人寿保险理赔详细流程范文第1篇

7月20日，合众人寿推出了理赔服务六大举措，同期还启动了以“合众保险，理赔不难”为主题的大型理赔知识宣传活动，意欲通过完善保险公司服务流程，狠打服务牌，重塑保险业“理赔易”新形象。

长期以来，“理赔难”一直是保险客户抱怨最多的问题。在2005年网络评选出的“十大维权热点难点”中，保险理赔成为其中的第二大难点。“理赔难”已不仅仅成为保险业发展与普及的“瓶颈”，而且对建设社会主义和谐社会、完善社会主义保障体系产生了一定的负面影响。

随着“国十条”出台，保险业发展空间继续加大，竞争也更为激烈。作为一家新公司，合众人寿率行业之先，提出哑铃原理，即公司成本向服务和人力倾斜，其他部分厉行节约，从而打造一支业内领先的服务人才队伍和一整套面向客户的服务体系。此次又推出“24小时受理电话报案、咨询”、“上门服务”、“延滞支付利息”、“预付赔款”、“简单案件即时结案”以及“结案通知及回访”等六大服务举措，从而打出民族保险企业的金字服务招牌，力争通过自己的努力将“理赔难”变为“理赔易”。

合众人寿理赔部负责人陈秉玺说，“手续繁琐”是保险客户感觉理赔难的一个重要原因，客户在向保险公司提出索赔申请后，保险公司往往以“材料不全”为由，让客户来回奔波补充材料，对客户来说，这是一件很烦心的事。针对这种状况，合众人寿规定接到报案后，公司会派服务人员到医院或客户家中看望、慰问，同时为客户带去理赔申请书、授权委托书，并就理赔的相关注意事项做详尽的说明；当客户备齐申请理赔必备要件后，可拨打95515通知服务人员上门代为填写申请书、送件、申请、领款。如果客户选择赔款转帐，在结案后，公司会派服务人员将具有赔付明细的通知书送达客户。

在合众人寿的理赔服务六大举措中，陈秉玺着重提到了“延滞支付利息”即理赔滞纳金制度。该制度规定，对于赔付金额在1000元以上的免于调查的案件，如果在7天没有结案，则从次日起按照保单的预定利率按日计算（2.5%/365*超期天数*赔付金额）支付利息。合众人寿推出的理赔滞纳金制度，在国内尚属首创。

人寿保险理赔详细流程范文第2篇

尊敬的领导，同事们：

2020年已经临近尾声，一年来，在上级公司领导的关心指导下，临淄公司全体员工在市场竞争日趋激烈的环境下努力开拓业务，为完成全年目标而努力。下面根据实际工作，总结一下一年来的发展和不足：

一、经营情况

截止至12月13日，全险种达成3147万元，达成率92%，同期增速0%。其中，车险2246.1万元，非车险748.4万元，意外险119.8万元，健康险32.7万元。非车险占比29%，自留满期赔付率51.4%。

二、渠道建设

1、直个渠道，在总公司开展的“123”工程以来，我们积极寻找合适的资源型业务人员，收效甚微。在今年9月车险综改之后，家自车的保费充足度开始下滑，明年将是保局之年，稳固续保率，加深与客户的粘合度，严格落实车+X的发展方向，加大力度进行人员的引进工作，以更好的扩大保费收入和队伍建设。

2、互动渠道，在明年产带寿基本法、寿带产年金保险双方加深合作的契机下，我们预计引进一名人员加大与新华公司的合作，深入新华的晨会宣讲非冲突险种，提高与新华业务员的粘性，多元化的开展团险、流量型非车险业务。

3、车商渠道，现合作店面5家。保费达成率95%。规划详细合理的送返修模式，尽最大力度利用好公司资源以换取保费，加深与4S店的承保、理赔沟通工作，将问题扼制在萌芽阶段。

4、保代渠道，今年达成情况较好，渠道业务结构多元化，现有团队2支，人力280人，续保率70%。明年将要加大下乡进镇的力度，寻找关键人员开展区域团队建设，详细分析乡镇街道的地域经济特点，制定不同的展业模式和险种开拓。

5、直团渠道（战客渠道），是临淄公司业务重点渠道，占全险种保费的60%。通过车队业务的合作深入，也为我们带来了很多非车险业务的收入，加深了我们与车队的粘性，加快了公司大非车转型的步伐。今年新开展合作车队3家，明年预计产能300万元。

