外科医生论文范文第1篇

在我国，许多医院和大学培养外科人才大都是从进入临床外科科室工作或考入外科研究生之后开始。同时，许多医院和专家培养外科人才多侧重于外科疾病基础研究，往往忽略对外科人才手术技术和外科应用解剖的培养。这些高学历外科医生一旦进入临床，不仅外科操作技术不熟练，而且对手术部位解剖结构也不熟悉;甚至有人进入临床工作3～4年后，连外科最基本的小手术也不会做。如果让他们独立操作手术，往往容易发生手术事故或差错进而导致医疗纠纷，因此上级医生对他们也不敢大胆放手。在临床实践中，有人称他们为“三高”医生(高学历、高学位、高智商)和“三低”医生(低技能、低实践、低情商)。近年来，医疗环境整体并不理想，医疗纠纷时有发生，医患关系紧张，甚至出现打砸医院和杀医的严重事件。这些也使高学历低技能医生在临床工作中更加畏首畏脚，唯恐出现差错。鉴于上述原因，很多年轻外科医生成长缓慢，长久下去势必会严重阻碍我国外科事业的进步与发展。因此在大学里，通过模拟手术，“超前”培养年轻外科人才刻不容缓。

2模拟手术实施的目的与意义

模拟外科手术不仅为了学生掌握临床外科基本理论和训练外科思维能力，更重要的是提高外科手术技术和实践操作能力。在国外，临床医生技能训练可以通过医学模型来练习，也可以在尸体上模拟操作训练。在国内，医学模拟模型也广泛应用于临床技能训练，但模型与人体结构毕竟还存在差距，不能完全符合临床外科实践要求。我们在大学生中选拔与培养未来的外科人才，不仅让其在医学模型上训练操作技能，而且在尸体上模拟各种外科手术，让其“超前”地掌握外科手术技术。经过大学培养与训练，这些人毕业后在从事外科临床工作中能熟练进行各种手术操作。模拟手术比在医学模型中训练更逼真，它相当于在临床真正外科手术的“演习”，其效果完全符合临床实践操作要求。通过模拟手术，可以帮助这些未来的外科医生强化无菌观念，了解手术流程，掌握外科基本理论知识及外科手术操作技能，可以为祖国医学更快地培养更多合格的实用型外科人才。

3模拟手术实施方法和措施

3．1外科基本理论教学方法

在校期间，由有丰富理论和外科临床经验的外科教授和解剖老师任教，这些专家结合自身实践经验和书本知识，同时引入临床外科病例资料，通过对临床病例的分析探讨，向学生讲授外科基本操作、手术操作要点及注意事项、手术适应证并发症禁忌证和常见手术的外科应用解剖等，提高学生对外科基本理论知识的掌握程度，培养学生的临床外科诊疗思维。在讲授过程中，带教老师要应用灵活而生动的教学方法。为了加强学生记忆，常常用简记归纳等教学方法传授外科操作方法，如打外科手术结的单手正结归纳为:一捏二压三翻四勾五挑六拉;单手反结为:一捏二扛三钻四挑五拉。在教授外科应用解剖学知识中，我们还编写了许多解剖学歌诀，这些歌诀形象生动，便于记忆与掌握。同时，我们也用多媒体进行辅助教学，在教学过程中进行外科手术视频电教，播放外科手术录像，进一步强化学生对外科手术的直观感受。在对外科人才培养中，我们制定了理论知识和实践技能考核制度，并定期对所培养的外科人才进行严格和系统的理论和实践操作考试。通过上述方法，不仅强化了学生对理论的记忆，也不断提高了他们的外科操作水平，使他们能够理论联系实际，对所学知识进行整合并灵活应用。

3．2模拟外科手术教学方法

模拟外科手术的本质就是实践，通过在尸体上反复进行外科手术模拟练习，不断提高学生外科操作技术水平。模拟手术主要选择局部解剖教学用过的或较新鲜的尸体来模拟各种外科手术。为了不影响正常教学，模拟手术一般选择在节假日和晚间业余时间进行。在模拟手术前，为了加强临床实践技能训练，学生在老师的指导下先在医学模型上进行训练。在教学过程中，遵守现代医疗环境和临床工作的要求，腹穿、胸穿等可由带教老师边演示边讲解操作的适应证、禁忌证及注意事项等;对消毒、铺巾、穿脱手术衣等外科无菌技术训练，由带教老师边演示边讲解技术操作的规范要点。然后将学生进行分组，组员之间互当患者模特，相互反复练习，既逼真形象又便于掌握。学生在自主操练时，带教老师要认真负责，做到放手不放眼，发现问题及时纠正。在医学模型训练后在尸体上再进行模拟外科手术。在模拟手术开始前，解剖老师首先讲授手术区局部解剖结构，使学生熟悉手术区解剖结构。如模拟做腹股沟疝的修补术，就必须熟悉腹股沟管的局部解剖结构;模拟大隐静脉曲张手术，就必须熟悉大隐静脉根部的位置和其属支。学生采取分组形式，每组4名学生，由1名既精通解剖又有丰富的临床外科工作经验的外科教授统一带领。带教老师任主刀，学生任助手和器械护士，每名学生轮流担任不同角色，通过角色模拟训练，让学生亲身体验术者、助手和护士的工作情况，既能提高外科基本操作技能，又锻炼手术组成员间的协调配合能力，为今后的临床外科工作打下坚实的基础。当一组学生在手术模拟时，其他组成员可以观摩学习，但必须遵守手术室的规定，强化学生的无菌意识。在模拟手术过程中，带教老师可在尸体上讲解局部解剖结构，让学员更形象地记忆与掌握解剖知识。同时，带教老师要对每一个步骤和操作技术作详细的讲解，如切开、游离、止血方法、各种缝合方法、深部送线打结和止血钳打结等各种技术与方法，这些操作技术都直接在尸体上作讲解和演示。带教老师在模拟手术中现场演示指导，然后让学生自主独立实践操作，使学生更好地将理论知识与实践结合起来。在模拟手术中，也可让学生轮流任主刀亲自实施模拟手术，老师任助手，指导学生操作并对错误动作进行纠正。经过在多例尸体上反复进行模拟手术，使学生熟知手术流程和掌握外科操作技术。我们鼓励学生利用业余时间，在医学模型进行临床实践技能操作练习;在学生间互作模特练习外科无菌技术;在尸体上反复模拟练习肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合、血管吻合和肌腱吻合等各种手术操作技术，使学生得以巩固理论知识和提高实践操作技术。

