一、我国医学教育学制演变及其背景条件

1949年以来,我国现行的高等医学教育学制有三年制、四年制、五年制,也有六年制、七年制。总的来说,可以分为两大类学制,即中、短学制(3-5年)和长学制(6年以上)。在演变的时间段上,也可分为两个时期:1949-1988近40年间,绝大多数医学院校采用的是中、短学制,以五年制本科为主,三年制的大、中专也占了很大的比例;1988年以后,尽管五年制仍是主要学制,但临床医学长学制开始逐步发展,除个别高水平院校直接开办八年制本科、培养医学博士外,教育部还在15所国内处于先进水平的高等医学院校试办七年制临床医学本硕连读专业。由于我国的医学教育学制种类繁多,常被业内人士称为“杂乱”和“极不规范”。但是应看到,我国的医学教育学制的现状反映了我国社会、经济发展的现状,是我国社会、经济发展的高度区域不平衡性在医学教育上的体现。我国医学教育学制种类繁杂的现状有其深刻的社会、经济发展历史背景。

解放初期,我国医学教育基础极其薄弱,人民群众的医疗保健条件非常落后,尤其是广大农村和偏远地区,甚至许多小城镇,普遍存在缺医少药的状况。即使是在大城市,医疗保健水平也很低,国人长期以来被西方列强称为“东亚病夫”。当时,国家的经济基础也十分薄弱,国家的基础教育和高等教育水平也较低,而国家建设正需要大批有文化、有技术、有专门知识的人才。而在那样一种困难的条件下,要迅速发展我国的医疗卫生保健事业,提高人民的健康水平,就需要医学教育事业的发展与当时的社会经济发展相适应,走一条低成本、应急速成、以应用型人才培养为主的发展道路。因此直接将高中毕业生经中、短学制(3-5年)教育培养成为医疗卫生技术人才成为必然选择。20世纪50、60年代培养的五年制医科大学生成为我国医疗卫生战线上的主要技术骨干,为我国的高等医学教育事业和医疗卫生保健事业的发展,作出了不可磨灭的历史贡献。而那个时代以及70年代(特殊时代背景下)以后培养的三年制大、中专医学生,则在特殊的年代,在农村和偏远地区,为人民群众的医疗保健事业作出了巨大的贡献。20世纪80年代以来,随着的结束,我们党拨乱反正,以经济建设为中心,坚持走改革开放之路。我国的社会、经济进入到迅速发展的时期。改革开放的20多年,我国综合国力显著增强,人民群众的生活水平和生活质量显著提高。

伴随着经济、政治体制改革,医疗卫生事业改革和医疗保健制度改革顺利进行,医疗保险体系逐步建立,我国人民群众的医疗保健水平有了很大的提高。与此同时,我国的高等教育也有了很大的发展,高考入学率在江苏等一些发达省份已经达到60%~70%,高等教育正向大众化发展。同时,高等教育改革方兴未艾,最重要的举措之一当属单科性专业院校合并到综合性大学,在真正意义上实现优质教育资源重组与共享。在这样一个新的历史条件下,我国高等医学教育迎来了大发展的极好机遇。我国高等医学教育的大发展首先是反映在办学规模的迅速扩大;另一方面,也反映在办学体制上,一大批原先独立设置的医学院校合并到综合性大学中;第三方面,也反映在办学层次的提高上。

办学层次的提高表现在医学教育学制的演变上:三年制大、中专的招生规模自上世纪90年代以来逐步缩小,短学制的医学教育纷纷转向五年制本科教育;进入21世纪以来,三年短学制医学教育的萎缩更加明显。在五年制高等医学教育规模迅速扩大的同时,80年代中后期以七年制为代表的长学制医学教育逐步发展起来,进入90年代中后期,其发展规模的扩大越来越明显;而进入21世纪后,要求发展八年制长学制医学教育的呼声越来越高。仔细分析一下就可以发现,我国目前开办七、八年制长学制医学教育的高等医学院校有两个显著特点:一是这些学校本身学术水平高,办学条件好;二是这些学校所在地区大多数为社会、经济发展水平和高等教育发展水平较高的发达地区,全国性或地区性的政治、经济、文化中心城市。这种在高等医学教育学制上的演变是为了适应社会、经济发展对高等专门医学人才培养所提出的新要求;反过来,社会经济发展也为更高层次的医学专门人才培养体系的建立提供了必要条件。

