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若要问华夏几千年传统文化中最具实用性,影响最深远的内容,无疑是中医学。它以独一无二的理论体系、博大精深的历史传承福及国人数千年。在捍卫人类健康的历史长河中,中医学充分证明了自己存在的科学价值。作为中医基础理论著作,《中医学基础》全面阐述了中医脏象、经络所体现的人体生理、病理,以及病因、诊断、辨证、防治等基本理论[1],是中医学理论的入门学科。但是,对学科基础本就不佳的中职生来说,以文言文为载体的中医理论内容显得深奥且枯燥,极易产生畏难心理、丧失学习兴趣。在国家大力提倡“实施课程改革系统工程”的当下,中职学校《中医学基础》教学必须要走革新教法之路。在此,笔者结合个人实践经验,谈谈如何在彰显中医理论特色,不断扩展其内涵的同时,提高学生对中医理论的兴趣,夯实理论基础和强化操作技能。
拓宽思维,调整内容
西医快,中医慢?西医副作用大,中医副作用小?生活中,我们时常听到类似的言论。作为两大医学体系,西医学与中医学的激烈碰撞从未停止。关于二者孰优孰劣,至今未有定论。学生对此也极为关注、兴趣颇浓。而这恰恰正是教师可以充分利用的兴趣支点。所以,教师可拓宽授课思维,在传授中医理论知识的同时,适时把中、西医学在基础理论、病症诊断、临床治疗中的差异展示给学生看,让他们了解双方的优势与劣势,不但能满足其好奇心理,更能让学生科学辨证地看待两者在疾病诊疗中异同。
根据重要性和实用性,结合大纲要求,将教材内容分为了解、理解、掌握三类。仅需了解的教材内容,学生在教师指导下完成自学;要求理解的内容,教师要向学生简明扼要的说明,让学生熟知其中的医学原理,不作深挖、不加难度本文由收集整理;要求掌握的内容,教师要系统地全方位讲解,力求学生能抓住重点、全面过手。古语有云:授之以鱼,不如授之以渔。因此,在这一过程中,理论联系实践的指导思想不可或缺,要以培养学生的创新思维和学习能力为优先。另外,针对《中医护理学》、《中医学》、《中医学基础》三门课程内容之间知识交叉、内容重复的现状,有必要优化整合这三门中医基础课程,使其知识内容上的联系及分工更加合理化,更有利于学生的个性发展和思维创新。
创新教法,多元施教
“选择对某节课最有效的教学方法,是教学过程最优化的核心问题之一。”前苏联教育家巴班斯基告诉我们:如果教师教学方式单一,缺少变化,学生定然会有单调刻板、兴趣日减之感,最终严重影响课堂效果。因此,教学方法是否灵活是活跃课堂、提升学习兴趣的关键所在。
笔者在多年的实际教学中发现,将启发引导法、归纳总结法、分组讨论法、、趣味记忆法、寓教于乐法、中西合并法等多种教学方法综合运用的多元化教学模式,对于提升学生中医素质,提高学习水平有明显效果。比如用名句“为伊消得人憔悴”来印证“思为脾之志、思伤脾”,用典故“范进中举”来说明“喜为心之志、喜伤心 ”,这种寓教于乐自然能让学生一点就通且过目不忘;比如在讲解“五行相生相克”的原理时,向学生说明“木火土金水”五者相邻即是相生,相隔即是相克,学生很容易记住“木克土,土克水,水克火,火克金,金克木”、“木生火,火生土,土生金,金生水,水生木”。在识记麻黄汤的四味主药:甘草、麻黄、桂枝、杏仁时,依其谐音,把它翻译成“干妈贵姓”,这样的趣味记忆相信学生想忘记都难。
善用资源,形成合力
由于中医学基础是一门纯理论学科,基本没有实验课程的相关安排。这是导致学生兴趣流失、信心缺乏的根本原因[2]。在实际教学中,为加强学生对中医理论的认识和理解,提高其独立分析、创思维新和触类旁通的能力。可用课外兴趣小组、图书室开放阅读等载体向学生开设《方剂学》、《针灸推拿学》、《中医食疗学》《中药学》等多门选修课程,让学生能较全面了解中医学知识。
[关键词] 实施应用;《针灸学基础》;理论课;教学方法
[中图分类号] G642[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2011)03(c)-122-02
The reform and practice for the teaching method of the theory course of Acupuncture foundation
ZHANG Shujun, WANG Minji
He′nan university of Traditional Chinese Medicine Acupuncture and Moxibustion Massage Institute, Zhengzhou 450008, China
[Abstract] The teaching of Acupuncture foundation is the preparation for the later clinical course, which is the the center link and the main channel. Therefore, High-quality teaching is needed. The teaching methods in the new century is to spark more interest in students, to improve students desire of pursuing knowledge, and to mobilize students' learning subjectivity and independent thinking ability. A certain amount of teaching method experience in theory course has been accumulated by basic course teachers who have been teaching for many years. Now they are summarized as follows.
