新版医疗机构病历管理规定范文第1篇

关键词：医患纠纷；医疗法律制度；司法救济途径

一、我国医患纠纷的现状

（一）医患纠纷的定义

医患纠纷是指医患双方因对医疗过程中的各种医疗行为以及与医疗行为紧密相关的其他医方行为认识不一而形成的各种纷争。随着人们对生命健康权的重视程度以及依法维权意识的不断提高， 我国的医患纠纷逐年呈上升趋势， 其所引发的社会矛盾也日益突出。因此， 研究新形势下的医患纠纷现象，对于建立和谐的医患关系以及化解社会矛盾具有重要的意义。

（二）我国医患纠纷的现状

1.医患纠纷大量发生

据中华医院管理学会2010年对全国270家各级医院进行的调查显示：自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，我国医患纠纷的发生率平均上升了22.9%；全国三级甲等医院每年因发生医患纠纷要求赔偿的有100例左右，二级医院有20例左右；三级甲等医院一年一般要赔偿100万元人民币左右。

2.医患纠纷恶化升级

据发生过医患纠纷的医院调研报告指出，医患纠纷中主要是存在以下不良现象：73.33%的医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员的现象；56.63%的医院出现过因病人对医疗结果不满意，而围攻、威胁院长的现象；76.6%的医院出现过患者及其家属拒绝出院，且不交住院费的现象；61.48%的医院发生过病人家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象。尤其是今年，更是发生了病人冲进医院将医生砍伤或砍死的惨剧。

3.医患纠纷类型多样。

近年来，医疗纠纷案件除了数量渐长，类型也层出不穷。大致可以分为三类：

诊疗性的医疗纠纷，这部分占据医疗纠纷的主要部分；因治疗器械的质量发生的纠纷，如内固定钢板断裂等；与医疗行为有关的边缘性纠纷，如术前知情权纠纷等；此外还有非医患纠纷，如追索医疗费纠纷等。其中最典型的案例就是2011年4月发生的哈医大血案。犯罪嫌疑人李某某因患强直性脊柱炎到哈医大一院风湿免疫科住院治疗，医生建议他应先治好肺结核后再行治疗。李某某认为医生不给他看病，随即心生不满。于是对4名医务人员行凶。后将自己颈部捅伤，企图自杀未遂，然后逃至该院急诊室包扎伤口，被民警及时抓获。

二、医患纠纷发生的原因

（一）目前我国医疗领域法律制度不完善

1.法律制度存在滞后，新型矛盾解决无法可依

改革开放以来，我国医疗技术迅速发展，医疗制度也进行了相应的改革，民众的维权法律意识日益提升，而相关的法律规定和制度却存在滞后，且存在法律间的适用冲突问题。虽然随着《侵权责任法》的实施，这种情况得到了一定的解决。但是由于法律固有的滞后性，很难能与快速发展的医学以及发展中所产生的问题相适应。

2.法律规定不明确，责任分配不当

2010年7月，随着《侵权责任法》的出台实施，在医疗责任等各个方面都进行了较为详细的规定，较之前面的也更加的合理。但是，仍然存在一些问题。比如：

《侵权责任法》规定："患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。""患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。"这些规定确定了医疗纠纷的归责原则是过错责任原则，以及附条件的推定过错责任原则。那么也就意味着患方在医疗纠纷中应当举证证明医疗机构存在过错，或者至少证明医疗机构存在法定的三种情形，且存在因果关系。这样的规定如果没有司法解释进行进一步明确的话，很难认为患方会更有打官司的勇气。

提供病历资料的规定将加剧医疗纠纷的乱局。是否应当向患方提供病历资料一直以来就是医患双方争议的一大焦点。《侵权责任法》第六十一条规定："医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。"容易产生争议的就是对于所列住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以外的病历资料，是否意味着医疗机构不再有保管义务？也就是说患方将仅仅凭借这些部分客观病历资料去证明医疗机构是否存在过错。这显然是不可能完成的任务！

从以上分析可以看出，侵权责任法关于病历资料的规定是非常草率的，如果和举证责任正置相结合，将完全有可能出现医疗损害不承担责任的极端情形。

（二）医患双方法律意识淡薄，自我保护意识不强而陷入纠纷

1.医方对程序和证据不够重视，受到患方质疑

在医疗活动中， 风险始终贯穿在各环节和过程中， 有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动如果工作不认真， 或由于医嘱潦草致护士错误理解医嘱， 等到医嘱执行到患者身上， 无论是否造成不良后果， 都很难得到患者的谅解， 纠纷往往不可避免。少数医务人员存在病历书写不及时、不详细、不规范。尤其当工作繁忙， 特别是在急诊抢救患者时， 医务人员为了争取时间， 往往着重于积极采措施抢救， 而对医疗记录的及时性、严肃性却不注意或不够认真， 涂改较多， 甚至出现医嘱时间与护理执行时间存在较大差异等情况， 如一旦抢救失败或没有达到预期的目标时， 患者或家属不满情绪高涨， 会要求公开病历或查阅有关资料， 如各类医疗文件记录不全或有涂改等， 会促使家属对各种治疗护理措施产生更大的怀疑， 从而加重医疗纠纷。

