1职业暴露分类

1.1物理性职业暴露

1.1.1锐器伤针刺伤是造成护士职业损伤的主要危险因素［2］。全球每年至少发生100万次意外针刺伤，可引起20余种血源性疾病。我国是HBV、HCV感染高发区，锐器伤后发生血液、体液传播疾病的危险性高。0.004ml污染HBV的血液足以使受伤者感染，HIV污染的锐器刺伤后感染几率为0.3%、HCV污染的锐器刺伤后感染几率为1.8%［3］。

1.1.2负重伤护理工作中，肌肉骨骼损伤，尤其是脊背损伤是威胁护理人员健康的突出问题。意大利一项调查显示［4］，医护人员由于负重引起脊柱损伤、腰骶部疼痛的发生率为8.4%；长期使用计算机引起的腕管综合征也较多见；护理人员因站立时间过长导致下肢静脉曲张的发生率明显高于其他人群［5］。

1.1.3辐射伤在ICU病房、手术室、导管室等患者的床头进行摄片、术中造影、透视下穿刺等操作时，由于大多数护理人员放射防护知识和防护用具等缺乏易受到损伤。另外，电离辐射、微波等均会导致护理人员机体损伤（白细胞减少、不良生育、放射病等）［3］。在消毒灭菌工作中，紫外线可引起眼炎或皮炎［6］。

1.2化学性职业暴露

1.2.1细胞毒性药物日趋增多的肿瘤化疗药物大都具有细胞毒性。在杀伤癌细胞的同时，对人体正常组织细胞也具有杀伤或抑制作用。在化疗操作中，注射器稀释药物、排气、换液、拔针等操作都能造成皮肤接触或吸入化疗药物，具有致癌、致畸及脏器损害等潜在危险［7］。

1.2.2化学消毒剂护理人员每天要接触化学消毒剂（甲醛、过氧乙酸、环氧乙烷、戊二醛、含氯消毒液和臭氧等）。不加防护的长期接触可导致气促、头痛、接触性皮炎、鼻炎、关节病、哮喘、记忆障碍、注意力不集中以及生殖系统疾病［8］。

1.2.3水银体温计、血压计等是常用的护理用具。其中的水银是医院常见而又容易被忽视的毒性物品。处理不当会对人体产生神经毒性和肾毒性。

1.2.4麻醉废气长期暴露于微量麻醉废气污染的环境中，有引起流产、胎儿畸形和生育力降低的可能［9］。

1.3生物性职业暴露

我国每年报告发生法定传染病450余万例，其中多数可经呼吸道和血液等途径传播。护理人员接触患者血液、体液机会多，易发生生物性职业暴露。HBV、HCV和HIV是最常见的危险因素，其他还有流感病毒、支原体和变异冠状病毒等。血液及其成分、伤口分泌物、精液、阴道分泌物、羊水等的病毒含量较高。眼、鼻腔、口腔暴露于污染血液或体液后感染HIV的几率为0.1%［10］。

1.4社会、心理因素

护理人员职业角色与多种生活角色的经常性冲突，构成了护理工作的应激因素。工作中存在的诸多负性因素，如长期处于危重患者、意外伤害以及死亡的包围中，生活不规律、工作负荷重、心理压力超负荷，得不到患者和家属的理解，甚至遭到漫骂和生命威胁等，直接影响到护理人员的心理和工作行为。李小妹等报告，护理人员有情绪疲溃感的占59.1%、无成就感者占53.2%，明显高出国内常模（33%）。

2职业暴露产生的原因

2.1护理人员配备不合理

护理人力资源管理不够科学，护士缺编问题严重。这与我国的经济卫生政策有一定的关系。我国卫生行政部门规定床护比例是1∶0.4，但90%以上的医院达不到［12］，平均床护之比只有1∶0.33。一些医院为了增加经济效益经常加床，造成护理人员严重缺编、超负荷工作，致使护理人员身心处于高度紧张状态，心理疾病（焦虑症、抑郁症等）增多，从而增加了职业暴露伤害的可能性。