[Key words] Implementation and application; Acupuncture foundation; Theory course; Teaching method
[作者简介] 张淑君(1961.4-),女,汉族,本科学历,副教授;研究方向:主要从事针灸基础理论教学及风湿免疫疾病。
《针灸学基础》是针推专业的基础理论课,是后期临床教学的重要环节,在教学过程中,如何能使学生对本课程产生较大的学习兴趣,提高学生的求知欲,调动学生学习的主观性和自主思维能力;教师如何当好引领人和主导者,目前教学方法的改革与创新则是新世纪教学的主要手段。笔者在多年的教学工作中,对《针灸学基础》理论课的教学方法积累了一定的经验,现总结如下:
1 抓住时机,引导入门
针推专业的学生第一年所开设的课程与中医专业基本相同,中医理论知识已基本掌握,当开设新的专业课时,作为针推专业的理论基础课《针灸学基础》则尤为重要,作为讲授本课程的教师除了传递知识之外,还要有一个重要的使命,以饱满的激情和精神气质唤醒学生,让学生成为有独立思考能力的人[1]。教师在教学中一定要作好充分的思想准备,不打无准备之仗,一定要热情且敬业,力求以新的内容、精练的语言,巧妙的方法打开局面,如绪论中什么是针灸学;针灸学的基本内容等;在讲叙过程中结合古代医家如何用针灸的方法治疗疾病,并例举病案描述其卓越的疗效。把学生带到探索知识的境界中者,投入到神奇奥妙的学习之中。使学生思维开启,兴趣浓生,提出很多为什么。如针灸为什么能治病?后溪为什么可治疗腰扭伤?至阴为什么能纠正胎位等等。从而激发了学生的学习积极性,找到适合自己的学习方法。最终达到使绝大多数学生愿意学习的目的。
2 强调经脉循行,注重穴名释义
《针灸学基础》分为经络和腧穴两方面内容,其中十四经脉则是经络学说的重点内容,是针灸学的理论核心,千百年来一直有效地指导着中医针灸的临床实践。十四经脉的循行路线在教学大纲中规定是必须掌握的;但学生在学习过程中,只是完成了简单的背诵和记忆;重点、难点、了解、熟悉等内容掌握不清,理解不透,难以实现教学目的。鉴于这种情况,我们课堂上将经脉循行中的每条经脉分五个部分内容进行讲授,第一部分先熟读经脉原文;第二部分结合原文找出重点的词或句给同学以详细的解释;第三部分教师在课堂上将讲的经脉循行线用多媒体的形式在屏幕上展现出来或用肢体语言在身体上明确地比划出来;第四部分详细分析其经脉循行线的内行线(无穴通路线)、外行线(有穴通路线),在循行过程中出现的交会关系、起点和止点交接关系,并从中得出本经脉在循行过程中所联系的脏和腑,联系的器官、组织;第五部分通过以上内容的学习最后归纳总结得出本经脉的主治概要及治疗疾病的范围。课后再提出问题,让学生思考,在理解的基础上根椐自己的掌握情况形象地画出经脉循行示意图。在下一次上新课前抽查几位同学作为代表把自己绘出的示意图再结合对经脉的理解和认识讲出来。老师用很短的时间进行评讲总结,肯定成绩,解释难点及疑点。这样的学习方法不仅有助于学生认识问题,更重要的是可加深学生对经络系统内容的理解,明确经络理论对解决临床实际问题的重要性,增强了学生的学习信心和动力,教学效果评价很高。
腧穴内容的教学则是以经络学说为指导,以阐述腧穴的归经、定位、作用及临床应用。腧穴和经络二者之间是互相联系密不可分的。在多年的教学和临床中还发现,在讲述腧穴的归经、定位、作用及临床应用时常常结合腧穴的穴名释义对加强学生的学习理解更有帮助,并能达到意想不到的学习效果。虽然腧穴命名这一章节的内容大纲要求只是了解,不作为重点讲叙,但确实为学生学习腧穴内容带来了极大的方便。腧穴的命名是古代医家在当时历史条件下,根椐对宇宙间事物的认识,结合天人相应的自然规律提出的,及面非常广泛,有的本于天文,有的本于地理,有的本于人体,有的本于脏腑,有的本于气血,有的本于经脉,有的本于阴阳[2]。正如孙思邈在《千金方》说:“凡诸孔穴,名不徒设,皆有深意。”如:凡含有“神”字的腧穴神门、神堂、神阙等均能治疗神志病;含有“风”字的腧穴风门、风池、风市等均能治疗风疾等等。鉴于此,我们采用腧穴命名来分别阐述腧穴的归经、定位、功能及腧穴的临床应用。
2.1 腧穴命名与腧穴归经的关系
《素问》载“人身有形,不离阴阳”全身分布的经脉有十四条,十四经脉分为手、足三阴和手、足三阳经脉。人体凡含有“阳”字的腧穴均分布在手、足三阳经的循行路线上,凡含有“阴”字的腧穴均分布在手、足三阴经的循行路线上[3];如:阳经的腧穴阳陵泉是分布在足少阳胆经上,阳池是分布在手太阳小肠经上,至阳是分布在督脉经上;阴经的的腧穴阴陵泉是分布在足太阴脾经上,阴郄是分布在手厥阴心包经上,阴交是分布在任脉经上。全身这样的腧穴很多不一一列举。总之,分布在人体表里、上下、左右的阴经和阳经的腧穴,均可用阴阳来命名。
2.2 腧穴命名与腧穴定位的关系
腧穴是针灸治疗疾病所施述的重要部位,每个腧穴都有其不同的位置所在,人体上分分寸寸皆是腧穴,无处不在。如果一一背诵是难以记忆和掌握的,假若明确了腧穴命名与腧穴定位的关系,学生在学习中就会一目了然。人体上凡含有“关”字的腧穴定位大多都在关节的附近,如:上关和下关穴的定位是在颧骨关节的上方和下方,膝阳关的定位是在膝关节外侧的上方,内关的定位是在腕关节内侧上方;凡含有“风”字的腧穴定位大多都在人体的上部及关节附近,根据风邪的特点,上行而数变,最易侵犯人的上部,关节又是风邪最易藏的处所,因此也是最易侵犯的部位。如:风池的定位是后头部,翳风的定位是在耳后部,风市的定位是在膝关节外侧上7寸处;总之,凡含有“天”的腧穴除天枢穴外均在人体的较高部位;凡含有“地”的腧穴除地仓穴外均在人体的较低部位[4]等等,比比皆是。