4模拟外科手术效果与体会

4．1模拟手术的效果

通过模拟手术的理论与实践教学，学生熟悉了各种手术部位的应用解剖、外科手术步骤与方法、术中注意事项、术后并发症、外科无菌技术及切开、分离、止血和结扎缝合等外科手术基本操作技术。在多年教学探索中，我们通过模拟手术在大学生里“超前”培养了280多位外科人才;在大学期间，这些学生在尸体上模拟了120多种外科疾病手术方法并掌握了30多种缝合法;同时学生之间互为模特学习了30多种外伤绷带包扎法和人体常用的体表标志。通过随访，他们毕业后能够迅速胜任临床外科工作，基本上达到1～2年以上住院医生的水平，成为上级医师的得力助手;其中不少人能够独立操作1～2级外科手术，还有少数学生在上级医师指导下，能熟练操作3级手术。

4．2模拟手术的体会与思考

手术是外科治疗的重要方法。手术操作技术固然重要，但是医生的医德和品质更加重要。我们要学生不仅要熟悉手术部位的解剖结构，要讲究手术技巧和方法，更重要是不断提高自身的素质，要有高尚的道德品质，要树立对患者有如亲人的良好医德医风。通过模拟外科手术，我们教导学生对外科技术精益求精，避免出现任何差错和事故;让学生牢记，一名优秀的外科医生首先是一名优秀的人体解剖人员，只有熟练掌握手术部位的结构层次、毗邻关系等手术应用解剖，才能做好手术。若对手术区局部解剖不熟悉，往往一刀下去就会酿成重大的医疗事故。同时，我们要学生认识到，虽然是在尸体上模拟手术，要将尸体当做患者，一切以临床操作要求为标准，从消毒到手术每个细节都仿照临床外科手术操作;术中学生要相互配合，养成团队意识。台上一分钟，台下十年功，通过在医学模型和尸体上反复模拟练习，不断提高外科操作技术，使学生练就过硬技术本领，将来才能更好给患者治病。我们还教导学生要不断提高自身素质，让未来的外科医生要相信自己，要有“我能!我行!”的自信;不推诿患者，不惧怕外科手术，要有攀登医学高峰的信心;要有“当猎人不怕狼，当外科医生不怕手术”的勇气和决心;要有做手术“只许成功，不许失败”的坚定信念。要培养学生树立“优秀的外科医生只相信自己所看到的，劣质的外科医生只看到自己所相信的”的精神和提高手术灵活应变能力。在手术中出现复杂和特殊情况，要做到临危不惧遇难不惊，对特殊情况要积极应对处理;如果术中出现解剖学变异或特殊变化，要妥善识别和处理好手术中器官组织的变异，在术中要做到游刃有余，有百分之百的把握;如果术中出现差错，要积极面对现实，要有“只为手术成功找方法，不为失败找理由”的思想，要有“在绝望中寻找希望，永不放弃”的精神，敢于承担责任，总结经验教训。同时，我们教导学生要敢于创新，要有“不唯书;学习权威，但不唯权威，敢于向权威挑战。”的信念。查阅文献，我们发现国外的一些临床技术的革新或者手术路径和方法的改良也多数从尸体模拟开始，先在尸体上论证操作或技术革新的可行性，然后在逐渐应用于临床实践。

5总结

外科医生论文范文第2篇

1、历史回顾

创伤外科是伴随着休克、感染等深入的研究而发展起来的。为了评估创伤病人的预后和治疗结果以及对群体病人进行可靠的比较，需要建立一种定量评估系统。创伤评分系统是在20世纪60年代兴起，以后得致迅速发展。Glasgow昏迷评分（GCS）是第一个评分系统。于1974年创立，由测定颅外伤的程度发展而成，以后在运动反应、问答反应和张眼反应三个项目上增加了呼吸频率和收缩压测定指标（1981年）。由于后两指标在战伤上不易准确测得，于1989年提出了改良创伤评分系统（RTS）。简略损伤评分系统（AIS）是以解剖为基础的最常用严重损伤评分系统。损伤严重度评分（ISS）是Backer等参考AIS设计的，它广泛应用于多个解剖部位的损伤评分，其优点是客观，容易计算，但缺点是只适用于钝性损伤，且忽略了同一解剖部位的多处损伤。“RTS+ISS”结合生理评分和解剖评分，还加上病人的年龄因素。损伤严重度确定系统（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一个新的结合解剖、生理评分系统，它以AIS为基础，解剖部位扩大到头、脑、脊髓、喉、颈前等处，还包括了年龄因素。评分系统的不断完善，为评估一个合理的治疗方案提供了很好的标准，有助于治疗质量的提高。

创伤的展与休克（出血性、感染性休克）、感染、脓毒症有相关，且相互促进，这是处理严重创伤概念的一个重大转变。以往处理严重创伤时，着重在止血、防治感染散发和机体产热减少等原因，严重创伤病人尤其是合并血管损伤者常常发生低体温，如中央体温低于32℃，手术死亡率几乎达100%。低体温抑制血小板功能，损害凝血机制，增加纤溶活性，使病人发生凝血病。低血压和组织灌注不良导致代谢性酸中毒，低体温、凝血病和酸中毒相互影响，形成一恶性循环。控制损伤学说也就是计划再手术，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重视。所谓控制损伤好首次手术尽快控制出血和污染，暂时关闭腹腔或胸腔，在纠正低体温、凝血商和酸中毒等生理紊乱后在最短期内计划再手术，提高救治成功经，又可避免因长期持续手术引起的进行性内脏和后腹膜水肿、腹壁顺应性增强等所导致的腹腔间隔室综合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。从这一例子可以充分看到创伤的进展或控制以及治疗水平的提高离不开基础医学的指导。

