慢病管理工作总结范文第1篇

慢性病患者自我管理工作总结

为推进我区慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。涧西区自2013年开始策划并指导各社区建立患者自我管理小组，并结合各社区实际开展了不同形式和内容的活动，活动组织有序，运作良好，收效明显，实现了自我管理、自我干预。

1.为小组开展活动提供组织保障，各乡镇卫生院及社区卫生服务中心切实加强了领导，在成立慢病自我管理小组的同时，还成立了相关工作领导小组，全面负责该项工作的组织管理和技术保障工作，同时做好经费保障，落实专人负责，建立了相应工作推进制度。

2.各社区卫生服务中心、社区卫生服务站及村卫生室开设了小组活动场所，配备了相应培训设备。加强了日常指导，为小组开展活动提供了积极帮助。首先抓好人员培训，耐心细致地辅导组员开展小组活动。充分调动组员参与的积极性，在组员参与活动听课时，采用了互动式的交流模式，指导老师尽量把课本知识和各组员的特点结合起来，交流沟通，并一同解决分析提出有关的问题，鼓励组员多动脑、动口，从被动到主动，积极配合指导医生开展交流，每次活动在活跃的气氛中能取得更为理想的效果。其次，拓宽活动内容。在完成课时的基础上，各指导医生、小组组长开拓创新，征询组员的意见，从满足组员的实际需求出发，拓展了更多的活动内容，使活动的内容和形式更趋多样化，受到了患者的好评，组员参与率逐渐升高。通过讨论交流、学习培训、知识竞赛、专题讲座等各种健康宣教活动，使患者在思想上树立了“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”的健康理念，有规律、有措施地进行慢病自我防治。

3.我区从2013年8月下旬开始在辖区卫生院及社区卫生服务中心开展此项工作，到年底共成立患者自我管理小组个，每个小组人数不等，自高血压和糖尿病病人自我管理小组成立以来，从2013年8月至今，各社区均开展了6次以上活动。截止目前，共计开展小组活动社区数67个，自我管理小组142个小组，辖区社区总数71个，自我管理小组活动覆盖率达94.37%（开展小组活动社区数/辖区社区总数*100%）。2020年受新冠疫情影响，我区共55个社区119个慢病自我管理小组开展了活动，活动共计518次，主题主要为患者自我讨论、慢性病知识、高血压、糖尿病防治、肿瘤防治知识等结合自身情况学习，基本上每次活动有照片、签到表、活动记录等，各社区同时也及时做好了资料的收集、整理与保存工作。

慢病管理工作总结范文第2篇

关键词：慢性病；自我管理；做法；体会

为进一步探索高血压、糖尿病等慢性病社区管理的方法，有效控制慢性病发生发展，重庆市巴南区以创建部级慢性病综合防控示范区为契机，按照市级相关要求，积极建立以社区为主导，慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展。总结如下：

1实施步骤与方法

1.1统一下发全区慢性病患者自我管理工作实施方案 由巴南区疾病预防控制中心统一制定《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》，下发给全区25家基层医疗卫生单位，统一按此方案实施。方案中明确了建立慢性病患者自我管理小组的人员要求，小组人员选拔、宣传动员方式，开展每期活动的具体内容、要求，统一规范使用的各种记录表，用于效果评估的问卷调查表等。

1.2成立慢性病患者自我管理小组并开展活动

1.2.1宣传动员，选拔小组人员 小组成员的选择上，尽量挑选具有一定文化程度，表达能力较好，参与性强的患者（尽量避开脑卒中或急性心肌梗死），并在确定的活动参与者中选择文化水平相对较高、自我保健意识相对较强、有较强责任心及性格开朗、人际关系好、沟通能力强的慢性病患者为小组长，每组大约为20例。

1.2.2培训小组长 辖区各社区卫生服务中心（镇卫生院）的医务人员负责对招募的小组长进行前期培训，发放相应的慢病自我管理资料及其健康管理工具。

1.2.3开展六期培训 活动培训专题内容包括合理膳食；科学运动与技能培训；高血压、糖尿病并发症的预防；药物治疗的选择与依从性教育；坚持血压、血糖监测；慢性病病人院前急救内容培训；心理调节（睡眠与不良心理的应对）；口腔保健；中医药治疗等。初期的培训学习主要由疾控中心工作人员或社区卫生服务中心（镇卫生院）工作人员现场进行技术指导。

1.2.4自我管理小组活动要求 制定和宣布组长、组员职责。每个小组每年至少开展6轮自我管理小组活动，每期活动均要有签到册。每期活动时进行不同专题的慢性病防控知识讲解和技能培训，组员介绍自我管理经验，自我管理中存在的问题、提出需协助解决的问题、确立自我管理目标等。

1.3评价指标 统一采用《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中的《重c市慢性病患者自我管理评估表》进行问卷调查，血压达到控制标准以最近一次测量的血压