2.3腧穴命名与腧穴作用的关系
腧穴的命名还常常与腧穴主治作用密切相关,每个腧穴都有其不同的治疗作用,如:通里穴属特定穴的络穴,有联络之意,可联络其相表里的经脉,具有沟通表里两经的作用,从而治疗表里两经的病证;三阴交属特定穴的交会穴,归属于足太阴脾经,交会于足厥阴肝经、足少阴肾经,从而治疗与肝、脾、肾相关的一切病证;承泣穴有承接泪水的作用,故能治疗流眼泪。
2.4 腧穴命名与腧穴主治的关系
腧穴作用和腧穴主治关系密切,临床中只有明确腧穴的作用,才能掌握腧穴治病的范围。根据腧穴的命名,光明为足少阳胆之络穴,别走于厥阴肝,肝开窍于目,故有开光复明的作用,从而可治疗眼病;迎香在鼻翼旁,鼻从此迎香而入。故有迎接香味的作用,从而可治疗不闻香臭、鼻病;听宫、听会为耳听之窍会,主听觉。故有调节听力的作用,从而可治疗耳病[5]。
综上所述,我们在授课过程中,增加穴名释义的内容,不仅生动形象地加深了学生对其内容的理解,而且在理解的基础上加强了记忆。同时也加深了对中医学博大精深内容的深刻了解。因此,只有这样,才能学得好、记得牢、记得久,才能更好地掌握腧穴的归经、定位、作用及临床应用。
3 注重内容复结,调动学生思维能力
《针灸学基础》包括经络、腧穴总论和经络、腧穴各论,在课堂上,将总论和各论的两大内容结合起来穿插讲授,齐头并进。尤其是各论的内容,除了上述讲的方法外,还可结合腧穴的命名讲授腧穴的命称;结合腧穴的定位方法讲授每个腧穴的定位;讲授腧穴的主治时结合特定穴的理论及古代文献和现代研究,讲授腧穴的针刺方法时结合腧穴的定位、解剖知识。这样将前后内容联贯起来,使《针灸学基础》的内容从理论到临床给学生展现出一个清晰的思路,从而起到温故而知新的目的。
再一方面授课时还要重在复习,进行规律性的总结,前面的相关内容教师已详细讲述,学生也基本掌握,后面的相关内容在授课时有时会涉及到前面所学的内容,此时前面所学的内容应作为问题提问学生,让学生进行归纳总结并回答问题,在课堂上进行重温。如:讲到手少阳三焦经的关冲穴时要把其他手五经的少商、商阳、中冲、少冲、少泽结合一起归纳总结,先讲六个腧穴的归经和定位,再总结其共性,因六个腧穴均属特定穴的井穴,均有开窍醒神、调节阴阳的作用,故临床上多用于急救,治疗各种神志疾病。六个腧穴除了共性外,但各个腧穴还都具有不同的治疗特点,其中少商临床中多用于治疗CO中毒;商阳临床中多用于治疗咽喉肿痛;中冲临床中多用于治疗急性心脏病;少泽临床中多用于治疗乳少、乳痈。另外,位于在腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、踝关节、趾关节部的腧穴都可以依次进行总结。这样极大地调动了学生学习本课程的积极性、主动性,开拓了学生的学习思维,培养了学生独立思考、认识问题、解决问题的能力;作为老师也从中了解了学生的学习情况,以便针对其薄弱环节再给予进一部强化复习。本法通过对针推专业的实施,学生反应良好,提高了教学效果,实现了教学目的。
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【关键词】 脑主神明 脑病诊治 综述
Discussion on Guide Function of “Brain Governs the Spirit Light” in Treating Encephalopathy
Abstract:The "Brain Govern the Spirit Light" theory corrects the insufficient of "Heart Govern the Spirit Light" theory, makes Chinese Traditional Medical culture more perfect and more developed. It is a very important basic theory in the treatment of encephalopathy. This essay concludes different viewpoints in this field, explains the meaning of "Brain Govern the Spirit Light", the understand of its basis and its domination in the treatment of encephalopathy, in order to make contribution to the development of Chinese Traditional Medical System and sets a guideline to the medical use in clinic.
Key words:Brain governs the spirit light ; Treating encephalopathy; Summarize
在突破中医藏象内景的古老命题“心主神明”之后,结合现代医学的知识和临床实践,推出了“脑主神明”的中医理论,近来受到众多医家的关注。其理论修正了“心主神明”理论藏象学说的不足,进一步完善和发展了中医传统文化。“脑主神明”理论在脑病的诊治中,起着重要的指导作用。
1 对“脑主神明”理论学说的认识
在秦汉时期,《黄帝内经》代表的中医学理论体系,以五脏为中心,指出“心者,君主之官,神明出焉。”这之后,“心主神明”一直占据藏象学说的主导地位。与此同时,脑与神明相关的理论认识一直在发展,却并未进入中医藏象学说的核心体系中。直至明代,李时珍在《本草纲目·辛夷》中明确提出“脑为元神之府”的看法。至此,“脑主神明”理论学说逐渐兴盛。
