新版医疗质量管理办法范文第1篇

【关键词】医院感染管理 现状 分析 对策

中图分类号：R197.3 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-288-02

医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，是评价医院综合医疗质量的重要指标之一。在卫生部开展的“医院管理年”、“大型医院巡查暨质量万里行”等活动中，医院感染管理都被列为专项检查的重要内容，医院感染管理工作已摆上了重要的议事日程，摆在了医院管理的重要位置。通过2007年5月至2010年10月督查、调查等方法，明确了目前医院感染管理方面存在的隐患并分析如下：

1 方法

1.1 调查对象 三级医院2所，县级医院8所。

1.2 调查内容 深入医院，对医院感染管理制度建设、消毒、灭菌方法、消毒灭菌的监测；医院感染监测；无菌物品（一次性物品）的规范包装、存放；医务人员的无菌操作及手卫生等进行调查。

1.3 调查的依据 是根据《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》等标准要求进行。

2 结果

2.1 缺乏本院适用的医院感染管理制度 未根据本院的实际情况制定适合本院能执行的规章制度的有9所医院，占90%。

2.2 未按要求选择合适的消毒灭菌方法和效果监测 不同医院消毒灭菌效果监测不平衡，能正确选择消毒灭菌方法的医院只有1所，占10%，基本上能正确选择消毒灭菌方法的医院只有1所，占10%，不能正确选择消毒灭菌方法的医院有8所，占80%。

2.3 医院感染监测 只有1所三级医院按《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》的要求开展监测，占10%，9所医院均未按《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》的要求开展监测，占90%。

2.4 无菌物品（一次性物品）的规范包装、存放 绝大多数医院对无菌物品及使用中的一次性物品乱摆、乱放，未按《消毒技术规范（2002年版）》及《医院感染管理办法》、的要求进行存放。

2.5 医务人员的无菌操作及手卫生 10所的医院都存在无菌操作观念差，手卫生执行率低 部分医务人员还未意识到医院感染的危害性，对医院感染的预防与控制重视不够。

3 针对以上存在的问题，选择1所三级医院为试点，采取以下干预措施：

3.1 建立制度 落实制度 规范管理

根据国家卫生部医院感染管理的一系列法律、法规、规章、规范要求，建立医院感染管理制度。医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，为进一步完善管理制度并贯彻落实，根据医院的性质和特点、医院感染管理中存在的问题制定切实可行的医院感染管理制度，结合医院的实际情况，要注意医院感染管理制度的修订和补充，用制度来规范医务人员的行为，加强制度的建设和学习，提高防范意识、降低医院感染率，杜绝工作中的随意性和盲目性。

3.2 增强法制观念 强化法规意识

随着社会的发展，人民群众对健康及维护自身权益的关注显著提高，法律意识不断增强，对医疗机构和医务人员的工作提出更高的要求，所以必须加强医务人员的法律法规学习，如《消毒技术规范（2002版）》、《医院感染管理办法》等。

3.3 加强培训 更新知识 警钟长鸣

医院感染知识的培训是医院感染管理工作中非常重要的任务之一。2007―2010年分别对新分配人员、实习生、医务人员、工勤人员等4851人次进行培训，培训的内容：医院感染管理的法律法规；洗手指征；医院感染事件回放；医院感染检查中存在的隐患以图片的形式反馈给大家，并提高整改措施，让大家掌握控制医院感染的相关知识，按《消毒技术规范2002版）》、《医院感染管理办法》的要求规范管理和操作，深入科室对在操作中存在问题的及时给予指导。

3.4 加强医院感染监测

医院感染管理水平直接影响医院的医疗质量。现代的医院感染管理质量，不是凭感觉来抽象的评判，而是以数据作为结果。开展医院感染监测的目的是通过监测取得第一手资料，分析医院感染的原因，发现薄弱环节，为采取有效措施提供依据并通过监测来评价各种措施的效果，为医院领导提供制定医院管理指标的依据，也为合理分配有限的感染控制资提供源提供信息。监测的方法：全面综合性监测和目标性监测。

3.5 加强消毒灭菌工作，落实医院感染管理措施 消毒灭菌是控制医院感染的重要措施，如工作不到位，任何一个环节出现漏洞都可导致医院感染的发生。所以必须严把消毒灭菌关，严格执行无菌操作原则和消毒隔离规范，杜绝医院感染的发生。加强重点部门和重点环节的医院感染控制，手术室、供应室、病房、口腔科、内镜室等重点部门应按医院感染规范要求去做。

3.6 规范无菌物品的包装、存放、管理

按《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范2002版）》、《医院消毒供应中心管理规范》等要求，规范无菌物品的包装、存放、管理流程。

