾对小病的补偿，但是实践中难以完全实现保大又保小目标的实现。这主要是因为:首先目前的筹资水平较低，尤其是在甘肃省这样的欠发达地区，有限的资金根本不足以解决农民所有就医需求。其次，仅就保大病而言，农民因小病在县、乡级医疗机构住院费用低、补偿比例高、自付费用少，而因大病在省、市级医疗机构住院费用高、补偿比例低、自付费用多。从这个意义上说，新农合对小病的保障力度大，对大病的保障力度差(见表3)。再次，强调“补小”模式会导致更加严重的道德风险。相对而言，大病和住院发生概率很小，而且住院门槛较高，套取新农合资金的难度相对较大。但如果将小病和门诊也纳人报销范围，势必加大新农合管理机构的监管难度，有可能出现卫生院和农民出于各自利益合谋套取新农合资金的情况。最后，新农合基金结余水平不平衡，增加了基金运行的风险。这种不平衡表现在两个方面，一是不同县市区之间的结余水平不平衡，从而整体上不能有效地发挥新农合基金的作用。二是住院统筹基金的结余与家庭账户基金的结余水平不平衡，家庭账户基金大量结余，不仅影响了农民就医状况的改善，也影响了制度的吸引力和群众参保的积极性。

2.风险型大病补偿模式的分析

(1)风险型大病补偿优势分析

①大病补偿模式具有较强的抗风险能力。传统合作医疗的目的是解决小病，而新农合是为了解决“大病”，帮助农民抵御大病风险，缓解农民看病贵问题。大病对于甘肃省农户的经济影响主要体现在两个方面:一方面大病治疗直接对农户形成较大的经济负担;另一方面大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收人与消费甚至于家庭会产生影响。因此，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题。

②大病补偿模式符合新农合初始阶段的适度保障原则。我国农村经济发展具有长期性和不平衡性，特别像甘肃这样的欠发达地区，推进新农合就要选择合适的发展规划和合适的补偿模式，从而循序渐进地推进，以保持保障适度的程度。当前新农合的补偿目标确定为补大为主的模式，这比较符合当前甘肃省农民的实际情况:农民的收人水平对于一般的头痛发烧等小病有能力自己应付。保障原则要求在设定补偿政策时应力求科学合理，尤其是对最低起付线和最高封顶线的确定，应充分考虑当地农民的实际情况。

③与补小相比，补大的工作量小，易于管理和监控。大病补偿不需要专门人员去管理家庭账户，并且住院人数比门诊要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠发达地区，基层财政紧张，大病补偿更容易集中管理，成本更低。

(2)大病补偿劣势分析

大病统筹保障模式的设计初衷应当说是符合农民医疗保障实际需求的，但这种制度设计在甘肃实施中也暴露出一些问题，主要表现在:

①“补大病”会产生“逆向选择”的问题。即身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人则不愿参加，即使参加了也可能会由于没有受益而选择退出，从而会导致留在新农合系统里面的都是疾病风险较高的人群，而较高的疾病风险必然带来更高额的保险赔付，最终将使并不多的新农合基金人不敷出，农民的受益面窄，只有少数大病或住院患者受益。

②经济条件越差的农民受益面反而越窄。因为甘肃省经济条件较差，住院费用对他们的影响更大，一般农牧民不愿住院，即使住院也由于无力支付较高的费用而提早出院，从而报销金额也更小。

③大病补偿的做法还会降低医疗效率，影响农民的就医行为。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方面也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况，与建立合作医疗制度的最终目标背道而驰。

④保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投人绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。如甘肃省河西地区是高血压的高发区，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，从卫生投人绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。目前河西地区一些县市建立健康档案，并且对生活方式进行干预，效果显著。

⑤易导致重治疗轻预防的倾向。在大病为主的补偿模式下，一方面预防保健人员、预防保健机构运行费用政府不能承担或不能全额承担，预防保健工作虽能带来较大的社会效益，但是短期内经济效益不明显。因此在经济利益的驱使下，就可能忽视预防保健工作，导致防保机构地位下降。另一方面，国家和各级政府本着保大病的宗旨，把大部分的卫生资源投入到已经发生的大病重病、大医院里，而在卫生保健和公共卫生上，则投人相比之下很少。这种相差悬殊的投人比例使大多数人确信大病为主就是“治疗为主、预防和小病为辅”，结果是偏离农村卫生工作的总方向。

三、完善新农合补偿模式的对策建议

(一)选择适宜的补偿模式类型

模式类型的选择需要综合考虑各种因素，包括当地的经济状况，政策规定，农民的意愿，对减轻因病致贫和照顾受益面的优先考虑等等。从前面分析看，“大病统筹”补偿面太窄，影响参合农民的长期积极性。从甘肃省大部分县市区实行的“住院统筹+家庭账户”模式来看，家庭账户在设计思路上是提高参合农民的受益面，促进农民参合，但总体上补偿的水平还是比较低，尤其现在新农合已经进人全面开展阶段，家庭账户不过是停留在新农合初级阶段吸引农民参合的权宜之计。鉴于此，应进一步完善“大病统筹十门诊统筹”模式，因为从长远来看，这种模式比“住院统筹+家庭账户”模式更有利于新农合的可持续发展。完善这种模式，需要进一步解决好“大病”界定、村卫生室的生存、基层医疗机构的有效监管、门诊统筹补偿比例的确定等问题。