2.患方对医疗工作认知不足，产生期望落差而发生纠纷

医疗服务面向多层次、多样化的需求。医疗服务还是一种"只有更好，没有最好"的服务，它面对的是多层次、多样化的需求。若干年前，当"看病难"还是一种普遍的社会抱怨时，两个产妇挤在一张病床上也会觉得"幸福"。而现在，人们希望医院有适

宜自己的更好的软硬件环境。对医疗效果过高的期望值，加上对医疗高风险的认知缺乏，许多病人与医院的纠纷就因此引发。还有，患者滥用诉权。有些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动。如患者因工伤到医疗治疗，企业为了少承担赔偿责任，或患者可以多获得赔偿，动员职工先打医疗官司，等医疗官司审结后，再进行工伤赔偿。

（三）执法部门监管不力，执法不当

首先，我国的医疗机构管理的体制是医院属于卫生行政部门管辖的下级单位。卫生行政部门负责医院以及医护人员的监管。对于造成医疗市场秩序混乱、诊疗行为不规范的原因，如：：无证（医疗机构许可证、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书）执业；行业准人管理尚未达到规范、公开、量化等；以合资、融资求发展之名等情况监管不严。

其次，发生纠纷后，由卫生行政部门来处理医患纠纷，容易导致或使人怀疑卫生行政部门对医方有行政保护，而受到患方心理上的抵触或不信任，致使调解失败，或即使达成协议，也容易不被执行。

三、完善司法救济途径，全面解决医患纠纷

（一）完善医疗领域的法律制度，切实实现有法可依

《侵权责任法》的改革是值得肯定的，是立法的进步，但是也有一些不足和需要完善的地方。

首先，第57条中的医疗水平的界定，是否要适用全国统一标准的问题，按照现行法的规定是要适用全国统一标准，但是这一规定是不合理的，全国各地，根据生产生活水平的差异，医疗水平的发展不可能平衡，在偏远落后的地区，也要适用全国统一的医疗标准，医疗没有达到这个标准而致患者损害的，就要承担赔偿责任，显然对于该地区的医疗机构并不公平。

第二，关于医疗损害责任赔偿的范围确定问题，现行法适用的是原因力规则，医疗机构只在其过错范围内承担赔偿责任，这虽然能防止医疗机构向受害人赔偿后，又将风险转嫁到广大患者身上。但是始终有医疗机构的责任过轻之嫌。法律应该通过其他途径来规避这种风险，而不是以牺牲受害人利益这种方法来防范。

第三，侵权法对于医疗鉴定机构到底应该是法医还是医学会，或是其他授权组织没有做出专门规定。

还有一些其他的模糊性的规定，如果不能够给出统一的，明确的，具体的司法解释，势必会造成各种不同版本的解读，那么《侵权责任法》与之前的规定必将走上相同的道路。所以有必要切迫切的需要给出《侵权责任法》的司法解释，并且取缔所有地方依照旧法制作的规定，严格执行新法。

（二）加强对法律法规的学习，提高安全防范意识

对于医方来说，医疗安全是医院生存和发展的基础， 是医疗服务质量高低的重要标志。随着我国法制的不断健全， 医疗纠纷的法律处理已广泛开展。这就要求医务人员努力学习有关法律知识， 熟悉相关的内容及条例，同时，医务人员还要做好各项诊疗记录， 这不仅是自己工作的重要内容， 而且也是反映患者治疗和护理经过的客观资料， 一旦发生事故或纠纷是最重要的证据， 具有不可替代的法律效力。

对于患方来说，同样而且要特别了解相关的法律法规，注意保护自己。要注意收集和保存相关证据，一旦发生纠纷，能够尽最大可能维护自身的合法权益。

（三）政府需加强对医院的监管，并加强舆论导向，缓解医患纠纷

除了医院自身需要加强"内功"以外，政府以及相关监督执法部门更要严格监督，有力处理。卫生行政管理部门一方面要加强行业自律和对各级各类医疗机构的监督管理工作，建立长效监管机制。另一方面，要依法维护医务人员的合法权益，改善医务人员的执业环境，关心医务人员所面临的各种问题，稳定医务人员队伍。同时， 有关部门应当认真研究快速缓解医疗纠纷的有效措施，建立快速接纳处理医疗争议或纠纷的机构。从畅通百姓利益诉求渠道的角度，有效化解医患矛盾，努力构建和谐健康的医患关系。

同时，因为医患纠纷容易引起关注，往往成为媒体追逐的焦点，报道案例多，把本来不具有可比性的案例强行进行比照，媒体对于医患纠纷的宣传和报道对民众和医护人员和机构存在一定的误导， 因此，政府要严格把关，尽量避免媒体的夸大或不实宣传报道。

参考文献：

[1]陈志华主编：《医疗纠纷案件律师实务》，北京：法律出版社，2007年版。

[2]张先明："技术和服务：医院缺失了什么"，《人民法院报》，2006年1月17日，第5版。

[3]孙文鹰等："大调解：'医治'医疗纠纷的'大处方'"，《人民法院报》，2006年1月3日，第3版。

[4]石磊、闫贵清：《对医疗纠纷中责任划分的思考》，载《济南市社会主义学院学报》2001 年第2 期。

[5]李珊：《论处理医疗纠纷方式的合理性及缺陷》，载《青岛大学师范学院学报》2002 年第 1 期。

[6]程宗璋：《论我医疗纠纷的法律适用》，载《临床误诊误治》2000 年第 5 期。

新版医疗机构病历管理规定范文第2篇

中图分类号：R—058 文献标志码：B 文章编号：1008—2409（2012）04—0589—03

电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。

1 电子病历（EMR）系统

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历完全电子化，把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工、存储和处理，是进行客观记录的一套软件系统，能方便提取及共享信息，是临床、教学、科研的重要资料来源。EMR是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势，数字化医院现已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。

