［摘要］目的通过调查老年患者对有偿家庭延续护理的意愿及需求，探讨适合老年人的家庭延续护理模式。方法通过自行设计的调查问卷，对1000例慢性病老年患者及家属在病房床旁进行访问调查。结果47％的老年患者愿意在出院后继续接受有偿的家庭延续护理。其中55％的患者愿意接受的收费形式是按照频次收费，期望价格5～200元／次；17％的患者愿意接受按小时收费的形式，期望价格10～50元／小时；28％的患者表示可接受按频次或按小时计费的任意一种方式。结论开展有偿家庭延续护理，可以大大提高老年患者的生活质量，减少住院次数，减轻患者经济负担。［关键词］老年人；病人；有偿家庭延续护理；意愿据全国人口普查数据显示，在我国65岁及以上的老年人口约占1亿以上，占全国总人口的8．87％［1］。我国是世界上老年人口数量最多的国家，老年人由于身体各个器官功能不同程度衰退等原因，因此导致住院的比例增加。很多老年人出院后都得不到专业的护理指导，如果病情加重或者恶化，再次住院的概率大大增加［2］，同时也会增加子女的照护及经济负担，因此，延续护理成为必不可少的一部分。国外延续护理开展较早，他们的护理模式比较成熟，已被证实取得了良好的效果［3－5］。目前，国内各级医院最常使用的延续护理方式为电话随访、慢病管理门诊、定期开展的患者讨论会议等，走入家庭的延续护理非常少，但是在临床工作中，有很多患者有家庭延续护理的需求。为此，本研究对1000例老年慢性病住院患者进行了有偿家庭延续护理的意愿及需求进行调查，并且进行了分析及讨论。

1资料与方法

1．1一般资料。选取2018年6月至2019年6月在遂宁市中心医院呼吸与危重症医学科、全科医学科、神经内科、内分泌科、心血管内科等住院治疗，且符合纳入标准的老年病患者1000例进行调查分析。纳入标准：（1）年龄大于或等于60岁；（2）慢性病且神志清楚的老年人，自愿参与调查，且有认知判断能力；（3）入院诊断中为患有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病等。排除标准：（1）存在认知、沟通障碍；（2）经过知情同意告知后不配合者。

1．2方法。采用自行设计编制的意愿调查问卷（已计算该调查表的内部一致性信度Cronbach′sα系数大于0．8），对患者进行随机问卷调查，调查人员使用自行设计的问卷式调查表，直接在医院与患者或患者家属交谈，并对本次调查的目的、意义及调查表中的各项调查内容进行耐心、细致地讲解，患者或家属需要完全理解问卷内容后再认真填写。调查问卷现场发放，现场收回，共发放问卷1000份，收回1000份，有效回收率为100％。问卷内容包括患者的一般情况、出院后对常用延续护理服务项目需求及对有偿家庭延续护理的认识及需求进行调查。

2结果

2．11000例患者对有偿家庭延续护理的了解情况。1000例老年患者对家庭延续护理服务不了解占87％。见表1。表11000例患者对有偿家庭延续护理的了解情况

2．21000例患者对有偿家庭延续护理服务收费的期望。1000例患者中，470例患者愿意接受有偿的家庭延续护理，其中55％的患者愿意接受的收费形式是按照频次收费，期望价格5～200元／次；17％的患者愿意接受按小时收费的形式，期望价格10～50元／小时；28％的患者表示可接受按频次或按小时计费的任意一种方式。见表2。

2．31000例患者对家庭延续护理的需求情况。1000例老年患者对延续护理服务内容的需求共有10个项目，其中对饮食指导的需求是患者最需要的，占17％，其次是血压的监测、功能（康复）锻炼指导及用药安全指导。1000例患者对管道的维护需求最低，占2％。见表3。

3讨论

3．1国外延续护理现状分析。国外有偿延续护理的模式主要在有支付能力的个人、医院和社区的是能报销的延续护理服务［6－7］，延续护理模式的探索与干预效果的评价等方面［8－10］对延续护理认识不足，重视程度不高。延续护理在我国开展的时间较晚，对延续护理的研究不是很广阔，各个城市和各个层级医院的医疗技术水平也高低不一，特别是基层医院的医护人员对延续护理不够理解和重视。家庭延续护理实施的内容和形式很少，健康教育没有针对患者的实际情况具体到个人。目前，我国延续护理的模式还不成熟，涉及的对象主要分布在各种慢性病患者及各种大手术后需要持续给予照顾的患者，比如，化疗患者需要带中心静脉导管（CVC）、经外周置入的中心静脉导管（PICC）或输液港等出院的患者、伤口造口患者等，在开展的疾病种类选择上缺少广泛性，实施的延续护理措施及方法也较相似。护理人员的年资、学历和知识水平会对患者的健康教育也有影响，作者实施的健康教育措施主要表现在饮食、运动及用药方面的指导，但是患者需要的、对患者更有利的是针对患者实际情况的个体化健康教育［11］。患者和医生的参与积极性不高也是影响延续护理效果的主要因素，患者出院后自我感觉身体状况较以前有所改善，他们会逐渐忽视自己的健康状况。另外，出院后的患者会因为参与工作或存在生活压力，与医院或者社区在延续护理方式和时间安排上发生冲突，这样就会降低出院患者延续护理的参与度，同时他们的用药及遵医行为也会下降，导致他们再次发病住院，增加医疗负担及经济负担，严重影响了延续护理的开展和效果。同时，在我国参加延续护理的医生较少，参与延续护理的人员基本都是护士，而护士的专业知识相对医生较少，患者在延续护理过程中提出的部分问题不能由护士完全进行解答。目前，在我国很少有医护团队一起进行延续护理的开展，在实家庭延续护理中没有进行全面的制订方案和记录，也没有客观的指标进行效果评价。我们需要尽快完善相关的制度，对开展延续护理服务的基层医院及社区的医护团队及服务对象统一标准。