二、实行长学制教育是我国高等医学教育学制发展的必然趋势

自解放初期到20世纪80年代中后期以前的近40年中,我国高等医学教育仿照苏联模式,多从综合性大学中分离出来,形成学科单一的独立院校,实行3-5年的中、短学制,主要培养应用型医学专门人才。其培养模式是注重专业基础知识和专业知识的传授,针对性强、人才培养周期短,消耗的教育资源相对较少,所需的教育教学投入相对节省,培养出来的毕业生能够胜任常见病、多发病的诊断、治疗,也能够胜任人民群众基本的保健和疾病预防工作。但是,学生的知识结构限于以专业为中心的狭窄范围内,缺乏人文科学、社会科学及生命科学基础知识,应用型思维较强、创造性思维缺乏。这种培养模式在基础教育或通识教育方面留有相当的缺憾,带有较强的实用主义色彩,难以培养出具有较高国际竞争力的高层次医学人才。当然,正如前述,这种培养模式是在一定的历史条件下形成的,并不真正反映医学教育的内在规律。

(一)医学教育的内在规律本身就要求实行长学制

医学研究和处理的是人,既是自然的人,又是社会的人,是具有多元属性的人。它不能简单地归于自然科学,也不可能属于人文社会科学,但必须以大量的自然科学、人文社会科学作为基础,应属于与自然科学和人文科学平行的,能够独立发展又能相互渗透的科学[1]。另一方面,医学实践从事的是健康所系、性命攸关的工作,需要从业者具备雄厚的知识基础、丰富的经验积累和高超的临床技能。因此,理想的医学教育应当使学生掌握较丰富的自然科学知识、生物医学知识、人文社会科学知识以及基本的临床实践经验和全面的临床技能。中、短学制是不可能完成符合上述要求的教学任务的,势必要缩减教学内容、减少必要的训练。而作为一名称职的医生,必要的知识和经验的积累、充分的培训是不可或缺的,而中、短学制培养出来的医学生在这方面是有很大缺陷的,只能在工作实践中逐步弥补缺陷。其代价是病人只能享受低水平的医疗保健服务,并且准备承受有缺陷的医生可能为其带来的伤害(身体的、心理的、经济的等)。西方发达国家的医学教育均实行长学制。如美国为8年(大学或学院4年,医学院4年),英国为7-8年(医预科2年,医学院5-6年),日本为6年(普通教育2年,医学专业教育4年)。其办学和培养模式的特点在于文理工医紧密结合,修业年限长,学生的人文社会科学基础广博雄厚,生物医学基础扎实,临床和社会医学训练充分。这为我国的医学教育提供了较好的借鉴。

(二)现代医学科学的发展,我国对外开放、经济繁荣、社会进步及科学技术发展也对我国医学教育学制改革提出了现实要求[2][3]

1.现代医学科学的发展表现出三个特点:(1)更多地借助自然科学和高新技术,借助学科间的交叉渗透,产生新的诊疗技术领域和先进装备;(2)充分重视心理、自然与社会环境及生活方式对健康的影响;(3)人类基因组学和蛋白质组学的研究将人们对疾病的认识推进到细胞和分子水平。21世纪是生命科学世纪,是生物医学的新纪元,它呼唤培养更多的高层次复合型医学人才。

2.我国改革开放、经济建设和社会进步的发展,已使我国大多数地区的人民群众摆脱了贫困,已有相当数量的人民群众过上了殷实的小康生活,缺医少药的状况有了明显的改善。同时,人民群众对医疗服务产生了许多新的要求,比如要求高质量、全方位、人性化的医疗服务;要求医院和医生具备更多的人文精神,与病人有更多、更充分的交流,不但能看病治病,还要能解惑答疑、疏导心理;要求医院管理和对医疗纠纷的处理更法制化,更公开透明,更便于群众监督。新时代呼唤培养更多的具有良好人文精神,高尚职业道德,扎实的心理学、交际学、医学法学和其他人文社会科学基础的复合型人才。

3.我国科技进步的发展已向高等教育界提出了培养创新人才的现实要求。为与我国经济发展相适应,我国必须大力发展具有自主知识产权的医药新技术、新产品。这就要求医学教育要改变传统的灌输式模式,解放被压抑的创新精神,培养批判性思维,鼓励想象力、创造力的发挥,加强科研训练,加强各学科知识融会贯通、交叉渗透和综合运用。既然21世纪是生命科学的世纪,生物医学领域就更要求涌现大批具有创新精神和创新能力的精英人才,高等医学教育必须与这一要求相适应。

4.我国坚持对外开放的国策,已经加入WTO,这对我国医学教育提出了国际性挑战[2][4]。国际医学教育资源必将逐步进入我国,国际医学就业市场也必将逐步对我国医学院校开放,我国必须在更大程度上参与国际竞争。因此,我国必须实行医学教育国际质量标准[5],在现阶段必须首先努力达到全球医学教育最低基本要求[6][7]。而按照这一“最低基本要求”,教学结果和能力训练领域必须涵盖以下7个方面:(1)职业价值、态度、行为和伦理;(2)医学科学基础知识;(3)沟通技巧;(4)临床技能;(5)群体健康和卫生系统;(6)信息管理;(7)批判性思维和研究[6]。