回顾这之前的中国传统文化,早在商周时期,从《说文解字》中论说“思”字的字形开始,中医传统文化中便有对“脑” 认识的相关记载[1]。《说文》中曰:“脑,颅中脂也”,提及了脑位于颅骨内,有髓会聚而成,具有与神明相关的功能活动,这当属中国传统文化对脑的最初认识。在战国到秦汉时期,中国传统文化始终认为脑与神明相关。《素问·脉要精微论》言“头者,精明之府,头倾视深,则精神将夺也” 。至唐代孙思邈《千金要方》中曰:“头者人之元首,人神之所注。”宋代陈无择的《三因极一病证方论》提出:“头者诸阳之会,上丹产于泥丸宫,百神所聚。”明代李梃在《医学入门·心》中亦明确指出了人心有二:一是藏于胸中,推动血行的“血肉之心”;二是无具体形态可言的主宰人体生命活动的功能“神明之心”。他已经否认了胸中的心有主宰生命活动的功能,认为这个心只有推动血行的作用。故名曰“血肉之心”。王清任在《医林改错》中亦提出“灵机记忆不在心而在脑”;清代汪昂在《本草备要》中有“人之记性,皆在脑中”;《东医宝鉴·外形篇·头》则指出 “头为天谷以藏神”…… 均把听觉、视觉、嗅觉以及思维、记忆、 言语等功能归于脑。接受过现代医学思想的张锡纯在《医学衷中参西录·治癫狂方》中提到:“神明之功用,原心与脑相辅而成。”
随着实践经验的进一步积累以及其他学科的发展,心与脑的功能也在逐渐明了:脑所主之神是广义的神,它对机体的外在生命活动和内在精神活动,起着决定性作用;心主神志指狭义的神,是广义神的一部分,是在心主血脉的基础上派生出来的。脑是人体耗氧量最多的组织,它对血液的需求也非常多,所以脑功能的正常发挥与心主血,上输于脑密切相关。心神功能的发挥,隶属于脑主神明的功能[2]。有医家认为 “脑神”即“精神意识”,是指“神经、内分泌、免疫网络”对内外环境信息进行翻译、整理以及储存的综合过程[3]。
2 “脑主神明”的涵义
“神明”一词,含义广泛,追溯到《辞海》称:“神明,一指人或物的精灵怪异,一指人的精神。”《中医大辞典》云:“神明,一指神或精神;二指日月星辰。”《辞源》也有“谓神也“或”人之精神”之载。中医学中“神明”更寓其特定的含义,远在《内经》中既可概括为:(1)指自然界的规律;(2)人体生命活动的外在表现,即人体显现的生命力;(3)人体的精神思维活动[4]。“神明”包括精神、意识、思维活动,这其中也包括了情志活动[5]。《素问·五脏生成篇》说:“诸髓者,皆属于脑。”脑的生理功能概括为:(1)脑与精神活动有关,脑是精髓汇聚之处,元神所居之府。(2)听觉、视觉、嗅觉以及思维、记忆、言语等归功与脑。因此,不难得出,脑主神明基本含义有二:一是脑主神志,人的精神、意识、思维活动皆由脑所主;二是认为脑为一身之主宰[6]。
3 “脑主神明”与 脑病的治疗
3.1 中医“脑病”范畴及病因病机 1997年颁布的《中医临床诊疗术语·疾病部分》明确列出“脑系病类”,如痫病、癫病、狂病、癫狂病、多寐、不寐、中风、脑瘤、脑萎、痴呆、偏头痛、脑鸣等34种,成为继承发展中医“脑主神明”论,突破和变革“心主神明”说的里程碑[7]。就中医脑病的致病因素而言,不外乎:六、疠气、内伤七情、饮食劳逸、中毒、外伤、痰饮淤血、先天因素等[8]。雍履平[9]认为中医脑病总是围绕精、气、神的失调,或由精、气、神的虚损所致的邪毒形成的脑病而选方用药,已成为治疗脑病的既定思路和成功经验。
3.2 脑居高位,易中外邪,治脑病宜开窍祛邪为主 《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海,其上在于其盖,下在风府。”《素向·五脏生成篇》又曰:“诸髓者皆属于脑。”说明脑为髓汇之处,居于高位,故受邪则首当其冲[10]。如《素问·太阴阳明论》说:“故伤于风者,上先受之。”“故犯贼风虚邪者,阳受之。”风邪循经上扰则头痛;风邪犯肺则出现鼻塞,咽痒,咳嗽等症状。《素问·奇病论》曰:“人有病头痛,……当有所犯大寒,内主骨髓,髓者以脑为主,脑逆,故令头痛,齿亦痛,……”《医学心悟》曰:“中暑者,感之重也,其证大汗出,昏闷不醒,或心烦,喘喝,妄言,昏闷,……”《素问·生气通天论》曰:“因于湿,首如裹。”《素问·至真要大论》病机十九条“诸逆冲上”,“诸禁鼓慓,如丧神守”、“诸病腑肿,痛酸惊骇”及“诸转反戾”[8]。然六,或疫疠之邪,既可单独侵袭脑海,又可联合入侵[9]。故治疗亦根据致病因素的不同,在开窍祛邪的基础上辨证加减。风热者,加以疏风清热;风寒者,加以疏风散寒。兼有痰浊血淤者,辅以祛痰、活血化淤、生血养血等。临床在选用药物时,也应根据脑的生理功能选择。头位最高,其气象天,同为活血药,川芎药力可上达巅顶而桃仁偏散下焦淤血,故对同类药物选择的,充分考虑到脑的特性。脑内气机重升降,头位最高,宜升清阳以养之,故升麻、柴胡、葛根之属宜用,升已而降,浊阴在下,故牛膝、赭石亦应随证伍用[6]。
