护理问题分析及整改措施范文第1篇

质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。

二、 护理质量管理方案

（一） 进一步完善护理质量标准与工作流程

1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。

2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。

3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。

4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问题及时进行整改，病区质控小组每月进行护理质量检查，对查出问题进行讨论分析，加以整改，并对整改结果进行跟踪评价，并做好记录。

5、建立检查、考评、反馈及奖罚制度，建立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评，并及时反馈。

6、加强护理安全监管，科室和护理部定期进行护理安全隐患排查及护理不良事件的原因分析，从科室及护士自身的角度分析发生原因，应吸取教训，提出切实可行的防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。

7、不断修订、完善和补充和各项质量管理制度，工作程序及各项护理质量考核标准，为临床一线护理人员提供工作标准和指南。

8、加强对全院护理人员护理质量教育和护理安全教育，护理部将举办护理安全管理培训，做到护理安全人人知悉、人人掌握、人人执行。

9、修订完善20xx年护士培训计划，加强基础理论学习和技能操作培训，护理部及科室每季度对45岁以下护士进行三基三严理论知识及规章制度考试、每半年进行操作技能考核，合格率达100%。对不合格人员进行补考，达到合格为止。

10、严格执行临床护理告知程序，制定健康教育手册，提高护士理论知识和技能操作水平，确保护理质量持续改进，护理服务高效、安全。

11、加强对查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度等护理核心制度落实情况的检查力度，强化患者安全管理，从环节质量、过程质量入手，杜绝护理安全事故的发生。

12、落实质量工作计划的实施，确保各项护理质量安全管理工作如期开战，并达到预期目标。

目标一：基础护理合格率≥90%，一级合格率≥90%，危重病人护理合格率≥90% 落实措施：

1、护理部每月对全院各护理单元进行全面质量考核检查，并下发整改通知单及时反馈，科室内积极进行分析、查找问题与改进，护理部负责落实整改追踪。

2、护士长每日检查，发现问题及时解决。

目标二：急救物品完好率100%，急救设施完好率100%

落实措施：

1、规范抢救车交接记录，急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“五固定”。

2、毒麻药品专柜、专锁、专人保管，班班交接、双人签字；高危药品专柜或定位放置并有明显的标识。

3、抢救车、毒麻药品、急救器械及设备由科室专人负责，每周检查1次，护士长负责督导检查并签字。

4、护理部每月检查、考核。

目标三：年褥疮发生次数0（特殊情况例外）

落实措施

1、加强重病人护理，卧床病人建立压疮预警表及翻身卡，床头交接皮肤情况并认真、如实记录。

2、护士长每日督促、检查。

3、护理部抽查。

目标四：护理技术操作合格率≥95%，消毒隔离合格率≥100%

落实措施：

1、严格区分治疗室、换药室的清洁区、半污染区、污染区。

2、加强三基培训，护理技术操作规范化。

3、护理部定期检查、每半年进行考核。

4、院感科定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。

5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。

目标五：健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%

落实措施：

1、各科室备常见疾病的护理常规及标准健康教育的指导书，供各级护理人员学习和应用。

2、填写健康教育评价表，按患者在院的不同阶段进行健康教育。

3、护理部进行督导检查，了解病人教育情况，检查评价记录。

目标六：护理病房病人满意度≥90%

落实措施：

1、 护理部及科室每月发放“患者满意度调查问卷”。

2、 科室每月征求病人对护理工作意见，及时反馈并改进。

3、 病房护士长每周征求病人意见，发现问题及时改进。

4、4008热线对出院患者进行随访，并将结果反馈至各科室，要求各科室对照自身存在的问题积极改进。

5、发生患者投诉时科室应及时调查了解并给予解答，情节严重或造成患者严重后果的按医院规定处罚、

目标七：护理文件书写规范合格率≥95%

落实措施：

1、按照青海省护理文件书写要求统一书写。

2、各级人员会使用护理电子病历书写系统。

护理问题分析及整改措施范文第2篇

关键词：防水工程；问题；解决对策

1引言

建筑工程施工中不可缺少的是防水工程施工，其直接影响到后期使用功能，甚至影响建筑物的使用寿命，若未能做好，后期修补会花费大量的人力物力，且不一定能达到预期效果。[1][2]

