医院感染质量管理工作计划范文第1篇

医院院内感染工作计划一在医院整体工作的统一筹划部署下，为增强医院感染维护有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染维护工作实际，特制订20xx年医院感染维护工作计划如下:

一、增强医院感染维护制度的完备，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、制定全院各类人员预防、控制医院感染维护知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。(有考核、有记载)培训率应>90%，合格率>80%。

2、进一步完备有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况执行检验和指导。

3、进一步完备医院感染维护有关职责，并对其履行情况执行督导。

二、增强医院感染的监测，监管

1、对医院感染及其有关危险因素执行监测、剖析和反馈，针对疑问提出方法并指导实施。

2、对医院感染发生状况执行调查、统计剖析，并向医院感染维护委员会报告。医院感染发生率应<8%。

3、对医院感染事件执行报告和调查剖析，提出控制方法，并协调、组织有关部门执行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染维护委员会及有关科室。漏报率应<20%。

5、临床科室、医院感染维护科须按<医院感染维护方法>要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按<医院感染维护方法>要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌成效等监测。

7、医院感染维护科须对购入的消毒药械、一次性运用医疗卫生用品执行监督维护，对医院购入的此类用品审核的产品有关证件复印件执行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技能，医疗废物维护等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、积极参加与抗菌药物临床运用的维护工作。

三、增强重点部门的医院感染维护。按照国家有关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

1、检验验收重点科室资料，一月一通报。

2、增强供应室维护。尤其是组织、装备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。

四、提高医院感染控制意识，增强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、增强医务人员的预防意识与有关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技能操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制维护。

3、严格要求医务人员执行准则预防方法，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染维护委员会的指导和大力支撑下，坚持科学成长观、以人为本，重点抓医院感染维护中各项方法的临床落实，依法维护医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。

医院院内感染工作计划二一、加强医政管理，提高医疗服务质量，降低医疗事故的发生

质量是效益的根本。xx年年我院将狠抓医疗服务质量，建立医疗质量管理委员会，在院内开展医疗质量评比，并定期将评比结果公示上墙，接受全院的监督，加强“三基”“三严”培训，加强<职业医师法>、<医疗事故处理条理>的学习，树立医务人员的责任感，不断地提高医疗技术，完善自我;继续推进“放心药房”工程;加大力度宣传我院特色中医科，充分发挥名老中医的作用。

加强医务人员的业务水平，病历书写质量，对每台手术都要做到术前讨论、术中配合、术后总结，杜绝医疗责任事故的发生;加强医院感染管理工作，建立重大医疗过失行为报告制度，完善医疗纠纷、医疗投诉处理办法，减少医疗纠纷、医疗事故的发生。

二、加强疾病的防疫，抓好传染病的防治管理

1、疾病的预防保健，特别是妇幼卫生保健

对非传染慢性疾病如心脑血管疾病，恶性肿瘤等要以预防为主，防治为辅，大力加强非传染慢性疾病的预防、治疗及患者在日常中的保健。

我院的妇幼卫生工作仍坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的的工作方针，认真贯彻实施<母婴保健法>全面实施<两纲>，围绕降低孕产妇死亡和5岁以下儿童死亡为今年妇幼卫生工作重点，继续加强孕产妇的系统管理和儿童的系统管理，全面普及新法接生，提高住院分娩率，减少产后出血，高褥热及新生儿破伤风，新生儿死亡率的发生，确保母子平安，促进方案，范文库欢迎您采8集母乳喂养，使四个月内婴儿纯母乳喂养率达到98%以上。

今年我院将继续对辖区内15—49岁育龄妇女分批进行普查普治，为广大妇女做好生殖保健服务。

2、继续推进计划生育工作

我院将继续贯彻实施<中华人民共和国人口与计划生育法>及<重庆市生育条例>，坚持有证检查、有证生育、有证手术，严格执行手术常规，提高计划生育手术的质量，减少结育手术并发症，严格禁止出假手术、假证明，做到计划生育宣传上墙服务。

三、强化社区卫生服务建设

社区卫生服务继续坚持以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，要求为导向;继续坚持以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点。今年将进一步加强社区卫生服务建设工作，切实做好社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术的“六位一体”的基层卫生服务。加强社区医务人员队伍的培训，不断提高医务人员的医疗服务水平，努力达到全科医生的要求，使社区医疗服务中心真正成为辖区居民的“110”。今年我院将积极做好两个社区服务站的验收工作。