1.4资料收集与分析方法 由巴南区疾病预防控制中心收集全区的活动资料，资料统计采用spps17.0软件进行统计分析，主要包括百分比和？字2检验，P

2结果

2.1组员参加小组活动前后血压和血糖控制率比较 截至2015年12月，巴南区共成立慢性病自我管理小组166个，村居自管小组活动覆盖率达59.3%。2015年全区共有1341例慢性病患者（高血压患者876例，糖尿病患者426例，其他慢病患者39例）参与了这项活动。参加自我管理小组活动后较活动前血压血糖控制率有明显提高，P

2.2组员参加小组活动前后相关知识知晓率比较 参加自我管理小组活动后较活动前相关知识知晓率有明显提高，P

3体会

3.1慢性病患者主动参与自我管理小组活动是快速提高慢病健康管理效果的有效方法 由辖区内居民组成健康自我管理小组，针对符合当前居民切身情况和需要的健康生活方式和行为开展宣传干预活动，促使慢病患者掌握了防病治病知识，学会如何找出自己的问题、制订实施改变行为的计划，以及处理常见健康问题的技能。

3.2为保证慢性病自我管理小组活动的持续健康发展建议还要做好如下工作

3.2.1加强部门联动，明确职责，分工协作 当前慢性病自我管理小组活动的组织和开展仍是以基层医疗卫生单位为主，社区机构组织工作人员几乎无人参与，这未能发挥《重庆市巴南区慢性病患者自我管理工作实施方案》中"建立一种有效的以社区为主导，社区慢性病患者积极参与，基层医疗卫生单位密切配合，指派医生给予由社区定期组织的慢病自管小组活动以技术支持的慢性病患者自我管理模式，推动全区慢性病防控工作深入开展"工作目标中以社区为主导的作用。

3.2.2注重每批自我管理小组人员培训结束后的后续管理 在召集自我管理小组培训第六期活动时，按《重庆市慢性病自我管理培训手册》中第六期的培训内容教会此批受训人员如何培训新学员，鼓励所有参训人员结束本次培训后，有意识地选择10例左右的朋友来进行生活方式指导，以同样的方式填写膳食、运动、药物依从性记录表，对其进行点评，如有困难，及时与主持人取得联系。

国内外大量研究已证明，对慢性疾病患者进行自我管理和健康干预对控制血压血糖是有效的和可行的。巴南区近年来组织开展的慢性病患者自我管理小组活动富有成效，值得总结和深入推广。今后还应加强社区资源整合，建立长效的激励机制，提高群众参与活动的主动性和参与性，充分发挥患者在自我管理过程中的中心角色作用，促进慢性病综合防控工作持续健康深入开展[1-3]。

参考文献：

[1]赵文华，翟屹，白雅敏，等.慢性病综合干预医生工作指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：50.

慢病管理工作总结范文第3篇

一、组织建设

1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。

2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。

3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。

二、职责分工

卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。

疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。

市疾控中心的具体任务为：

1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；

2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；

3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；

4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；

5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。

县（市）疾控中心具体任务：

1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；

2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；

3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；

4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；

5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；

6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。

医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。

乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：

1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；

2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；

3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；

4、定期汇总慢性病病例资料；

5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。

县级以上医疗机构具体任务：

1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；

2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；

3、有计划地对院内相关人员进行培训；

4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；

5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。

三、工作内容

对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。

四、责任报告人

监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。

五、报告对象

新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。

以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。

漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。

六、报告程序

各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。

死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。

病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。

七、发病报告有关注意要点

1、急性心肌梗死、脑卒中

发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。

死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。

2、恶性肿瘤

填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。

填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。

八、报告时限

月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。

年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。

九、制度保障

（一）加强人员培训

从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。

（二）建立例会制度

市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；

乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。

（三）加强管理与核查

各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。

（四）开展考核督导

市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。

十、数据整理分析和信息

各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。

慢病管理工作总结范文第4篇

一、加强对慢病防治与健康教育工作的领导，进一步健全和完善慢病综合防治网络

完善的组织机构是做好慢病防治与健康教育工作的基础。各单位要加强对慢病防治与健康教育工作的领导，提高认识，把慢病防治工作纳入工作议事日程，加大人力、物力、财力的投入力度。加强专业队伍建设与管理，各单位应有专人负责慢病防治工作，充分发挥网络管理的纽带作用，逐步形成市、区、社区卫生服务中心三级慢病综合防治运行体系和机制。同时加强对防治工作的检查督导与人员的培训，不断总结经验，发现并及时解决问题，积极协作，共同完成慢病综合防治任务。

