慢病居家管理范文第1篇

【关键词】 慢病 现状 管理 措施

随着社会老龄化和经济的发展、生活节奏的加快、压力加大等多种因素的影响，慢性病在居民当中的发生呈现发病率高、年轻化等特点，大大影响了居民的生存和生活质量，也增加了社会的经济、医疗负担。社区是进行慢病防治的平台，是健康促进的主要场所。为了解我社区慢病的发病和诊治情况，制定社区慢病防治规划，充分发挥社区卫生服务中心在慢病管理中的核心力量，我社区2011年初对60岁以上居民进行了一次免费健康体检，将具体情况浅析如下：

1 当前社区慢病现状

1.1 对象及方法

我们采取对辖区60岁以上居民以免费健康体检方式发放体检单，共有2559人参与了此次体检，其中男性1231人，女性1328人。对调查对象进行了测量身高、体重、血压、心肺听诊、血脂血糖检测、心电图、以及调查问卷。调查问卷主要涉及家族史、生活习惯及相关医学常识的知晓情况。慢病调查主要以高血压、糖尿病为主，同时对高血脂、冠心病、脑卒中等并发症的相关性进行分析。

1.2 相关诊断标准

1.2.1 根据中国高血压防治诊断标准，以三次不同日平均收缩压≥140mmhg或（和）舒张压≥90mmhg为高血压。对初诊血压高者进行三次非同日随访后确定。

1.2.2 根据2010年ada糖尿病诊断标准，空腹血糖fpg≥7.0 mmol/l，口服糖耐量试验时2h血糖≥11.1 mmol/l，伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1 mmol/l。

1.2.3 使用酶联法进行血脂测定，凡甘油三酯高于1.7mmol/l或胆固醇高于5.87mmol/l或高密度脂蛋白低于0.9mmol/l视为高血脂。

1.2.4 心电图异常：左室肥厚、劳损、心肌缺血、传导阻滞、频发期前收缩等，排除其他原因心血管疾患

1.2.5 冠心病及脑卒中因社区缺乏条件，以既往在其他医院明确诊断过为依据。

1.2.6 目前仍在服用慢病药物治疗，或经明确诊断过慢病的，虽检查结果在正常范围内，仍归入慢病范畴

1.3 结果

在本次调查的慢病中，患病率排名依次是高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、脑卒中。慢病患病人数共计1341人。其中高血压患病人数1018人，男性498人，女性520人，糖尿病患病人数292人，男性131人，女性161人。通过询问病史对老年人所患疾病的知晓率及服药情况进行调查,发现有247人对自己患有慢病不知晓,占患病人数的18.42%,有229人不规律或间断服用慢病药物,占患病人数的17.08%。血压、血糖控制良好者851人,占患病人数的63.46%。1018例高血压患者中血压升高而无明确并发症者428例，占患者总数的42.04%，合并高脂血症者378例，占患者总数37.13%;合并心电图异常242例，占患者总数的23.77%；合并脑卒中者45例，占患者总数的4.42%;同时存在有糖尿病者185例，占患者总数的18.17%。患者中同时患有两种慢病者408人，占患者总数的30.43%，112例患3种及以上慢病，占患者总数的8.35%。

慢病中有明确家族史者230例，占患者总数的17.15%，有不良生活习惯者213例，占患者总数的15.88%。对其进一步整理发现，社区慢性病呈现一些特点：a、慢病患病率随年龄递增而上升b、高血压患病率明显高于其他慢病c、慢病呈现三低现象：低知晓率、低控制率、低服药率

2 总结 社区慢病的管理措施的探讨

综合慢病的发病及现状，具体分析其发病因素有不良的饮食（高盐高脂）及生活习惯（抽烟，酗酒），缺乏持续性体力活动和体育锻炼、心理压力、遗传因素等。其中生活方式的转变对改善慢病的预后及生活质量具有非常重要的意义，这也就为社区加强慢病有效管理提供了可能性。社区卫生服务具有集预防、医疗、保健、康复和健康教育于一体的功能，在慢病管理上可以发挥有效、经济、方便、综合和连续的优势。现在我就社区慢病管理谈几点个人体会：