四、加强职业道德建设，抵制医疗服务中的不正之风

坚决反对医疗过程中的开单提成，收受药品回扣，做到不收受红包，不开搭车药，不推委病人，不开大处方，不吃拿卡要。

五、深化人事制度和分配制度改革

今年我院将推行以聘用制为核心的人事制度和分配制度的改革，实行定员定岗，全院聘用上岗，中层以上竞争上岗，向优秀人才和关键岗位倾斜，逐步形成绩效工资制，调动全院的积极性创造性。

六、加强医院财务管理，理顺财务关系

今年我院继续认真贯彻财务管理方面的政策、法规及财务工作管理制度，进一步提高财务工作者的理论水平、业务能力、组织协调能力，做到科室核算及时准确，会计科目准确、数字真实、凭证完整，装订整齐，建立科室收支明细帐。

七、设施设备的购置

今年将投入一定资金添置救护车1台，这是我院在急救医疗方面的一项重要举措;淘汰一批陈旧老化的设备，将购置一批高、精、尖仪器设备，提高辅助检查的准确率。由于旧城即将改造，今年我院将切实作好暂时迁院准备。

八、坚持两手抓，推进精神文明、政治文明和物质文明建设

医院感染质量管理工作计划范文第2篇

科室院感管理工作计划【1】

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理、传染病管理工作，保障医疗、护理安全，特制定20xx年工作计划：

一、医院感染控制

1、每月下到各个科室监测住院病人院感发生情况，督促临床医生及时报告院感病例，防止医院感染暴发或流行。

2、每月对手术室、产房、血透室等重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测一次。发现不合格处，严加整改，直至监测结果合格为止。

3、每季度对临床科室、重点部门进行消毒隔离质量检查一次，对检查结果进行反馈，并提出改进措施。

4、根据本年度院感监控管理要求，配合全国院感监控管理培训基地，开展医院感染横断面调查一次。

二、抗菌药物应用：

1、按照相关规定对抗菌药物实行分级管理，定期调查住院病人抗菌药物使用情况。

2、协助检验科定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。

三、传染病管理：

1、每天收集全院各科室的传染病报告卡、死亡医学诊断证明书、居民恶性肿瘤报告卡，做好全院疫情报告和死亡、肿瘤病例报告工作。

2、每天对收集的传染病报告卡进行审核，保证其内容完整、真实。

3、收到疫情报告卡和死亡病例报告后，按照规定时限，通过国家传染病疫情监测信息系统进行网络直报。

4、每月末，查阅全院本月的门诊日志、出入院登记、出院病历、放射科检查结果及检验科阳性结果登记本，发现漏报及时补报。

5、每月与医务科核定死亡病例登记，发现漏报及时补报。

6、认真做好上级卫生行政部门对医院的疫情管理、报告的检查工作，配合疾病预防控制部门搞好疫情调查工作。

四、医疗废物监督管理

1、每月到医院临床支持中心检查一次，督促医疗废物分类、收集、运送等制度执行情况，避免发生医疗废物流失。

2、每月查阅医疗废物交接登记本一次、发现漏项及时填补。

五、手卫生及职业暴露防护

1、将手卫生消毒列入科室质量检查项目，每季度抽查医务人员进行手卫生消毒技术考核一次。

2、加强职业暴露防护知识宣传教育，减少职业暴露风险。

3、发生医务人员职业暴露后，严格根据有关规定进行妥善处理。

六、院感知识培训

1、本年度协同医教科组织新进人员进行院感、传染病知识岗前培训一次。

2、分层次开展全院医务人员院感知识培训两次，提高医务人员院感知识水平。

科室院感管理工作计划【2】

在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划 如下:

一、加强教育培训

1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。

2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。

3、落实新职工岗前培训。

4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。

5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。

二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价

1、各科使用的消毒液根 据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。

2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。

三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告

1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。

2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。

3、临床出现医院感染聚集性病例(同类病例3例)实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。

4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。

四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件

医院感染质量管理工作计划范文第3篇

医院感染科护理工作计划一

201X年，感染科将在在医院领导关心和照顾下，落实科学发展观，深刻医院新目标、新要求，加强政治学习，业务学习，加强科室管理和医德医风建设，认真做好疾病防治工作，推进我科工作改革与发展。