2、创伤外科专业以及创伤中心的建立

任何一个学科总是要经历这样一个历程，以创佃外科为例，为了救治严重创伤病人，集中一些医生玫医疗资源，以后逐步建立各级（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）创伤中心，这对于合理配置人员和充分利用医疗资源是很有益的。以上海烧伤救治中心为例，由于市场内交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，各医院非烧伤专业者首诊二度烧伤占总体表面积不足30%者一律不得转院，应原地处理，这就缓解了攻伤救治中心的压力。Linn于1970年增声称烧伤的治疗能力在当时有限的，但Pruitt等于2000年提出这一时代已属过去，儿童40%～59%总体表面积烧伤的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的烧伤面积儿童死亡率了降至14.3%，这些成就归功于烧伤专业和中心的建立。其他创伤的情况也如此。

近年来更重视创伤系统的建立，而不是创伤中心。log回归分析提示最好的创伤病人生存预测指标是GCS评分、病人的年龄、医疗机构的规模（即医疗资源的反映），后者与病人的生存率呈反比，充分说明了医疗资源的重要性。创伤外科的工作量也是一重要因素。

创伤专业医生是需要的，但近期是趋势提示专业医生的工作量减少，住院的严重创伤病人数减少，手术例数也减少，专业医生的工作范围越来越狭窄。该专业已趋向过分专家化，这都不利于创伤外科医生的发展和培养。Sullivan等近期分析创伤治疗成功率与某一创伤外科医生的诊治病人数无直接相关性，更重要的还在于其相关学科的理论知识和实践能力，如德国培训一位创伤外科医生要求他进行各种择期性手术，如骨接合术，使能具有创伤外科、普外科和血管外科医生的水平。Sullivan更声称一个高质量的创伤处理也能由普外科医生所提供，只要他能掌握创伤系统的基本要求，如下列最低的指标是需要积极复苏的要求：⑴成年人血压低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障碍或梗阻；⑶转来病人已正在输血以维持其生命体征者；⑷腹、胸或颈部枪弹伤；⑸GCS＜8分，与创伤有关。正如重症监护单位的建立过程一样，创伤中心需要重新组合。Holly等比较一家创伤中心经美国外科医生学院（ACS）验证的结果，1994年该院是指定的纽约州创伤中心，以后按学院的建议改组，增加了行政支持，在2位全日制创伤外科医生外补充了6位工作人员，1998年调查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），医疗费用也大见降低。在未指定的创伤系统也有雷同的结果。鉴于认识到创伤系统的重要性，ACS创伤委员会（COT）制订了创伤系统咨询程序，可供州、地区、大城市有志于开展创伤治疗的医疗机构参考，其中对儿童创伤中心的功能仍予保留，并建立严重创伤儿童（ISS＞15，GCS＜8）在儿童创伤中心治疗较好。

3、在开展创伤处理注意事项及其发展趋势

3.1加强多学科和基础医学的研究创伤的致病因素不仅仅局限于外伤的外界暴力，在其发生和发展过程中还涉及诸如休克、感染、脓毒症、炎性细胞因子反应、代谢障碍、免疫抑制以及内分泌异常等因素。

3.1.1休克/全身炎症反应综合征（SIRS）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）许多研究已证实嗜中性白细胞（PMN）在炎性反应过程中的重要作用，DuffyPMN趋势化因子受体（CXCR）可调节脓毒症趋化性能，创伤病人的CXCR-2表达下调可伴发菌血症和多器官功能障碍综合征，由此增加创伤病人的并发症率。Nishida等发现伴SIRS的创伤病人在创伤后2～14天有PMN明显粘附在血管内皮细胞的现象，后者与SIRS时间增长有关，它可能与促炎症和抗炎症细胞因子的失衡有关，也是PMN介导器官功能衰竭的一个因素。腹腔纱布堵塞能引起这一局部反应，因此要及时考虑再手术的时机。Carillo发现单核细胞膜CD14的测定是有帮助的，凡血浆值＞8μg/ml病人均发生感染。Stalp还发现白但纱（IL）-6是发生多器官衰竭的早期指标，后者也可作为财期手术时机的参考。Ferrer分析4887例创伤病人的SIRS严重度评分，log回归分析提示SIRS评分≥2者是一预测死亡率的重要独立因素。

Lucas对出血性休克的病理生理提出了新的见解。

Tabrizi等对脓毒症的基因标记物作了深入的研究，如肿瘤坏死因子（TNF）-α位点、308（G/A）多奇谈怪论性、TNF-β多态性、IL-1基因复合物、IL-1γA2多态性以及IL-1β外显子5Taq1多态性的研究结盟也益于创伤机制的进一步研究。

3.1.2严重创伤后的免疫抑制严重创伤后发生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴发脓毒症，其中SIRS是发开门见山的基础，如不予控制，多器官衰竭是最终的结果，要及时阻断炎症细胞因子和介质的瀑布效应，并予免疫调节治疗。

3.1.3内分泌异常人体内环境平衡状态的维持依靠神经和体液介质的调节，其中后者涉及许多内分泌激素，的参与，诸如皮质激素、垂体激素、生长激素、甲状腺和甲状旁腺激素，甚至性激素等等，在创伤时也不例外。现已知男性遭受创伤-出血后，免疫功能明显受抑，持续于复苏后10天，其免疫抑制与睾丸酮有关。Wichmann的实验证实在去势动物经历创伤-出血后，脾细胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和释放也不见受抑，在血浆中几乎测不出睾酮；相反在未去势动物经历创伤-出血后，脾细胞增殖、IL-2和IL-3释放明显受抑，在血浆中均可测出睾酮，可见创伤-出血可使去势雄鼠仍能维持其正常的免疫功能。Knoferl等给创伤-出血动物睾酮受体拮抗剂氟利坦可防止或逆转上述的免疫抑制现象。此外，睾酮还能抑制男性创伤病人的心脏功能，Mizushima等在实验中证实创伤-出血后应用雌二醇可以改善雄性动物的心血管和肝细胞的功能，这是雄性激素受抑的结果。