3.7 结果 如下表：

表1 2007年6月―2010年1-10月感染率、漏报率干预前后数据对比

4 讨论

4.1 医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。如不按《消毒技术规范2002版）》、《医院感染管理办法》的要求去做好各项检测工作，发生医院感染，特别医院感染爆发，医院将耗费大量的人力、物力、财力、声誉严重受损。

4.2 调查分析

4.2.1 对医院感染管理认识不一 医院感染是目前公共卫生领域的一个重要问题，它直接影响医疗质量和患者的安危。部分医院领导只注重医院的经济效益，仍存在重治轻防的思想，对医院感染专职人员的学习和培训也不够重视，管理职能难以发挥。

4.2.2 忽视医院感染管理，规章制度不健全、不更新、无落实。

4.2.3 无医院感染管理专职人员，难以完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

4.2.4 没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例，更没有分析总结，无法采取有效的处理和控制措施。

4.2.5 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患，一旦出现医院感染暴发，很难采取有效的处理和控制措施。

4.2.6 全员参与意识不强 认为医院感染管理工作是“感控人员和个别领导的事”，忽视了自己在医院感染管理中也是管理者及执行者的身份。

4.2.7 消毒、灭菌知识欠缺 医院自身在消毒、灭菌效果监测方面意识薄弱，未开展对消毒、灭菌效果的有效监测。医务人员对使用中消毒剂性能、使用方法、浓度等掌握不准确，缺乏监测手段等，这不仅造成浪费和环境污染，还易导致病原微生物对消毒剂产生耐药性。极少数的医务人员错误的认为：任何未经清洗、消毒的物品，只要经过高压灭菌，任何微生物都能被杀灭。因此，有的包布未做到一用一清洗、破烂；有的物品、器械反复使用已破损、生锈、血迹斑斑的仍在使用；石蜡油为非水溶性剂仍作为器械保养的剂；植入型器械未每天每锅灭菌做生物监测；浸泡无菌器械的容器不消毒灭菌；浸泡无菌器械消毒液不知道要做化学监测及生物监测等等。

4.2.8 医院感染监测力量不均衡 有的医院在医院感染控制方面力量薄弱，领导不够重视，兼职人员忙于应付各种事务性工作，对医院感染工作力不从心，或缺乏相应的专业知识，虽然也有医院感染的计划与总结，但大多流于形式，没有实质性内容和可操作性，调查方法大多是靠医生报表的被动监测和回顾性监测。

4.2.9 消毒灭菌效果监测不规范 大多数医院无相应的消毒灭菌监测方法，未定期对压力蒸汽灭菌生物监测及紫外线灯管的强度监测。

4.3 医院感染管理的重要性 预防和控制医院感染是保障医疗安全和医疗质量的一项重要工作，要引起医院管理者和广大医务人员的高度重视，做到常抓不懈，警钟长鸣。在调查中发现，医院感染制度落实不扎实，主要是法制观念不强。近年来，医院感染暴发事件并非少见，引起了一些不必要的医疗纠纷。部分医院存在重医疗技术轻医院感染的倾向，多数医护人员对医院感染控制工作像“雾里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦胧，看不清真面目。误认为，医院感染防控是专业人员的事，与己无关，对医院感染防控缺乏理解配合，这种防控意识的欠缺，严重阻碍医院感染防控工作的发展。殊不知，每一个环节都存在医院感染隐患，医疗护理工作的每一个节点都需要防控医院感染，每一个人都有防控责任。为减少不必要的医患矛盾和医疗纠纷，增强医务人员法制观念和依法行医的道德规范，不管是对患者负责，对自己负责及人民健康服务都是势在必行。只有重视和做好医院感染监测工作，控制医院感染，杜绝医院感染的暴发，提高医疗质量，保障医疗安全，减少了医患纠纷，才能共筑和谐。

5 小结

普天之下，以民为本；医疗安全，重于泰山。医疗质量和医疗安全是医疗工作的核心和根本所在，医疗安全工作事关人民群众生命安全和身体健康，是关系到人民群众根本利益的重要工作。医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果。近几年，不幸发生了类似“丙肝事件”、“手术切口感染暴发事件”等等，赔偿、善后、挽回医院在社会的不良影响，需投入的人力、财力是多少有形、无形的支出 医院感染事件，特别群发感染事件，频繁被社会暴光，给患者增加痛苦和费用，也给医护人员增加压力。因此，医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院的正常运行，保护着医院的名誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院名誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，甚至使整个医院都受到影响。所以，加强医院感染管理任重道远，各级医院管理者应加强管理，使医院感染管理工作逐步走上法制化、规范化、科学化的轨道。