2 电子病历的优势

2.1 临床诊疗信息的全要素记录

电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。

2.2 医疗机构内部的医疗信息来源

电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。

2.3 电子健康档案建立的基础

电子健康档案（EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。

3 电子病历存在的问题

3.1 电子病历的合法性问题

病历是具有法律效力的医疗文书，因此，病历一旦形成即具有法律效力，允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的，具有修改而不留痕迹的特点，一旦发生医疗纠纷，患者或家属对病历的内容产生怀疑，医院拿不出相关证据，就会陷入被动局面。因此，国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性，使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。

电子病历符合数据电文的这一含义，似乎有利于电子病历在中国的推广和实施，然而，由于电子病历的法律效力问题尚没有规定，即使是2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件，也未曾对电子病历有所提及，在政策上和法律上都没有对电子病历提出明确的要求和规范。目前，最后提交的电子病历定稿仍然需要打印出纸质版本，由主管医生签字认定后送病案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也必须是纸质病历。

3.2 电子病历的安全性问题

电子病历对患者来说是诊疗过程的客观记录，是医生进行诊疗活动的依据，也是患者的个人隐私，所以为防止任意篡改和泄漏患者隐私，必须严格限定各级医护人员的操作权限，通过实行电子病历分级保密管理，设定初、中和高级等若干权限，初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料，输入病历资料要有授权，修改电子病历要指定专人负责并将修改内容登记在案，以保证其安全性。

指纹认证系统提供了安全、可靠、方便、高级别的认证方法，普通用户根本无法冒充他人对病历进行非法操作，即使是系统管理员也没有这个能力。用户/岗位角色/功能权限管理模型便于统一、敏捷地管理各岗位角色和用户的权限，大大简化了用户授权管理，规范控制各用户使用权限，保证电子病历数据的安全性和可靠性。两种方法结合较好地解决了电子病历系统的安全性和隐私保密性。 3.3 临床医生在电子病历使用中的问题

病历模版的使用，一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动，另一方面也同时造成雷同病历的大量出现，同一种疾病，由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同，患者可以有不同的临床症状和体征，由于有标准的病历书写模版，加上个别医生的责任心不强，就会造成患同一种疾病的不同患者出现雷同病历，这样，一方面减少了对年轻医生的基本功训练；另一方面也使电子病历的可信度大大减低，同时，也给教学和科研带来很大影响。

4 电子病历与医院信息系统（HIS）的关系

4.1 电子病历是HIS的信息基础

EMR是在医院信息化建设达到一定的规模，建立门诊挂号子系统、住院登记子系统、医生工作站、护士工作站、检验子系统、影像子系统、财务经济管理子系统等有效信息的基础上，将患者信息（病历信息）作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历，因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。

4.2 电子病历是HIS的一个子系统

从电子病历系统的角度看患者信息是完整的、集成的，而从医院信息系统来看患者信息是局部的、离散的，各个子系统之间的患者信息有重复、冗余，电子病案系统不只是静态的病案本身，而是动态的、智能的信息源。因此，电子病历依附于HIS电子病历系统，而不是一个独立于HIS的新系统。电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式，提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能，尽管电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看HIS，它与传统的HIS相比，有许多不同之处。

5 电子病历应用展望

新版医疗机构病历管理规定范文第3篇

【关键词】 医疗质量管理与控制体系； 患者安全类指标； 病案首页建设平台

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］。共包括7类指标：住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。较以前医院的工作动态报表的指标更全面、具体，更侧重于内涵质量的控制与管理。但这7类指标中有部分指标可以利用医院病案管理系统（HIS系统）自动生成，如医院运行管理类的大部分指标，而其他类指标中大部分指标在医院现有的管理系统中无法统计，而人工统计既费时、费力，又不准确。

本课题的主要研究工作即以《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标（patient safety indicators）为监测目标，在获取患者出院时相关信息的基础上，在医院电子病历系统中构建半自动化的、基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台，在患者离院前将统计指标要求的信息录入系统，自动生成统计数据，为临床、教学、科研提供统计资料。主要统计患者在住院期间的压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等资料，利用数据挖掘技术进行数据处理，构建相应统计数据库，为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并指导医护人员在医疗行为中的决策。

1 系统结构设计

通过电子病历系统中的数字技术，在病案首页背面空白处增加填写项目，把卫生部要求的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标统计资料存储到数据库中，构建患者安全类指标统计的病案首页建设平台。然后通过数据挖掘技术，从中挖掘出可以作为医院领导层和管理层进行质量监管的重要信息，同时指导临床开展质量控制，并作为治疗的经验知识和优化知识，保证临床质量的持续改进，提高临床治疗的准确性和合理性，促进医院的发展。

1.1 体系结构 本系统在分析临床医生诊疗疾病过程的基础上，综合应用一般模型和形象思维模型的基础上，设计基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台体系结构［2］。见图1。