三、重点工作

1、能够严格执行上级公司合规管理的相关规定，通过晨会认真组织了相关内容的学习，落实到人。单证不乱打，发票不丢失，理赔无虚假。把好承保入口关，确保业务质量。

2、能够严格执行人行、银保监局对于反洗钱工作的相关要求，加强对反洗钱工作的自查自纠，将工作要求落实每一个业务操作环节，加强流程管控。

3、能够严格遵守党的政治纪律、组织纪律、工作纪律，做到自重、自省、自励，筑牢党员干部拒腐防变的思想道德防线。

四、存在的问题和不足

1、销售队伍的建设与业务发展不同步，业务知识掌握不够，公司产品宣导不到位。

2、市场业务、产品的预测、分析、调研上，做的不够详细，没有找准营销的重点方向。

3、在业务开拓上，不够积极主动，存在懒惰吃老本的思想。

4、公司精细化管理不到位，任务目标的分解、监督不够细致。

五、2021年工作思路

1、严合规，保质量。严格遵守公司的合规管理，严格把控反洗钱工作流程，禁止涉及非法集资。

2、加强渠道队伍建设，细化月度季度目标达成情况。积极引进高质量人才，扩大公司保费收入。定期组织学习，提高自身业务知识技能，找准营销的方向。

人寿保险理赔详细流程范文第3篇

电话直销能买哪些产品

狄雪锋介绍，电话销售保险业务(简称电销)分为两种，一种是呼入式，先期投放广告，投保人可以通过拨打提供的电话号码进行咨询和投保，如平安保险的电话车险-另一种是呼出式，即营销人员根据现有的客户资源，主动联系获知客户的投保需求，向其推荐相应的保险产品。目前，大部分的寿险公司都采用呼出式的电话销售方式。

与传统的人渠道比起来，电话销售的保险产品范围要小一些。受这种销售形式的制约，只有那些条款简单、便于介绍和易于理解，审核流程简单，不需要配合诸如体检等辅助手段的产品，才适合用电话的方式进行销售。狄雪锋介绍，以光大永明的产品为例，电话销售以重疾险、医疗险(不包括门诊)和短期意外险为主。

电话销售保险的流程比较简单，如果客户对销售的保险产品感兴趣，会形成线上成交，同时为了规范销售，保险公司会对电话销售过程进行全程录音。作为投保确认的凭证，这份录音会被有效保存。―般来说，在保险的保障期完成两年后才能销毁。线上成交后保险公司会向意向客户递送保险申请书，客户签字后交回保险公司核保。如通过核保，保险公司从客户账户划款，并出正式合同，快递至客户签字确认后，保险合同正式生效。

电销保险也有犹豫期

有一些人听过电话介绍后，表示有投保的意向，但过后又由于种种原因反悔，担心不能拿回保费。针对这种情况，狄雪锋建议消费者，不必为此忧虑，按照保险监管机构的规定，当投保人收到保单之日起10日内，可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取最多10元的成本费以外，不扣除其他任何费用。考虑到电话营销是新兴的销售方式，部分保险公司将犹豫期延长至20天。

对于民众担心的电销产品是否能及时理赔的问题，狄雪锋解释，保监会规定，保险公司只有在当地有营业资质才能开展电销业务，凡是能够在本地购买到电销产品的，其理赔程序会和其他的保险产品一样。有些公司的电销产品的理赔程序还会更简便一些，如光大永明推出的邮寄理赔业务，只要是―般理赔，而不是重大、恶性理赔案件，投保人只需把保单、病历等资料，按合同上列明的地址邮寄到光大永明的运营部门，理赔就会顺利进行，免去了投保人来回奔波之苦。

4大“关口”杜绝销售误导

狄雪锋坦言，电话销售是最容易引起消费纠纷的一种渠道。普通消费者很难看懂保险合同，很多条款在人面对面解释下才能弄懂，保险责任和权益条款还有关键的理赔条款细节，电话销售中未必能完全解释清楚。为完成销售任务，有些推销员不择手段，夸大效用，曲解条款。这些都成为电话销售饱受诟病的缘由。