3.2重视创伤的新诊治技术的研究在创伤的笔苏中，离不开输液，高渗盐水复苏的观点仍有争论，需进一步阐明其利弊。血液代替品的研制仍需要继续努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在临床上已使用340例，未见明显不良反应。

超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，包括近期开展的在穿透性创伤的应用，其敏感性达67%，特异性为98%。血管造影对检出早期脑血管损伤很有帮助。腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查。尤令人感兴趣的计算机技术在创伤病人中的应用，Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32℃的所谓危急时间间隔（CT1），模型变量分析显示危重病人术中热平衡以暴露腹膜表面热量丢失为主，提高室内温度达24℃，CT1可达102分钏，可为外科医生赢利宝贵的时间。Mckinley等应用计算机控制的机械辅助呼吸支持以治疗ARDS已获得良好的效果。我们要重视这些新诊治技术的开发。

3.3重视创伤的远期效果和生活质量在创伤的复苏和处理中比较重视近期疗效，这是可以理解的，如在处理主动脉瘤急性破裂处，采用比较安全的腔内植物物入术，在防止凝血病所致不以控制的出血时应用重组人体活化因子Ⅶ等新技术和新疗法，这也是必要的，但总的远期疗效注意不够。Ehde等提出创伤后应激综合征的重要性，在烧伤病人该综合征可持续长达一年之久。与肿瘤外科一样，在创伤病人要评估其生活质量。

3.4重视创伤的预防创伤的处理重在预防，在交通事故多发地段，出示获救图案可以收到一定的效果，在工厂管理中要经常开展安全生产教育。酗酒和嗜烟者与创伤离频发率有关，值得注意。

3.5其他在不同地区的创伤处理中采用不同的手术步骤，其结果变异很大；即使在同一种治疗方案或手术操作中，不同时间的治疗结果波动很大，必须应用“循证医学”的原则以消除偏差，才可得出指导临床实践的最好方针和结论。ACScOT在这方面已刊出很多有关论文。

现在已处于网络信息时代，要充分利用因特网信息资源和间接经验，在美国的网址有：美国外科医生学院；创伤外科东方协会；疾病控制中心www.cdc.gov；健康研究和质量机构www.ahcpr.gov；创伤外科美国协会；Cochrane协作会，可以充分利用。

外科医生论文范文第3篇

1历史的步调

至19世纪的末期，通过动物实验研究，已经确立通过肝实质切开是可行的，切除肝脏的3/4后，动物仍可活存，并且余肝可以再生以达到其原来的体积。CarlLangenbuch(1888)被认为首先施行成功的肝左叶切除，但Langenbuch的“病人”是一30岁的妇人，因为腹痛而剖腹，他发现在肝左叶上的一肿块，将其蒂部结扎后，切除重370g的组织，术后认为是由于束腰过紧肝受压迫所致，但手术后发生肝门处血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈了。因此，Langenbuch被认为是有目的地施行肝切除术的第一位外科医生。Lucke(1891)首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendel(1911)则切除肝右叶。WilliamWilliamKeen(1899)被认为是第一位行肝切除术的美国外科医生，当时他报告了3个成功的手术病例。

现代科学技术的发展，已经容许进行广泛的肝切除术。今日的肝外科医生必须是有高超技巧的解剖学家，熟知人体的生理与代谢过程，并有广阔的现代科学技术的知识，以求手术能达到良好的结果。人体的肝脏外表上是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左、右分界，直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。随着对肝脏解剖的初步认识，外科医生便开始行动。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶；1911年endel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，Wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶；Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相继在控制肝血流下切除肝右叶。

2肝脏的出血与止血

贯穿着整个肝脏外科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团充满血液的“海绵”，不管你是如何碰她一下，总会流血，并且流个不止。多少年来，外科医生对此已伤透了脑筋，曾试过了不知多少法子来止血，有些方法在当前看起来甚至是可笑的。

直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志(AnnalsofSurgery)上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”(Notesonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma.)，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看得清楚，虽然此3例病人皆随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验来证明他的设想是正确的。Pringle的后，很快便得到了响应，此一止血方法便成为肝脏外科的突破，至今仍然常用，并被后来称为Pringle手法(Pringle’smaneuver)。1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min，甚至多长时间是极限，仍然不大确定。在50年代，Child花费了多年的时间去研究阻断门静脉和肝动脉的影响问题，他发现对门静脉阻断的耐受性，不同种属的实验动物间有很大差异，如兔、犬、猫不耐受长时间阻断门静脉，但猴子却能长时间生存。Child并报告2例病人结扎门静脉后并无不良结果。Child在1954年发表对肝脏血循环研究的专著中指出他在19个猴子Macacamulattamonkey)的实验中有13个耐受了肝动脉结扎，并且不用抗生素治疗。因而这些研

究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。

历来实际需要便是理论研究的最有力的刺激剂，肝外科的开展，外科医生需要对肝脏的内部解剖有进一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，HealeyandSchroy［2］的进一步研究亦证实Hjortsj的发现，在肝内门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。Couinaud再从肝静脉的分布，提出肝脏的功能性分段［3］。解剖学研究结果证明肝脏是一分段性器官，每一肝段都有它的单独管道系统，可以作为一个外科切除单位。肝脏解剖学的研究，反过来亦促进了肝外科的发展。国内，上海第二军医大学吴孟超等在50年代时亦进行肝脏的解剖学研究。

50年代中期时，GoldsmithandWoodburne［4］强调肝叶切除术应严格遵循肝

脏内部的解剖，因而提出规则性肝叶切除术的概念(regularhepaticlobectomy)