1、坚持以病人为中心，努力提供一流服务。以病人为中心，以病人的需求作为工作的出发点，向病人提供满意的医疗服务，住院费用一日清单，进行健康教育。向患者提供心理、预防、保健等综合服务。使病人除享受高质量的医疗服务外，享受到健康保健服务，建立高品质的生活方式。尊重病人的权利。争取为科室创造良好的社会效益和良好的经济效益。

2、提高医护质量，广泛开展人文关怀随着科学技术的不断发展，病人对医院的要求日益提高。我科要把最大限度满足病人对医疗技术和服务质量的需求做为我们各项工作的出发点。努力提高全科医疗技术的整体水平。通过科内自己举办专题讲座，主任查房，院内外专家会诊，病危讨论等形式，不断提高对各种危重疑难病的诊断治水平。强化“以病人为中心”的服务理念，加强医德医风建设，建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度;建立防范医疗纠纷预警机制，及时化解医患矛盾，降低医疗纠纷，构建和谐的医患关系，避免医疗事故的发生。

3、推动发展。加强感染科管理，加强传染病防治，使传染病在感染科住院治疗。加强科室人员要自身对传染病防护，医护人员必须养成良好习惯，按工作流程进行工作，加强科室消毒，搞好清洁卫生。

4、建议医院给感染科医务人员2名，科室计划派一人去大医院进修学习半年。

医院感染科护理工作计划二

一、做好院内感染监测；

①控制感染率并减少漏报：对临床科室强调医院感监测的意义并对每一份病历都进行监测。

②按照卫生部的规定进一步规范内窥镜、口腔科、供应室的操作、消毒。

③每月对全院的环境、空气、物衣、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行常规监测；

④指导传染病分诊点的科室部局及消毒隔离工作；

二、认真贯彻执行新的《中华人民共和国传染病防治法》，加强传染病网络直报管理，每日收集传染病报告卡进行网络直报，每旬对不明原因肺炎、禽流感、流感、死亡病例等进行主动监测报告，搞好结核病归口管理。

三、输血管理：

1、严格输血申请审查制度。

2、严格执行临床输血指征，掌握输血适应症；

3、积极开展成份输血。

4、严格执行输血同意书签字制度。

医院感染质量管理工作计划范文第4篇

摘 要 目的：加强基层医院感染管理工作，以达到降低医院感染发生。方法：按照《医院感染管理办法》和郑州市一级医院“三好一满意”活动考核评价细则，对医院联合体44家基层医院开展为期1个月的医院感染管理工作调查、评估和督导。结果：基层医院在感染的组织管理、标准预防、无菌操作原则、消毒与隔离、医院感染病例管理、各种监测、手卫生管理、医疗废物管理、规范处置可复用诊疗器械等9大项内容中存在不少问题，纳入医院联合体后，在加强管理质量、消毒质量、监测质量、手卫生管理等多方面都有了较明显的提高。结论：基层医院的感染管理工作是一个薄弱环节，加强医院感染管理对保证医疗质量、服务质量和医疗安全有重要意义。

关键词 基层 医院感染 管理

Problems and countermeasures of 44 primary hospital infection management

Ding Yaqiong

The department of infection management of Zhengzhou City tcentral hospital affiliated to Zhengzhou medical university（Zhengzhou City，Henan Province），450007

Abstract Objective：To strengthen the primary hospital infection management，in order to reduce the occurrence of hospital infection.Methods：In accordance to the《management method of hospital infection》and the Zhengzhou municipal hospital"three goods and one satisfaction"activity evaluation rules，to carry out investigation，evaluation and supervision of the hospital infection management in the hospital association of 44 primary hospitals for one month.Results：The primary hospitals had a lot of problems in the nine categories of content，such as organization and management of infection，standard precautions，sterile operation principle，disinfection and isolation，hospital infection management，all kinds of monitoring，management of hand hygiene，medical waste management，standardize the disposal of reusable medical apparatus and instruments.Conclusion：The primary hospital infection management is a weak link，strengthen the hospital infection management has important significance for to ensure the quality of medical care，service quality and medical safety.