2.1深入开展健康教育，有效改善慢病患者的防治理念

近年来，随着居民对健康和疾病观念的变化，人们逐渐认识到健康体魄的重要性。为了有效预防和控制日益增长的慢性病，满足城市居民的健康需求，促进居民树立良好的健康理念，社区卫生服务机构应对慢病患者、高危人群、健康人群有计划的开展专项健康教育活动，通过出宣传栏、举办健康教育讲座、义诊、主题日宣传、专家讲堂、居民健康知识答题等多种形式对慢病进行宣教，使居民转变现有的不良观念和习惯，积极支持和配合慢病防治工作，从生活方式和行为方式上进行有效干预，从而达到可以降低慢病的发病率及疾病的致残、致死率。

2.2统一服务模式，努力提升社区公共卫生服务能力

转变原来的专科医生的概念，对社区医生进行统一的全科规范化培训。慢病是一个多器官、多系统的疾病。原有的专业限制对社区医生管理及治疗慢病存在很大的缺陷。另外积极和大中型医疗机构结对，按照隶属、就近、方便、有效的原则进行双向转诊。定期选派高、中级卫生技术人员和管理人员定期到社区卫生服务机构提供技术指导和服务。社区卫生服务机构选派专业人员到上级医院免费进修、学习，这样可以有效的提升社区医务人员的专业水平和技能，逐渐形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的良性疾病防治模式。

2.3改变服务方式，变被动型服务为主动型服务

慢病重点是防，防治结合才能有效的控制慢病对居民带来的健康危害。将预防、治疗、康复科学有机的结合，形成慢病早预防、早发现、早诊断的健康导向型疾病预防模式。积极转变服务模式，加强主动服务，贴近居民健康需求。坚持以‘病人为中心、以需求为导向’的人性化服务理念，以亲情化服务为切入点， “让医生进家庭、让家庭有医生”。在每个社区居民的健康卡片上印制社区医生的电话，方便居民及时、方便获得社区卫生服务。同时，社区医生对患者常年定期巡诊、随诊、回访、跟踪服务，深入家庭为居民开展社区巡诊、家庭出诊、急诊转诊、专家会诊等全方位的医疗保健服务，营造人性化的就医环境，使患者体验到亲情化服务。

2.4转变服务重心，强化居民慢病管理

为增强服务实效，社区卫生服务机构应积极主动开展健康入户调查，为居民群众进行健康普查，建立健康档案，并运用计算机建立数据库，进行统计分析，疾病分类，梳理慢病种类和多发病序列，了解各户家庭及个人健康状况、体检情况、慢病治疗情况，为高血压、糖尿病、冠心病等慢病患者建立专项个人健康档案，建立辖区慢病管理台帐，有针对性地进行慢病干预、健康教育及心理疏导。每年组织辖区内60岁以上老年人进行免费健康体检，门诊对首诊35岁以上患者免费测量血压，从而及早的发现高危人群及高危因素，减少慢病的发生率和不良转归。

参 考 文 献

[1]左惠娟，姚崇华．北京市社区慢性病健隶教育现状调查：j．中国全科医学，2003，6(12)：1017—10178．

[2]程疑链．社区慢性病防治的全科医疗服务及成效 j．中国全科医学，2004，7(21)：1587—1589．

慢病居家管理范文第2篇

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.045 文章编号：1004-7484（2013）-09-4826-02

慢性非传染性疾病（简称慢性病）的患病率和死亡率明显呈现不断上升的趋势，慢性病的防治和管理工作已经成为全社会的一项紧迫的公共卫生责任[1]。慢性病患者家人承受了极大的压力，临床护理服务无法满足人们的需求，长期的社区慢性病护理服务已成为医疗服务的关注课题。鉴于现今社区卫生服务机构人力、物力资源有限的现状，以及社区卫生服务机构护理人员缺乏专业护理经验，医院提出社区居家慢性病护理服务方案，组建社区健康服务部，与街道和社区取得合作关系，聘用七名主管护师专职进驻医院周边九个社区与社区干部合作，主动深入居民点，对居家慢性病人进行护理，让居民享有家门前的保健护理服务指导，并建立社区保健护理服务责任制，与医院专科护理结合，承担健康教育，健康促进，用药指导，饮食指导，精神支撑，康复指导，临终关怀，提供科学、全面、方便的医疗护理服务。

1 服务对象与方法

1.1 医院在征得区街道主任及社区主任同意后，选择医院周边的九个社区作为社区居民健康干预及护理服务的介入点。九个社区的总户数13174户，常住人口45394人。护理的慢性病人有高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。