3.3 治疗脑病宜从脑论治,结合五脏,分清虚实 脑主神明的实质之一就是脑为一身之主宰[6]。《颅囟经》 曰:“太乙真云在头,曰泥丸,总众神也。”张介宾《类经·疾病类》曰:“五脏六腑之精气,皆上升于头,以成七窍之用,故头为精明之府。”《灵枢·平人绝谷篇》曰:“五脏安定,血脉和则精神乃居。”说明神明的正常、情感思维的障碍与五脏气血的盛衰有关[11]。周永红等[12]亦认为“脑主神明”的脏腑关系,主要体现在脑主精神、神志;除此之外,脑和脏腑之间的关系还体现在脑主宰脏腑形体官窍组织的生理活动,故“脑神”功能的正常发挥是建立在五脏生理功能正常的基础之上。因此,在治疗脑病时,应注意结合五脏,分清虚实,辨证论治。黄跃东等[5]认为五脏六腑的气化功能活动是在脑的协调指挥下进行的。故治疗抑郁症除了运用醒脑开窍、启运神机这个基本大法之外,尚需进行脏腑辨证,在探明致病属性的基础上,判定抑郁症具体发病所兼脏腑,分别配以健脾、养心、调肝、理肺、益肾等方法,调和五脏,以助“脑神”机运。王长垠等[13]认为血管性痴呆多为本虚标实。本虚以肾精之虚为主,标实则为淤血痰浊。肾藏精,精生髓而上通于脑,脑髓依赖肾精的化生。遂以神明口服液补肾充血,化痰豁痰开窍,治疗血管性痴呆32例,总有效率75%。查丽[14]治疗老年脑病,认为其病机多为本虚标实,虚实夹杂,多脏虚损,多病并存,虚以脾肾虚损为主,实以湿热、痰淤为主。临床治疗应以扶正为主,祛邪为辅。祛邪时兼以兼顾胃气,慎用苦寒攻下之品。急证者可用综合治疗措施,针药结合,汤丸并进;对病情缓慢者应予丸剂、口服液,缓缓求之。
3.4 指导针灸治疗
针灸与中药,一为外治,一为内治,各有千秋。《内经》中治脑的方药未曾述及,而治脑的穴位却已有记载[6]。《素问· 宝命全形论》曰:“故针有悬布天下者五……一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真,四曰制砭石小大,五曰知腑脏血气之诊。” 又有特别强调曰:“凡刺之真,必先治神,五脏已定,九候已备,后乃存针”。根据“脑主神明”理论,“治神”是《内经》中的一个重要概念。申东原[2]认为“治神”是补虚泻实的重要前提,并且详细阐述了:“治神”要求医者、患者情绪稳定;“治神”要求患者“入静”;“治神”要求得气。唐代孙思邈《千金要方》一书中曰:“头者人之元首,人神之所注,气血精明三百六十五路,皆上归于头,头者诸阳之会也,故头痛必宜审之,灸其神不得乱,灸过多则伤神。”亦说明了脑与神明相关及脑在人体生命活动中的重要性,并运用到针灸的医疗实践中,具有重要意义[1]。李永春因《灵枢经·海论》中谓:“脑为髓之海,其输上在于其盖(百会),下在风府”,遂用百会和风府二穴来调理脑。针灸与中药的作用机制及起效方式不同,应当说针灸在治疗脑病方面有明显疗效[6]。 苏尔亮等认为头为诸阳之会,脏腑经络直接或间接与头部有广泛联系,应用头针疗法治疗脑病有明显的疗效[15]。
4 小结
“脑主神明”作为新兴的理论,在脑病治疗的临床应用中,指导针灸“治神”已取得良好疗效;中医药通过从脑论治、结合五脏辩证、补虚泻实,亦不失为一种成功的思路与经验。然而,目前的情况是调脑仍需从五脏论治,而五脏有疾以脑调之者却鲜见,传统的治疗思路难以打破,脑主宰一身的理论也难以在临床应用中立足。其次,传统药物归经以脏腑经络理论为基础,但脑作为奇恒之腑没有相应的引经药,摸索脑的引经药就成为今后医学工作中的重点:一方面可以使脑病的治疗增加针对性,另一方面由于脑为一身之主宰,入脑的药物可通过调脑而治疗相应全身各部的疾病[6]。此外,要继承并宏扬一个新的观点,则应在中医理论的实验研究当中,以功能系统为主轴,从围绕上述临床有效结合的基础上,深入开展藏象、四诊八纲、气血、治则、经络等的理论探讨,则中医传统文化才可望有新的突破[16]。
本文承蒙刘泰教授的指导,谨致谢意!
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[主题词] 针刺穴位;参考标准
从2000年获国家科技部社会公益专项“经穴主治国家标准研究”开始,经穴主治标准化研究即正式启动,之后又先后被列入国家中医药管理局重大项目和国家中医药管理局标准化项目,研究范围不断扩大。整个项目研究需要解决的最关键问题是关于确定经穴主治的原则与方法。从古今针灸经穴主治标准化研究的方法来看,都是主要依据腧穴文献加以归纳、取舍;再从中药主治的标准文本――《中华人民共和国药典》(一部)来看,同样是主要依据古代本草学文献确定中药主治。因此,此次经穴主治标准化研究也以腧穴文献为主要依据。然而,古代腧穴文献上百种,所记载的腧穴主治不仅详略不同,甚至有时相互抵挡,以哪种文献为准?因此,要做出正确的选择,必须首先理清传世针灸文献的源流,鉴别出哪些是腧穴文献,哪些是治疗文献;分清哪些是原始文献,哪些是间接文献。以及相互间的关系。
1 文献的鉴别与选择
1.1 文献的鉴别
文献的鉴别是最费时间、也是最费笔墨论述的问题,限于篇幅,本文只能列举研究结果,详细的考证另撰文详述。
关于原始文献与间接文献,最简单、同时也是最费事的方法就是将现存所有腧穴文献按年代次序排列,以考察其传承关系。
关于腧穴文献与治疗文献的鉴别,如果是腧穴专书与针灸治疗专书。可一目了然,无需鉴别。难以鉴别的是一些根据腧穴文献改编的、在形式上类似针灸方的文献,例如《针灸甲乙经》,即根据最早的腧穴经典《黄帝明堂经》加以类编,本属于腧穴文献,然长期以来被人们视为针灸处方。至于《千金要方》卷三十“孔穴主对法”、王执中的《针灸资生经》等所集腧穴主治在形式上颇似针灸方,更是被后人误作针灸治疗文献。
根据对现存所有古代腧穴文献的系统考察发现,其源头文献可以分为4大支:第1支《黄帝明堂经》;第2支宋以前以甄权《明堂》为主的诸家“明堂”;第3支金元窦太师《针经》;第4支明代高武《针灸聚英》。
1.2 文献的选择
与以往腧穴主治标准化研究有所不同的是,此次在文献的选择上既包括古代文献,也包括现代文献既考察腧穴文献,也考察针灸治疗文献。选择治疗文献的意义在于:第一,可以考察腧穴文献中所记载的经穴主治的临床实际应用情况;第二,可以作为增补与删汰腧穴主治的依据之一,第三,可以作为确定临床常用穴的重要依据。其具体的采用文献范围与原则如下:
(1)古代文献收录至清代。
(2)以腧穴文献为主,治疗文献为辅。