为解决销售误导的行为，狄雪锋介绍，光大永明设定了4个“关口”来保证电销业务的合规经营。首先是销售专员。一方面，销售专员上岗前必须接受为期2周的培训，培训内容包括保险产品知识、销售规范话术、保险法规及合规政策、电话销售品质管理条款等内容；另一方面，除要求销售人员必须取得保险从业人员资格证外，公司还要求对接受培训的销售人员，进行严格的岗前认证考核，要求销售人员必须话术过关、笔试过关之后，才被准予上岗，从而确保销售人员无论在业务知识方面，还是在合规意识方面，都符合合规经营的要求。其次是核保环节。公司专设电销业务核保组，负责发现、阻止在核保环节中可能出现的各类销售误导行为。发现一例，阻止一例，坚决防范因销售误导而可能导致的承保风险和客户投诉事件。第三是专门的质检部门。狄雪锋称之为“电销业务的纪检委”。当质监发现电话销售过程中有误导行为时，会将情况反馈给业务经理或主管，他会安排不同的销售人员去做补充录音，向客户解释清楚保险条款的相关内容。同时，质检部门会整理总结所发现的误导类问题，不定期开展专项自查自纠工作，并组织相关培训。第四是保监会的监督以及对投诉的处理。光大永明与保监会有一个定期的沟通机制，通过沟通公司可随时了解客户的咨诉情况。不论案例大小，是否有销售误导，公司都首先从合规视角审视投诉，查实是否有销售误导现象存在，以保障客户利益。

尽管光大永明在2007年才开始涉足电销业务，但依仗严格的管理，其发展规模迅速扩大，仅2010年一季度就实现标准保费收入近1200万元，行业排名第9，在业内属中等偏上水平。

投保还需注重细节

狄雪峰认为，随着个人寿险市场群体年龄结构日趋年轻化，以及年轻一代消费习惯日益简单化，电话及网络销售保险的方式越来越被众多年轻人所接受，其发展前景不可限量。

由于没有人高额的佣金，也没有银保产品的手续费，电销产品成本低，相对便宜，消费者选择它还是比较合算的。在选择投保时，狄雪峰给出了自己的建议。

首先在电话里投保人要把保障险种、险种特征、免责条款以及是否适合等事项了解清楚，如果还有不清楚的地方，最好到该公司的网站上详细了解产品的具体条款。

尽管电销产品一般不需要体检，狄雪峰还是建议投保前一定要如实告知健康状况，如是否患有高血压、每天抽烟是否超过10支等，否则要么是核保无法通过，要么出险后可能会拒赔。

另外，还需要记住销售人员的工号或电话号码，万一遇到问题可以打电话咨询。

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人寿保险理赔详细流程范文第4篇

 

一、经营指标完成情况

1、保费规模大幅攀升。2018年，XX人寿XX分公司累计实现保费收入10.7亿元，较08年增长49.2％，在XX省内老六家寿险公司中增幅第一。在XX人寿全国系统保费贡献度4.8％，排名第7名。其中，个险新单保费收入8424万元，同比增长26.5％；银保新单保费收入7.9亿元，同比增长39.2％；其中银险期缴新单保费收入1.7亿，同比增长137％；续期保费1.9亿元，同比增长138.3％。

2、考核指标全线达标。2018年，分公司个险标保年度计划达成率102.3％，系统排名第十一名。银保期缴保费1.7亿元，年度计划达成率145.8％，系统第四名；趸缴规模保费6.2亿元，年度计划达成率129％，系统第五名。银行保险于8月30日提前4个月成为系统内第三家趸期缴全面达成年度计划的分公司。个险13个月累计继续率84.4％，25个月累计继续率92.9％，银保13个月累计继续率92.2％，25个月累计继续率97.9％，全面达成总公司考核值。

3、业务结构调整明显。2018年，分公司新单业务中个人营销业务和银行保险期缴业务保费收入达2.55亿元，占新单总保费的40.2％，较去年提高21.2个百分点。分红险保费收入7.62亿元，占比71.2％，同比提高48％。

4、涌现出系统内优秀机构代表。在XX人寿全省12家中心支公司中，2018年涌现出3家全国三级机构前十大中支。分别为：XX中支，银行保险年度期缴保费达3645万元，列全国第二名；XX中支，银行保险年度趸缴规模保费1.6亿元，列全国第三名；XX中支，银行保险年度趸缴规模保费1.2亿元，列全国第四名。

5、服务能力明显提高。2018年XX分公司全省个银险共计赔付1591件，赔付金额563.7万元，结案件数及赔付金额与去年同期增长21％、77％，完成年度鲜花探视住院报案客户530位，同比增长5.7倍。