2.2化学性危害知识匮乏

毛秀英等［7］报告，调查167家医院肿瘤化疗药物配置，仅8家医院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；仅12.15%的医院使用全密闭式输液系统。护士操作时，很少穿防护服、戴护目镜，正确戴手套者仅为9.58%；还有62.26%的医院护士操作时没有穿隔离衣；136家医院使用了不符合要求的敞口容器存放化疗废弃物。

2.3教育培训存在漏洞，自我防护意识淡薄，防护用具不到位

毛秀英等［13］调查26所护理院校，均未设置职业防护教育课程，也无相应教材。上岗后也缺乏医院感染、职业防护、安全工作技术和方法等继续教育。申桂云等［14］对157名传染病专科医院的护士调查发现，87.9%护士认为需要加强防护知识的学习。传统的教育中，过分强调护士要有奉献精神，有时给护理人员造成错觉，认为注重自身安全防护就是不讲奉献，戴手套等防护措施被认为是怕脏嫌弃患者，是不敬业的行为。护理工作中常有被血液或体液泼溅的危险，67.5%护士从不戴防护目镜。进行侵袭性操作时，3.2%护士从不戴手套［14］。花等［15］报告：某综合医院57.3%的人不采取防护措施，原因是遇到的传染病患者少，麻痹大意，洗手及手消毒正确者仅25.8%，正确掌握消毒剂用途及效能者仅为4.5%。由于医院成本核算，许多医院很难为护士提供符合标准的安全防护用具，甚至连防漏、耐刺、密封的收集箱都难以保证。40.36%的医务人员职业暴露是因未提供防护用具所致［16］。

2.4常规操作、应急处理欠规范

美国CDC调查显示，医务人员发生HIV职业暴露后进行暴露后预防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同时PEP具有保护作用，可减少81%的HIV传播的危险［17］。护理人员在被针刺伤的当时，约86%的人采取一般的消毒措施（碘酒加酒精），能较规范处理的仅占4%左右，有0.33%的护士未做任何处理［18］；防护评估不到位的占94%［19］。孙伯英等［20］调查22所二、三级综合医院，仅有9所医院有上报制度，1499名发生针刺伤后的上报率为21.15%。注射后针头处理不当（收废弃针、毁形浸泡、取下针头及重套针帽）所致针刺伤占刺伤总数的62.68%［18］；毛秀英报告［21］，432名发生针刺伤的实习护士，在操作不同环节的刺伤率分别为操作前25.6%，操作中20.0%，操作后54.4%。王红红报告［22］护生实习6个月就有72.6%的人被刺伤，其中79.4%的是被用过的针头刺伤。说明护理人员既缺乏管理，又缺乏主动报告意识。

3对策与措施

3.1强化职业安全教育，创建护理安全文化

对护理人员实施安全教育培训是减少职业暴露的主要措施。美国CDC已将该工作作为强制执行的项目推荐给全美所有医院［23］。各级医院应定期进行在职培训和教育，全面推广标准预防，制定各种预防职业损伤的工作指南、防范制度，改变护理人员的不安全行为，并把职业安全作为护理人员在校教育和终生教育的考核内容。护理安全文化作为一种护理管理思路，营造一种氛围，唤起护理人员的自我防护意识，不仅仅是只给患者提供安全、无差错的护理，还包括在工作中保护工作人员免受损伤、保持生理和心理健康。建立健康档案，定期进行健康检查和必要的预防接种。

3.2加大人力、物力投入，完善人力资源管理，缓解缺编问题

卫生部的中国护理事业发展规划纲要（2005～2010年）指出：到2007年，全国的三级医院的编制护士应达到护士的配备标准；到2010年，全国85%的二级医院的编制护士应达到护士的配备标准。护士缺编问题的缓解将有助于为护士创造相对宽松的工作环境，减轻护士的紧张状态。加大护士安全工作环境建设的投入，改进医疗设备，完善防护措施，是减少职业损伤的有效途径。