提高防水工程施工质量是一项十分复杂的系统工程，所涉及的方面也很多，例如材料、设计和施工等。[3]本文从施工的角度，对S项目已完成防水工程出现的问题、原因及解决对策进行分析，进而在后期防水工程施工过程中，避免重复发生已出现的问题，加快施工进度，提高防水工程施工质量。

2防水工程施工流程

1. SBS卷材防水的施工流程为：基层清理、涂刷基层处理剂、附加层施工、卷材、封边、做保护层。[4]

2. 聚乙烯丙纶防水的施工流程为：基层清理、做找平层、铺贴附加层、铺贴卷材、封边、做保护层。[5]

3. 聚氨酯防水涂料防水的施工流程为：基层清理、附加层施工、第一遍涂膜防水层、第二遍涂膜防水层、第三遍涂膜防水层、第一次蓄水试验、保护层施工、第二次蓄水试验。[6]

3工程实例分析

S工程项目包含10栋小高层住宅和地下停车场，总建筑面积约14.2万平方米。目前已完成一期4栋住宅和一期停车场建设，该项目防水工程主要包括屋面SBS卷材防水、停车场及主楼地下室聚乙烯丙纶防水、三小间聚氨酯涂料防水。

在S项目防水工程施工过程中，主要存在的质量问题、原因及整改措施分析如下：

3.1屋面SBS卷材防水存在问题及整改措施

1. 部分附加层翘边。

原因分析及整改措施：揭开翘边部位的附加层发现，基层卫生清理不到位，存在集中堆积灰尘，热熔时灰尘隔离了卷材与基层的粘结。针对这些部分，要求附加层返工，基层清理干净后在进行附加层施工。同时要求下一步施工过程中，基层卫生清理达到要求后再进行附加层施工。

2. 女儿墙上返部分SBS卷材空鼓较多。

原因分析及整改措施：女儿墙部位的SBS空鼓是由于立面卷材热熔时较平面卷材难压实、工人作业标准不高导致。针对这部分空鼓现象，要求施工人员重新用喷枪热熔、压实，空鼓较大的部位重新铺贴SBS卷材。

3. 部分卷材封边不严密，接头处出现翘边现象。

原因分析及整改措施：出现翘边现象的主要原因是封边时未压实或铁抹子热度不够。针对这些部位，要求施工人员用铁抹子烧热后重新压实，待封边处出油约2cm宽为合格。

3.2停车场及主楼地下室聚乙烯丙纶防水存在问题及整改措施

1. 部分附加层空鼓。

原因分析及整改措施：附加层空鼓部位经检查发现，底层阴角处水泥砂浆护角处理不到位。针对这部分空鼓的附加层，要求返工处理，重新修补水泥护角后在进行该部位附加层铺贴。

2. 部分卷材封边不严密，接头处出现翘边、空鼓现象。

原因分析及整改措施：出现翘边、空鼓现象的主要原因是工人作业不认真，卷材粘贴时粘结灰浆未压实，同时由于气温过热导致粘结灰浆未凝固时水分蒸发引起卷材起泡空鼓。针对这些部位，要求施工人员剪开该部位重新灌入灰浆压实，并在此部位上部附加同材料卷材一块（1.1m×2m）。下一步的施工时尽量避开高温时间，遇连续高温天气时，可停止施工或夜间施工。

3. 停车场顶板周边与外墙阳角处部分破损。

原因分析及整改措施：停车场四周已做完丙纶防水并回填，破损部位主要是由于对预留防水卷材保护不当，因上部过车，被车碾压而破损。针对这部分破损的部位，要求施工人员在破损部位下挖300mm，清理破损丙纶卷材后，重新铺贴一道卷材。