二、2018年主要工作

1、紧扣上级单位经营方针，围绕年度经营主题，达成了各项工作目标。

在年初全省保险工作会议上，李迎春局长提出“深入贯彻落实科学发展观，防风险，调结构，稳增长，努力实现XX保险业平稳健康发展”的指导思想，并对全年保险工作做出了具体要求和部署。XX人寿XX分公司在认真学习领会保监局文件精神的基础上，结合总公司“抢抓机遇、专业经营、内涵发展、逆势成长”的主题要求，以科学发展观为出发点，制定了“深化专业经营、坚持内涵发展、提高整体实力”的年度经营主题。全年在保监局和总公司的正确领导和大力支持下，紧密围绕以上总体要求，扎实开展各项工作，全面实现了年度预定目标。

2、坚持专业化经营，标准化运作，有效的业务推动模式初步形成。

个险方面，推广周单元经营，加大追踪力度，前置业务进度。通过一年的实施，每月前两周的业务进度较上年同期提高了10个百分点。同时，推动标准部、组建设，引导团队做大做强。规范网点建设，提高机构星级标准。

银保方面，在渠道经营上坚持专业化、精细化，主渠道工行推进标准化网点建设塑核心竞争力，树立了良好的品牌形象，提升了美誉度；邮储渠道相继推进提升营销力项目、PSM营销队伍共建项目，双方合作持续深入，期缴保费迅速突破。建行渠道以提升营销力项目育火种，双方合作起步顺畅。在内部业务追踪上，按照系统化、专业化、标准化的原则，建立了会报体系、追踪体系，统一了职场布置，并确定机构、渠道、营业部、客户经理不同层级人员的工作标准及考核标准，实施差异化资源配置，实现有效激励。

续期业务方面，明确业务节奏，创新追踪模式。从年初起，保费部准确把握业务推动节点，明确单元经营节奏，随时了解业务动态，及时采取相应措施。机构实地督导和月度四次视频追踪会掌控指标进度；提倡工作前置，由宽末冲刺型向当月高达成收费模式转变；针对个险25月短板，创新追踪模式，坚持专业化经营，制定“321”工程、“925”项目,重点推动三次保单的复效工作。采取“集体下乡集中拜访”不放弃每一个失效客户。定期召开全省新有续收“人庆生会”，明确人的续收利益，强化继续率对人的重要性。

3、加大培训力度，完善培训体系，销售队伍体能得到提高。

个险人方面，从每日个险晨讯、每月人考试培训及新人岗前培训、每季业务经理轮训、拓展训练到顶尖高手的TOP2000培训，XX人寿以其上下高度一致的行动力，努力为人提供全方位、高质量的培训。特别是今年6月上旬，XX人寿斥资3000万打造“才富”精英培养模式，仅XX分公司就创下了XX寿险行业单次培训规格最高、参训人员最多、会务组织最严密、课程内容最新颖的营销员培训。通过多层次的培训，公司2600余名人100%持证上岗，30%以上大专学历，月人均产能近6000元，是行业内平均水平的2倍。

银保客户经理方面，专业化训练队伍，09年在银保队伍中大力提倡“构建银保精英文化、打造银保精英团队”，分层级构建精英队伍，用文化凝聚人、用愿景引导人、用标准激励人，用支持成就人。通过建立新人制式化培养系统，加强对营业部经理、渠道经理培训，明确提高客户经理“三大能力”的培养方向，组建了一支在市场上具有核心竞争力的专业化经营管理团队及销售精英团队。公司474位银保客户经理，大专以上占比67%；月度人均产能趸交保费达12.4万，期交规模保费达3.3万，位居行业前列。

续收专员方面，面对全省续收队伍一半以上属于新人的现状，分公司保费部制定了一套系统的培训方案，包括岗前、衔接、养成、提升培训、理论和实战相结合的教材开发、月度制式的专题培训、形式多样的情景演练及绩优人员经典分享，帮助队伍垂直成长。通过三大流程加强保单过程管控、通过“一卡两志”提高拜访量、通过失效回访完善保单追踪环节。强有力的培训带来了销售队伍高绩效的达成。在职单继续率由年初的87％提升至目前92.3％，继续率“百分百”由年初的243人上升至目前的400余人，人的续收收入提升逾百万，全省专员的整体工资较08年人均提升1000元。