(3)古代腧穴文献每一支文献均以源头文献为主要依据;对于从腧穴文献改编而成的文献如《千金要方・孔穴主对法》《针灸资生经》,以及错误极多且影响很小的汇编类文献如《西方子明堂灸经》以及传承该书的《医学入门》不引录,以避繁杂。
(4)现代腧穴文献只收录高等医药院校中医专业统编教材《针灸学》1―7版及此套教材的前身1957年版南京《针灸学》、国际针灸培训教材《中国针灸学》。
(5)古代治疗文献以单穴方与加减方为主,多穴方为辅。在辑录针灸方时,特别注意保留原方中有关兼症加减用穴的内容。
(6)现代临床应用以单穴方为主,或辅以1~2个穴位,有明确的治疗病症、操作方法、疗程、较多的病例数和客观的疗效分析。凡特殊刺灸法、强或超强刺激量、穴位注射(水针)、针药合用等临床资料不收录。
标准化研究必须考虑标准的继承性,因此古今针灸标准制定都会对前一个标准文本给予高度重视。现代虽然没有正式的经穴主治行业标准或国家标准,但中医院校的统编教材实际上发挥着标准的作用,是一种“事实标准”。在对现行3类针灸教材――中医专业《针灸学》、针灸专业《腧穴学》和国际针灸培训教材《中国针灸学》进行系统考察发现,《中国针灸学》与《针灸学》一脉相承,故实际现行的教材体系为2大类。经综合比较,决定以中医专业教材《针灸学》作为此次经穴主治研究的平台。选择的主要依据如下:其一,所有7版《针灸学》教材皆源出于1957年江苏中医学校编《针灸学》,该书体例严谨,所定经穴主治皆有所据,新增之主治皆有标识,从而可以较容易评价其得失;其二,这套教材在体例上、研究方法上与宋代针灸标准文本《铜人腧穴针灸图经》相近,有很好的继承性,错误较少,制定出的经穴主治符合“从具体到一般”的经穴主治演变的总规律;其三,稳定性很好,全部7版《针灸学》教材,包括国际针灸培训教材《中国针灸学》在经穴主治方面变化很小。其四,此套教材在国际上的影响较大,以此为基础。便于下一步的经穴主治国际标准的制定。
2 文献的综合利用
循证医学重证据,而证据学、文献学研究注重多重证据,其目的都在于避免孤立研究问题的方法所导致的研究结论的片面性。本次研究在方法学上特别注重多种方法的综合应用与多种文献的综合利用。基本思路为:考察单一经穴时,注意与相关经穴加以比较;考察文献时,既注重经穴主治内容,又注意考察与主治之间直接或间接相关的所有可能的方面。试举例分析如下:
2.1 相关穴之间综合考察举例
承扶:主治局部病症。常用于腰、骶、臀、股部痛;痔疾,脱肛,便秘,小便难。新增:大便难。
(1)文献考辨
“主腰脊尻臀股阴寒,大痛,虚则血动,实则并热痛,痔。篡痛,尻中肿,大便膻出。阴胞有寒,小便不利。”(《黄帝明堂经》)
“五种痔疾,泻鲜血,大便难,小便不利。”(《太平圣惠方》卷一百)
统编《针灸学》教材:
“主治痔疾,阴尻相引痛,臀肿,小便不利。”(1版《针灸学》、南京《针灸学》)
“主治痔疾,腰、骶、臀、股部痛。”(2、3、5、6、7版《针灸学》)
“主治腰脊臀痛,小便难,痔疾。”(4版《针灸 学》)
“主治腰骶臀股部疼痛,下肢痿痹,大便难,痔疾。”(《中国针灸学》)
(2)按:久痔、便秘病人往往会伴有“脱肛”症状,即《明堂经》所说“大便膻出”,同时便秘与痔之间也有因果关系(本经委阳穴主治痔,同时伴有“不得大小便”症状;又邻近穴长强主治“痔,大小便难”等均是此例),各版教材均未载“脱肛”症,且1版、4版之“小便不利”、《中国针灸学》之“大便难”症均未见于其他教材,欠妥,今补之。
2.2 针灸方中病症加减用穴经验的利用举例
“凡霍乱,灸之或虽未即瘥,终无死忧,不可逆灸,或但先腹痛,或先下后吐,当随病状灸之。”
“若先心痛及先吐者,灸巨阙七壮。”
“若先腹痛者,灸太仓二七壮。”
“若先下痢者。灸谷门二七壮,在脐旁二寸,一名大肠募。”
“若吐痢不禁,两手阴阳脉俱急数者,灸心蔽骨
下三寸。又灸脐下三寸,各六七十壮。”
“若下不止者,灸大都七壮。”
“若泄利所伤,烦欲死者,灸慈官二七壮。”
“若干呕者,灸问使各七壮。”
“若呕哕者,灸心主各七壮,在腕上约中。”
“若手足逆冷,灸三阴交各七壮。”
“转筋,灸涌泉六七壮。”
此霍乱灸方见于《千金要方》卷二十、《千金翼方》卷二十七,据《医心方》引文出处,可知出于“葛氏方”,方中“随症加减”取穴的主治症均为相应穴的最重要的主治,现代针灸临床随症加减用穴也同样是用该穴最重要的主治。因此,古今针灸方中(包括腧穴文献)“随症加减”取穴经验不仅是增补经穴主治的重要依据,同时也是判定经穴主治重点的重要依据。以往经穴主治的研究忽略了这类极有价值的资料,今后应当给予高度的重视。
2.3 禁穴信息利用举例
(1)误伤禁穴救针法(以下引文均出自《圣济总录》卷一九四)
“脑后哑门穴不可伤,伤即令人哑。宜针人中、天突二穴可二分。”
“风府,针过度即令人哑,亦针人中、天突穴救之。”
“囟会一穴,只可针五分,过即令人头旋目暗,急针百会及风府二穴救之。”
“手心不可伤.伤即令人闷倒,眼直上。宜治前后心。又治神庭穴。”
“耳后宛处不可伤,伤即令人口颊喁。宜治人中、承浆二穴。” 从以上“误伤禁穴救针法”的内容不难得出这样的判断:人中、天突有突出的治哑的作用;百会、风府有突出的治疗头旋目暗的作用,神庭有突出的治癫痫的作用;人中、承浆有突出的治疗口喁的作用。而最后核查的结果表明:这些主治正是这些穴的主治重点。这样从不同来源、不同类型、不同角度综合考察经穴主治及其主治重点,最后得到的结论才更全面、更可靠。
(2)孕妇禁刺合谷法 “若妇人妊娠不可刺,损胎气。”(《铜人腧穴针灸图经》)
“女人有孕者,切不可针灸。”(《杨氏家传针经图》)
“妊妇禁针。”(《窦太师秘传》)
既然孕妇禁刺合谷,这也从反面说明该穴有较强的下胎作用。