参考文献

[1]《消毒管理办法》

[2]《医院感染管理办法》

[3]《消毒技术规范2002版）》

[4]《医院消毒供应中心管理规范》

[5]《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》

[6]《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》

新版医疗质量管理办法范文第2篇

“规范诊疗30条”治理活动自查报告  

  为了规范我市医疗机构诊疗行为，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实减轻人民群众看病就医负担，市卫生计生委在多次调研、收集、汇总各医疗机构在门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题的基础上，制定下发了《规范诊疗30条》，结合武汉市2014年电视问政，整治医疗机构在药品及医疗服务中违规收费工作和“三好一满意”工作。我中心决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，成立了“规范诊疗30条”专项整治活动工作领导小组，为了贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医疗用药管理，提高医疗服务质量，改善医疗服务环境，保障医疗安全，我中心开展了自查活动，现报告如下。 

一、做好宣传，人人参与。 

  围绕“规范诊疗30条”活动主题，我中心成立规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动领导小组，组织开展形式多样的宣传活动，利用院务公开栏、显示屏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩。宣传开展本次活动的意义、让我中心广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

二、合理检查，合理用药

中心按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》管理规范，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求。完善各项规章制度，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。

中心遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药符合《处方管理办法》相关要求。中心按照处方点评制度，健全组织，明确责任。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。自查中发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。 

三、加强医疗培训，确保合理治疗；规范服务，提升医疗服务水平

中心组织人员认真学习《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖北省医疗纠纷预防与处置方法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强中心安全防范系统建设，预防和减少发生在中心内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。

中心为了进一步加强队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，双人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术以及应急演练。通过技能比赛及演练，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我中心各科室间协调能力，以适应突发情况下应急抢救工作需要。 

四、加强医德医风建设，积极开展便民惠民服务

中心组织医务人员加强学习《医疗机构从业人员行为规范》，新进人员进行岗前培训，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。

在显示屏及公示栏及时公开医疗服务项目和收费信息，在门诊导医台设立价格查询，向患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。

五、搞好投诉管理，规范医疗服务行为

中心有完善的规范投诉处理机制，并有效落实回访制度。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，中心将进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。

今年是规范医疗诊疗服务关键的一年，我中心将在上级卫生行政部门的正确领导下，认真传达学习“规范诊疗30条”，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗规范服务，提升医疗服务水平。推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献！

 

 

 

 

新版医疗质量管理办法范文第3篇

【关键词】 医疗质量管理与控制体系； 患者安全类指标； 病案首页建设平台

为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系，促进医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部组织制定了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］。共包括7类指标：住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标、医院运行管理类指标。较以前医院的工作动态报表的指标更全面、具体，更侧重于内涵质量的控制与管理。但这7类指标中有部分指标可以利用医院病案管理系统（HIS系统）自动生成，如医院运行管理类的大部分指标，而其他类指标中大部分指标在医院现有的管理系统中无法统计，而人工统计既费时、费力，又不准确。

本课题的主要研究工作即以《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标（patient safety indicators）为监测目标，在获取患者出院时相关信息的基础上，在医院电子病历系统中构建半自动化的、基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台，在患者离院前将统计指标要求的信息录入系统，自动生成统计数据，为临床、教学、科研提供统计资料。主要统计患者在住院期间的压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等资料，利用数据挖掘技术进行数据处理，构建相应统计数据库，为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并指导医护人员在医疗行为中的决策。

1 系统结构设计

通过电子病历系统中的数字技术，在病案首页背面空白处增加填写项目，把卫生部要求的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中的患者安全类指标统计资料存储到数据库中，构建患者安全类指标统计的病案首页建设平台。然后通过数据挖掘技术，从中挖掘出可以作为医院领导层和管理层进行质量监管的重要信息，同时指导临床开展质量控制，并作为治疗的经验知识和优化知识，保证临床质量的持续改进，提高临床治疗的准确性和合理性，促进医院的发展。

1.1 体系结构 本系统在分析临床医生诊疗疾病过程的基础上，综合应用一般模型和形象思维模型的基础上，设计基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台体系结构［2］。见图1。

1.2 患者安全类指标（Patient Safety Indicators） （1）住院患者压疮（选项①有，②无）。（2）输液反应（选项①有，②无，③未输液）。（3）术中异物遗留（选项①有，②无，③未手术）。（4）医源性气胸（选项①有，②无）。（5）医源性意外穿刺伤（选项①有，②无）。（6）医源性意外撕裂伤（选项①有，②无）。（7）医院内跌倒（选项①有，②无）。（8）医院内坠床（选项①有，②无）。（9）新生儿产伤（选项①有，②无，③其它（死胎等））。（10）阴道分娩产妇产伤（选项①有，②无，③剖宫产）。

在病案首页背面设计医疗质量安全监测指标项目（因原病案首页有输血反应项目，未设计该项目），由临床主管医师在患者住院期间，将统计数据中要求的信息准确点击选项录入，首页平台上的信息第一项至第八项为所有病历必填项目，第九项和第十项为产科病历必填项目，任一项目未录入均不办理出院手续。