1.2 服务方法

1.2.1 居家护理用物 社区专业护士和社区干部一道在社区上班，社区准备有桌椅供社区护士使用。医院配置血压计，体温计，末梢血糖仪，各种文件夹及办公资料，消毒剂，止血包扎物品，体重计，照相机，胸牌，一次性鞋套等，护士将以上物品装入拖包里下社区进行家庭访视及护理。

1.2.2 居家护理流程 社区健康服务部是医院的一个部门，工作场所是社区服务站，工作任务是免费为社区病人提供全面及持续的家居护理服务。社区干部带社区护士认识每个楼道的楼栋长，每天社区护士都会进到楼道与楼栋长联系，了解及走访每一个楼道里存在健康问题居民，在家庭访视期间简单为居民进行健康检查，如测量体温、脉搏、血压、体重，必要时测末梢血糖。建立居民健康档案，根据病情为病人作全面的护理评估，慢性病患者填写居家慢性病跟踪随访单，应用护理程序进行健康评估，找出护理问题，制定康复计划，讲解疾病的康复知识，进行康复指导及康复锻炼，指导正确的生活方式，运动方式及合理膳食。了解用药效果，嘱其规律用药及定时复诊，针对病人存在的心理问题进行心理疏导。跟踪随访检查护理效果，帮助病人提高自我照顾能力及其家庭照顾者的照顾技巧，积极为病人解决健康问题，促进健康。病情较复杂的邀请临床专科护士现场指导制定合适的个案护理方案。负责社区慢性病人双向转诊，轻病人送社区卫生服务站，重病人转送到医院。通过居家慢性病人的护理，使病人能在居家环境下接受到安全和高水平的专科护理。

1.2.3 居家护理技巧 护士在家庭访视过程中，根据不同情况采取不同的谈话方式，对一些慢性病不配合治疗不重视病情的病人，应告之患者各种慢性病的并发症，以及不配合治疗而产生的不可逆的后果。而对一些慢性病对治疗失去信心的病人，则应告之患者不要灰心，一些慢性病虽然不能根治，但如配合治疗可阻击疾病向前发展，提高生活质量，对一些因家庭经济困难得不到很好治疗的病人，我们则向他介绍医院对弱势群体实行的优惠政策，告之他如一些慢性疾病在初期阶段治疗时费用可能比较低，如果引起较严重的并发症花费的费用会更多。社区护士对社区慢性病人要投入感情，许多慢性病病人由于久病缠身，心情烦躁，我们社区护士要关心他、爱护他，对已经熟悉的女性病人可采用牵手，拥抱的方式来加深护患关系，对男性病人则应提高他的身份地位，鼓励他是一家之主要尽快的康复。很多病人对我们的谈话表示接受，倍感亲切，家属非常配合我们的工作，并能认真的学习康复知识，协同护理病人。社区护士要做好社区慢性病的护理，必须要有丰富的临床知识，因为你面对的是各科疾病，正解的康复指导能使社区慢性病人对你有充分的信任，但当病人提出的问题你无法回答时，不能不懂装懂，更不能胡乱回答，而应告之病人，你问的问题比较专业，我回去询问专家后再上门告之你，坦诚对待病人会增加他对你的信任，为以后工作的顺利开展打下基础。

1.2.4 居家护理特色 医院制作了大量的健康知识小册子，院里健康报，健康教育处方，大量宣传健康图片等，社区护士将健康资料免费发放给社区居民，使社区居民对各种疾病的发生治疗及护理有深入的认识，增加自我保护意识，减少使用医院的有限医疗资源。社区护士联系各临床科室在社区里开展慢性病防病治病知识讲座，义诊咨询。医院还建立了患者之家，糖尿病之家，心悦俱乐部，社区护士动员管辖的社区慢性病人参与。每个社区护士负责本社区出院病人的家庭访视，解决慢性病人出院后存在的健康问题。每个社区护士都在自己管辖的社区里建立一至二家和谐健康楼院，对楼院慢性病病人实行一对一的个案管理。在社区里建立的健康档案全部录入了医院社区电子健康档案里，实行信息化动态管理。