4. 部分水电管口卷材铺贴不到位。

原因分析及整改措施：由于部分水电管道预埋套管，造成卷材铺贴困难。针对这部分套管位置，将整块丙纶卷材裁割后从外墙或顶板包入处理。

3.3三小间聚氨酯涂料防水存在问题及整改措施

1. 部分基层清理不到位。

原因分析及整改措施：由于工人作业不认真，对预埋管根部、地漏、烟道根部清理不到位。针对以上部位，要求工人认真清理，管理人员认真核查。

2. 地漏口周边平面涂膜防水层宽度及下返不足。

原因分析及整改措施：由于工人作业不认真、管理人员要求不严格导致。针对以上部位，要求返工处理。

4小结

前期防水施工存在的种种质量问题，主要是由于施工时为加快工程进度，工人的质量意识不足，项目部管理人员现场管理不到位，导致防水施工的细部处理出现许多问题。下一步施工过程中，要求施工单位加强对工人质量意识的培养，并对施工质量严格把关，认真落实对每一道施工工序的质量追踪，保质保量完成工程施工。

参考文献

[1]张新玉.浅谈屋面防水施工存在的问题与施工技术[J].城市建设理论研究，2013，06

[2]董翼兰. 聚乙烯丙纶防水与传统SBS沥青卷材防水的优缺点[J]. 中国科技纵横，2016.04

[3]郑贵林.探析屋面防水及其细部构造防水的处理措施[J]. 低碳地产，2015.14

[4]建筑施工手册（第五版）编委会.《建筑施工手册（第五版）4》[Z]，2012.12：P507

护理问题分析及整改措施范文第3篇

一、指导思想

以科学发展观为统揽，按照《××区交通局开展深入学习实践科学发展观活动的实施方案》的总体要求，紧密结合全区交通工作实际，对梳理出的影响和制约交通事业科学发展的突出问题以及群众反应强烈的重点问题进行全面分析和归类，深刻剖析问题产生的根源，逐条制定整改措施。对具备条件解决的问题立即整改，对暂不具备条件解决的问题，积极创造条件，分步实施，有效解决，确保深入学习实践科学发展观活动取得明显成效。

二、目标任务

通过整改，解决好群众反应强烈、涉及群众切身利益方面的问题，解决好阻碍交通事业发展的问题，解决好政风行风建设方面存在的问题，努力营造“干事、创业、为民”的良好氛围，力争到今年年底，实现三大目标体系：

1.落实“三个服务”。一是服务××区经济社会发展全局。紧紧围绕区委三届六次全会提出的实施“三大战略”、推进“四个第一位”的发展思路，自觉加快交通发展，提高交通基础设施网络化、规模化程度，为经济社会全局的发展创新优势提供新势力、拓展新领域，形成满足需求、适度超前的支撑和保障能力。二是服务社会主义新农村建设。继续把农村公路建设作为交通运输工作的重点，加强农村公路建设，提高公路等级，实现通行政村公路硬化，为农村经济发展、农业产业结构调整、农民增收提供良好的交通条件。三是服务人民群众安全便捷出行。积极推进农村客运班车通达工程和城乡客运一体化工程，建设城乡公共交通资源相互衔接、方便快捷的客运网络，逐步实现“村村通”客运班车。

2.实现“三个有机衔接”。一是注重各种交通网络的衔接和协调，二是注重境内外交通通道的衔接和协调，三是注重交通枢纽的衔接和协调。

三、分析梳理

通过对各种形式征求的意见、建议及查摆出的问题进行梳理和提炼，共整理归纳出影响和制约我区交通事业科学发展以及群众反应强烈的4项突出问题：

1.希望交通局在今后的交通道路建设中，能紧扣“建设生态玉溪”这一主题，从大局出发，超前规划设计。

2.“三分建、七分养”，公路养护也是发展，建议加大全区农村公路养护工作力度，主要是公路养护客观要求所需的资金保证和资金筹措，再加上体制和机制的正常运行，这样才能更好地服务地方经济，改善人民群众出行条件和交通安全。