。50年代后期，QuattlebaumandQuattlebaum［5］强调广泛肝切除手术的要素，

包括：充分显露、入肝血管结扎、完全游离肝脏、钝器分离肝实质。这些处理观点

至今仍然很有重要性。

不论你如何熟悉肝脏解剖，但切开肝脏时总要出血，如何减少失血，切肝时不

要碰伤大血管，这是人们的共识。Quattlebaums主张用钝器以断肝，但此概念亦已

见于早期的肝外科。各种以钝性断肝保存肝内主要血管的方法都曾用过，如曾有推

荐用指甲，TongThatTung(越南河内)在控制肝血流下钝性断肝，Oglivie用血管

钳夹，Quattlebaum用手术刀柄，林天佑(中国台湾)用手指捏碎肝组织，亦是现在

所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年来亦出现用来减少血

管出血的专门断肝器械，如用得最广的“超声刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［

7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血

者则有高频电凝、红外线凝固止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血

器、各种形状的肝钳、肝止血带等器械和工具；药物方面则有如可吸收止血纤维、

纤维蛋白原、凝血酶原、胶原蛋白、大分子聚合物制品等，真可谓“洋洋大观”，

这些新的止血方法的出现，总是伴随肝脏外科的发展，而在这方面发展尚未有穷期

。

Une［8］比较了“水刀”(WaterJetDisector)与“超声刀”(CavitronUlt

rasonicSurgicalDisector,CUSA)在总共68例病人肝切除术中使用的优缺点，认

为在切肝时的失血量、手术时间上，两者没有明显差别，但是感到“水刀”因将组

织屑冲掉，故能得到更清楚的手术野，在有肝硬化的病人中，切肝亦较容易，且其

优点是设备较便宜较易维护和使用安全，故认为“水刀”可作为“超声刀”的替代

用品。液体是用生理盐水。但香港中文大学刘永怡教授在讨论中认为“水刀”虽有

使手术野更清楚的作用，但高压水柱喷溅所形成的微粒可污染手术室环境和威胁工

作人员，因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染，另外，曾有过用“水刀”切

肝时发生空气栓塞的报告。Rau［9］希望减少切肝时的失血，将生理盐水改成为高

渗盐水，以增强其导电性能，并在水枪上安装高频电流，可以随时启动凝固止血效

应，不需要更换器械以节省时间。

3肝耐受缺血时限

在肝门阻断下手术可以不出血，但肝血流阻断能持续多久?