2 结果

我院对社区居家慢性病进行护理已有七年了。社区护士已建立家庭健康档案5877份，个人健康档案12849份，家庭访视居家护理服务49756人次，社区点上来访病人51909人次，服务过的慢性病人：高血压1367例、冠心病177例、高血脂162例、慢支181例、糖尿病299例、脑卒中90例等。举办大小健康讲座867场，大型义诊82场，双向转诊4577人次，社区出院慢性病人家庭访视3550人次。通过七年的社区居家慢性病护理，社区护士帮助慢性病人建立有利于自身健康的良好生活方式，实现控制疾病及其并发症的发生和发展，改善健康效果，减少医疗费用，提高生活质量的目标，同时也实现了医患互动的目的，真正把健康指导变成了健康行动行为。

3 讨论

3.1 我国心脑血管病、肿瘤、糖尿病较多，并不是物质文明提高造成的，而是因为精神文明不足健康知识欠缺而产生的，许多人不是死于疾病，而是死于无知。全球发达国家如美国、日本、加拿大、冠心病、脑卒中死亡率年年下降而我国却在年年上升，说明预防护理工作十分重要，如社区一例58岁男性糖尿病病人，由于不良的饮食习惯引起肥胖，加上不良的生活方式吸烟、喝酒致糖尿病，空腹血糖9.8mmol/L，血压160/100mmhg，通过社区护士的健康教育及护理，病人改变了不良的生活方式，戒烟限酒，严格执行社区护士制定的饮食运动计划，三个月后体重由原来的85kg降至65kg，血糖恢复正常，血压维持在正常范围，并且能定期复查血糖，单纯饮食控制加锻炼就能使病人血糖控制在正常范围。

3.2 目前多数慢性病发病后难以痊愈，病程长，短期医学治疗难以达到理想效果，可能会终身带病，甚至致残。国内外开展慢性病防治工作的实践证明，重视提高慢性病项目规划工作人员的专业水平知识和管理实践水平是提高慢性病管理的关键因素[2]。我院指派一支有丰富临床经验的护理团队担任此项任务。通过七年的工作努力现已取得不错的成效。居民享有门前的保健护理服务指南。出院病人享受到出院后的延伸护理服务。慢性病人得到了规范化治疗，高危人群通过改变生活方式减少了慢性病的发生。

参考文献

慢病居家管理范文第3篇

关键词：社区；慢性病；健康管理

目前慢性病已成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题，其患病率及死亡率一直呈明显上升趋势，我国已进入慢性病的高负担期。研究如何预防和治疗慢性病显得尤为重要，如何提供更好的社区卫生服务以满足对社区慢性病患者的健康管理需求显得尤为迫切。

一、调查研究

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病。本文主要针对高血压、糖尿病、高血脂症、肿瘤、冠心病这几种社区居民患病率高的疾病作为调查问卷的疾病。

（一）各类慢性病患病人数比例

在本次调查中患高血压的慢性病患者人数最多，占总患慢性病人数的32%；其次是患糖尿病的人数，占总患慢性病的29%；患高血脂的人数占总患慢性病人数的18%；患肿瘤的人数占总患慢性病人数的14%；患冠心病的人数在此次调查的慢病人数最少，占总患慢性病人数的7%。

（二）社区居民健康行为调查

在该项调查中，社区居民日常活动项目大部分为步行、跑步、跳舞及家务；而社区居民一周活动次数大多为1-2次，占总调查人数的52%，5次以上的人数最少，占总调查人数的14%，而基本不锻炼的人数也不低，占总调查人数的15%。

（三）已患慢性病居民了解慢性病知识

的途径及比率社区已患慢性病居民了解慢性病知识的途径及比率调查结果为：通过互联网了解的占22%，通过书刊、杂志了解的占28%，通过家人、朋友了解的占19%，通过医务人员了解的占22%，通过政府宣传了解的占3%，通过其他途径了解的占6%。根据数据可知通过书刊、杂志了解的慢性病知识的最多，而通过政府宣传了解的最少。

（四）患慢性病患者选择各医疗结构就诊的情况

据参与调查人群医保情况显示，拥有基本医疗保障或新农村合作医疗保险的慢性病患者占了调查人群的82.28%,可见我国城镇居民基本医疗保障体系覆盖面较广较为成熟，大部分慢性病患者都能享受到国家医疗保障惠民政策。然而，目前社区卫生服务站并未纳入医疗保障定点，这也是造成慢性病患者纷纷涌向大型综合性医院接受治疗的主要原因之一，也间接导致了慢性病患者及社区居民“看病难、看病贵”的普遍现象。另外，在居民选择就诊机构的调查中显示选择社区（乡镇）卫生服务机构就诊的人数占总接受调查的已患病人数的9%，选择私人诊所就诊的人数占总接受调查的已患病人数的18%，选择综合性大医院就诊的人数占总接受调查的已患病人数的62%，选择中医医院就诊的人数占总接受调查的已患病人数的11%。选择去综合性大医院就诊的人数最多，选择去社区（乡镇）卫生服务机构就诊的人数最少。