Key words Primary；Hospital infection；Management

医院感染管理是医疗质量中的一项重要内容，是评价医疗质量、衡量医院管理水平的重要指标之一。医疗质量是医院管理的核心，医疗安全是医疗质量的核心。由于基层医院的地理位置偏僻，所以，医院感染管理相对薄弱，为了降低发生医院感染的隐患，加强医院感染管理显得非常重要。郑州市中心医院感染管理科在2013年10月23日-11月29日，对联合体成员单位进行了医院感染管理质量调查、评估和督导，发现基层医院在感染的组织管理、标准预防、无菌操作原则、消毒与隔离、医院感染病例管理、各种监测、手卫生管理、医疗废物管理、规范处置可复用诊疗器械等项目内容中存在不少问题，针对不同的问题，提出了相应的对策，对医院感染管理进行加强工作，消除医院发生感染的隐患，从而使得基层单位医疗服务质量有了较明显的提高，现报告如下。

存在问题

组织管理：①依据《医院感染管理办法》，医院感染管理组织未建立，未对负责医院感染管理工作人员进行专业岗位培训。基层医院的责任人思想上对医院感染管理工作比较放松，医务人员专业素质薄弱，感染质控小组对感染管理未达标，只是走个形式，医院感染监测与控制工作没有按照要求进行实施工作。没有根据本院的实际情况，制定相应的医院感染管理的相关规章制度。无医院感染年度计划与总结。②缺少医院感染知识培训。本次研究中，48%的医务人员并不了解医院感染，缺少对个人安全防护知识的了解，不能够很好地掌握手卫生知识，对《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等医院感染的法律、法规不了解，相关知识的学习培训不够。

消毒隔离：由于有的医院地理位置比较偏僻，护理管理者对消毒隔离工作比较放松。考核中发现的问题有：①治疗室环境差，治疗车未配备快速手消毒剂。②无菌物品、消毒剂及消毒物品过期使用，无菌物品、敷料缸及开启的静脉输入无菌液体未注明开启时间。③无菌持物钳做不到4小时更换，盛放消毒剂的容器不符合要求，手术缝线用戊二醛及新洁尔灭浸泡。④灭菌手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品未分类、分柜存放，静脉输液未能做到1人1针1带。⑤无菌物品不在有效期，无菌包包装不规范。⑥一次性注射器复用。⑦污物被服随便乱放。⑧氧气湿化瓶液未按规定时间更换，无菌柜未定期进行清扫。⑨计划生育手术室等重要部门进出比较随意。⑩在诊疗过程中，普遍发现医务人员未戴口罩、帽子、洗手等，清洁工的清洁消毒工作不认真，空调机、隔尘网等没有进行定期的清洗工作。

病房管理：做不到湿式清扫，1床1巾。各区域拖把混放，无标示，未悬挂晾干。患者转出后做不到终末消毒。

重点部门管理：手术室布局不合理，无自备包，清洗槽不洁净。口腔科清洗消毒灭菌流程不符合要求。计划生育手术室布局不合理，区域划分、人物、洁污流向等不符合《综合医院建筑设计规范》医院感染办法要求。消毒供应室布局、清洗流程不符合要求，只有一个消毒锅。

手卫生：未配置有效、便捷的手卫生设备和设施。手卫生方法不正确，不能严格执行手卫生指征。部分医务人员未认识到洗手的重要性，洗手消毒方法不正确。

环境卫生学及消毒、灭菌效果监测不到位：没有对治疗室、换药室、计划生育手术室等重点部门进行每月的规范环境卫生学监测，其中的诊疗用具消毒不合格；没有进行定期监测紫外线灯管辐照强度。

职业暴露与防护：医务人员不了解标准预防的主要内容，不能正确地掌握职业暴露后的应急处理，医务人员对院内感染知识掌握不够。缺少防护用品，医务人员未掌握隔离技术，不能正确使用防护用品。在诊疗活动中，医务人员没有提高重视职业暴露危险，如经常接触污染的血液、体液及尖锐物损伤等，防护意识薄弱，对什么是标准预防不了解。在诊疗活动中，医务人员未能有效地采取防护措施，实行标准预防，进行双向保护隔离等。

医疗废物管理：医疗废物与生活垃圾混装，未能严格分开管理；医疗废物暂存处标示不正确。

管理对策

建立健全基层医院感染管理的组织建设：管理人员须参加省级以上的医院感染专业岗位培训，才能负责相关的医院感染管理工作，建立医院感染管理委员会，定期召开委员会会议，对医院感染的监控和管理工作情况进行充分的了解；成立医院感染质控小组，成员包括科主任、护士长、监控医生、监控护士，明确各自职责，监测医院感染管理，对消毒隔离制度进行落实到位，督促医院感染的工作，每月进行定期的医院感染情况检查，如发现问题，立即改进。要求工作人员必须参加医院感染知识培训，经考核合格后才能上岗。医院感染管理控制工作必须规范化、科学化，建立预防、控制和管理的长效机制[1]。