3.继续关心、爱护、帮助各块工作，经常与基层政府联系，了解基层实际，解决实际困难。

4．协调解决基层道路维护、养护费用，协调解决所欠的道路、客运站建设工程款。

针对这些问题，按照科学发展观的要求，我局逐项认真进行了分析，科学分类，将其划分为“有条件解决，正着手解决的问题”以及“有一定难度，正在积极协调、创造条件争取解决的问题”两大类。

四、落实整改

(一)希望交通局在今后的交通道路建设中，能紧扣“建设生态玉溪”这一主题，从大局出发，超前规划设计。

整改措施：一是创新管理机制，我们要认真学习借鉴外地先进经验和做法，紧密结合我区交通发展实际，充分发挥我区交通区位优势，构建公路网络。二是创新融资机制。在积极争取上级项目和资金安排补助的基础上，努力争取扩大财政性资金来源，探索新的融资渠道，解决基础设施建设地方配套资金来源地问题。同时，健全交通资金监管和约束机制，确保资金的安全性和使用效益。三是转变交通发展方式。在加快公路建设中，以提高资源利用效率为核心，以节约土地、能源、材料，实现资源综合利用与发展循环经济为重点，正确处理好交通建设、运营、管理与资源节约，合理利用与生态环境保护的关系，走出一条交通发展、节约资源、环境改善的可持续发展新路。

责任领导：*

涉及部门：公路科

整改时限：长期

（二）“三分建、七分养”，公路养护也是发展，建议加大全区农村公路养护工作力度，主要是公路养护客观所要求所需的资金保证和资金筹措，再加上体制和机制的正常运行，这样才能更好地服务地方经济，改善人民群众出行条件和交通安全。

整改措施：进一步健全公路养护保障长效机制，建立健全全区农村公路养护长效机制，积极协调区政府及有关部门，争取养护管理政策出台，确保养护资金到位，管理人员编制及管理机构升级。已制定方案，筹备建立养护公司。我们将积极争取××区编委给予增加编制，同时提升地方段为副科级单位。对于各乡镇没有交通管理所的机构和人员编制，我们将协调上级部门帮助协调解决

责任领导：*

涉及部门：公路科、局办公室、地方段

整改时限：2009年下半年

（三）继续关心、爱护、帮助各块工作，经常与基层政府联系，了解基层实际，解决实际困难。

整改措施：交通局的中心工作就是构建“路、站、运、管”一体化协调发展，要服务地方经济发展，服务新农村建设，服务群众便捷出行。因此要加强机关干部作风建设，首先要把身子沉下去，深入基层，与人民群众同呼吸、共命运。作为政府组成部门，更要注重围绕党委、政府的工作部署开展调研工作，充分发挥部门优势，做好调研工作，开展调研要选择一些带有战略性、前瞻性和综合性的问题作为调研对象，要在深度上下功夫。要在机关建立“服务基层、服务群众、服务大局、促进和谐”的长效机制，主动走出机关，问计于群众，求教于实践。找准切入点，有的放矢，切实提高为基层服务、为群众排忧解难的能力和水平，切实提高贯彻落实党的群众路线的能力和水平。

责任领导：局长、副局长

涉及部门：局办公室、公路科、运输科、地方段、路政大队、运政所。

整改时限：2009年下半年

（四）协调解决基层道路维护、养护费用，协调解决所欠的道路、客运站建设工程款。

整改措施：加大协调力度，争取解决基层道路维护、养护费用，一是区级以上政府补助资金的到位，二是乡镇对道路维护、养护费用的预算。对于拖欠工程款，我局将积极协调有关部门和领导，争取逐年解决一部分，最终全部解决。