（五）社区慢性病患者的就医情况

在本次调查中所调查的社区居民的健康档案建档率高，存在并不知情的情况；社区也定期开展高血压、糖尿病等高发慢性病专题知识讲座或宣传，但存在居民不知情情况；居民参与社区卫生服务站开展的慢性病管理的情况并不乐观，存在很大比例的未参与情况；社区卫生服务站对大多数参加了慢性病管理的慢性病患者进行了定期电话或上门随访，存在部分不知情情况；社区卫生服务站对大多数参加了慢性病管理的慢性病患者进行了健康生活方式指导，存在部分不知情况。

二、存在的问题

（一）患者就医现状分析

社区卫生服务站没有根据社区卫生服务功能和社区慢性病患者需求，提供适宜的基层卫生服务。患者的就医需求没有得到满足，机制尚不够完善，医疗资源分配不均，大医院人满为患，小医院及社区几乎无人问津。此外社区卫生服务站没有纳入医保定点机构，分级诊疗制度等难以落实。就慢性病患者而言大多数患者倾向于综合性大医院，在他们的观念里只有综合性大医院才具有专业性的医技人员和充足的医疗设备，也确实如此，大医院各种医疗设备先进齐全，社区里医疗设备有限，并不能满足居民的需求；少部分人选择经熟人介绍的私人诊所及中医医院；极少数的人选择社区（乡镇）卫生服务机构，这部分人很大程度上是因为自身经济不允许，只能在社区卫生服务站领取免费的药物和进行简单的检查；而选择了大型综合性医院的患者，没有很好的衡量自己的经济承受能力，造成了普遍的“看病难、看病贵”的现象，造成不少家庭“因病反贫”。社区卫生服务站没有开展适宜不同类型的慢性病患者的健康教育和健康促进工作。慢性病患者的健康教育需求没有的到满足，社会认知不到位、参与度低。其原因首先是社区卫生服务站在提供健康管理时并没有很好的制定一套完整且务实的工作计划及具体实施方案，以至于慢性病患者在参与健康管理时没有解决他们的实际问题，所以他们并不能认同这样的健康管理，也就不会花费自己的时间去参与其中了；其次，卫生服务站开展的健康管理均使用过多的专业术语，表达的方法和形式过于单一，仅仅教授生硬的理论知识，慢性病患者并不能很好的吸收消化，尤其是年纪大一点，王文华水平不高的人群较难接受和学习,所以不能充分说服和成功教育他们进行慢性病自我管理,社区慢性病患者也不能从参与慢性病健康管理活动中获得他们真正需要的收益。

（二）居民健康行为及心理状况分析

社区卫生服务站没有进行有针对性地开展慢性病的健康指导、行为干预和筛查；未给慢性病患者进行有周期性的提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。患者的健康活动项目的需求没有得到满足。社区里健身设施比较少，健身场地有限，没有满足居民日常身体活动的需要。居民日常进行身体活动形式单一，进行身体活动的次数太少。社区里虽然设有室，但是种类比较少，并不能满足居民的休闲需求。以至于居民出现不小比例的焦虑、茫然和压抑情绪；多数居民认为自己心理健康一般。

三、提出建议

慢病居家管理范文第4篇

关键词：社区慢性病 高血压 家庭医生工作室 药学服务管理

当前慢性病在社区中备受重视，家庭医生具有重要服务价值。社区中慢性疾病患者较多，其社区家庭医生工作室服务仍不能全面满足社区人群的需求。慢性病属于非传染性疾病，主要是指病程长、发病因素较多、病情隐匿、长时间治疗未明显好转、无相关传染性证据的疾病称为慢性病[1]。临床上主要包含心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、高血压、糖尿病等。以往社区用药指导已不能满足人们的需求，因社区人群对疾病知识和用药知识的认知度较低，现在社区实施家庭医生工作室方式进行药学服务管理，使社区人群合理用药，将病情控制在正常范围内[2]。