1.3 患者安全类指标（Patient Safety Indicators）统计 按照统计指标的计算公式，在电子病历系统中设计统计表格，自动形成数据，内容包括压疮发生率、新生儿产伤发生率、阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等，以压疮发生率、新生儿产伤发生率为例。

1.3.1 住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表达方式：住院患者压疮发生率=发生压疮的出院患者人次同期出院患者人次×100%。

1.3.2 新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表达方式：新生儿产伤发生率=发生产伤的新生儿出院患者人次同期活产儿人数×100%。

阴道分娩产妇产伤发生率、输血输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、剖宫产率等表达方式与此类似。

1.4 患者安全类指标数据库

1.4.1 规则的表示 医院电子病案中的信息主要包括：患者数据、医疗数据、临床学科专业技术数据。通过卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》［1］中的患者安全类指标（Patient Safety Indicators）建立的病案首页平台，以此为规则提取电子病案数据，为医生治疗方案的改进和医疗质量的监管提供依据，并对医护人员的医疗护理行为进行更加完善的指导。

1.4.2 技术措施

1.4.2.1 归档平台整合数据 数据整合采用各个服务器进行无关联的解决方案，各个服务器的数据定期传输到归档平台服务器进行统一处理，不影响各个服务器业务的独立运行［3］。

1.4.2.2 各种数据库间的数据转换和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）进行各种开发工具的通用性研究［4］。

1.4.2.3 实现各种数据库的自由转换，使数据的通用性达到跨平台。采用当前先进的xml数据转换方式，支持各种数据的转换传输。

1.4.2.4 兼容各种开发语言开发的应用程序 此平台支持所有当前流行的开发语言开发的程序，真正做到了跨平台。

1.4.3 技术特征［5］

1.4.3.1 高安全性 集中化数据管理，所有数据均存在于中央数据库。各终端通过网络访问、操作数据，所有数据均发生在中央数据库，由专人管理，从而保证了数据的安全性。所有终端操作员通过各自账号、密码登录各自系统。

1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化数据管理，所有数据均保存在中央数据库上，充分利用服务器终端数据库提供的数据维护功能，同时对中央数据库进行双机热备份，从而保证了数据的高可靠性，高一致性。

1.4.3.3 高效性 将许多复杂、费时涉及数据量大的任务以存储过程的形式在服务器端完成，减少了访问数据库次数，减少了网络流量，提高了系统的执行效率。

1.4.3.4 高灵活性 系统设置了大量可维护参数，通过参数设置，根据医院管理要求，方便对程序的灵活设置。

1.5 患者安全类指标数据库规则及构建

1.5.1 规则的表示 获得知识以后就需要对知识进行表示。知识表示是对给定事物的一种约定描述，是知识的符号化过程。通常，知识库中的知识主要以规则和对象的形式存在。在实际应用中，知识表示可以采用谓词逻辑方法、产生式规则法、框架法以及面向对象方法等。

产生式规则是专家系统中使用最多的知识表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）这里，Pl，P2，…，Pm表示各个产生式的前提，也可称为条件、前提条件，Q表示产生式的结论及动作，也可称作后件。整个产生式的含义是：如果前提P（P至Pm）被满足，则可推出结论Q或执行Q所规定的操作。在规则表达时，按顺序、相应条件自上而下组织规则，这样在后面的推理中避免多余重复的结果，比较符合专家处理问题的思维方式。面向对象方法是利用面向对象中的类和对象来表示知识。面向对象中的继承性很自然的表示了分类，而它的继承性和封装性使知识表示具有很强的可扩充性，同时也具有清晰性和简洁性。面向对象方法的主要工作是区分对象和类，其知识抽取的基本思路是：首先识别知识领域中的对象，然后把具有相似属性和操作的对象归并成一类，层层抽取，层层归类，直到无共性为止，最后形成知识模型。由于医学知识范围广泛，类型复杂，在比较各种知识表示方法，并具体分析系统知识库的基础上，本系统的知识表示主要采用产生式规则法。用产生式规则方法，将治疗方案知识分别整理成一条条规则，放在知识库中，然后经过推理去寻求答案。

1.5.2 数据库的构建 知识库是用于存放用户提供的初始事实、问题描述以及系统运行过程中得到的中间结果、最终结果、运行信息（如推出结果的知识链）等的工作存储器。数据库的内容是在不断变化的。在求解题的开始时，它存放的是用户提供的初始事实。在推理过程中它存放每一步推理所得到的结果。

2 结语

通过《基于患者安全类指标统计的病案首页建设平台设计》工作的成功开展，可以为临床、教学、科研提供统计资料，为治疗方案的改进提供依据，并指导临床医师在医疗行为中的决策。

同时《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》中住院死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类等指标同样可以应用本平台，制定相应的项目进行统计，这为治疗方案的改进和医疗质量的监管提供有力的依据，并可以更好的指导临床医师在医疗行为中的决策。

患者安全类指标统计的病案首页建设平台的设计，将会准确、及时的产生卫生部新制定的各项统计指标数据，为临床医师提高诊疗质量，保证患者安全提供参考依据，为医院质量控制与管理提供决策依据，为上级卫生部门评价医院医疗质量安全提供客观依据。

参 考 文 献

［1］ 卫生部办公厅.三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）［S］,2011.