责任领导：*

涉及部门：局办公室

整改时限：2009年下半年

五、保障措施

护理问题分析及整改措施范文第4篇

【关键词】护理干预措施；分级量表；CCU患者；护理结局；影响

护理结局可以客观反映患者在护理措施干预下CCU患者病情改善程度，主要是通过对相关数据的分析，将患者主观体验，以持续的动态形式表现出来，其评估结果具有普遍性和可行性，更为重要的是可以为临床护理提供有效指导。为此，在这里随机抽取我院在2009年-2012年期间在CCU住院的500例心血管急危重症患者的临床资料进行回顾性分析，具体报告结果如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

两组患者在性别、年龄、生命体征、临床症状等方面P>0.05，不具有统计学意义，具有临床可比性。

1.2评分方法

随机抽取我院在2009年-2012年期间在CCU住院的500例心血管急危重症患者的临床资料进行回顾性分析，针对本组患者护理工作中存在问题的严重程度采用量表评估进行调查分析，所有病例均采用观察法， 给出评分，然后根据评分结果，确定相应的护理干预级别。

1.3分级标准

以护理结局分类系统为参照标准，将护理问题相对应的结局进行分类处理，最后在护理干预后的第3天和第5天对护理结局进行系统的护理效果评价。

1.4评分标准

量表总分为16-64分，一级干预措施：16分；二级干预措施17-30分；三组干预措施31-45分；四级干预措施46-64分。

1.5评价标准

根据量表中所列出的护理问题，从生理功能、功能健康、健康知识行为以及社会心理健康等方面进行对应结局的分析，包括组织灌注改变、气体交换受损、无效呼吸型态、容量改变、营养失调、皮肤完整性受损、疼痛、躯体活动改变、睡眠型态紊乱、交流改变、社会支持缺乏等等。

1.6统计学分析

采取SPSS13.0软件实施统计分析，计数资料是X2检验，计量资料用±s来表示，方法为t检验，差异有统计意义，即P

2 结果

本组研究中，除了社会支持缺乏这一项无显著差异外，其他的各项护理前后均差异显著，具有统计学意义，即P

护理干预措施分级量表作为指导护理分级的一项重要测量工具和手段，通过以护理问题为参考，全面反映出了CCU患者的问题以及潜在问题，从而为患者实施针对性护理提供了有效依据，并且具有良好的可靠性和有效性。根据本组研究结果显示，护理干预措施分级量表对CCU患者护理结局有正面引导作用和积极影响，并对患者的行为、状态和感知等各个方面产生正性结局。但是由于我国的医疗体制相对于发达国家较为落后，相应的护理语言和程序还没有完善，为此，可以加强护理干预措施分级量表的进一步分析，加强对当前医院数据库的统一，制定完善的护理计划，对患者的护理问题做出全面评估，较好地应用于临床实际。

参考文献

[1]李艳春，王建芳.心血管内科住院患者失眠相关因素分析及对策[J].护理研究，2003（9）：1067-1068.

护理问题分析及整改措施范文第5篇

关键词：不良事件；根本原因分析法；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0049-01

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件【1】。随着经济的飞速发展，生活水平的提高，大家对生活质量的关注度越来越高，在健康方面相应的对医院的医疗安全、护理安全的期望值攀升，而医院的医疗安全及护理安全又与患者的生命安全和就医主观感受息息相关，任何的一个错误都可能会使患者生病痛的加深、主观感受受损、甚至生命的流失。而患者住院期间的安全问题已成为全球性的公共讨论的问题，根据美国的研究发现，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的伤害，而据英国统计，住院患者不良事件的发生率为10%【1】尽管近几年各级医疗机构为了能够及时准确捕获护理不良事件信息，纷纷建立了非惩罚制度的护理不良事件报告系统，但是大多数医疗机构护理不良事件信息处理系统的管理工作依然停留在上报及初级分析阶段，对于护理不良事件的数据分析评价及反馈等环节，缺乏有效科学的监管，所上报的数据资料未能得到充分有效科学的利用，因此，患者的安全问题也未能从根本上得到解决【2】.因此分析护理不良事件的原因，找出存在的问题，并制定和执行改进措施，减少护理不良事件的发现，尤为的重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集贵阳医学院附属医院2013、2014年全年各病区上报的护理不良事件2013年78例，2014年共66例，涉及19个科室。护理不良事件按严重程度分为4个等级。（中国医师协会分类）。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或者是非疾病自然进程进展过程中造成永久丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。【3】