资料与方法选取2018年12月-2020年8月社区慢性病高血压患者130例，随机分为两组，各65例。对照组男30例，女35例；年龄50～74岁，平均(67.21±2.08)岁；病程1～10年，平均(5.66±1.36)年。干预组男32例，女33例；年龄51～75岁，平均(67.13±2.11)岁；病程1～11年，平均(5.67±1.33)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组以家庭医生为主，实施高血压防治工作，主要将家庭医生作为主导，实施高血压防治工作，对社区慢性病高血压患者实施相关疾病知识、治疗方法、药物服用方式和剂量等宣教[3]。⑵干预组实施家庭医生工作室和药学服务管理措施。(1)从治疗角度出发，将发病原理、预防工作告知患者，在日常生活中对患者实施健康宣教，将健康知识向患者和家属进行普及。(2)依照患者实际情况，由专职药师进行管理，制定相关健康方案，对患者的合理用药情况予以记录。(3)将药物的种类、使用方法、剂量、时间等予以讲述，进而充分掌握用药情况，防止发生用药不合理情况，审查治疗方案，如发生不合理用药情况应及时调整。以社区家庭医生和护理人员为工作中心，实施高血压防治工作。在社区全部人群中实施慢性病知识宣教，帮助社区人群建立正确、健康的生活方式，进而从根本上预防慢性病发生。针对社区高血压患者实施定期随访干预，对患者和家属进行疾病知识宣教和用药指导，重视运动训练，如跑步、散步、打太极、健身操等运动方式，帮助患者减重，为疾病恢复鉴定基础[4]。主要依据不同高血压患者的实际病情，制定相应的合理、科学饮食干预，将食物的主要成分和作用详细告知患者，将不可摄入的食物予以告知，且将相关食物对应的不良反应进行讲述。尽最大能力获得患者和家属的支持与理解，针对使用降血压、降血糖药物治疗的患者，由家庭医生和护理人员将药物的基础知识告知患者，并告知正确用药方法，对其用药剂量进行严格控制，针对多种不良反应予以重视，做到第一时间发现并实施治疗[5]。定期举办慢性病用药知识讲座，将慢性病相关发生因素和用药方法予以讲解，重点讲述用药注意事项。讲座结束后，可让患者之间进行交流，分享治疗方法和经验，由家庭医生对其进行指导，将用药错误情况予以纠正，保证社区慢性病患者用药安全性，进而提高预后效果。明确全科医护分工情况，根据医生排班，有计划地对患者进行预约，保证接受随访工作，主动指导患者在空闲时间进行就诊，将就诊的随机性和盲目性减少，将主动预约工作予以完善。

观察指标：比较两组患者对高血压疾病的认知度、高血压复发情况、满意度以及生活质量评分。使用我院自制的满意度调查量表对患者满意度情况进行评估，总分为100分，90分以上为非常满意，70～89分为满意，69分以下为不满意，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。使用SF-36量表对生活质量进行评估。

统计学处理：计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组患者高血压疾病认知度、高血压复发情况比较：干预组高血压疾病认知度高于对照组，高血压复发率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者高血压疾病认知度、高血压复发情况比较[n(%)]

两组患者满意度比较：干预组患者满意度显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=9.180 8,P=0.002 4,P<0.05)。见表2。

表2 两组患者满意度比较[n(%)]

两组患者管理前后生活质量评分比较：两组管理前生活质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预组管理后生活质量评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者管理前后生活质量评分比较

讨论在社区中实施家庭医生服务属于政府给予社区居民温暖关怀的方式，现今此项工作逐渐开展，多种家庭医生服务团队逐渐进入社区，充分使用黑板报、宣传栏、公开信等方式进行健康知识宣教。在社区外设置便民点，为社区居民免费测量血糖、血压、体检等，帮助居民建立健康档案，对居民的健康情况和需求予以信息记录，为社区居民提供零距离服务。

家庭医生为社区人员提供健康管理服务，针对公众而言具有较高价值，维持稳定关系。社区首诊可将防治效果强化，使家庭医生对社区人员的健康管理水平提升。家庭医生工作室主要以家庭医生作为载体实施相关管理。据相关研究显示，社区人群对家庭医生缺少信任和了解，而当前社区人群对家庭医师的依从性逐渐提升，使高血压健康管理工作顺利开展。