［2］ 徐天和.中国医学统计百科全书•统计管理与健康统计分册［M］.北京:人民卫生出版社，2004.

［3］ 秦琛.基于数据仓库的医疗决策支持系统的研究［D］.吉林大学硕士学位论文，2005.

［4］ 许洁馨，马玉书，范明.知识库系统导论［M］.北京：科学出版社，2000.

新版医疗质量管理办法范文第4篇

二、认真做好新版《药品经营质量管理规范》宣传贯彻实施工作。一是做好新版GSP的宣传培训工作，要采取各种形式宣传贯彻实施新版GSP的重要意义，介绍新版GSP的主要内容。二是分批分期举办新版GSP培训班，对全市药品经营企业相关人员及药品监管人员进行培训，督促和帮助企业做好与新版GSP的衔接。制定下发市新版GSP实施计划表，组织开展新版GSP试点认证，组织部分企业进行观摩学习。三是要加强药品GSP认证检查员的管理，完善检查员的遴选、考核机制，配合省局对现有检查员进行重新登记。

三、开展全市药品批发企业专项检查。重点对基药配送企业监管，保证基本药物配送质量，满足基层医疗机构用药需求。要开展中药材及中药饮片质量专项检查，重点检查企业资质、购销渠道、饮片质量、检验报告、储存保管等内容，保证进入我市的中药材、中药饮片全部符合《中国药典》或《省中药饮片炮制规范》，做好中药饮片销售人员的登记备案工作。开展冷藏药品质量专项检查，对不符合冷链规范要求的，将建议上级有关单位取消其基本药物配送资格。

四、继续加强含特殊药品制剂的监督管理。督促全市药品经营企业严格执行含特殊药品制剂“三项一限”制度；督促药品零售企业严格执行含特殊药品制剂销售的管理规定，防止发生流弊事件。对违规销售造成含特殊药品制剂销售去向不明的，一律暂停该类药品的销售并依法依规追究责任。

五、提升药品经营企业和医疗机构药品进、销、存及温湿度的计算机远程监管工作的水平。在提高远程监管系统入网率的同时要做好企业上传数据真实性的核查，确保上传数据的准确率，进一步挖掘和发挥远程监管在日常监管、市场巡查等方面的成效。参与药品安全示范县创建县区远程监管应覆盖全部药品经营企业和医疗机构。通过远程监管系统，加强对药品经营、使用单位购销存和温湿度情况的抽查。根据国家局、省局统一部署，积极推进基本药物的电子监管工作，结合日常监管工作，加大对药品批发企业核注核销工作的检查力度，提高核注核销百分率。根据省局要求，选择药品零售企业（包括药品连锁企业），开展核注核销试点工作。

六、继续推进医疗机构药品使用环节监管。继续开展国家局制定的《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的宣传贯彻工作，督促医疗机构落实《办法》和省局制定的实施细则的要求，严格采购验收管理，改善储存保管条件，健全各项管理制度，规范药品使用行为，探索建立药品电子追溯系统。继续开展医疗机构药品质量安全信用等级评定，完善医疗机构药品质量管理信用档案。

新版医疗质量管理办法范文第5篇

摘 要： 目的：探讨现代医院药学的创新运管模式。方法:依据国家颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》、《医院分级管理评判标准》、《中医医院管理评价指南》和《医疗机构制剂配制质量管理规范》等技术要求，结合现代医院药学的运作特点与科学规律，应用系统管理理论，对影响医院药学建设的相关因素进行了研究。结果：找到了创建现代医院药学管理系统、药学服务系统、制剂生产研制系统、药品供应质保系统、合理用药咨询系统、人才培养与绩效考核系统等6大建设要素。结论：对指导各地规范管理与建设现代化医院药学有着十分重要的参考作用。

关键词： 现代医院； 医院药学； 运管模式； 创新设计

怎样创新建设与管理好新时期现代医院药学?鉴于很少见到这方面的报道，作者依据卫生部颁发的《医院分级管理评判标准》[1] 、《医疗机构药事管理暂行规定》[2]、国家中医药管理局颁发的《中医医院管理评价指南》[3]、国家食品药品监督管理局颁发的《医疗机构制剂质量管理规范》（GPP）[4]等技术要求，结合医院药学专业技术性、经营管理性和用药指导服务性三大特点，以及医疗用药活动所构成的功能结构与运转规律，应用系统管理理论，对现代化医院药学的创新建设模式进行了如下探讨：