1.2 方法

采用回顾性分析法对2013年与2014年护理不良事件进行分类、两年度年护理不良事件类别及护理不良事件等级分类进行对比分析。

2 结果

2.1 2014年我院共上报66例护理不良事件，比2013年78例减少12例，同比下降15.38%，其中：基础护理事件为20例（占30.30%），比去年减少4例；导管操作事件为20例（占30.30%），比去年增加2例，因我院神经ICU是新成立的科室，低年资护理人员较多，相对的工作经验不足，工作能力不强，核心制度执行不严，导致发生护理不良事件增加；医护安全事件为14例（占21.21%），比去年减少5例；治疗错误事件为9例（占13.63%），比去年减少2例；方法/技术错误事件1例（占1.51%），比去年减少1例；输血事件为1例（占1.51%）比去年增加1例；其他事件（药物丢失）为1例（占1.51%），与去年持平。详见表1，表2。

2.2 不良事件等级分类汇总：Ⅰ级0件，比去年减少2件；Ⅱ级13件（占19.69%），比去年增加5件；Ⅲ级53件（占80.30%），比去年减少3件；Ⅳ级0件，比去年减少12件，详见表3。

讨论

根本原因分析法（Root Cause Analysis method，RCA）是一种回顾性的缺陷分析工具，是一个系统化的问题处理过程，采用RCA的方法分析护理质量能够了解造成缺陷的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范[4]。我院护理质量与安全管理委员会高度重视护理不良事件发生的原因，成立“根本原因分析小组”：根据“不良事件根本原因分析法”内容制定护理模板，要求发生不良事件的科室按照模板制作根因分析表，将事件详述，找出事件近端原因进行分析，最后制作成PPT，科室所有人员参与分析事件的主要原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实。从2014年开始，病区发生不良事件进行的分析讨论会在通知护理质量与安全管理委员会后均有成员参加。

2014年组织每季度“护理不良事件分析讨论会”，在征求临床人员对填报项目有困难情况下，由护理质量控制人员帮助临床人员进行相关资料的收集及汇总，每季度选出典型案例制作成多媒体形式展示，科护士长、护士长全部参加，邀请未发生护理不良事件的科室踊跃参加，会上大家共同寻找事件真正原因，分享经验，从而提高护理人员的风险意识和综合素质。针对短期内出现较集中、具有代表性的不良事件运用短信平台，提醒全院护理人员注意。具体如针刺伤事件，配合医院组织的职业防护课程，要求全体护理人员参加；要求病区定期组织培训职业防护知识，定期对护理安全事件进行全院培训。

护理质量管理委员会人员下到病区，同病区护理人员现场分析事件的主要原因，帮助制定护理不良事件整改措施，定期追踪措施落实情况。始终贯彻主动上报无惩罚制度，2014年无1例瞒报及晚报情况。通过护理人员的重视及一系列不良事件案例的培训，加强了护理人员的安全意识，提高了护理人员患者安全人人有责的意识。

4 结论

通过根因分析法在护理不良事件中的运用，对2014年的护理不良事件进行分析，找出近端原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实，有效的降低护理不良事件的发生，从而保证了护理安全，提高了护理质量。

参考文献

[1]张瑞红，马亚洁，王叶.根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践[J].医学研究与教育，2014，31（3）：54-57

[2]谢美莲，. 护理不良事件信息处理管理系统的研究现状[J]. 护理管理杂志，2013，13（9）：635-636.