以往主要以医生为中心，对社区居民实施相关健康管理和相应服务，方便居民，具有较高的积极性。但仅以医生为主导实施服务，具有相关局限性。而实施家庭医生工作室方式药学服务管理后不仅让患者充分认知自身疾病和相关治疗方法，并重视患者的用药情况，帮助患者认知药物种类，将药物使用方式和相应剂量告知患者，同时将按时按量服药的重要性告知患者，使其病情得到有效控制。进而使药学服务管理水平提升。

综上所述，对社区慢性病高血压患者实施常规管理措施较为单一，且存在局限性，实施家庭医生工作室方式药学服务管理后可使患者用药情况得到改善，使社区慢性病的控制率提升，进而保证了社区居民的医疗效果。

参考文献

[1]陆萍,朱杰,金敏洁,等.以家庭医生为核心的社区卫生服务模式的构建与成效分析[J].中国全科医学,2018,21(28):3430-3435.

[2]张玲.社区慢性病患者用药常识与依从性现况研究[J].中国社区医师,2020,36(17):9.

[3]万晓峰.全程化药学服务对社区慢性病患者用药的影响作用分析[J].海峡药学,2020,32(2):169-170.

慢病居家管理范文第5篇

健康量化管理服务模式的过程是通过健康信息收集，早期发现健康危险因素；健康评估，提供个性化的健康危险因素评价；健康危险因素干预，通过规范化的服务和个体化的督导，使健康计划变成服务对象的实际行动。核心是“能量平衡、有效运动、量化管理” [1]，应用能量监测仪和饮食运动管理软件技术，对参与者进行个性化健康指导。在病因治疗的同时合理用药，体现健康促进的诊疗管理服务模式。它贯彻了战略前移、健康促进、引导自我管理的方针，让管理对象知道吃什么、吃多少、怎么吃，知道怎么活动、活动多少时间，实现知行果的循环，逐步改变不良的生活方式，达到促进健康、减少疾病，同时节省医疗资源，降低就医成本的目的。能量平衡量化管理的健康管理模式在苏州已经逐步开展，部分社区的实施情况报告如下。

1 现状分析

慢性病严重影响我国劳动力人口健康，而这种与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管等慢性病多为终身性疾病，造成的疾病负担巨大。面临如此严峻的形势，必须要采取措施立即行动起来对慢性病实施干预。基于大量的防治实践，专家们锁定慢性病防治的关键点是“3个环节”和“3个人群”。“3个环节”即控制危险因素、早诊早治、规范管理;“3个人群”即一般人群、高危人群、患病人群[2]。这也是目前开展健康量化管理的背景、途径和目的。

1.1 年龄与性别分布

2008年1―6月，在社区慢性病量化管理的人群中，男性和女性的比例大致相等。随着年龄的增加，患有慢性病的人数呈上升趋势。21~60岁人群所占比例为42.76%，60岁以上的人群所占比例为57.24%（表1）。

表1 苏州部分社区参加量化管理人群的年龄性别分布

1.2 病种分布

病种以高血压和糖尿病为主(表2)。

表2 苏州部分社区参加量化管理人群的病种分布

2 存在问题

2.1 缺少与健康管理模式相配套的卫生管理政策和体制环境

健康管理模式已经推出了好几年，但一直没能真正运用，主要原因一是这种非药物治疗的方法没有被列为治疗项目不能收费，还要社区自身投资买仪器，用仪器，卫生机构的积极性不高;二是病人对参与管理之后所产生的检查费用支出亦不情愿，病人的积极性也不高。

2.2 社区居民预防意识不强

居民中存在很多不健康的生活方式如吸烟、膳食不合理、缺少体育运动等，同时对慢性病缺乏最基本的了解和防范措施，习惯患病后到大医院找医生，不信任社区医生，愿意花钱“买药”，不情愿花钱“买健康”。社区医生被动找病人，求病人，等病人上门。大部分居民认为社区医疗还是诊断和治疗，不了解社区卫生服务预防保健的特色。

2.3 财政经费和人才不足

目前实行的差额拨款制度经常让社区卫生服务中心的运转显得捉襟见肘，用于慢性病防治和健康管理的经费就更加力不从心。目前社区卫生服务中心总体上人员结构老化，专业水平较低，特别是全科医生存在不小的差距，而健康管理涉及预防医学、临床医学、社会科学、心理学和营养学等。虽然国家已经开始健康管理师的职业培训，但是这类人才还是相对匮乏，也缺少把人才引进社区、留在社区、为老百姓服务的机制。