1.2 患者安全类指标（Patient Safety Indicators） （1）住院患者压疮（选项①有，②无）。（2）输液反应（选项①有，②无，③未输液）。（3）术中异物遗留（选项①有，②无，③未手术）。（4）医源性气胸（选项①有，②无）。（5）医源性意外穿刺伤（选项①有，②无）。（6）医源性意外撕裂伤（选项①有，②无）。（7）医院内跌倒（选项①有，②无）。（8）医院内坠床（选项①有，②无）。（9）新生儿产伤（选项①有，②无，③其它（死胎等））。（10）阴道分娩产妇产伤（选项①有，②无，③剖宫产）。

在病案首页背面设计医疗质量安全监测指标项目（因原病案首页有输血反应项目，未设计该项目），由临床主管医师在患者住院期间，将统计数据中要求的信息准确点击选项录入，首页平台上的信息第一项至第八项为所有病历必填项目，第九项和第十项为产科病历必填项目，任一项目未录入均不办理出院手续。

1.3 患者安全类指标（Patient Safety Indicators）统计 按照统计指标的计算公式，在电子病历系统中设计统计表格，自动形成数据，内容包括压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等，以压疮发生率、新生儿产伤发生率为例。

1.3.1 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表达方式：住院患者压疮发生率=发生压疮的出院患者人次同期出院患者人次×100%。

1.3.2 新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表达方式：新生儿产伤发生率=发生产伤的新生儿出院患者人次同期活产儿人数×100%。

阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等表达方式与此类似。

1.4 患者安全类指标数据库

1.4.1 规则的表示 医院电子病案中的信息主要包括：患者数据、医疗数据、临床学科专业技术数据。通过卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］中的患者安全类指标（Patient Safety Indicators）建立的病案首页平台，以此为规则提取电子病案数据，为医生治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并对医护人员的医疗护理行为进行更加完善的指导。

1.4.2 技术措施

1.4.2.1 归档平台整合数据 数据整合采用各个服务器进行无关联的解决方案，各个服务器的数据定期传输到归档平台服务器进行统一处理，不影响各个服务器业务的独立运行［3］。

1.4.2.2 各种数据库间的数据转换和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）进行各种开发工具的通用性研究［4］。

1.4.2.3 实现各种数据库的自由转换，使数据的通用性达到跨平台。采用当前先进的xml数据转换方式，支持各种数据的转换传输。

1.4.2.4 兼容各种开发语言开发的应用程序 此平台支持所有当前流行的开发语言开发的程序，真正做到了跨平台。

1.4.3 技术特征［5］

1.4.3.1 高安全性 集中化数据管理，所有数据均存在于中央数据库。各终端通过网络访问、操作数据，所有数据均发生在中央数据库，由专人管理，从而保证了数据的安全性。所有终端操作员通过各自账号、密码登录各自系统。

1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化数据管理，所有数据均保存在中央数据库上，充分利用服务器终端数据库提供的数据维护功能，同时对中央数据库进行双机热备份，从而保证了数据的高可靠性，高一致性。

1.4.3.3 高效性 将许多复杂、费时涉及数据量大的任务以存储过程的形式在服务器端完成，减少了访问数据库次数，减少了网络流量，提高了系统的执行效率。

1.4.3.4 高灵活性 系统设置了大量可维护参数，通过参数设置，根据医院管理要求，方便对程序的灵活设置。

1.5 患者安全类指标数据库规则及构建

1.5.1 规则的表示 获得知识以后就需要对知识进行表示。知识表示是对给定事物的一种约定描述，是知识的符号化过程。通常，知识库中的知识主要以规则和对象的形式存在。在实际应用中，知识表示可以采用谓词逻辑方法、产生式规则法、框架法以及面向对象方法等。

产生式规则是专家系统中使用最多的知识表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）这里，Pl，P2，…，Pm表示各个产生式的前提，也可称为条件、前提条件，Q表示产生式的结论及动作，也可称作后件。整个产生式的含义是：如果前提P（P至Pm）被满足，则可推出结论Q或执行Q所规定的操作。在规则表达时，按顺序、相应条件自上而下组织规则，这样在后面的推理中避免多余重复的结果，比较符合专家处理问题的思维方式。面向对象方法是利用面向对象中的类和对象来表示知识。面向对象中的继承性很自然的表示了分类，而它的继承性和封装性使知识表示具有很强的可扩充性，同时也具有清晰性和简洁性。面向对象方法的主要工作是区分对象和类，其知识抽取的基本思路是：首先识别知识领域中的对象，然后把具有相似属性和操作的对象归并成一类，层层抽取，层层归类，直到无共性为止，最后形成知识模型。由于医学知识范围广泛，类型复杂，在比较各种知识表示方法，并具体分析系统知识库的基础上，本系统的知识表示主要采用产生式规则法。用产生式规则方法，将治疗方案知识分别整理成一条条规则，放在知识库中，然后经过推理去寻求答案。

1.5.2 数据库的构建 知识库是用于存放用户提供的初始事实、问题描述以及系统运行过程中得到的中间结果、最终结果、运行信息（如推出结果的知识链）等的工作存储器。数据库的内容是在不断变化的。在求解题的开始时，它存放的是用户提供的初始事实。在推理过程中它存放每一步推理所得到的结果。

2 结语

通过《基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台设计》工作的成功开展，可以为临床、教学、科研提供统计资料，为治疗方案的改进提供依据，并指导临床医师在医疗行为中的决策。

同时《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类等指标同样可以应用本平台，制定相应的项目进行统计，这为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供有力的依据，并可以更好的指导临床医师在医疗行为中的决策。

患者安全类指标统计的病案首页建设平台的设计，将会准确、及时的产生卫生部新制定的各项统计指标数据，为临床医师提高诊疗质量，保证患者安全提供参考依据，为医院质量控制与管理提供决策依据，为上级卫生部门评价医院医疗质量安全提供客观依据。

参 考 文 献

［1］ 卫生部办公厅.三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）［S］,2011.