1 建立全新的医院药学管理系统

现代化医院药学的工作职能转变：现代医院药学必将按工作需要来设计岗位，按综合目标任务来设计考核，按岗位承担职责的轻重和贡献大小来设计薪酬分配，按人员素质要求来设计业务培训，按药剂工作任务不同要求来合理配置人、财、物资源硬件，按药剂工作质量要求来编辑管理软件。实行服务理念的创新突破与工作职能的根本性转变：①端正思想，全面引进市场竞争、经营管理、经济效益、社会服务和团队效应意识，从观念上实现医院药学必须“服务于临床，服务于患者”的根本转变；②调整岗位，实行逐级全员聘用，一切向制剂科研和药学服务一线倾斜的转变；③规范管理，管理方法由过去主观经验被动型向科学化、规范化、程序化、标准化、定量化管理转变；④完善服务，服务方式由过去被动式为医患来取药服务向取送结合主动送药上门服务转变；⑤合理配置人财物，建设规模由过去单一制剂、经营型向生产、科研、经销和多种服务一体化、一条龙转变；⑥加强考核，分配模式由过去吃大锅饭型向统筹经营、全成本核算、与绩效挂钩转变。以此不断完善工作机制，提高工作效率，保证工作质量，增强两个效益。现代化医院药学的管理软件建设：①全方位建立现代医院药学微机管理系统；②建立各类制剂配制和质量检验操作规程，汇编成《医院制剂规范》（2005年版），保证各种制剂规范配制，各项质量控制工作依规进行；③健全医院药学综合管理制度，各项工作量化打分标准和绩效考评办法，汇编成《药剂工作管理规范》（2005年版）。以此确立共同遵守的工作规则，对药学部人、财、物全方位实行科学量化管理；④建立临床合理用药咨询软件；⑤建立各类药学工作驱动软件；⑥建立各终端资源共享检索软件；⑦建立病人查询软件；⑧施行管理制度化、使用责任化、操作程序化、考核档案化、保养规范化管理[5]。现代化医院药学的数据库建设：①药品数据库；②制剂数据库；③资产数据库；④合理用药数据库；⑤药学服务数据库；⑥质量管理数据库；⑦人力资源数据库；⑧管理文化数据库；⑨药学信息数据库；⑩资金数据库；绩效分配数据库。

2 建立现代化医院药学的硬件系统

21 仪器设备的硬件配置药库和药房应配置一定数量的药柜、空调、冰箱和电脑；煎药室和制剂室要配齐煎煮、提取、分离、粉碎、烘干和灌装等生产设备，提高生产效率；应配齐紫外、气相、红外、高效液相、荧光、薄层扫描、溶出度、酸度、不溶性微粒、永停、水份测定、分析天平，生化培养箱、生物显微镜、干燥箱、集菌仪、微生物测定、净化工作台、计量器具和标准物质等质检设施，保证制剂质量；财会和临床药学应配置一定数量的电脑与空调，创造良好的药学服务工作环境。

22 制剂室建设应按下列原则合理布局设计制剂室[6]：①一室多用：利用同一设备和房屋条件生产出相同剂型但不同品种的制剂。灭菌制剂室不生产大容量注射剂时，可生产小容量注射剂或滴眼剂等，这几种剂型可设计在一室之内。②相同兼并：中药的片剂、胶剂囊、冲剂、散剂、擦剂、洗剂、滴眼（鼻）剂等可与西药的相同剂型并为一室。③特殊共用：相邻制剂室的称量室、缓冲室、烘干室、粉碎室、煎煮室、浓缩室、过筛室、灌装室和包装室等，均可兼顾共用，错开使用。④合理布局便于操作。注意按制剂工艺流程布局操作房间，严防逆向走动和人物混流。⑤科学组合集中安装空气净化系统。一般应将100级和1万的制剂室科学组合设计于一层楼，10万级的各种制剂室科学组合设计于一层楼，30万级的各种制剂室科学组合设计于一层楼。⑥功能特殊的科室（如：质检室、炮制室、药研室、临床药学室、仓库、微机室、办公室等）应另外独设。⑦应分开制剂操作中人流与物流混杂的运作方式，以避开交叉污染。应按下列原则开展新制剂研制：在中医药理论指导下，遵循国家食品药品监督管理局颁布的《医疗机构制剂注册管理办法》(试行) 中的“中药新制剂研究原则”[7]，运用现代科技方法，以方药独特疗法系统相统一的理、法、方统一性的中医理论体系，结合现代的病理学和基因科学，以地方病、常见病、多发病、疑难病、危重病等不同疾病的病症为研究对象，对成本订价和医疗市场进行可行性论证，以有效治疗率达到80%以上为开发基准，来综合评价确定进行新制剂的中药学与中医学等方面的综合研究。