董家鸿［10］用大鼠做实验，避免门静脉阻断的血流淤滞，证明大鼠可以安全

阻断90min，那么在临床上呢?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15-20min之内

是安全的，但是对于广泛的和复杂的肝切除手术，这安全限度内的时间不免太短，

所以多次的20min阻断间隔5-10min的开放血流，从临床实践上亦证明是有效的。

Elias［11］在112例肝癌肝切除术病人中，有20例的累积阻断时间超过90min(平

均109min)，而每次持续阻断不超过20min，其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

segments)的复杂手术，有2例的阻断时间超过140min。结果20例无手术后30d内

死亡，手术后的肝功能改变亦未见有显著差异。Elias认为多次的间断肝门阻断可

用于肝实质不正常(常是曾经肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者，

以减少手术中失血量。

分次阻断入肝血流虽然是安全的，但在每次恢复血流时，仍不免增加失血量。

究竟人体肝脏能耐受多长的缺血时间呢?以往的15min时限只是从狗的实验资料引

申过来的，如Child所提出，不同种属动物之耐受阻断时间大有差别。一些文献报

道肝门阻断(portaltriadclamping，PTC)或肝血管隔离(hepaticvascularexc

lusion，HVE)的安全时限可以达到60min。

4肝血流阻断中的全肝血管隔离

Heaney(1966)首先提出全肝血管隔离(totalhepaticvascularexclusion)下

施行肝切除术的概念［12］。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉，并同时阻断

腹主动脉。Huguet1978年曾使用此方法，病人当中包括有肝硬化肝癌切除，但手

术死亡率较高，达28%(发生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)将此方法用于5

1例病人，总手术死亡率下降至20%，平均肝血流阻断时间不超过50min(46.5min

)，并认为不需要阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的病人。肝脏的低温灌注(Fortn

er，1974提倡)也是不需要的，因为手术过程中体温会自然降低，有时反而降得太

低，所以Huguet在手术时使用电热毯以调控体温。此后全肝血管隔离切肝的方法使

用日多。

Huguet(1992)指出肝切除术虽然现已广泛使用，但是，当巨大肿瘤位于肝脏中

央部或靠近下腔静脉及肝静脉时，一般不宜用常规方法切除或者手术的危险性很大

。常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞

。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是确实控制下腔静脉的腹膜后分支

。Emre［14］(1992)用全肝血管隔离下肝切除治疗16例肝脏巨大肿瘤的病人，肿瘤

的平均直径为10.7cm，结果有2例死亡，作者强调血管隔离务必完全，在肝门部的

众多细小侧支血管若未完全阻断仍会使切肝时有多量出血，甚至失血量比未阻断者

更大，因此采用宽的无创血管钳来阻断肝十二指肠韧带更为有效。

Huguet［15，16］的方法是手术病人在仰卧位，使用电热毯以避免体温过低，

双侧长的肋缘下切口，沿中线向上伸延至剑突下，若肿瘤体积很大，显露肝上下腔

静脉困难者，则以联合右侧第7或8肋间切口较为合适，充分游离肝脏的各韧带和粘

着是此手术的重要步骤。阻断肝十二指肠韧带时，应注意有无异位左肝动脉(来自

胃左动脉)；肝下下腔静脉在高位阻断，应在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上平面

；肝上上腔静脉分离清楚，绕过一吊带，当有巨大的肿瘤时，显露肝后下腔静脉侧

壁往往是困难的所在，因而右胸腹联合切开对此很有帮助。在下腔静脉上、下方钳

夹的两把止血钳最关重要，要求两把钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。切肝前不

需做肝门部解剖，但是为了减少阻断时间，我们和国内一些作者均主张先解剖肝门

，把阻断放在最后步骤［17，18］。Huguet在53例肝切除术病人采用持续阻断的方

法，比较阻断时间超过1h15例与阻断在1h以下者，未见长时间阻断对手术后死

亡率和并发症率、肝功能改变之间有何明显影响，因而作者提出肝缺血耐受时间有

无极限?Hannoun［19］(1993)对34例广泛肝切除术病人手术中一次持续阻断肝血流

60min以上的回顾性分析，其中，15例同时阻断肝上和肝下下腔静脉，术中注意防

止低体温，结果一次持续阻断时间平均为73.6min，阻断时间最长的1例达127mi

n，因为手术困难的关系，术中病人体温平均为35℃，术后肝功能不全与阻断的时

间无明显关系，全组无1例手术后30d内死亡。因而Hannoun得出的结论是在无肝硬

化的病人，一次持续阻断时间可以到90min；但是，若估计阻断时间要到120min

时，则建议UW(UniversityofWisconsin)肝保存液低温灌注。

5体外肝切除术

随着肝移植技术的成熟和体外肾脏手术的启示，德国汉诺威的Pichlmayr［20

］于1988年时开始第一例采用Fortner［21］的肝脏冷却灌注体外肝切除术，欲以

能够达到更彻底的肿瘤切除和在一些病人免除肝移植术，至1990年时已做了11例手

术。当时尚是初步报道，对此手术的意义尚难评说，不过在该报告内已经显示所有

的黄疸患者(共4例)皆没有好结果，属于手术失败，而肝脏肿瘤(肝转移癌)的效果

则要好些。冷却灌注下体外肝切除术的技术上要求比原位肝切除术更为复杂，所以

能够用体内切除方法完成手术者，一般均不选择体外切除。

由于体外肝切除和自身肝再植的复杂技术与费时，法国的Sauvanet［22］(19

94)提出简化的离体肝外科技术。此手术的要点是不切断肝门管道结构、门静脉内

插入导管低温灌注、门静脉-下腔静脉血体外转流、肝上下腔静脉分离至心包处以

利再吻合，切断肝上下腔静脉和肝下下腔静脉，当将两端下腔静脉切断后，肝脏便

可以移出体外(仅有门管结构相连)，有利于切除一般方法难以切除的肿瘤。作者做

了5例收到较好效果。进一步简化手术，但目的在于解决侵入肝静脉和肝后下腔静

脉的肿瘤切除，Hannoun提出的离体在位(Ex-situIn-vivo)的肝切除术。国内董家

鸿［23］(1996)用全肝血液转流及冷却灌注下半离体肝脏切除术治疗侵及下腔静脉

及肝右静脉的肝细胞癌，病人有轻度肝硬化，手术后曾有一过性的肝功能不全。

6肝硬化时的肝血流阻断

肝硬化时的长时间肝血管隔离及肝冷却灌注均能加重肝细胞损害导致不良的结

果，甚至在梗阻性黄疸的病人，结果同样令人失望，因而明显的肝硬化和梗阻性黄

疸均被认为是长时间肝门阻断的禁忌。大量的临床事实已经证明，肝门阻断限在1

5-20min内时，对手术病人的恢复并无明显影响，而更长时间的阻断和阻断的限度

问题，则尚未解决。东方的原发性肝癌常合并肝硬化，我国85%的原发性肝癌合并

肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明显普遍性损伤，伴有明显的肝纤维化和

有时部分性肝萎缩，门静脉高压和代偿性肝动脉血流增加，手术断肝时出血远较正

常肝组织多。所以解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有特殊意义。

肝脏的血管隔离术无疑能减少肝硬化非规则性肝切除术的出血和手术后并发症

，当前此手术多是在微波凝固止血下施行，收效较好，但有时因肿瘤较小而邻近重

要血管、胆管者，还得需要手术分离切除。日本Nagasue［24］(1985)比较3组肝段

或亚肝段切除病人：不阻断(17例)、Pringle阻断(19例)、肝流入流出道阻断(11例

)的结果，后者是在Pringle阻断之外，再切开肝镰状韧带和冠状韧带，分离出手术

一侧的肝静脉分别加以阻断而不是阻断下腔静脉，阻断时间最长47min，结果第三

组的出血量比前两组明显减少，无手术死亡，并发症率也明显降低。然而，分离肝

静脉和分别阻断肝静脉亦不是轻而易举的，故尚得不到广泛采用。

减少Pringle血流阻断影响的范围，亦是针对肝硬化切除术提出的措施。日本

Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除术时半肝血管阻断的安全性，此方法在国

内亦得到华西医科大学郑光琪、严律南等和我们广泛的使用，这样可以免除对侧肝

组织经受缺血性损害。半肝血管阻断的方法亦简单易行［26-28］。由于门管系统

在肝内走行是被包裹在Glisson纤维鞘内，各个肝段形成一独立的肝段胆管血管蒂

或称门管三联(portaltriad)，不过这个三联管道(特别是CouinaudⅦ、Ⅷ肝段)