3 对策

3.1 制定有利于健康管理服务体系的政策和法规

由于健康管理是一项预防性、全局性、社会性的系统工程，应当引起政府重视，需要有一个统一的行政力量干预和支持才能推进和规范健康管理事业的发展。目前社区医疗卫生服务始终定位于医疗，致使预防、保健、康复、健康教育服务等功能严重弱化，实施以健康管理为中心的社区医疗卫生服务体系，政府各级管理者需要加强宣传力度，明确将社区医疗卫生服务定位于以预防保健为主的综合，以维护居民的健康为服务宗旨，落实社区医疗服务预防保健“六位一体”的基本职能，使得社区预防保健功能深入人心。

3.2 创新医保费用管理模式

尽快研究医保制度的转型，从目前所实行的事后支付医疗费用的单病医疗保险发展到防治结合健康保险[3]。尚未患病和亚健康的人把个人账户内积累的资金用于健康管理，鼓励患者对病因进行治疗，形成健康的生活方式。已经患有慢性病的人群，个人账户内专有资金用于健康管理，改变其不良生活方式，降低危险因素，减少并发症，从而提高生活质量，相应的减少医疗费用。这样就解决了健康保险制度促进健康管理的普及，健康管理帮助化解医疗保险费用的控制问题，使医疗卫生重点从医院下移到社区，从根本上解决看病难、看病贵的问题。北京市卫生局和劳动社会保障局联合，从2005年5月开始，在城八区的社区卫生服务站开展知己健康管理服务的试点工作，为患有糖尿病、高血压的1 252名患者服务，取得了明显的效果。目前北京市政府明确将慢性非传染性疾病管理纳入公共卫生范畴，由政府“埋单”，这样就推动了这种新的慢性病管理模式更快地发展，保护了居民的健康，也使有限的社保基金发挥更好的效益成为可能。

3.3 社区加强宣传教育功能

以多种形式（如多媒体、印制宣传资料、个人经验座谈会等）对社区居民进行健康教育的动员、宣传、组织和培训，提高居民的健康意识和自我保健水平。帮助居民建立良好的疾病因果观和健康理念，引导居民在医疗消费上从被动付费治病转向主动增加健康投资，使个人和家庭建立健康的生活方式和生活习惯；加强对社区居民的健康筛查工作，提高慢性病发现率，对筛查结果进行分类管理，建立居民健康管理档案，利用管理软件进行动态管理，及时评估管理效果。不让一个病人“漏网”，并且锁定高危人群，做好早期发现、早期诊断、早期治疗。同时社区在不断完善自身卫生服务水平的同时，加强人才建设。

由于慢性病防治是一项任重而道远的工作，而建立以健康管理为中心的社区卫生服务体系更是一项系统的复杂的工程，在具体工作中出现了种种困难，遇到了层层阻力。而在目前社会对医疗服务需求增加，人民健康意识逐步增强的有利形势下，我们除了要积极采取合适的对策外，还应制定合理的战略措施，分阶段、分步骤、有计划、有重点地实施，逐步完善。可按居民不同层次的健康服务需要，实行健康分类管理。针对社区居民的特点，对社区大部分居民以开展多种形式的喜闻乐见的健康教育为主，逐步让其接受健康管理的理念和特点，主动参与进来。对健康意识较高的群众如高校教师、退休干部、公务员等，可率先实行健康量化管理，达到以点带面，重点人群带动非重点人群，少数人群带动大多数人群的效果，逐步建立覆盖全民的以健康管理为中心的社区医疗卫生服务体系。

由于健康管理在我国还在起步阶段，关于健康管理的系统理论和技术还有待于进一步的研究。总之，作为慢性病防治工作者，如何结合国家卫生政策，根据本地区人口学和疾病谱特点，使社区慢性病防治和健康管理模式走向一条可持续发展之路，仍然需要在实践中进一步探索。

4 参考文献

［1］王烨源，陈建勋，王汉亮，等．从源头上阻断“慢病”自然进程的《健康管理模式》［J］．中国公共卫生管理，2007，23(2)：123-127．

［2］张璐，孔灵芝．预防慢性病：一项至关重要的投资－世界卫生组织报告［J］．中国慢性病预防与控制，2006，14(1)：1-4．