4、细化运营服务各项工作，客户服务水平再上新台阶。

运营客服工作涉及面广，涉及的问题和对象比较敏感，稍有闪失，将带来很大的影响。为此，分公司运营服务部对全省运营服务人员明确职责，注重培训，严格考核，运营各项关键指标取得了优异的成绩。09年全省共处理运营作业30.1万件,受理咨诉8000余件，电话回访9.7万件，回访成功率99.6%。理赔简单核实件调查时效控制在2天内，两日无问题件理赔结案率达98%以上，电话回访工单结案率系统排名第一。

在具体工作上，2018年实现了新版保单年度报告设计及分发数据的处理，联合函件局进行新版保单年度报告的设计及年度报告分发数据的处理，使得保单年度报告按照机构、人是否在职、在职人所属营业部进行顺序打印，由人上门递送给客户，XX分公司成为系统内第一家实现按照所属人进行保单年度报告打印的机构，有效支持了业务一线的需求。持续进行标准化服务门店建设，统一全省服务标准、考核及服装，制作分公司客服中心欢迎牌,全天侯24小时受理客户业务投递,减少客户往返,提高客户满意度。在银险盈盛产品给付来临之际设计了生存给付宣传彩页，详细介绍了生存给付的渠道及领取材料，并介绍了自动给付的条件，较好的满足了客户经理及客户的需求。同时，针对VIP客户（期交保费达8万元及以上或趸交保费达100万元及以上的客户）开展附加值服务，赠送特色杂志及生日贺卡、蛋糕；通过制作《理赔之窗》季刊、理赔温馨慰问信、与合肥市电视台访谈、受益客户100%电话回访等形式扩大理赔宣传，密切关注手足口病、甲流感疫情等社会焦点事件，开辟理赔绿色通道，对及时报案客户进行100％鲜花探视，取消定点医院限制，针对特殊群体提前给付保险金；配置血压计、血糖仪、体重身高测量仪及相关药品，为内外勤员工提供健康服务，在客户服务中心增设了晴雨伞架，体现了公司的人性化服务。

5、加强合规经营，风险管控能力得到提高。

2018年，XX人寿XX分公司在反洗钱专项工作开展、收付费管理，反商业贿赂和反不正当交易，合规经营的宣导培训，内控制度的完善评估，年度稽核等方面做出了积极的努力，风险管控能力有了进一步提高。

全年在全省开展大型反洗钱工作的自查自纠和宣传培训各两次，制定了反洗钱工作指引，帮助各机构建立完善了反洗钱制度，梳理反洗钱操作流程，督促机构与当地人行保持良好的沟通汇报关系，积极参与当地人行开展的各项活动，芜湖、XX顺利通过当地人行反洗钱现场检查。

收付费管理上，按照XX保监局文件要求，控制保费金额单笔超过1000元的现金件。将转帐率纳入到续期收费员及各三级机构的重要考察指标中，建议客户将保费存至公司账户，收费员代客户开户等多种方法，努力提升转帐率。同时增加转帐渠道，在原有工行基础上，新增了农中建邮四大总对总转帐渠道，为实现零现金管理迈进了一步。严格付费审批制度、规范非常规退保流程、根据付费金额确定各层级领导的签字审批权限。

内控制度的评估及合规知识宣导培训上，分公司各部门梳理了公司成立五年来制定的各项内控制度，对不完善的进行修正，对废除的予以清理，形成了分公司完整的内控制度汇编，给分支机构提供了全面的指导，并根据监管要求对内控制度的“三性”组织各部门进行评估打分。同时，及时对最新监管政策及总公司合规要求进行宣导，尤其针对10月1日后保监陆续下发的重要监管规定，分公司开展了专项新《保险法》宣传培训及知识竞赛，专门制作学习材料，组织相关岗位人员考试等，提高全员合规意识，确保全员学法、懂法、守法。

2018年，分公司配合集团对省公司、8家开业满一年以上的中心支公司进行了常规稽核，总体评价较上年有所提高。同时，在集团的统一要求下，分公司组织被稽核单位进行了稽核问题的逐项整改，确保稽核问题今后不再发生。

三、2019年工作计划

（一）业务计划

2019年，是XX人寿XX分公司第二个五年规划的首年，分公司将继续遵照XX保监局和XX人寿总公司的要求，以科学发展观为出发点，实现又好又快发展。全年计划总保费规模14.3亿元，其中，个险新单保费1.1亿，银保期缴保费2.6亿、趸缴保费6亿，新业务700万，续期保费4.5亿。