3．2国内延续护理的发展建议。建立延续护理信息管理系统：研发网络服务平台和延续护理服务软件系统，通过各层级医院与社区卫生服务中心进行信息的联网，建立具有网络化的转诊转院信息系统，从而对患者的信息能够准确地延续到基层及社区。建立患者的专科疾病及患者个人信息档案系统，包括患者在各级医院的病案资料信息软件系统，有利于数据的查询与保存，实现病案信息资源共享，还可以随时查询患者出院后的康复情况，护理研究者可以通过这些准确地数据进行护理科研。拓展延续护理服务方式：在发达的西方国家，经过培训的护士、护生或是社区志愿者都可以参与延续护理［12］，因此，他们的延续护理人员范围相对较广阔，人力资源非常充足。通过医院－社区－家庭对患者进行持续的关注，将互联网技术运用在延续护理服务中，研发一个高效、智能的家庭延续护理服务平台，帮助患者在出院后可以随时使用，方便、快捷。让患者从医院回到家庭仍然能够继续得到良好的护理。建立各层级医院与社区卫生服务中心合作的方式，利用三甲医院医护人员的专业知识，对社区卫生服务中心护理人员进行专业知识的培训，这样也能为家庭延续护理提供人力资源的保障。社区卫生服务中心对出院后老年人进行家庭延续护理，可以提高效率，减少成本，现在的社区卫生服务中心均有先进的网络设备，所以需要挖掘社区卫生服务中心的优势，开展出院老年人延续护理服务，为老年慢性病患者提供更加方便、更加快捷且可以付费的有偿延续护理服务。规范延续护理服务流程：由于在国内延续护理服务的开展经常缺少医护团队的协作及全面记录的具体制作方案，所以不能更深层次地开展延续服务。在今后的延续护理工作开展中，由专业团队参照现有的各种服务软件，比如美团外卖、滴滴出行等使用比较成熟的软件，借鉴这些成熟的网络软件研究一套专门属于家庭延续护理服务的操作流程软件，在进行有偿延续护理开始前制订有实施方案及细则，实施过程中要有完整的护理记录，操作后对各项指标有客观评价，从而保证有偿家庭延续护理的服务质量。多学科医护团队合作管理（MDT）：在西方国家及我国的香港地区，已经有护士主导的多学科团队团结协作开展延续护理服务，取得了显著效果［13］。老年患者多有各个系统的疾病共同存在，成立一个医疗护理多学科综合治疗团队，为患者的治疗和护理进行综合评估讨论，并针对患者制定个性化的治疗手段和实施个性化的护理措施，为患者实施整体、优质的延续护理服务。传统的延续护理服务模式对患者的服务比较单一、思想局限，多学科的医护人员参与对疾病治疗护理的计划和措施，必然会给患者和家属带来更加全面、有利的护理方式及服务质量。提高患者出院后进行家庭延续护理的参与度：患者出院前，主管医生或责任护士要对可能需要家庭延续护理的患者进行充分评估，详细向患者介绍有偿家庭延续护理的相关内容，详细记录患者及家属的联系方式、家庭住址，提前制订提供延续护理的计划和时间［14］，尽量满足患者的需要。利用互联网络技术有针对性地开展家庭延续护理服务，如建立慢性病管理微信群［15］、专科慢病管理公众号等等，促使患者积极参与到延续护理服务中。国内延续护理的研究还在起步发展中，有偿的家庭延续护理更加不完善，目前广东等地区已经有了网约护士软件，但具体实施起来还存在很多不足之处，比如相关的法律法规、护士的安全保障、护士的出行、具体费用等等，都还有待进一步的探索和研究。通过对家庭延续护理的不断实施和探索，同时不断借鉴国外经验，加之老年患者越来越多，有偿的家庭延续护理将越来越有需求，也会越来越受患者欢迎。随着有偿家庭延续护理开展越来越广泛，将大大提高老年患者的生活质量，减少患者住院次数，减轻患者经济负担。

作者:贺蓉 王玫 谢楠 李茜茜 王代梅 邱容 单位:遂宁市中心医院