2.4穴名及临床应用信息利用举例
气穴:主治妇科病症。常用于月经不调,带下;腹痛引腰脊。新增:不孕。
(1)文献考辨
“主腹中痛,月水不通,气上下引腰脊痛。”(《黄帝明堂经》)
“主妇人子宫久冷不能成孕,赤白淋沥,月事不调,败血,逆气攻冲两胁疼痛。”(《循经考穴编》) 统编《针灸学》教材:“主治月经不调,泄利,腰脊痛,奔豚,目赤痛。”(南京《针灸学》、1版《针灸学》)
“主治月经不调,白带,小便不通,泄泻。”(2、3、5、6版《针灸学》)
“主治经闭,月经不调,崩漏,带下,不孕,小便不利,泄泻。”(4版《针灸学》)
“主治奔豚气、月经不调,带下,小便不利,腹泻。”(7版《针灸学》)
“主治月经不调,痛经,小便不利,腹痛,泄泻。”(《中国针灸学》)
(2)按:气穴一名“胞门”“子户”,提示该穴对于妇科病有较好的作用,宋以前文献有大量关于该穴治疗妇人孕、胎、产病症的临床应用,《循经考穴编》明言主“不孕”,现代针灸临床也有相关应用报道,而教材除第4版外,皆未收录,今补之。
以上实例提示,通过对经穴主治之外的穴名、类属、禁忌、针灸方加减用穴等多方面的信息,从不同的层面综合考察,相互印证,可以有效提高研究结论的可靠度。在《经穴主治》注释本中可见大量这类典型实例。
3 取精与补缺
取精,即通过筛选原则,将现存古今文献所载经穴主治中的基础主治提炼出来,即去粗取精的工序;补缺,就是根据古今文献及临床应用情况,对现行教材缺漏的经穴“基础主治”加以增补。
选择得是否准确,取决于研究者对于古代文献理解的程度和现代医学知识掌握的程度,严格来说,对于古代文献所记载的经穴主治的真正理解,有一个漫长的再发现、重新认识的过程。例如古代文献中对于针刺经穴治疗“口噤不开…‘牙车急痛”等张口困难的症状早有大量明确的记载,然而现代人很少用针灸治疗因下颌关节功能紊乱所致的张口困难。因为在人们的传统观念中,这类骨外科病症多采用手术治疗,不属于针灸的适应证。直到1971年的一天在上海第二医学院附属第九人民医院正在进行的一台针麻“颞颌关节成形术”的外科手术中所发生的令人惊讶的现象才动摇了人们传统的认识:
“一例右侧外伤性复发性颞颌关节纤维性强直、张口受限6余年的病人,住院时张口度仅2 mm。在行针刺麻醉过程中,当针至合谷、公孙穴时,病人突然开口松动,于是手术临时取消。后再次针刺以上2穴,20分钟后,张口度增到35 mm,当天正常进食,经过4次针剌治疗,痊愈出院。”(新中医药杂志,1974,(12):21)
此后,关于针灸治疗颞颌关节功能紊乱综合征的临床报道不断增多,如今针灸已经成为治疗该病症的一种常规选择。而正是由于对该病的认识不断深入,人们也才能真正理解古代文献所载经穴主治中关于该病的典型症状的描述:
上关穴治疗“牙车不开,口噤,嚼食鸣”。(《太平圣惠方》卷九十九、卷一百)
如果研究者不熟悉颞颌关节功能紊乱综合征的典型症状,多半会以为上述上关穴主治中“嚼食鸣”之症乃不经之辞而去之。
另一方面,常年对古代腧穴文献的系统研究发现,古代关于针刺治疗“下颌关节脱位”也有大量详细的描述,而且可见在同一穴位中既主治张口困难,又治疗下颌关节脱位,体现出针灸双相性调节的特点。早在《黄帝明堂经》记载治疗下颌关节脱位的穴位就有:下关、大迎、翳风、通谷,初唐针灸大师甄权《针经》中也有更为详细的记载:
“听会穴:牙车急疼痛,不得嚼食,牙车脱臼相离二寸。”(转引自《太平圣惠方》卷九十九)
“听会,主牙车急及脱臼相离二寸。侧卧张口乃得之。”(转引自《千金翼方》卷二十六)
“下关,主牙车脱关,不得嚼食。侧卧开口取之。”(转引自《千金翼方》卷二十六)
本来,根据针灸双相性调节原理,即使古代文献中没有类似的记载,也应当能推知针灸具有这样的作用。然而现代临床上极少有针灸治疗下颌关节脱位的报道。可能在人们印象中这属于骨伤科病,不属于针灸的适应证。可是,如果是一天之内数次脱位的“习惯性下颌关节脱位”,就不是外科、骨科的最佳适宜病症,而恰恰是针灸的治疗优势。针灸治疗的意义不仅仅在于消除局部症状,而且可以调节关节与肌肉的功能,是一种标本兼治的疗法,类似这样的例子不胜枚举。这说明,针灸宝库不乏珍宝,缺乏的是鉴宝人。选择是一件极其困难的事,我们只能将已经认识到的“珍珠”拾起来,还有多少“珍珠”有待发掘,我们不知道。为了降低选择风险,将“遗珠”的几率尽可能地降低,本次经穴主治标准化研究,特于《中华针灸穴典》注释本中主治项下设“备考主治”一项,以容纳那些按照纳入标准暂时不能纳入主治项但极有可能是“珍珠”的主治。
关于补缺之难,只要统计一下古今两次针灸标准化所增补的经穴主治症数目,便一目了然:宋代《铜人腧穴针灸图经》新增经穴主治共计13条;1957年江苏中医学校编《针灸学》新增经穴主治共3条。笔者还注意到,有些针灸学教材中新增的经穴主治不久又被下一版教材所删除。鉴于此,本次经穴主治的研究在新增主治症方面也设立了非常严格的条件:
“一指禅推拿”一代宗师钱福卿、钱建民传人
中国针灸学会会员
副主任医师
擅长治疗运动障碍性疾病
现就职于广东省钱氏中医针灸推拿诊所
目前治疗高血压病大多是服用降压药物,而这些降压药物大体上分为三类,一是抑制类药物,主要是抑制交感神经系统的不同部位;二是扩张类药物,扩张血管降压;三是利尿,改善肾脏对钠的吸收,减少血容量达到降压目的。一般来说只要服对降压药,血压可保持相对稳定在正常值范围之内,但是,无论哪种降压药物并不是治疗性的,药物一停,血压也许就升高,一不小心升得太高则危及健康与生命,因此医生们告诫病人要“长期服用”或“终生服用”。随着高血压患病人群的年轻化,很多青年人也患有高血压,或存在这种不易察觉的隐患,那么,中国传统医学疗法中有没有可以治疗与预防的方法呢?
