心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢病）是影响居民健康和生命质量的主要疾病，同时也可以有效预防和控制。国内外实践表明，政府主导、部门协作、社区行动、全民参与是防控慢病的有效策略。为进一步有效预防和控制慢病，我区在创建省级慢病综合防治示范区的基础上，决定开展国家慢病综合防控示范区创建活动，特制定本方案。

一、工作目标

完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。

具体指标如下：

（一）慢病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80％以上，自我血糖水平知晓率达到60％以上。

（二）成年男性吸烟率控制在60%以下，医疗卫生机构全面实行禁烟；居民人均每日食盐摄入量低于8克；每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

（三）高血压、糖尿病患者登记、建档率达到90%以上；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）高血压、糖尿病患者规范化管理率均不低于85％。

（五）高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于50%和45%。

（六）死因、脑卒中、冠心病和肿瘤监测报告率达到95%以上。

二、工作内容

（一）开展慢病社区诊断。

收集、整理全区基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析全区主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。

（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。

1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类文化娱乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。在影剧院、文化馆等文化、科普场所定期播放慢病防治科普宣传片或公益广告。在候车室、高速公路出口播放慢病防治宣传片或滚动字幕，发放慢病防治宣传材料。在长途汽车、公交车厢显著位置张贴慢病防治公益广告。

2.加大媒体慢病防控知识公益宣传。电视台每月至少播放1期慢病防控知识公益广告或科普知识，黄金时段专题报道肿瘤防治日、健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等卫生日主题活动。利用短信平台定期向全区居民发送健康提示及健康常识手机短信，全年不少于300万条。通过政务网、卫生局网站，定期健康常识。

3.开展社区慢病防控知识宣传。在全区各街道建设1处健康教育基地，定期开展健康宣传活动。在社区建立150处健康教育阵地，由社区居委会协助卫生部门开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。

4.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动政府各部门、全社会各阶层积极参加。

6.开展全民健康教育大讲堂。成立全区健康教育巡讲团，定期在社区、机关、企事业单位、学校等举办健康知识讲座100场，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。

7.举办社区居民健康知识竞赛活动。在各街道开展社区居民健康知识竞赛初赛的基础上，每个街道选拔1个家庭代表队参加全区决赛。

（三）深入开展全民健康生活方式行动。

1.将健身场所纳入城市建设规划，提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划、建设科学合理，适宜健身。在风景区建设健康标识路，开展合理膳食、慢病防控知识宣传。

2.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，建立职工工间操制度，职工每日运动时间不低于20分钟。

3.组织编写《区居民健康教育指南》，每户发放1本。向全区居民发放控油壶、控盐勺、BMI尺，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。

4.开展中小学健康生活方式行动。建立学生营养午餐制度；实施“阳光体育”的中小学校比例达100%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时；落实《烟草控制框架公约》，学校全面禁烟。

5.实施儿童龋齿充填和窝沟封闭。开展儿童口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率达到30％以上。为符合适应症的儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭免费服务，封闭率达到50%以上。

6.对餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。

7.推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发、生产和销售低糖、低脂和低盐等健康食品。

8.机关、企事业单位、学校、社区等要积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，创建示范学校、示范单位、示范社区、示范食堂（餐厅）等50个示范单位，起到以点带面、典型引路的作用。

（四）居民慢病管理。

1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施

（1）通过对社区居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。

（2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35岁以上人群首诊测血压率90%以上。

（3）机关事业单位每年为职工体检1次，覆盖率达到100%；企业每2年为职工至少体检1次，覆盖率达到50％以上。各单位体检结束后，及时掌握高危人群状况和慢病患病情况，并提出慢病防控意见和建议。

（4）在医疗机构、社区、学校、机关等场所建立15个健康自助检测点，提供自动血压计、电子身高体重测量仪、健康触碰一体机、膳食宝塔模型等设备。

（5）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展2次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。

2.加强社区慢病防治，规范慢病患者管理

（1）根据国家基本公共卫生服务项目要求，基层医疗卫生服务机构开展高血压、糖尿病患者筛查，建立管理档案，实现随访信息电子化，每年对患者开展4次随访，至少进行1次较全面的健康检查。

（2）在社区中建立并规范管理100个“健康之家”慢病防治自我管理组织，开展慢病防控知识讲座、自我管理技能培训，进行有针对性地干预，提高慢病患者和高危人群的健康自我管理能力。

（3）开展“百名岛城专家进社区”活动，针对社区慢病患者需求，聘请三级医院专家与广大患者开展“面对面、互动式”慢病诊疗服务，为患者解疑释惑、搭建诊疗便捷通道，解决社区居民“看专家难、看大病难”的问题。

（五）开展慢病综合监测。

1.死因监测。根据省卫生厅、公安厅、民政厅《关于使用〈居民死亡医学证明书〉、〈居民死亡推断书〉及加强死因统计工作的通知》（卫疾控发〔〕1号）要求，组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。

2.慢病发病监测。建立医疗机构冠心病、脑卒中和恶性肿瘤登记报告制度，定期分析疾病发病动态变化情况，评估慢病防控效果。

3.慢病行为危险因素监测。组织全区基层医疗卫生机构开展慢病行为危险因素监测，及时评估慢病干预措施效果，为调整慢病防控策略提供科学依据。

三、实施步骤

(一)准备阶段。制定区创建国家慢病综合防控示范区实施方案，成立区国家慢病综合防控示范区创建领导小组，明确各成员单位工作职责和创建要求。

(二)实施阶段。召开全区创建国家慢病综合防控示范区动员大会；完成社区诊断；建设完成健康教育标识路、街道健康教育基地、社区健康教育阵地，并开展宣传活动；建设完成健康自助检测点，并开展自助检测服务；向全区居民发放《区居民健康教育指南》和健康生活方式工具；开展全民健康教育大讲堂和“百名岛城专家进社区”活动；在各行业中创建全民健康生活方式行动示范单位；开展慢病高危人群发现、干预和患者规范化管理。各项指标达到国家慢病综合防控示范区标准。

(三)评审阶段。做好自查报告、档案材料、影像资料、迎检现场等准备工作，迎接市、省、国家评审验收。

四、保障措施

（一）加强组织领导，落实目标责任。成立由分管副区长任组长的区国家慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设办公室，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。各成员单位要切实提高认识，认真履行职责，结合本部门、本行业、本单位特点，积极探索慢病综合防控工作的新思路、新办法，加强组织领导，安排专人负责，全面落实创建任务。

（二）落实经费保障，加大政策支持。将全区慢病综合防控工作经费纳入财政预算，确保慢病综合防控工作需要；各成员单位也要积极筹措经费，增加对慢病综合防控工作的投入；积极鼓励在社区中建立慢病患者自我管理组织，并在师资培训、宣传材料、劳务成本等方面给予支持。积极加大政策支持力度，将慢病综合防控工作纳入全区国民经济和社会发展规划；将《区全民健身实施计划（2011—2015年）》与慢病综合防控工作有机结合抓好落实。将常见慢病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险和新农合门诊、住院统筹补偿范围，并出台相应优惠政策。

（三）加强督导考核，落实各项措施。各成员单位要把慢病综合防控工作作为本部门、本行业、本单位关注民生、服务民生、为民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。领导小组办公室要加强对创建工作的督导检查，定期召开联席会议，检查落实各成员单位创建工作进展情况，协调解决创建过程中存在的困难和问题，确保各项任务落到实处。