［2］ 徐天和.中国医学统计百科全书•统计管理与健康统计分册［M］.北京:人民卫生出版社，2004.

［3］ 秦琛.基于数据仓库的医疗决策支持系统的研究［D］.吉林大学硕士学位论文，2005.

［4］ 许洁馨，马玉书，范明.知识库系统导论［M］.北京：科学出版社，2000.

新版医疗机构病历管理规定范文第4篇

2011年，原卫生部了《卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知》（卫办医政函〔2011〕436号，以下简称“《通知》”），确定了“以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设”的思路，以逐步消除医院内部信息孤岛，在做好基础信息系统建设的基础上，积极开展临床路径管理、合理用药知识库的开发，重点推进医院之间医疗信息的安全共享，逐步实现电子病历系统与居民电子健康档案的衔接。

政策推动标准确立

作为电子病历这个领域的推动者和领导者，原卫生部相继出台了一系列标准规范文件，为电子病历的发展提供了一个初步的技术指导框架，推动了我国电子病历的快速发展。

2009年12月，原卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《电子病历基本架构和数据标准（试行）》，指出“电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。”

电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民信息档案的主要信息来源。标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。

《电子病历基本架构和数据标准（试行）》是我国卫生领域制定、的首部部级、具有中西医结合特点的电子病历业务架构基本规范和数据标准。主要包括两部分内容：第一部分是“电子病历基本架构”，包括电子病历的基本概念、系统架构、基本内容和信息来源，电子病历的基本内容由病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成；第二部分是“电子病历数据标准”，包括电子病历数据结构、电子病历临床文档信息模型、电子病历临床文档数据组与数据元标准以及电子病历临床文档基础模板与数据集标准。

同年，原卫生部了《卫生数据字典与元数据管理系统》、《卫生信息数据集分类与编码规则》、《卫生信息数据集元数据规范》、《卫生信息数据模式描述指南》等一系列更为具体的标准和规范，推动了电子病历的技术发展。

2010年1月，原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法（试行）》”），以保障卫生信息系统安全，规范卫生系统电子认证服务体系建设。《管理办法（试行）》指出电子认证服务是“电子认证服务机构按照卫生系统电子认证服务体系相关技术标准和服务规范，为使用方提供数字证书的颁发、更新、吊销、密码解锁、密钥恢复以及证书应用等服务，从而满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求”，要求坚持合法性原则、应用导向原则、市场竞争原则、一证多用原则，依托依法设立的第三方电子认证服务机构，按照“政府监管、企业承办”的方式，建设卫生系统电子认证服务体系。《管理办法（试行）》规定了电子认证服务机构面向卫生系统提供电子认证服务时应当具备的条件、电子认证服务机构的选择方式、服务要求和数字证书的应用管理。

2010年2月，原卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》，在第一章第三条中对电子病历进行了如下定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。

《电子病历基本规范（试行）》对具备建设电子病历的医疗机构的资质、电子病历的记录内容、数据的录入原则、医务人员的行为、电子签名的使用、患者个人信息库建设以及所应达到的辅助决策功能、电子病历的管理及使用等做了详尽说明。

2011年1月，原卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》（以下简称“《功能规范（试行）》”），以规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用，促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作。《功能规范（试行）》依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等法律、法规和规范性文件制定，指出“电子病历系统”是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

《功能规范（试行）》是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，没有涉及实现各项功能的技术和方式。《功能规范（试行）》指出，电子病历的管理要以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全。电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，以保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性，每个基础功能下设有必需、推荐和可选三个等级。

2011年3月，在《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的基础上，原卫生部组织编制了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》（以下简称“《方案》”）。《方案》指出，“电子病历（Electronic Medical Record， EMR）是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，是记录医疗诊治对象医疗服务活动记录的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全地存储和传输，医院内授权用户可对其进行访问。”

需要注意的是，“电子病历”并不是“电子病历系统”。虽然电子病历是电子病历系统的产出物，但电子病历与电子病历系统的关系并非“绑定式”――电子病历可以独立于电子病历系统而存在，也可以依赖于电子病历系统。电子病历拥有自己的结构，遵从开放的电子病历信息模型，并且能够为不同的电子病历系统所用。

作为一份技术指导方案，《方案》以指导建立规范化的医院信息平台为目标，设计出了基于电子病历的医院信息平台的核心――业务模型和信息模型，并在此基础上设计了基于电子病历的医院信息平台的基础架构，从现状分析与总体设计思路、业务需求分析、数据需求分析与信息模型构建、医院信息平台设计、基于平台的应用与业务协同、安全保障体系、项目管理以及运维管理等八个方面，以参考方案的形式和定位回答了“如何建设”的问题。2012年，《方案》升级为《基于电子病历的医院信息平台技术规范》。