3 建立新型的医院药学服务系统

为临床和患者搞好服务是新时期医院药学工作的重要职责。为此，医院药学要履行以下服务宗旨：保证基本目录用药不缺药不断药，满足临床需要按时送药上门；满足病人需求快速拿药煎熬配制，确保药品质量100%合格；保证中西药品品种齐全价格适中；服务热情文明礼貌公平诚信周到，力争服务满意率达98%以上。各药房系统、药库系统、煎药系统、制剂系统、药物研究系统、送水送药系统、药品质量检控系统、临床药学系统、数据库系统、技术信息系统、财务系统、办公室系统和领导指挥系统等室（组），要根据药学服务的总体原则，分解落实任务指标，制定各岗位服务承诺。规范各个岗位工作程序，保证各项工作质量，提高每项工作效率，获取最佳社会经济效益。

4 建立过硬的药品供应质保系统

合理调节药品采购贮藏数量，克服药品短缺或积压，创造良好经济效益，必须遵循经济规律，建立定量预测贮藏药品的数学模型，合理组织仓储药品。

41 定量预测贮藏药品的数学模型设计①用直线回归法预测药品需求量：把近10年来药品逐年增长的需求量看作一条直线，用回归直线方程式y＝a+bx进行预测。同时，结合医院疾病发病率、资金情况以及医疗市场变化等因素，随时灵活、客观地修正预测值，求得更为准确的药品需求量。②用经济批量法求算药品采购量：通过控制进货批量，既满足临床需要，又使采购费用与储存费用之和为最少。计算公式：FOQ＝（2AP/C），式中A＝全年采购量，P＝每次平均采购费用，C=每单位药品年平均储存费用。 ③用经济进货额求算药品采购量：因医院采购药品不是单一品种，可用金额来掌控药品采购量。计算公式：FOQ＝（2PZ/L），式中P＝每次平均购进费用，Z＝计划购进药品总额，L＝储存费用为药品购进单价的比例。

42 制订临床用药保障供应措施为保持正常医疗活动运转，应付各类突发事件，应规范从临床用药申请调查核实形成采购计划购回药品质量检验验收入库通知领药开票交验签字等各道工作程序；严格签字手续，落实承办双方责任，切实保证药品供应。

43 制订医院药学质量效益考核指标依据医院药学专业技术性、经营管理性和用药指导服务性三大特点，与医疗用药活动所构成的特殊功能结构与运转规律，制定出：①药品调剂系统（11项28分）；②药品供应系统（9项20分）；③制剂系统（10项24分）；④临床药学系统（5项12分）；⑤技术信息系统（6项16分），共41项100分的医院药学服务质量效益评价指标。

44 建立制剂质量管理规程①制订每种制剂质量标准，收集所用原辅包材的质量标准，严格按这些质量标准控制购进原辅包材和制剂半成品与成品质量；②制订每种制剂配制规程，规范制剂的配制操作；③制订每项质量检验操作规程，规范质量检验的标准化操作，确保检测结果准确可靠；④制订各类制剂、每道工序、特殊单元和关键岗位（称量、清洁、消毒、清场、提取、分离、搅拌、过滤、制粒、压片、干燥、粉碎、过筛、分装、包装和入库等）标准操作规程，以指令和约束制剂人员规范操作；⑤制订制剂处方、生产工艺、仪器设备和质量标准等验证方案；⑥建立药物称量计算、半成品含量、重（装）量和比重计算、成品收得率计算和含量计算，以及能否用于临床等质量审查管理制度；⑦建立投入不合格原辅包材与产出不合格制剂成品销毁、回收、退货、返工等处理登记制度；⑧建立各级制剂岗位和各类专业技术人员岗位职责；⑨建立临床用药评价和制剂不良反应报告制度；⑩建立每种制剂标签与说明书设计格式；建立各类制剂室和各种制剂工作综合管理制度；将以上质量标准、操作规程和管理制度，汇编成《医院制剂规范》（2005年版），发给每位制剂人员，天天对照，依规操作。

45 强化四级质量保证职责建立分管院长、药学部长、质量保证负责人、质量检验人员四级质量保证系统，层层把关，全员重视，确保购进药品、生产制剂和病人合理用药的质量。

5 建立合理的用药咨询系统

51 指导临床合理用药坚持参与临床查房、会诊，仔细分析病人疾病状态，掌握妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿期、儿童期、老年人、肝、肾功能不全的合理用药原则，科学选择和确定药物适宜剂量。对特殊病人，权衡利弊后综合做出个体化给药方案。