二、开展慢病综合防治示范社区工作，积极争创省级慢病防治示范区

我区的社区卫生服务为慢病防治工作的开展提供了良好的平台。各单位要按照《市慢病防治示范社区实施方案》（济卫疾控发〔2007〕20号）的任务目标要求，积极在示范社区内开展慢病综合防治工作，利用全省慢病综合防治管理系统软件开展健康档案、高血压、糖尿病等慢病高危人群及患者的跟踪管理。不断总结积累经验，探索慢病防治可持续发展机制，以带动全区慢病防治工作的开展，并积极争创省级慢病防治示范区。

三、开展死亡信息的网络登记报告工作

死因登记和报告是生命统计工作的一项重要内容。目前，我区能够通过网络直报系统直接报告法定传染病、因病死亡信息的各级各类医疗机构已经达到22家。各级信息报告为及时发现和控制传染病疫情，保护大众生命安全和身体健康发挥了重要作用。但目前基层报告的因病死亡信息，还停留在单机数据报告水平，数据的质量得不到及时核查。为改变这一现状，按照省疾病预防控制中心《2012年全省慢性非传染性疾病防治工作意见》（鲁疾控慢函〔2012〕2号）要求，决定以中国疾病预防控制信息系统为管理平台，将死因登记信息网络报告工作纳入慢病防治的常规工作在全区展开。

各单位要高度重视死因登记信息网络直报工作，按照《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》的要求，专人负责对此项工作系统的管理、信息的核实、审查和上报工作，通过建立工作制度、召开例会、培训网络直报人员等方法，狠抓因病死亡网络报告工作质量和上报数量。

四、继续加强健康教育工作，提高群众的防治意识

加强健康教育和健康促进工作，提高群众健康防病意识。各单位要定期指导基层针对常见慢病的主要危险因素，开展形式多样的健康教育和健康促进活动，大张旗鼓地宣传慢病防治知识，提高健康教育人口覆盖率、健康知识知晓率、健康生活方式形成率，提高目标人群的自我保健意识和社区整体健康水平。

围绕专题宣传日开展慢病健康教育宣传活动。编写和制作各种慢病防治宣传手册和展板，利用“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”和“世界无烟日”等卫生宣传日，积极开展群众喜闻乐见的、符合自身特点的健康教育宣传活动。

积极开展全民健康生活方式行动。以“和谐我生活，健康中国人”为主题的《全民健康生活方式行动总体方案（2007年—2015年）》将每年的9月1日作为全民健康生活方式日。各级疾控机构要加大教育力度，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与的健身活动，使全市人民追求健康，学习健康，管理健康，把投资健康作为最大投资，不断强化健康意识，养成并保持健康的生活方式。

五、重视慢病防治专业人员的技术培训，提高信息化管理水平

各单位在建立并完善慢病防治机构和队伍的同时，还要重视慢病防治人员的专业技术培训工作，制定慢病防治培训计划，采取多种形式，有针对性地进行基础培训、专业培训。培训重点主要是死因监测工作规范、ICD-10、高血压防治指南（2005版）、社区高血压和糖尿病防治方案等国家技术规范以及省慢病综合防治信息管理系统软件的推广应用，以逐步实现慢病防治工作的统一化、网络化和规范化管理。

六、努力开创控烟工作的新局面

在我国，由于男性吸烟率高达66.9%（2002年调查结果），妇女和儿童是二手烟雾最主要的受害人群，这导致了目前中国每年至少100万人的死亡。由烟草带来的健康问题，是人们因病致贫、因病返贫的一个重要因素。2005年8月28日全国人大已正式通过我国加入《烟草控制框架公约》，2006年1月8日在中国正式生效。我们要以此为契机，大力开展控烟工作。积极参与“世界无烟日”活动，围绕主题进行宣传，有针对性地编发宣传材料，普及控烟知识，提高群众的控烟意识。

慢病管理工作总结范文第5篇

近几年来随着人们生活水平的提高城乡人民的生活方式也发生了快速变化。不健康的生活方式直接或间接的与高血压、冠心病、肥胖、高血脂、糖尿病、恶性肿瘤等多种慢性疾病的发病有关。这些越来越常见的慢性病直接危害着人们的身心健康并导致医疗费用上涨人们的经济负担加重等社会危害。健康教育是通过信息传播、认知教育和行为干预等方式来帮助群体或个体掌握卫生保健知识和技能从而树立健康观念自觉采纳有利于健康的行为和生活方式减少或消除不健康的行为因素来达到预防疾病促进健康的目的。健康教育形式多样如文字资料、图片资料、专题讲座、挂图、墙报、示范操作、电视录像等；在社区慢性病健康教育中应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段又应采取与之相适应的重点突出的方式使健康教育达到最佳效果。

慢性病防治管理形势严峻存在以下情况

据年中国居民营养与健康调查结果显示：我国高血压患者达1.6亿高血脂患者达1.6亿超重者达亿肥胖达6万糖耐量低减达万。

据资料显示9年我国城市居民前5位死因为恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒这5种以慢性非传染性疾病为阵容的疾病谱。

