本文作者：智晓旭周立作者单位：第二军医大学长征医院临床护理教研室

1护理保险模式的产生背景

按德国1995年的情况来看，65岁以上老年人中有15%以上、65～80岁之间的老年人有5%、80岁以上的老年人中有20%的人有护理需求［4］。护理需求给当事人和家属带来了巨大的生理、心理和财政负担，在护理保险实施之前全部的负担必须由护理需求者及家人承担，这些负担往往大大超过个体的承受能力。低收入家庭家属为了满足护理需求不得不放弃自己的职业，付出大量的时间和金钱，在承担护理照顾者的同时也承担着自己的养老保障风险。从长期看来这种情况是一种恶性循环，不断加大下一代人的养老护理保障风险，在这种情况下，德国政府率先实施了护理保险模式并在2008年通过《护理保险结构性继续发展法》。

2护理保险模式的内容

1）护理保险的投保人群

德国《社会护理保险法》遵照“护理保险因循医疗保险”这一原则，法定护理保险对全部人口承保。法定医疗保险中的所有强制成员、所有自愿投保成员以及家庭联保成员都属于社会护理保险的成员，所有在私人医疗保险投保的人归私人护理保险，而对于既没有参加社会护理保险，也没有参加私人护理保险的这部分人则由国家承担其相应护理保险费用支出。这种政策保证了工人、养老金领取者、服兵役和民勤者等低收入人群的护理保险权利。

2）护理保险服务等级

护理需要指由于身体、智力、心理疾病或残疾需要日常生活过程中重复的料理，在显著或更高程度上长期(至少大于六个月)需要救助。护理需要应与疾病和残疾相区分，不是每个患者或每个残疾人均是有护理需要的。投保人的护理需要依据具体情况分为3大类，这3类护理根据各自的护理强度又可以分为3个级别，并随需要护理程度的变化而调整，按照规定各级别护理患者除护理时间不同外，护患比也不相同。同时护理保险机构也对特殊或极端案例的评定做了规定并制定了应急方案。

3）护理保险的资金筹集

2008年护理保险改革采用社会互助原则，护理保险资金的筹集由个人、雇主和国家三方共同承担，实行对于领取失业保险金、失业救济金、晚期外移人员融入救助金、生活费以及老年人过渡补助金的人员，联邦劳工局单独支付保险费。领取养老金人员由本人和养老保险机构各承担一半，领取生活费的人员，主管的社会给付承担机构承担保险费。私人护理义务保险的保险费额不与收入挂钩，取决于加入保险时的年龄以及风险大小。

4）护理保险的给付形式

护理保险的投保人群可以根据自己的需求选择不同的给付形式，德国政府明确规定了12种给付方式，分别为:护理实物给付(服务);全住院护理;部分住院护理;自找护工情况下的护理金;货币给付与实物给付相组合;代班护理;短时护理;白天护理与夜间护理;用于护理人员社会保障的给付;针对家属和志愿者护理人员的护理培训班;护理辅导工具和技术帮助;居住环境改进。不同护理给付形式保证了各阶层人员的护理保险落到实处。

5）护理保险的监督机制

德国2008年通过了《护理保险结构性继续发展法》，在法律层面上强制实施全民护理保险，对各护理保险服务机构形成强有力的监督。护理院中，由住户选举产生代表自身利益的咨询委员会，该机构共同决定或参与协作护理院的管理工作［5］。在居家护理中，护理需求者随时可以通过国家评定后向护理保险机构提出保险金申请，护理专业人员对护理人员或志愿护理工作者在工作中出现的问题及时给予咨询和解决，同时，专业人员有责任督促护理人员或志愿护理者参加护理培训班、白天护理等提高护理技能。护理保险机构将至少每半年一次对护理需求者进行访谈，护理需求者必须证明有护理专业人士在该时间内提供过护理服务。德国政府在老年人口飞速增长时期实现了老年护理的平稳过渡，使老年人护理顺利成为社会医疗保险的一部分。

国内养老模式主要有家庭养老、机构养老、居家社区养老以及自我养老［6］，我国需要护理的失能和半失能老人超过2000万人。以上海为例，2008年底上海市60岁以上老年人口已经达到300万人以上，占户籍总人口比重的21．6%;65岁以上老人214．5万人，占户籍总人口比重的15．4%。2008年底，上海市共有“纯老家庭”老年人86．38万人，其中单身独居老人18．80万人［7］。“4－2－1”倒金字塔的家庭结构形式和空巢家庭的增多使得传统养老模式、家庭免费护理方式受到严重冲击。中国现存的老年人护理保险模式存在很多的弊端，具体实施路径模糊，未引入法定护理保险，融资困难，投保人界定模糊，护理对象等级不清等。因此，此时汲取已经实施护理保险的国家的实践经验与教训，通过边干边学来建立符合中国国情的老年人护理保险模式显得尤为重要。

1建立多元化的养老资金筹集渠道

我国处在“未富先老”的状态，在融资方面存在无处筹集、负担重等问题。德国的护理保险金由雇主、国家、个人共同承担，原则上取决于投保人缴纳保险费义务收入的高低，私人护理义务保险的保险费额数不与收入挂钩，取决于加入保险时的年龄及风险大小。该政策确保了全民投保政策的实施，全德国近90%的人口参加了法定医疗保险。我国积极构建合理的长期护理模式，实施一种为主、多种形式共存互补的模式，及时研制和发现老年人在日常生活、生病住院等情况时所需要的各种普通或特殊性的需求，及时制定相关的政策制度，为老年人提供应有的保障，并特别注意为痴呆、高位伤残等特殊老年人群体制定特殊政策，对农村老年人、贫困地区、独居老人、留守老人、少数民族老人分别制定特殊的护理政策和资金承担方式，以达到护理保险覆盖面最大化。

2构建符合国情的护理分类分级及给付模式

科学划定护理服务等级，制定科学评估体系，建立合理的收费体系。根据护理服务的内容不同，将护理服务划分为不同的护理等级，可以提高护理服务的效率和质量，降低护理费用。同时建立需求评估制度化、评估参数分值化、评估管理信息化、服务提供一体化的养老服务需求评估体系，确保最需要服务人群共享经济社会发展成果。

3加强护理保险质量的监督审核

我国与德国国情的巨大差异决定了我们不可能照搬德国的护理保险模式，但要积极借鉴德国的立法机制及监督机制，保证资金用在实处，建立分层管理制度与监督法案，将长期老年护理保险与公共卫生服务体系进行深层次的整合，依托于医疗保险制度，建立以社区护理服务为中心，以居家养老为主体的老年人护理模式。