在国家以政策、法规推动信息建设标准化的同时，各地也在积极探索卫生信息化的标准发展路子，纷纷出台了与国家法规配套的文件，如《江苏省医疗机构电子病历管理暂行规定（征求意见稿）》（2009年）、《上海市电子病历管理办法》（2009年）等，这些对于促进电子病历的标准化、规范化发展有着重要作用。

评级提供发展契机

2011年10月，原卫生部颁布实施了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》（以下简称“《标准（试行）》”），以全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能，并为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理地发展电子病历系统。

《标准（试行）》强调的是系统的“应用”，以此体现电子病历的建设水平。它将电子病历系统应用水平分为8个等级，每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。为了适应医院的差别，项目划分为“基本项目”和“选择项目”两大部分。

一份来自原卫生部医院管理研究所、针对2012年全国三级甲等医院电子病历系统应用水平的研究显示，2012年全国共有30个省、自治区、直辖市的905家医院参与了2012年度的数据填报。通过与2011年数据的对比可以发现，从地域上来看，东部医院的数量明显多于西部医院，从数量上来看，全部填报医院数量由178家增加到905家，2011年参与填报的178家医院中78.6%（140家）参与了2012年的填报，2012年新增填报医院765家，占84.5%，见图1。

大部分填报医院的电子病历应用水平集中在3级以下，其中0级医院和2级医院各占约1/3，3级医院较多，占到了22.2%。4级和1级是电子病历系统应用的关键级别，就目前的情况来看，提升1级医院和4级以上医院的比例才能使电子病历应用水平的级别分布更为均衡，形成健康的“枣核型”，见图2。

从2011年和2012年都参与上报的140家医院来看，56.4%的医院两年评级持平，34.3%的医院2012年评级水平有所提高，但是也有9.3%的医院出现了评级降低现象。该调查显示，西部医院评级提高的比例高于东中部，社会办医院评级提高的比例高于政府办医院，专科医院评级提高的比例高于综合医院。对于评级降低现象，该调查显示原因主要有以下四种：一是填报人变化，不同填报人对标准的理解有所不同；二是存在数据虚报现象；三是某些基础数据变化较大，因此应用比例出现变化，影响了评级；四是在医院系统的升级改造中，一些原有功能点暂时失效。

从这份调查中不难发现《标准（试行）》对整个电子病历系统应用水平发展的推动作用，通过评级，各医院可以明确不足之处，对比《标准（试行）》不断提升电子病历系统的应用水平。《标准（试行）》的意义就在于此。

电子签名消除隐患

电子病历详细记录了患者的疾病诊疗过程信息，其中很多涉及到个人隐私。围绕电子病历的采集、传输、存储和二次应用应当建立在有效的隐私保护和信息安全机制上，以避免信息的不恰当使用给患者带来伤害。

电子病历系统所涉及到的关键技术很多，以保护患者隐私为最终目的的技术――如电子签名――是其中的重要组成部分。在《电子病历基本规范（试行）》第二章第九条中指出：医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

为了规范电子签名行为，2004年8月28日，第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议通过《中华人民共和国电子签名法》，对电子签名的定义、认证、法律责任等进行了规范。《中华人民共和国电子签名法》中对“电子签名”定义如下：数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。本法所称数据电文，是指以电子、光学、磁或者类似手段生成、发送、接收或者储存的信息。

2010年1月1日，原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法（试行）》”）。作为《中华人民共和国电子签名法》在卫生行业的体现，《管理办法（试行）》从法理上认可了电子病历数据与纸质病历同等法律效力的可能性。

《电子病历系统功能规范（试行）》和《电子病历基本规范（试行）》中处处体现着对“时间”和“标记”的关注。如同所有具备法律效力的文件一样，电子病历对时间标记的要求十分严格，一旦需要实现电子病历数据的跨机构传输和文件归档保存的法律效力，数字时间戳（Digital Time-stamping Service， DTS）就变得非常必要。将用户身份验证、电子签名和时间戳同步的概念引入到电子病历系统中，医院电子病历中的时间戳和数据真实性就有了第三方保障与验证，也为电子病历的法律效力提供了更为有效的保证。

可以说，电子签名技术在进入医疗系统时便担负起电子病历数据安全保护这一重任，但是，医院各系统的业务流程之多、之繁杂使数据安全和患者隐私保护工作变得格外复杂，任何一个漏洞都有可能造成不必要的损失，简单地凭借“用户身份验证”、“文件签名”和“时间戳服务”显然难以达到目的。电子病历的一线建设者们创造性地找到了解决办法。

以天坛医院为例。原卫生部提出“以电子病历为核心的医院信息化建设”后，各家医院都针对自身的实际情况开展了信息化建设。北京天坛医院信息中心主任王韬认为，电子病历无纸化的要点是电子签名，电子签名是电子病历的前提和基础，没有数字签名的电子病历就没有安全机制的保障，也就不能称之为真正意义上的电子病历。因此，天坛医院首先继续深入医院的数字化改造，尤其是对护理记录进行了完全的数字化改造。护理记录是电子病历中很重要的一部分，是执行医嘱的重要部分，是离患者最近的医疗活动。2011年，天坛医院将护理记录融入到了电子病历当中。