以高血压病的流行现状为例慢性病管理普遍存在以下问题：高血压属于慢性病病痛、伤残和昂贵的医疗费用不仅严重影响病人的生活质量而且还给个人、家庭以及社会带来沉重的经济负担。高血压病的流行现状存在着：三高（高患病率高致残率高死亡率）三低（低知晓率低服药率低控制率）和三不（不规律服药不难受不服药不爱服药）现象。

造成以上情况的原因

慢性病管理工作没有被社会所重视慢性病管理知识没有被群众所了解及认识。大家不懂得慢性病形成的原因和可能造成的危害；忽视不健康生活方式对人体的危害从而导致疾病。

慢性病的发生除与年龄、性别和遗传因素等不可改变的个体情况有关外还与其不健康的生活方式如：长期吸烟饮酒长期低钾、低钙、高盐膳食肥胖缺乏体力活动长期精神紧张等危险因素有关。

慢性病形成时间长预防与控制措施需要坚持不懈始终如一的进行。没有良好的健康教育工作来指导群众很难坚持预防和治疗措施从而导致慢性病的发病率高致残率高死亡率高。

大力开展健康教育工作能够积极预防慢性病的发生与危害针对以上原因参考国内外许多成功范例我认为慢性病的管理应从以下几方面着手：①对大众进行慢性病防治的健康教育工作提高群众自我保健意识和防治能力。②对具有高危行为的人群进行健康教育工作；使其改变不健康的生活方式合理膳食适当运动禁烟限酒心理干预有效预防和控制慢性病的发生与危害。③对慢性病患者进行健康教育工作通过建立健康档案定期随访指导其规范用药；防治并发症有效降低慢性病的致残率和死亡率。

以上情况说明健康教育对慢性病管理的重要性应得到人们的充分理解和认可。社区作为防治慢性病的主战场应该对其辖区内居民有计划地开展慢性病健康教育工作不断改变其卫生观念克服不良生活习惯和生活方式增强自我保健意识控制慢性病发生和发展的行为危险因素使自我保健模式从“依赖型”向“自助型”发展充分发挥自身的保健潜能和个人的主观能动性建立健康的生活方式和行为有效预防控制慢性病的发生与危害从而有效地促进社区人口的健康。

针对慢性病健康教育的具体实施

以患者俱乐部为突破口不断完善慢病工作：俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者我们还主动上门测量血压。

每个月举办健康教育大课堂活动：制定计划举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访普及了慢性病防治知识。

通过入户建档开展慢病健康教育：入户建档时发放慢病知识宣传折页等向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基同时一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥为社区居民的健康撑起了保护伞。

发放健康教育处方：共发放家庭健康档案的宣传资料万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等还为居民进行了疾病防治、卫生保健知识的咨询指导每位居民的健康资料进行汇总分析。

责任医师对慢病动态管理定期开展随访工作：辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人是我们重点管理对象。每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年1次的健康体检常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容及时记录在健康档案中对体检和随访发现的健康问题进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。一般慢性病每年最少免费随访次对于比较重的如：高血压三级的居民坚持每个月随访服务1次高血压二级的居民坚持每两个月随访服务1次对慢病病人进行随访7658人次。

健康教育在慢性病管理中的意义

健康教育是初级卫生保健的首要内容：阿拉木图宣言指出：健康教育是初级卫生保健要素中的第一要素是其他各要素取得成功的必要条件。而初级卫生保健特别强调对慢性病的防治和管理将慢性病看作是威胁人类健康的首要因素。

健康教育是一项高效益的卫生保健措施：前世界卫生组织总干事在总结了各国防治心血管疾病和肿瘤等慢性疾病的经验后意味深长地说：“是花很多钱建一所心血管医院好呢还是使群众不吸烟从而避免心血管病好”健康的生活方式比任何复杂的医疗技术更重要健康教育的任务就是要向群众宣传什么是有益健康的因素什么是有害健康的因素让群众自己保护自己的健康。可见开展健康教育极为经济不论贫富各国都能承担得起是一项高效益的卫生保健战略措施。

健康教育是有效的治疗因素是最根本的医疗预防保健措施：①当居民受到慢性病的危害时可能产生强烈的被理解、被安慰、被鼓励的心理需求以及了解病情、早日康复的愿望健康教育可满足这些需求是有效的心理保健措施。②健康教育可矫正人们在日常生活中的不健康行为从而降低人群由于不健康行为导致的患病几率。

参考文献

1孙昕霙，王培玉.健康教育在健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，9，（）：178-179.

王睿，孟健民.发挥一级医院功能搞好慢性病的管理（社区实践）.中国慢性病预防与控制，1999，（7）：179.