52 开展血药监测，提供合理给药方案临床药物治疗时，遇到治疗指数低、安全范围窄、毒性反应和副作用强、具有非线性药物动力学特性药物；病人的肝、肾功能不全或患有其他疾病，导致药物的体内代谢和排泄加快或减慢，分布发生变化，蛋白结合率升高或降低等；长期服用后导致积蓄的药物；两种以上药物同时应用，导致药物相互作用。均需进行血药浓度监测，设计合理给药方案，实现药物的最佳治疗。

53 应用成本――效果分析等方法优化治疗方案按照国家颁布的《××新药治疗××病的临床研究指导原则》[9]，回顾性分析评价两种以上药物治疗方案的优劣情况，计算和比较其药物治疗费用与效果比率或每单位效果所需费用， 平衡成本与效果，在两者之间寻找最佳治疗效果时费用最低、最合理、疗效最好、最安全的治疗方案。

54 建立临床合理用药评价系统针对新药和新制剂的临床疗效、治疗范围、毒副作用、用药剂量、给药途径、配伍禁忌等方面，系统地建立观察记录和评价指标。

6 建立科学的人才培养与绩效考核系统

61 定期考试，择优上岗实行考试聘用、持证上岗制度。先确定岗位职数与技术难度系数，再根据考试成绩、技术职称和实际操作能力，逐人确定岗位。对重要技术岗位的负责把关人员相对固定，聘用主管或副主任药师以上职称的专业技术人员为各室主任（组长）。对新分配或新调进人员一律实行各组循回轮岗 (大专以上半年、中专以下一年)，直到全面熟悉各项药学工作后，再依个人特长和考试成绩，相对固定于某一药学工作岗位上。并坚持轮岗制度，职员每年轮岗一次，组长两年轮岗一次，三年内轮完。以拓宽药学人员的知识面，练就扎实过硬的基本功底，保证药学队伍的稳定阵容与整体素质。

62 采取多种措施提高人员素质为搞好职工在职教育和终身学习，坚持“三坚持、三结合”的培训方法：坚持突出年轻人为重点，专业对口培训，将年轻药学人员送上级中西医院和药检所进修学习，使其熟练掌握制剂生产、质量检验、药物监测、合理用药等方面的专业操作技能；坚持选派代表参加省以上中西药学年会、新药典、制剂新技术、新检验方法等学习班学习，由学回的代表传授教会全体药学人员；坚持每年组织两期新知识、新技术讲座和专业技术与法律知识考核。请老师进来讲课与走出去学习相结合，个人加强平常自学与单位定期组织集中学习相结合，国家考试与单位考核相结合，支持青年人自学成才。

63 推行“成本核算，浮动工资，量化考核，按绩取酬”的绩效分配考核制度。①建立绩效分配数学模型：以2000～2004年医院药学部的总收入与总支出为据，应用灰色数列G（1，1）数学方法[10]建立Y（t+1）=9876.580.008957t-9768.61的绩效分配经费预测数学模型。确立薪酬分配计算公式为：个人月薪酬工资总额=基本工资+各种补贴+绩效工资；个人月绩效工资总额=（科室考核下拨小组绩效总额/小组总人数）×提成比例×个人系数×绩效考核得分%。 ②施行有效的考核办法：科主任对医院负责，将医院下达的各项任务指标用《药学部综合目标责任书》的形式分解落实到各小组；组长对科主任负责，将药剂科下达的各项任务指标分解落实到每个月和每位职工；每位职工对组长负责，胜任各自的岗位工作。总之，在现代化医院药学建设中，只要抓住了以上6个主要方面的规范化管理与建设，就能在短时间内显著提高医院药学工作的质量与效益。5年来，我院投资160万元用于制剂室建设、微机管理和在职培训，使工作条件逐步改善，人员素质大幅度提高，有效保证了各项医院药学工作的开展和社会经济效益的显著增长。

参 考 文 献

1 卫生部．医院分级管理评判标准，1998 .

2 卫生部，国家药品监督管理局.医疗机构药事管理暂行规定， 2002.

3 国家中医药管理局. 中医医院管理评价指南，2005.

4 国家药品监督管理局.医疗机构制剂配制质量管理规范(GPP)，2000.

5 杨茂春.科学管理制剂生产质检仪器设备的探讨. 数理医药学杂志，2004，17（4）：378.

6 杨茂春.建立现代医院制剂质量保证系统的探讨. 中国药事，2003，17（3）：139，

7 国家食品药品监督管理局.医疗机构制剂注册管理办法(试行)，2005，

8 杨茂春，杨 哲.开发现代中药新药新制剂的创新设计原则. 中医药学刊，2006，6（2）：24～26，