（二）重点工作

1、全力达成年度各项业务计划。

个险：明确全省各层级达标标准，推进达标建设。结合“135”配套组织发展培训和训练，“虎虎生威”组织发展荣誉体系的建立，加快组织发展。创新举办 “新型”至尊酒会（业务员＋客户），大型主顾开拓活动，VIP精英客户团队活动，推出年度特别方案，打造“三高”团队。

银保：一是差异化经营渠道。对工行、邮储、建行、农行及其他渠道根据不同特点及在分公司的地位进行差异化经营，制定不同的目标平台，采取不同的推动模式、项目运作及产品策略，各个突破，全面开花。二是创新项目形式，全面开发银行客户。推动县级机构标准化建设。三是基础建设标准化。在银保金鹰会的运作，培训训练体系的建设、会议汇报体系、职场建设等方面提出明确的要求和标准，系统推动。

新业务：完善电销中心组织架构，扩充电销人力。建立一整套标准化、规范化的新人育成体系，对入司新人进行分阶段的制式培训；增加线上人员的进阶培训。按照基本法明确每位线上人员的业绩目标，建立完善的报表体系，进行每日业绩追踪；坚持周单元经营和月度业务分析例会；加强现场通时、通次管理；适时推出阶段性、有针对性的激励方案。加强质检管理，定期安排质检例会，进行优秀录音分享，同时针对录音中发现的新问题进行话术研讨，不断完善话术。结合总公司和地方监管部门的要求，对现有质检管理规定进行补充与完善。

2、继续加强品质管理，确保续期业务高质量的增长。

一是业务品质管控日常化。业务品质管控流程执行、强化，并建立评估体系；三级机构低继续率人新契约服务访谈追踪落实；客户资料维护流程推广；加强零现金管理，提升首续期转帐率。二是规范业务管理。业务管理基础流程重点监控（三大流程、区域化管理）；加强退信管理、完善客户资料维护流程；细化专员目标管理，相对统一服务区域基准值。三是加大续收队伍建设。加大内勤培训力度，开展全省续收内勤内务技能提升培训班，综合技能提升培训班；确定季度培训主题，深化续收服务专员培训流程操作，优化岗前、衔接培训课件，组织新人养成培训；开展团队拓展训练。四是完善督导体系运作。建立督导考核体系，追踪应收未收清单填写，推广二、三次保单追踪表管理；落实服务专员面访扣分制度；完善专员活动日志和主管经营日志，上门服务登记卡；精细化周单元达成，做好过程督导，细化专员周单元运作体系。

3、坚持诚信立司的管理理念，提升客户服务工作。

一是理赔管理，规范理赔作业流程，扩大理赔服务宣传，持续制作理赔之窗季刊，积极关注社会焦点事件，通过室外广场咨询、室内现场理赔等形式加强理赔宣传力度；积极关注理赔服务创新，提高客户理赔满意度。二是客服柜面管理，持续进行门店标准化建设；强化柜员的服务意识。三是强化三级机构管理，加强对中支督核力度和督核频率，重点加强与各机构个、银险业务队伍的沟通；完善中支理赔调查、咨询申诉队伍的建设；持续进行机构运营每月KPI指标监控及预警；加强机构运营人员的培训和学习。四是持续举办第五届运营知识竞赛并配合个险和银险开展客服节。

人寿保险理赔详细流程范文第5篇

关键词道德风险寿险核赔

道德风险，又称道德危险，是一种无形的人为危险。寿险理赔中的道德风险行为是指：投保人（被保险人）在购买保险时，抱着赢利或（非规避风险）的主观心理态度，采用隐瞒、欺骗或其它故意不实告知的方式和手段，获取保险理赔金的种种违公德和法律规范的行为。

道德风险行为涉及的保险金给付额高，在寿险核赔中非常典型，容易使保险公司陷入财务和法律上的困境，社会负面影响极大。针对道德风险行为的特点采取一定的核赔措施是十分必要的。

1道德风险行为的表现形式

1．1投保人、被保险人和受益人的欺诈

在实务中具体表现通常有以下几种：

①以欺骗方式投保。例如有许多投保人在事故或疾病发生后才购买保险，并采用隐匿病情、替身体检等方法通过核保这一关。

②编造或夸大事故。在事故发生后,以伪造、变造有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因、夸大损害程度，以及隐瞒事故的有关重要信息等方式，来谋取保险金。例如，在保险合同生效后两年内被保险人自杀，属除外责任，然而索赔时，投保人一方可能隐瞒实情，以意外事故向保险人申请索赔。又例如投保人一方伪造死亡证明、捏造死亡事故来获取保险金。