3.3规范护理工作行为，预防锐器伤

熟练掌握锐利器械的操作技术。针头使用后重新套上针帽是导致针刺伤最常见的原因，应禁止污染针头回套针帽内，必须回套时尽可能单手操作；禁止直接用手分离污染的针头，静脉输液完毕拔针后，将头皮针立即放入锐器盒内；输液、穿刺失败时，禁止将污染针头悬挂于输液管的茂菲氏滴管上，应当立即更换新针头；为不合作的患者做治疗时，必须有他人帮助。用过的针头不要折弯或折断，传递手术刀、剪时，不能直接用手接，用弯盘传递。正确选择掰安瓿的方法。个人操作习惯是造成锐器伤的决定因素，徒手掰安瓿是导致锐器伤的常见原因，应予以禁止。使用硬质锐器收集盒，锐器盒的使用可使针刺伤的发生率降低50%，值得推广［24］。

3.4掌握戴手套指征，规范洗手

标准预防中明确规定，当接触血液、体液、排泄物、分泌物或皮肤黏膜有破损时，均应戴手套。研究表明：如果一个被血液污染的钢针刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的血量要比未戴手套减少50%以上［25］。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。正确洗手是预防感染传播最经济、有效的措施。2000年卫生部颁布的《医院消毒技术规范》对洗手指征、洗手方法均有明确规定，护士在实际工作中应认真执行。

3.5正确掌握锐器伤处理流程

挤压伤口→肥皂水+流动水反复冲洗（黏膜被污染时，生理盐水反复冲洗）→消毒（2%碘酒、75%酒精）→包扎→报告→相关抗体检测（接种疫苗或预防服药，必要时评估）→心理干预。

3.6重视化疗药物的危害

加强化疗药物的职业伤害防护教育，尤其是加强毒性反应、不良反应和潜在的危害相关知识的教育，加强防护措施和化疗废弃物规范处理流程管理等，改善工作环境和条件，设置化疗药配制中心，集中管理，规范操作程序，加强督促检查。配药前洗手，穿隔离衣、隔离裤，戴纱布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳胶手套，必要时穿围裙；操作台面覆盖一次性防护垫，减少药液污染；割安瓿时使用纱布围绕安瓿颈部；溶解药物时，溶媒沿瓶壁缓慢注入瓶底，待药粉浸透后再行搅动；瓶装药物稀释及抽取药液时，应插入双针头以排除瓶内压力，防止针栓脱出造成污染；抽取药液后，在瓶内进行排气，然后再拔针。输液结束拔针以及处理化疗患者的分泌物、呕吐物、排泄物时均须戴手套。如果药液不慎溅在皮肤上或眼内，应立即用生理盐水反复冲洗；遗洒时应及时用纱布吸附，并将污染纱布置于专用袋中封闭处理［26］。接触化疗药物的用具、污物、一次性注射器、输液器、废药瓶等，用后一律放置在专用（红色）袋（双层）中封闭处理，并注明标记。一次性锐器物用后装入锐器盒内封闭，再装入专用红色袋中集中转运并焚烧处理。非一次性物品（隔离衣、裤等）应与其他物品分开放置，经高温处理［27］。操作完毕脱去手套后，用肥皂和流水彻底洗手，建议淋浴。

护理是医疗卫生工作的重要组成部分，护理人员是国家医疗、卫生和保健工作的宝贵财富。护理人员的职业特点决定了其工作的神圣性和职业的风险性。随着国家经济的发展和文明的进步，“以人为本，科学发展”的理念正被社会各界所认同和接受。为进一步规范医疗和护理工作，加强法制化管理，国家先后颁布实施了《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》以及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》等法律、法规和技术规范。尤其是国务院刚刚颁布的《护士条例》明确了护士的权益，规范了护理行为，进一步完善了职业防护策略和措施，对于积极依法保障护理人员的职业安全起到了促进作用。护理人员在做好本职工作的同时，应认真学习并加以贯彻和落实，不断提高自身防护意识，进一步加强自身防护，确保护理人员的职业安全。