并不容易在肝门内发现，亦即是不易从肝门部的纤维鞘外的肝外解剖时发现。但是

，若采用肝内的途径(intrahepaticapproach)时，则可以较为容易地从纤维鞘外

分离出各肝段的血管胆管蒂而分别加以控制，此方法称为肝内纤维鞘外径路(intr

ahepaticextrafacialapproach)，或称为肝内后径路(posteriorintrahepatic

approach)［29］，它在高位胆管狭窄修复和肝门部胆管癌手术时常被应用。手术

方法是切开右尾状突与肝实质间之肝包膜和肝门上缘之肝包膜，沿肝门板的深面钝

性(常用手指分离)分离时，便可以在纤维鞘外分出第二级肝胆管的血管胆管蒂而分

别置以吊带或钳夹阻断。但是，日本Gotoh［30］比较选择性肝门阻断(n=13)和肝

门肝叶阻断(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手术时的反应，结果后者较前者在手术

时间和失血量上均有明显减少，认为肝段肝蒂阻断因其手术复杂，未见有明显的优

点。

在低温下可以延长肝细胞的缺氧耐受时间。肝硬化时若附加降温处理，有可能

加强肝细胞对缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝细胞癌肝右叶肝段切除

时，比较常温下肝叶血管阻断和肝叶血管阻断附加冰屑局部降温的结果，在两组间

并无明显差别，虽然降温组的阻断时间明显较长；Yamanaka并认为在局部降温下肝

叶血管阻断时间可延长至60-90min。对于预计血流阻断时间达30min或更多者，

应以用肝叶阻断辅以局部降温较为合适。

7肝切除的技术发展

肝脏外科实际上是外科手术与肝脏解剖的结合，当外科医生了解肝脏的解剖结

构后，肝外科手术便迅速发展，在50-60年代间，肝叶切除术已经标准化，该时多

是奉行规则性肝叶切除术(regularhepaticlobectomy)，即是在肝门部首先处理

入肝和离肝的血管，然后切除肝实质。此方法已载于一般教材，虽然其间亦有某些

作者间的技术上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性

肝叶切除奠定了肝外科的基础，欧美国家的肝肿瘤多为转移性，无肝硬化，所以一

直沿这途径发展，因而Schwartz［32］在1984年发表了肝右叶切除术；Starzl［3

3］(1980)发表的扩大肝右叶切除术或称为右三段切除术(righthepatictrisegm

entectomy)仍为当前所常用的方法；但是，在肝左叶扩大切除术方面，Starzl［3

4］所发表的左三段切除术(lefthepatictrisegmentectomy)手术方法，仍嫌不够

完善，手术的失血量和术后并发症率均较高，仍然有待改进之处。扩大肝左叶切除

术时技术上的最大难点是在分离肝实质时应严格依循右肝裂(righthepaticfiss

ure)的平面，而此肝裂在肝脏的表面上又很不明显，它是Ⅴ、Ⅷ肝段与Ⅵ、Ⅶ肝段

间的分界面，因而若手术有偏离时，便有可能损伤肝右静脉，特别是右后段肝管而

发生非常困难的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔离方法进行肝左叶扩大切除

术，在肝血管隔离下，可以在无血的情况下沿肝右静脉向远端分离，手术结束时，

可以清楚地看到肝右静脉走行在肝断面上。Huguet8例病人的血管隔离时间为58-

85min，平均70min，无手术后30d内死亡，但1例死于术后第40d，1例术后17d时

因出血和肝昏迷施行急症肝移植，另1例留下胆外瘘。因而，肝左叶扩大切除术至

当前仍是做得很少的手术并且有很高的并发症率，若使用“超声刀”分离肝实质，

有可能减少手术中的血管和胆管损伤。对于肝左叶扩大切除术(左三段切除术)的技

术问题仍然有待完善。

我国是肝癌的“大国”，患者众多，所以肝脏外科一直甚为活跃。50年代期间

，以广州王成恩教授和北京曾宪九教授为代表已积累50多例的肝癌规则性肝叶切除

术的经验，但手术死亡率较高，当时总结出来的经验是：(1)肝癌合并肝硬化时肝

切除量应<50%；(2)广泛肝切除术应极慎重；(3)肝功能衰竭是手术死亡的主要原因

；(4)远期治疗效果似与肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人应作较保守的肝切除。

50-60年代期间，吴孟超教授［36，37］致力于肝脏解剖学的研究并发展了肝门阻

断下肝切除手术，迄至今日，积累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在当

时的“三年战胜癌症”的号召下，汤钊猷教授［38］应用甲胎蛋白的早期肝癌诊断

，提出“量体裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治疗有了突破，并发展成为我国乃至

亚洲的肝癌外科治疗模式。

肝脏的止血问题解决后，肝脏手术就像是解剖在临床上的演绎，很多年来手术

技术上的改变不是很大，直至肝外科医生们注意到了肝脏的尾状叶。由于解剖位置

关系，肝尾状叶肿瘤切除术一直仍然是肝外科的“禁区”。以往曾经施行的肝尾状

叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或肝门部胆管的附加性手术，所以尚未有定型的单

独的肝尾状叶切除术(isolatedhepaticcaudatelabectomy)。例如Elias［39］

的212例肝脏恶性肿瘤切除术中，只有1例为单独的尾状叶切除。其实，尾状叶的良

性及恶性肿瘤并不太罕见。

Yammamoto［40］(1992)报告1例尾状叶肿瘤通过分离左、右肝交界的前径路(

anteriorapproach)法切除；随后，Yamamoto［41］报告5例单独尾状叶切除术，

4例为肝细胞癌，1例结肠癌转移，术后皆生存4年以上，手术方法是采用分开肝正

中裂的前径路，手术时将右肝游离，切断下腔静脉前之肝短静脉，分离出肝右静脉

；再游离肝左外叶，切断静脉韧带与肝左静脉的连接，将尾状叶从下腔静脉分离，

分离出肝左及肝中静脉，并绕以阻断带。在阻断肝门下，通过肝中静脉的左方断肝

，将腔静脉旁(paracaval)部分的尾状叶从肝门板分开，切断尾状叶之门脉分支直

至肝中静脉后方，再从右侧分离尾状突与肝脏的附着而切除整个尾状叶肿瘤。Yam

amoto认为前经路单独肝尾叶切除术虽然并不是那么常用，但在有肝硬化时仍然可

以考虑作为一治愈性的手术。国内彭淑牖用前径路切除6例尾状叶肿瘤。Colona［

42］(1993)用左侧途径切除2例肝转移和1例结节样增生；Lerut用后径路(posteri

orapproach)切除1例尾状叶肿瘤但不很成功，因出血需用纱布填塞。黄志强［43

］采用左-右-左联合径路(left-right-leftcombinedapproach)切除3例原发尾状

叶肿瘤。Bartlett［44］和其同事报告4例单独尾状叶切除是通过前径路和两侧径

路实施，论文中作者之一Blumgart亦认识到由两侧径路按照肝叶切除术的原则切除

尾状叶是可行的而不必需经过肝实质。事实已经证明单独的尾状叶切除已再不是肝

外科的“禁区”［45］，不过，亦有作者提出单独尾状叶切除在治疗原发性肝癌上

是否合理。Nagasue［46］报告6例原发于尾状叶肝癌单独尾叶切除术的远期效果，

确定其疗效不逊于其他部位的原发性肝癌切除。因此，单独尾状叶切除治疗尾叶的

原发性和继发性肿瘤是可行的而且是合理的，特别是当合并有肝硬化时。

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外科医生论文范文第4篇

Fisher提出健康问题之后，1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。

Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2.加入不确定的影响

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同时加入不确定性与保险的影响

Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一）医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。