③故意制造保险事故。例如，为取得保险金伪装被第三者袭击，伪装失足溺死、摔死，伪装交通事故死亡，伪装中毒死亡，伪装海难死亡、伪装失火死亡，伪装自然死亡，伪装自杀死亡等；采取自残方式谋取保险金，如轰动全球的台湾地区的“金手指”保险欺诈案就是典型的例子。

④其它欺诈方式。如就同一事件向同一保险人多次索赔或向不同保险人多头索赔等。

1．2市场营销人员的欺诈

由于保险公司面临着内外双重压力，致使许多公司以业务多少、保费收入大小论英雄。出售保险的营销人员为了取得更好的业绩，可能即使知道投保人投保的动机不正，也故意“视而不见”。另外，有少数业务员还与投保人、被保险人或受益人共谋隐瞒、错报相关信息骗保骗赔。

1．3医疗机构的欺诈

如提供错误诊断，增加治疗费用，延长医疗时间或频率；与被保险人勾结，拒绝提供真实的医疗记录或伪造证据等。

1．4保险公司内部职员的欺诈

主要有：有意错算保险金，挪用差额；拖延保险金给付以自行占用；接受贿赂，不公正地处理投保或赔案，将有关核保核赔的信息提供给进行欺诈的人。

2道德风险行为的特点及其影响

道德风险行为属于欺诈行为，具有以下特点：“保险事故”的发生距保险合同生效日非常接近。许多道德风险行为申请的保险理赔，在保单生效后10天以内就开始“出险”；投保金额高，投保险种、份额多，或多家公司投保；投保人提交的理赔申请资料不完整，或有关收据有涂改、变动，甚至有些内容前后矛盾。

道德风险行为对保险公司乃至整个保险行业都有着极大的负面影响：

①影响保险最大诚信原则的履行。最大诚信原则是保险活动中最基本的原则之一，其含义是指保险双方在签订和履行保险合同时，必须以最大诚意，履行自己应尽的义务，互不欺骗和隐瞒，恪守合同的认定和承诺，否则，保险合同无效。

②影响到寿险核赔处理的效率和服务。由于有这些道德风险行为的存在，在实际核赔处理时，只能将所有的案件一视同仁对待，详细考查。这样的结果使保险人收集处理信息的成本增大，核赔处理的整体效率降低，同时也降低了投保人对核赔服务的满意度，使保险人受到社会上“投保容易理赔难”的责难，影响了服务水平的提升。

③危及保险业的健康发展。道德风险行为使许多保险公司陷入巨大的财务损失和法律纠纷当中，既影响了公司自身的发展，又影响了保险公司在公众中的形象，缩小了保险公司自身发展的空间，道德风险行为已成为保险业面临的严重问题。

3寿险核赔工作的应对措施

3．1加强企业内部管理

3．1．1改进企业内部管理制度

保险公司内部的管理直接影响业务质量的高低，许多理赔案件的发生，就是由管理上的漏洞造成的。例如，在一些体检中，如果保险公司内部对体检没有严格的规定和制度，对前来参加体检的客户身份未进行有效的确认，很容易出现冒名体检的现象，使一些健康状况较差的客户被承保进来。在赔付时，如采取大额赔款上门服务制度不仅可以防止一些非法分子冒名索赔，还可以扩大公司的影响力，树立良好的形象，有利于公司的长远发展。

3．1．2对营销员实施内部监控

营销员作为保险业务首次风险选择的把关人，是否按照公司的要求规范展业，严格操作，是影响业务质量的关键，尤其对于免体检件，更是如此。营销员在开展业务时，可以直接接触投保人和被保险人，通过和客户交流，可以掌握客户的健康状况、生存状态以及投保动机，对这些情况的反馈，是核保人员能够正确核保的依据。保险公司加强对营销员的管理，加强对其业务的审核和控制，可以防止不良保单进入，提高承保质量。

3．1．3加强核保的风险选择

对保险人来说，核保环节是保险业务的入口，也是进行风险选择的重要环节。核保人员对业务的风险选择和核保质量的控制，直接决定和影响事后的核赔结果。在核保时，核保人员不仅通过投保人提供的信息来进行风险评估，而且还可以通过多种渠道如生存调查、面见被保险人、体检、询问人和各类核保问卷等方式，来获取投保人、被保险人的相关信息，准确地把握风险，较好地防范投保人一方的逆选择和道德风险。许多保险人提倡“核保从严，核赔从宽”的政策。但如果没有核保从严的先决条件，核赔从宽将只能是对逆选择和保险欺诈行为的放纵，对诚实善良投保人利益的伤害。