三、八年制最适合建立“宽口径、厚基础”的长学制医学教育体系

我国的医学教育要培养适应21世纪社会需要的、达到国际医学教育高标准的医学专门人才,教育目标的具体内涵应确立为培养基础实、能力强、素质高、潜力大的精英人才。因此,现代医学教育就应当是实行“宽口径、大基础、后分流”的教育模式,是学制长、规模小、学生优、投资大的“精英”教育[8]。3-5年的中、短学制由于学制本身所限,无法实现上述培养目标。而在长学制中,六年制和七年制也难以实现上述培养目标。我国已有相当数量的处于国内先进水平的医学院校试行了多年的六年制、七年制,由于学制本身所限和医学教育的特殊性,只能用1-2年来加强基础教育,用4-5年进行医学专业教育,因此基础的广博性和厚实性都难以达到要求。而八年制可采用4+4(4年通识和基础教育、4年医学专业教育)或3+5(3年通识和基础教育、5年医学专业教育)模式,从学制上为实现符合国际质量标准的培养目标创造了条件。

很显然,长学制医学教育中增加的学时应用来加强:(1)自然科学和通识教育,如数、理、化、工、农、信息技术、材料科学、电子学等;(2)生物学和生命科学基础教育,如植物学、动物学、细胞和分子生物学、生态和微生态学、微生物学、生物化学、生物工程、生物技术、生物信息学及环境科学等;(3)人文社会科学教育,如哲学、经济学、政治学、历史学、法学、文学、美学、管理学、社会学、伦理学、心理学及教育学等;(4)社会医学和社区医学教育;(5)批判性思维和创新教育以及科学研究训练。我国现行的医学教育制度存在着一种“先天性不足”,即缺少规范的毕业后职业技能基本训练制度。在以美国为代表的西方发达国家,已经建立了规范的职业准入制度。

经过学校基本教育的毕业生必须经过毕业后职业技能基本训练后,参加并通过职业准入资格考试,才能成为合格的从业人员。就医生行业来说,经过8年左右的医学院学习毕业后的医学博士并不具备独立行医资格,必须在公立医院中担任住院医师3-5年,通过严格的职业技能培训后,再通过执业医师资格考试,才能获得独立行医的资格。在这一过程中,通过职业技能基本培训,完成了从医学生到医生的过渡,实现了从具备丰富的医学知识向具备运用医学知识处理临床问题的实际能力的过渡。而我国的医科学生毕业后即直接进入临床工作岗位,并不具备现实的较成熟的临床工作能力。即使现在国家已建立职业准入制度,由于没有规范的职业技能培训制度,同时临床工作一年后即可获准参加执业医师资格考试,因此在总体上,我国毕业2-3年的医科生的实际临床工作能力偏低。为此,一些医学界和医学教育界人士呼吁加强临床技能的培养与训练,主张推行通识和公共基础教育1年,医学教育3年、临床训练3年的七年制模式。这种长学制模式,不符合国际医学教育标准,试图以学校内教育代替或弥补毕业后职业技能基本培训,但以牺牲基础教育为代价只能培养出应用型、缺乏发展潜力的短线人才。

也有一些人士建议把医学教育学制改为九年制,在保证充分的通识和基础教育的同时,加强临床技能培训,使毕业生具备较高水平的职业技能。其实作为学校内基本教育,作为学生———无论是见习生还是实习生,都是不可能真正完成职业技能培训的。职业技能基本培训只能在毕业后的职业岗位上完成。学校教育完全没有必要越俎代庖,试图代替社会完成职业技能基本培训。我们预期,我国将在不久的将来建立并完善临床医师的毕业后职业技能基本培训制度,例如现行的住院医师规范化培训就是这一制度良好的开端。因此,4+4或3+5模式的八年制医学教育,应是目前最合适的选择,既能保证充分的通识和基础教育,又能保证必要的医学专业教育,为实现符合国际质量标准的培养目标提供了学制上的保证。

四、实行八年制医学教育模式是一个渐进过程,医学教育学制的改革必须与我国社会、经济发展水平相适应

我国实行以五年制为主转向以八年制为主的医学教育学制改革是我国社会、经济发展的内在需要,同时也必须反映社会经济发展的实际。我国社会、经济发展的高度不平衡,决定了八年制医学教育学制改革必然是一个渐进的过程,不能一蹴而就。在最近的数年时间内,还要允许偏远、落后地区存在三年制短学制医学教育;在最近的数十年时间内,五年制医学教育还要存在,还要为广大基层医院培养应用型临床人才,在一些地区仍然是基本的医学教育学制。八年制长学制医学教育的发展速度和规模必须与当地的社会、经济发展和高等教育整体发展水平相适应。