在医院数字化建设取得一定成果的基础上 ，天坛医院通过电子签名实现了真正的无纸化。在天坛医院，医生以及护士的每一次操作都要进行签名确认。数字签名的根本意义在于通过这种形式实现对整个医疗过程和医疗质量的监控，实现医疗过程的可回溯性和可追踪性。天坛医院的做法不是简单的修改程序和接口数量级层次的问题，而是信息化建设理念本质的区别，天坛医院的做法可以保证电子病历中每一个数据的真实性。

深度应用改善服务

电子病历的广度和深度取决于电子病历的后期应用需求。电子病历不是简单地在计算机上完成病历的书写，而是更注重病历信息的结构和内容，病历的内容以计算机可检索的数据形式存在，这些内容通过统一的病历结构模型有机地组织起来，形成高度结构化和数字化的病历数据资源库。

应用电子病历的主要目的是为患者提供连续、高效、高质量的医疗服务。电子病历可以伴随着患者的流动在不同专业部门、不同医疗机构之间进行共享。从群体层面来说，对同类患者的病历信息进行横向对比和分析更有利于发现疾病的内在规律。

电子病历遵循一定的标准规范，按照时间序列详实地记录了患者住院期间的疾病发展动态以及临床治疗情况，是反应临床医疗服务过程的重要信息载体，通过对电子病历数据的分析，不仅能够帮助医护人员有效改善临床记录质量，而且能够通过预置的临务规则，如临床路径、合理用药监测等，提高临床决策水平，做到医疗质量控制关口前移，同时可以促进临床诊疗标准、规范在临床实践中的应用，形成闭环、循证的医疗质量改进体系，不断提高医疗质量和安全水平。

以西安长安医院为例。2011年，西安长安医院全年门急诊接诊患者405042人次，收住院患者21604人，实施各类手术3094台（次），实现业务收入2.66亿元。随着医院信息化建设的不断深入，长安医院的竞争力也在不断加强。时任院长的王景明介绍：患者信息录入错误、发药用药错误等差错明显减少，医疗投诉及纠纷同比减少了34%；信息化建设带来的无纸、无线、无胶片节约了大量成本，岗位和工作流程的优化也使得人力成本大大减少；患者在医院的无效等待时间也明显减少。

在2013年的中华医院信息网络大会上，来自中国医科大学附属第一医院信息科中心的邵尉分享了“通过电子病历实现闭环管理”的建设思路，他指出：全面的临床信息化建设是实现电子病历真正应用的必要前提，医疗业务闭环转变是全面临床信息建设的必然结果。通过实施以电子病历为基础的全面信息化建设，实现信息系统间的高度集成与共享，实现全面多环节的闭环流程控制与管理，是中国医大第一医院电子病历建设追求的目标。

总结经验继续前行

作为等级医院评审检查的重要内容之一，电子病历的发展在现在的医疗信息化中得到了前所未有的重视。建立和完善以电子病历为核心的医院信息化建设是实现医院现代化管理的重要举措，同时，实施电子病历对于促进医疗服务均等化，推动医疗服务向科技化、规范化、专业化、精细化、信息化方向发展，提高工作效率，发挥有限的医疗资源效率等有重要意义。

如同做学问一样，电子病历的应用水平也可分为三个境界：第一个境界是“昨夜西风凋碧树。独上高楼，望尽天涯路”，这个阶段需要把握全局，明确电子病历的发展目标与方向，实现基本的数据采集。第二个境界是“衣带渐宽终不悔，为伊消得人憔悴”，这个阶段需要攻坚克难，“衣带渐宽”，实现网络传输信息多部门共享。第三个境界是“众里寻他千百度，蓦然回首，那人却在，灯火阑珊处”， 这是“得”之境界，第一境界与第二境界都做好了，利用已有系统实现知识库支持下的辅助决策功能是“功到自然成”的事。

2000年左右

国内关于电子病历的研究和应用开始，早期以满足传统病历电子化的需求为主。

2006年

在原卫生部信息化工作小组办公室领导下，由医疗机构、医疗信息研究机构、政府机构和信息技术提供商共同发起成立卫生部电子病历研究委员会。

2009年

国家启动新医改工作，对电子病历的研究和应用进入了一个新的发展阶段。

2009年7月

原卫生部发出征求《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》的通知。《意见》表示，建立电子病历是为保证健康档案“数出有源”，以实现医疗过程监管。

2009年8月

原卫生部信息化工作领导小组办公室发出征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”函，并要求在此基础形成《基于电子病历的医院信息系统建设指南》。

2009年9月

原卫生部《电子病历基本规范（征求意见稿）》，明确指出应用Word、WPS等文字处理软件编辑、打印病历，不属真正意义上的电子病历。

2009年12月

原卫生部和国家中医药管理局联合颁布了《电子病历基本架构和数据标准（试行）》开始全面推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设。

2010年

原卫生部针对电子病历及相关系统制定了一系列规范和标准，并召开试点工作会议。

2010年1月

原卫生部颁布了《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》，规范卫生系统电子认证服务体系建设，满足卫生信息系统在身份认证、授权管理、责任认定等方面的信息安全需求。

2010年2月

原卫生部颁布了《电子病历基本规范（试行）》。

2010年10月

原卫生部《卫生部关于开展电子病历试点工作的通知》及《电子病历试点工作方案》。

2010年11月

全国以电子病历为核心的医院信息化建设试点工作会议在沈阳召开。

2011年

原卫生部了《卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知》确定了“以服务于患者、服务于临床为出发点，以电子病历为核心，强化医院基础信息系统建设”的思路。