3．1．4加大计算机参与核赔的力度

充分利用网络系统对所有的业务采用集中核保和核赔的方式。具体措施如下：在计算机中设置统一的理赔权限；对各类理赔及各类管理人员均应设置编码及核赔的权限；从案件的接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档均应由计算机全程控制。

为确保赔款案件审定的严谨性，在接案登记后，应由专门人员将报案信息录入到计算机中，若此案未在报案时将信息录入到计算机中，,则各种赔案给付资料均不能由计算机生成。财务部门在支付赔款时，应审核申领人资格，以投保单号或保险合同号查询应付费记录，以计算机打印的付款通知书、付款收据进行付费。所有案件的当前状态均根据理赔案件的进展情况，由计算机在数据表中置入相应的标志。这样既方便了保户的查询，又对假赔案有一定的约束力。同时也避免了同一被保险人出现多次索赔的现象。

3．2提高核赔人员素质，加强核赔调查

核赔人员是核赔案件处理具体的经办人,是保险人防范业务风险最后程序的关键，他们的核赔理念、职业道德、核赔业务能力、知识水平等综合素质，对核赔处理结果有着直接的影响。

寿险公司应有计划的吸纳医务人员壮大自己的队伍。聘请有经验的医生作为案件的把关人，经其确认后才能进行赔案的处理。道德风险行为者申请的理赔往往不符合医学客观规律。外力、致伤物、人体组织三者间的相互作用，直接关系到机体伤害的形成。了解这一点，会帮助判断伤害的性质、程度。如该机体是否是自伤（自杀）、诈伤（诈残），是否是精神心理因素造成的假象等等。

在核赔中，保险人处于信息劣势的情况下，更需要核赔人员具有较高的业务能力和综合素质，在仅掌握投保人提供有限的信息情况下，能够较好地判断一个索赔案件的风险，判断是否有逆选择和道德风险存在，以及针对不同情况，采取相应的处理措施。一个具有丰富经验和较高业务素质的核赔人员，在同等条件下，对于识别和防范索赔案件的风险方面会发挥很大的作用。核赔调查是获取信息和甄别信息的重要手段，为核赔决定提供可靠的依据。核赔人员作出核赔决定，不能凭主观的臆断和想象，而要用事实、证据说话。核赔人员根据自己的经验，即使怀疑一个索赔案件可能有逆选择和道德风险的存在，但如果不能取得有力的证据,也无法作出拒绝赔付的决定。

3．3加强外部协作和同业间协作

对于保险标的和保险事故的许多重要信息，都是来自社会相关机构和单位，而保险人要获取信息，离不开这些机构和单位的支持、配合,他们是保险人获取信息的重要渠道。如被保险人在医院治疗或病故，对保险人来说，医院就是一个重要的信息渠道；如被保险人发生自杀、意外死亡或他杀等事件，公安部门将会进行处理，并掌握事件的有关情况；如被保险人发生交通事故，交警部门将会处理等等；还有社会保险部门、检察部门、法院等都是重要的信息渠道。

此外，目前寿险理赔查勘人员行使调查、笔录的权力是很弱的，缺少法律强制性优势，在当前这种情况下，为了得到充分而真实的信息，借助公安部门的手段及威慑力是非常必要的。

保险同业之间相互协作、相互沟通、相互联系和对客户资源信息的共享是非常必要的。每家保险公司都有众多的客户群体，在一家保险公司曾被拒缓保的客户，可能会转向另一家保险公司投保，也可能被另一家保险公司以标准费率承保进来；同样，在一家保险公司进行骗赔的人，其黑手也可能会伸向另一家保险公司，或在多家保险公司恶意投保，通过保险谋取不当利益。如果每家保险公司都孤立对付这些情况，势必得不偿失，难以防范不良客户的进入。因此，同业间应就这些客户的资料建立共享的信息网,将有助于维护保险行业共同的利益，起到事半功倍的效果，可以有效地将不良保单拒之门外。

参考文献

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2许建中．查勘———寿险理赔的重要环节［J］．中国保险，1999(8)

3施去．试论寿险理赔中道德风险行为的特征［J］．上海保险，2000(3)