加强消毒隔离管理。消毒隔离是预防医院感染的基本手段，消毒隔离的质量决定了感染预防与控制的效果，所以消毒隔离管理起着非常重要的作用[2]。治疗车应配备快速手消毒剂，便于手卫生落实，各种无菌物品、消毒剂及无菌物品在有效期内使用，抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体在2小时内使用，并注明开启日期时间；启封、抽吸的溶液注明启用日期时间，在24小时内使用；每周对非一次性盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器进行2次的灭菌操作，同时将消毒剂进行更换，尽量使用小包装的瓶装消毒液，1用1废弃，使用时间≤3天；开启的无菌物品、敷料缸等注明开启的时间，超过24小时不得再使用，无菌持物钳每4小时更换1次；灭菌手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分柜或分室存放；一次性使用医疗用品严禁重复使用、可复用消毒、灭菌医疗器械须1人1用1消毒、灭菌；静脉输液时严格执行1人1针1带；将重复使用的诊疗器械、器具物品直接放到封闭的容器中，消毒供应中心将会进行集中的回收和处理；如诊疗器械、器具和物品被传染病病原体污染，应该使用双层封闭包装，在包装上注明感染疾病的名称，消毒供应中心将进行单独的回收和处理；须使用医院统一采购、有效期内、标示齐全、包装合格的一次性使用医疗用品和消毒药械，科室不得自行购入。

规范手术室及供应室的管理。手术室内布局合理，手术器具及物品须1人1用1灭菌，在有效期内使用；各类灭菌包均有消毒供应中心供应；观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；灭菌方法、灭菌效果应当符合要求。消毒供应室：医院应根据消毒供应中心的规模及工作量，合理配置清洗、消毒、灭菌设备及配套设施；供应各科室有效期内、标示规范的可复用无菌诊疗器械、器具及一次性使用医疗用品；对灭菌质量采用物理监测、化学监测、生物监测检测结果应符合规范要求；预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行BD测试，测试合格，灭菌器方可使用；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；无菌物品存放符合要求，分类放置，并按有效期顺序排列；发现湿包、过期及包装破损无菌物品不得发放；物品收、送车辆洁污分开，用后立即进行清洁、消毒，干燥备用。

正确配置有效手卫生设备，加强手卫生管理。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施；手卫生方法正确，执行七步洗手法流程；严格执行手卫生指征。

加强医院感染知识培训，掌握职业暴露后的应急处理流程。医务人员要了解标准预防的主要内容，防护用品配备齐全，医务人员掌握隔离技术，正确使用各类防护用品；医务人员掌握职业暴露后的应急处理。

开展环境卫生学检测。在医院感染管理中，环境卫生学监测是其中必要措施之一，在医院感染预防和控制工作中起着重要作用，基层医院要开展空气、医务人员手、物体表面的监测，建立紫外线登记本，并定期监测紫外线强度[3]。

医疗废物的管理：将医疗废物进行分类收集处理，容器、包装合格。《医疗废物回收登记表》记录详实。

讨 论

基层医院感染管理工作是医联体整体医疗服务质量中相对比较薄弱的部分。经过一年多实践工作，使得医联体的医院感染控制质量基本达标，明显地提高了医疗服务质量。为了使得医联体的医院感染管理工作能够得到更大的提高，将医院感染管理纳入医院整体质量控制评估，并且对基层的感染控制质量进行全方位、有重点的加强，对医疗服务质量和医疗安全的保障工作具有非常重要的意义。

参考文献

1 朱英，陈兰，赵萍，等.对当前医院感染管理中几个问题的思考[J].中华医院管理杂志，2010，26（5）：359-360.