(二)突出补偿方案设计的重点环节

首先是合理划分基金，将尽可能多的资金划入“基本医疗补偿金”。随着筹资水平增加，应提高住院补偿的水平，尤其是提高县级以上医疗机构的补偿比例。其次是科学地设定起付线、补偿比及封顶线。起付线、补偿比的作用主要是调节病人的过度医疗行为，用经济杠杆调节病人尽可能首先在基层就医。一般来说不宜采用零起付的方式，否则可能会出现门诊转移为住院的现象。最好采用梯级起付的方式，即医疗机构级别越高，起付线越高。其次应使起付线尽可能地低，即尽量使住院者都能有机会得到补偿。封顶线的设定要避免过多的超大额费用占用新农合基金的太大比例。三是补偿方案测算应向精细的模型化方式转变。随着越来越多的地方采用计算机来收集和分析信息，各地都记录了越来越多的个人信息，这样就有条件改变目前的简单测算方式，转而采用模型化的精算方法来测算补偿方案。

(三)将慢性病门诊费用纳入大病统筹

目前，慢性病已成为农村居民最常见疾病，慢性病的危害和疾病经济负担也已成为新农合方案完善的重要内容之一。现实中，患有慢性疾病的农民通常的就医特点是:一般不需要住院治疗，一次的门诊费用也不会太高，但是慢性病的累计门诊费用却很高，最终有可能成为农民重要的疾病经济负担。新农合制度重点关注大病保险的原则，在各地方具体运作过程中，往往把住院治疗确定为大病，实际上应该包括长期在门诊或家庭中治疗的慢性病。慢性病门诊费用纳人大病统筹基金管理，首先要明确纳人的程序和方法，通过测算慢性病基金分摊比例和基金额度，确定门诊费用人均累计起付线和封顶线。其次是建立规范、完善的制度和运行机制。将慢性病门诊费用纳人大病统筹后，最明显的特点是增加了合作医疗基金管理的工作量和管理的科学性要求。在实施过程中，要特别注意基线测算的科学性，提高操作的科学性和规范性。三是加强并完善相关制度。慢性病门诊费用的管理需要服务机构的密切配合。慢性病门诊费用一般由村卫生室或乡镇卫生院定点医疗机构提供，基金管理部门要制定一套对医疗机构的监督和评价机制，以有效控制费用和质量。

(四)加大对特殊群体的医疗救助力度

调整新农合补偿模式可以提高公平性，但无法解决低收人群体的全部医疗保障问题，毕竟现阶段的新农合是共付医疗保险，其规则是针对全部参合农民的。解决低收人群体医疗保障问题，要发挥农村医疗救助制度的作用。实践表明，虽然贫困人口名义上参加了新农合，但还是无力承担起付线以下、封顶线以上和按比例补偿后的个人承担部分，享受不到合作医疗的补助。因此，除了利用救助资金为困难群体代缴参合费用，还应当由政府直接为贫困农民购买一定的医疗服务，保证他们真正得到最基本的卫生服务。患大病住院的农民由于住院总费用高，导致个人负担加重，因病致贫的可能性很大，对这一部分特殊群体要加大救助力度。在充分掌握救助对象信息基础上，改变事后救助的方式，先用救助资金垫付部分医药费，缓解因大病致贫的现象。

(五)加强基层卫生机构能力建设

目前，乡镇卫生院在各级医疗机构中有着最高的补偿比和最低的平均住院费用，因此加强乡镇卫生院能力建设，引导农村病人到基层卫生机构看病不失为一种双赢措施。病人就医的目的是为了治好疾病，在选择就诊地点时，大多首先会考虑什么医疗机构有能力治疗好这种疾病，再接着考虑所需花费和方便程度。选择在基层卫生机构看病，一方面由于医疗费用降低、报销比例较高，使得患病农民可以得到较大补偿;另一方面由于医药费用较低，可以缓解新农合统筹基金的压力。因此，完善新农合制度，必须同步建设基层卫生服务机构，提高基层卫生技术人员的服务能力，使基层卫生服务机构具有提供适应农村居民就医需求的能力。

(六)强化对基金的监管

新农合补偿是新农合链条中最敏感的环节，严格执行补偿方案的规定，减少不确定风险，是保证补偿顺利实施的关键。因此，补偿环节减少和消除管理方及提供方的不规范行为，有利于提升政府在新农合管理中的公信力。要明确监管主体和监管对象，建立包括政府在内的纪律监察、审计监督及上级政府对下级政府的监督、主管部门对管辖机构的监督以及外部的参合农民和社会各界的监督在内的监督网络。建立健全各种监管制度，发挥制度对行为的约束力，增大监管对象的违规成本。充分发挥民主监督的作用，吸收村民委员会、村民小组或其他形式的农民合作组织、集体经济组织等参与新农合监督。