2011年1月

原卫生部颁布了《电子病历系统功能规范（试行）》，该规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准。

2011年3月

原卫生部组织编制了《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》，2012年，《方案》升级为《基于电子病历的医院信息平台技术规范》。

新版医疗机构病历管理规定范文第5篇

1　资料与方法

1.1资料来源

资料来自长宁区疾病预防控制中心2005--2009年长宁区各级各类医疗机构消毒质量监测结果。

1.2方法

根据《消毒技术规范》(2002版)的要求，按照《上海市医疗机构消毒、隔离、防护监测方案》进行监测。其中医疗用品在消毒灭菌处理后，存放有效期内采样；医务人员手在消毒后立即采样；环境物体表面在消毒处理后，4 h之内进行采样；空气在消毒处理后，操作前进行采样；使用中消毒液在更换前采样；医院污水在消毒后、排放前进行采样。

1.3评价标准

评价标准根据《医院消毒卫生标准》(GB 15982―1995)、《消毒与灭菌效果的评价方法与标准》(GB15981―1995)、《医疗机构水污染物排放标准》(GB18466--2005)。

1.4统计

采用描述性分析方法分析长宁区医疗机构消毒质量监测合格率情况，用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。

2　结果

2.1不同监测年份合格率

2005--2009年长宁区各级各类医疗机构消毒质量监测总合格率为97.02％，各年合格率依次为96.26％、98.26％、97.33％、99.13％、95.42％。5年各级各类医疗机构的合格率分别为：二级以上医疗机构97.48％、一级医疗机构95.82％、社会办医疗机构96.54％，以上合格率差异无统计学意义(X2=2.993，P>0.05)。分别对2005―2009年各级各类医疗机构的合格率进行统计学分析，只有2009年存在统计学差异(X2=9.771，P

2.2不同监测项目合格率

2005--2009年长宁区各级各类医疗机构消毒质量监测不同项目合格率从高到低依次为：消毒灭菌设备和环境物体表面(100.00％)、使用中消毒液(99.20％)、医务人员手(97.40％)、医疗用品(96.38％)、医院污水(91.12)％、室内空气(85.03)％。分别对各级各类医疗机构的监测项目进行统计学分析，只有医院污水的合格率存在统计学差异(X2=6.251，P

3　讨论

通过2005―2009年连续5年的监测，发现长宁区各级各类机构卫生消毒质量整体情况较好，总合格率达97.02％，说明长宁区的医疗机构在经历了SAILS、人高致病性禽流感、H1N1甲型流感等疫情的锤炼后，院所领导都比较重视此项工作，消毒措施基本上能规范落实。监测结果显示，2009年的监测合格率为5年中最低，分析原因为：2009年初新版的《上海市医疗机构消毒、隔离、防护监测方案》实施，监测范围有所扩大，甚至涉及到以往监测从未关注的科室和项目。

长宁区不同类型还同级别的医疗机构消毒质量监测合格率无明显差异，但2009年的合格率呈现出二级以上医疗机构>社会办医疗机构>一级医疗机构的情况，这与龙门县和宜州市消毒监测合格率一级医疗机构>社会办医疗机构的结果均不同。主要原因是本区在审批社会办医时起点高，且涉外医疗机构占居一定比例，业主学历层次较高，所以日常性消毒工作管理也比较严，而造成上述现象。

不同监测项目的合格率相差较大，消毒灭菌设备和环境物体表面2个项目连续5年均全部合格，说明本区医疗机构在上述两方面工作扎实。使用中消毒液，不合格主要原因是部分医疗机构配置消毒液由护工负责，存在配制不规范和储存不当的情况。医务人员手不合格主要原因是医务人员洗手意识淡薄、洗手方法不规范、过于简单，虽然有些是按照六部法洗手，但洗手时间过短。医疗用品不合格均为灭菌医疗用品。主要原因为口腔器械清洗不到位：戊二醛配置后使用时间过长，浸泡的器械未达到灭菌效果；的器械灭菌后，超过规定的使用时间仍在使用，没有重新灭菌处理。医院污水不合格主要是由于部分医院污水处理缺少日常监管，也存在处理设备老化问题，特别是社会办医的工作人员缺少专业知识，也未进行岗前培训，不能正确配置消毒药物浓度。室内空气合格率最低，为85.03％，与其他报道结果一致。这与医院门诊量较大，人员进出频繁，而部分病房收纳病人远远超出实际设计人数，人员密度较大有关。

建议本区各级各类医疗机构要进一步贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、卫生部《消毒技术规范》(2002版)及《上海市医疗机构消毒、隔离、防护监测方案》，建立健全消毒工作制度，严格规范操作，强化内部管理，对重点科室、重点部门的医务人员定期开展消毒知识培训，不断增强工作人员的消毒隔离意识，提高医务人员及护工的专业素质，进一步加强消毒工作，防止因消毒灭菌不严而引起的交叉感染和医源性感染事故的发生。

4　参考文献

[I钟玉萍，刘海东，叶木水，等，2000m2004年龙门县医疗机构消毒效果监测分析[J]，华南预防医学，2005，31(3)：64―65

[2]廖东铭，韩明。刘元洪，2003―2005年宜州市医疗机构消毒质量监测分析[J]，广西预防医学，2006，12(2)：115―116