医院感染质量管理工作计划范文第5篇

关键词: 医院感染；管理；控制；医疗安全

中图分类号： R639 文献标识码：A

文章编号：1004-7484（2 012）10-0048-03

医院感染管理是医院管理的一个组成部分，在现代医疗质量管理中占有十分重要的地位。随着我院 “医院管理年” 活动及 “医疗质量万里行”活动的深入开展，医院感染控制工作受到院领导及各级医务人员的重视和关注 ，并已列入医院工作的重要内容。近年来对医院感染管理的重点部门、 区域、 环节及人群加强监督和管理 ，强化制度、 优化服务流程，最大限度地控制了医院感染的发生，在提高医疗质量、保证医疗安全中发挥着重要作用。

1 重视医院感染管理机构的建设

医院感染组织建设是医院感染管理工作的基础，自1988年到2000年卫生部先后颁布并实施了《关于建立健全医院感染管理组织的暂行办法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理规范》，对医院感染的组织管理和岗位职责作了具体规定。特别是2006年颁发的《医院感染管理办法》，从管理层面对医疗机构中医院感染管理组织的形式提出了更高的要求，明确提出＞100张床位的医院，应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。感染管理部门工作质量的高低直接影响医院感染管理的水平，因此，医院感染管理部门的设置非常重要[1]。我院自1994年即设置了独立的医院感染管理科，隶属于业务院长管理，能够直接与医院主管领导、相关职能部门及临床科室沟通协调工作，有利于开展工作。感染管理科自成立以来一直配备2名专职人员，2009年卫生部《医院感染监测规范》[2]颁发后，根据新的管理要求，又增加1名专职人员，医院感染专职人员与床位比＞1:250（医院固定床位720张）。同时科室医院感染监控小组在感染预防控制中起着十分重要的作用。努力增强他们的重视程度和主动参与的意识，真正将感染控制工作落到实处[3]。

2 制定并完善各项规章制度

根据卫生行政部门的管理要求和本院业务开展的实际情况，制定切实可行的规章制度和操作规范。特别是2009年卫生部颁发《医院消毒供应中心管理规范》等6项新标准后，医院感染防控的基本理念、管理要求都有了较大转变，因此对医院原有的部分制度、操作规范进行了重新修订补充。操作性强的医院感染预防与控制的相关制度，使医院感染质量和医院感染管理行为有了明确的规范、指导和约束，是做好医院感染工作的基础[4]。

3 规范开展医院感染监测工作

3.1 制定监测计划 医院感染监测是预防和控制医院感染的基础，是在临床工作中有效降低医院感染的基本方法[5]。没有监测为依据的控制行动是盲目的，只有监测而不采取控制行动是无意义、无目的的监测[6]。为保证医院感染监测工作的规范性、可行性，每年制定监测计划，内容包括监测目的、受监测人群、监测内容、监测频率和持续时间、资料收集和分析方法等。

3.2 开展医院感染病例监测 采用回顾性调查和前瞻性监测相结合的方法，连续不断地对全院住院患者进行医院感染及其危险因素的监测。能够掌握医院本底感染率以及所有科室和所有感染部位的资料，有利于监测结果的分析比较。2008年始每年开展1次现患率调查。2009年始根据全院综合性监测结果，在感染发病率较高的神经内外科、血液科开展目标性监测，使有限的资源发挥更高的效益， 以医院感染监测来加强医院感染控制， 取得更好的成效。

3.3 开展消毒灭菌效果及环境卫生学监测 每月进行消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测，并将结果反馈给科室，对超标项目指导临床科室，认真查找原因，找出医院感染控制工作的薄弱环节，制定切实可行的改进措施[7]。每年定期接受市疾控中心的消毒监测检查，对重点部门、重点区域，加强督导，规范管理。

4 严格医院感染管理质量检查

对各项医院感染控制措施实施监督检查，将医院感染管理质量检查纳入全院医疗质量控制体系中。制定各科室医院感染检查标准，并下发给科室。感染管理专职人员每周下病房，随机抽查临床科室在预防控制医院感染中存在的问题，指导他们采取正确的方法和有效措施解决问题。每月组织全院医院感染管理控制质量大检查，根据检查标准，严肃认真地逐项检查，特别是对医院感染防控的重点部门：手术室、供应室、血液透析室、内镜室、重症监护室、新生儿科、口腔科、检验科、感染性疾病科等，从区域的清洁、消毒灭菌、无菌操作、一次性医疗用品使用、医疗废物处理的各个环节严格督查[8]，消除感染隐患，保证医疗安全。对存在的问题提出书面反馈意见和整改建议，并在下次检查中注意重点复查，以促进管理质量的持续改进。检查结果每月在科主任、护士长例会上公布，以提高临床科室领导的重视程度和主动改进的积极性。