从中医理论来说,在祖国医学中很早就指明了心动血行的关系,《医学入门》说“人心动,则血行诸经”,同时“气为血帅,血为气母”,如果“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”(《灵枢・口问》);如果气失固摄作用,或为“气机”不畅,可使血液妄行,产生血管痉挛,血压升高,危者血可冲裂血管则发生溢血。
此外,我们不能排除人们的饮食结构因素与情绪因素,以及生活、工作、活动节奏与长期劳累等等各种因素与血压高有密切关系。气候因素,也就是大自然对我们的血压关系也很大,《素问・调经论》在形容血液时说:“喜温而恶寒”,《医碥・血》说:“气寒而行迟,则血涩滞;气热而行快,则血沸腾。”
我国医学中有一种“一指禅推拿法”,可以对血压进行调节与保健,可以疏通血管,调节人体自身气血与气机,使“气得其和”,血得其畅,正气、真气存内,血脉通畅,细小动脉逐渐改善痉挛状态,外周血管阻力减弱,血压就会逐步稳定正常。
简单地说,一指禅推拿是以阴阳五行、脏腑经络、营卫气血等基本理论为指导,依据辨证论治的原则,讲究“气劲、功力”,在人体体表施治时以点(穴位)、线(经络)、片(经筋)、面(脏腑)辨证施治。
【推拿方法】
病者取坐姿。医者站立病者一侧,一手用拇指和中指点按在病者头部“头维”穴上,此举一可在进行手法治疗时保持头部不晃动,二是头维穴有维护头部“治安”的作用,一举两得。另一手拇指在颈部一侧,另三指在颈部另一侧,小指不用,似“兰花指”。用推法,从颈根部由下而上轻推约2分钟。
原式不变。用拇指点两侧“风池”穴,使之有酸胀感,酸胀感能传导头上为最佳。后用拇指从脑后正中线(督脉)向上用点揉之法慢慢达至头顶“百会”与“四神聪”穴,在穴位上点揉各1分钟左右,再用掌心以擦法在“百会”穴上行术约半分钟左右,病者觉头顶发热为宜;后再慢慢用点揉之法由原路下行至脑后,拇指又与三指分开至“玉枕”穴,同时点揉约20次,后用拇指向下推揉至一侧枕骨边缘,沿此骨边缘推之,病者定有酸痛之感,在最酸痛处多停留数秒,后转推向另一侧枕骨边缘。
用双手中指指锋点双侧“太阳”穴约数秒,后用双手食指第二指关节桡侧缘分左右沿病者颞部向后括之,力以柔中带刚,不可用力太大,在“率谷”穴时速度放慢,约5~10次 。
用一手的拇指行“一指推法”轻推病者二侧胸锁乳突肌。手法要轻柔,因推之时肯定会较酸,或胀,或痛。
双手搓揉病人臂膀由上而下,再由下向上,返回算一次,每侧搓揉约三个来回,或可多些。搓揉每侧后再点“曲池”、“内关”、“外关”、“合谷”四穴,点力不可过大,以有酸胀或酸麻为度。
用“一指推法”由“大椎”穴始,沿“督脉”(脊柱)推至骶部再向上推至“大椎”穴,往返三次,后在大椎穴分左右膀胱经分别由上而下推之。但推至“心俞”、“肝俞”、“肾俞”时多停留数秒,同样左右各往返三次即可。
用食、中、无名三指指腹分左右沿督脉、肾经、膀胱经三线由上而下抹之,其速度可由慢到快。此时病人坐姿,可嘱其用双手支撑双膝,或其它物件。
【注意事项】
推拿调节血压绝不是一件急功近利的事,而是逐步进行调节,逐步使血压下降。
在推拿调节血压期间,患者以往所服用降血压药物必须正常服用,当血压降到一定程度可逐渐减少药量。病情不严重者,在相对稳定后一阶段可改服罗布麻降压片,但必须严格监视血压是否回潮;病情严重者,在血压降到相对稳定阶段后建议服用原降压药物的维持量为宜。
做到一保二不三坚持,要保持良好的生活习惯与心态,不要打乱自己的生物钟,做到起居有序,三要坚持适当的锻炼以散步结合快走。
当病人血压特(突)高时,要看其基础血压,了解患者基础血压这点最为重要与关键,要请求西医心血管专科会诊,否则恐贻误病情。
病人如有心脏疾病、糖尿病等病,则要兼治之。
在推拿调节与保健过程中,医者要根据患者年龄、性别及痛阈的大小决定手劲(刚、柔、绵)的大小、轻重,决不可使用大力与蛮力,以舒为宜,以适为宜,因人而宜,因病而宜。