试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务」时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

2、垄断竞争市场结构下的医生行为

能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superiorknowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围(Follandetal.2001,p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。

McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为

模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。

McGurie(2000)模型（一）分析结果的显示：

1.在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;

2.因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;

3.医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实

McGurie(2000)模型（二）的分析显示：

即使价格由保险人决定，不表示医生就没有marketpower。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。

3、医生引致需求问题

由Evans(1974)所提出的医生引致需求(Physicianinduceddemand，以下简称PID)是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于PID的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在PID，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为PID是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的PID。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。

A、理论与模型

引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。

Evans(1974)强调医师最大化效用:认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。

McGuire(2000)建构一个PID模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：

1.医生人数增加后，医生的反应(responsetochangesinMD/populationratios)

2.医生对支付制度的反应(responsetofeechanges)。

理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。

B、实证分析

经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)

a）Fuchs和Gruber医生人口比变动的实证研究Fuchs(1978)：

研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。CromwellandMichael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。

b）GruberandOwings(1996)的研究：

美国在1970年到1982年之间，生育率(fertilityrate)下降约13.5%。GruberandOwings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。

Gruber与Owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentagepoint)。研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16%到32%。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。

C）Yip(1998)分析的问题：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行CABG手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？

实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。

总而言之，Fuchs认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。

健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。

（三）信息不对称与市场竞争

相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetricinformation）的问题。

信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),与Rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse)来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。

信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(badoutcome)发生时，患者无法清楚判断badoutcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。

信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。

2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。

综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。

（1）均衡价格与品质的影响

（2）委托－问题

（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。

（四）保险市场

医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。

一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。

MartinFeldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。

ThomasMcGuire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。

ThomasMcGuire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。

根据McGuire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。

健康经济学未来发展的趋势

健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？Fuchs非常肯定地认为至

少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。

Fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：

(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题，(4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析

MartinFeldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。

Reference

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七、Culyer,AnthonyJ.andJosephP.Newhouse(2000),"Introduction:TheStateandScopeofHealthEconomics,"inCulyerandNewhouseed.HandbookofHealthEconomics,Amsterdam:Elsevier,Volume1A,pp.1-8.

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十三、MVPauly，1987，“Nonprofitfirmsinmedicalmarkets”，AmericanEconomicReview，（May）Vol.77，pp.257-274

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十五、ThomasMcGuire，OptimalHealthInsuranceProviderPayment，J－store

十六、台湾中央经济研究所

十七、高梦滔《美国健康经济学的发展》《经济学动态》2002.8

外科医生论文范文第5篇

××——记市青年岗位能手、优秀共产党员、二院业务院长，

×采访可谓是费尽周折。他不是在做手术，就是在作业务辅导、开会或者在检查病人、修改病历。最近他们医院正在开展保持共产党员先进性教育，政协又要调研，医院正值业务高峰，更加忙碌了。用他的话来说就是：“一天给我个小时那该多好啊！”。在一次次的“抱歉”声中，在一位位医务人员的介绍中，的形象渐渐在我们的眼前丰满、高大了起来。

×ד三五”创特色

×刚过不惑之年的年毕业于医学院，他凭着一股钻劲、韧劲从一个普通的医生成长为副主任医师、外科主任、业务院长，多次评为南通市青年岗位能手、先进工作者，优秀共产党员，成为苏北地区较有名的胆道外科专家。

×提起，人们总是把他和胆囊小切口手术联系在一起，胆囊小切口手术是一种出血少、手术时间短、切口小，具有国内领先水平的外科微创手术。得到上海空军医院教授、胆囊小切口手术专家徐炳文的指点，于二十世纪九十年代在苏北地区率先开展胆囊小切口手术，在多年的医疗实践中摸索出一整套完备的胆囊小切口手术方案，用来针对不同的年龄结构、生理特点、临床症状的各类患者。逐步形成了二院胆囊小切口手术的“三五”特色：出血不足、摘除胆囊不超分钟、切口不到。“三五”特色不仅使成为远近闻名的“神刀手”，而且为海门二院胆道专科树立了良好的声誉，引来了四面八方的病人，以其精湛的技术为患者解除了病痛。

××学科带头人

×二院的胆道专科出了名，患者从大江南北纷至沓来，是满足于现状还是进一步提高，是摆在二院外科医生面前的一个问题，作为学科带头人对这个问题作了很好的回答，他在成绩面前不固步自封，继续在胆道外科领域作深入的探讨和研究，进一步挖掘外科微创手术的潜力，相继开展了腹腔镜胆囊切除手术、胆道镜胆总管、肝总管、肝内胆管取石手术、肝脏肿瘤射频消融术，到目前为至他们已做了外科微创手术多例，取得了满意的效果。值得令人骄傲的是去年由主刀成功地为九十多岁的宋老太做了胆囊切除手术。这位老太因身患严重的高血压、心脏病，以前发胆囊炎时总是行保守治疗，胆囊内结石越长越大、炎症越来越重，这次发病，看来只能以手术的方式来挽救她的生命了。可是手术的风险太大了，但是面对老太太求生的欲望，一种责任感油然而生。他们进行了充分的术前准备、精心制定手术方案、防范意外的应急措施，经过反复论证，精心准备终于顺利地为老太太实施了胆囊切除手术冲破了此类病例只能保守治疗的禁区，在同行中赢得了广泛的声誉，同时受到病人和家属的衷心爱戴。